Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Основным и наиболее частым осложнением нефролитиаза является острый и хронический пиелонефрит. В тех случаях, когда камень длительное время нарушает отток мочи, развивается калькулезный (вторичный) гидронефроз. Исходом острого и хронического пиелонефрита может быть калькулезный пионефроз, острая почечная недостаточность, а при длительном течении пиелонефрита постепенно развивается хроническая почечная недостаточность. Одним из осложнений уролитиаза может быть субренальная анурия, возникающая при окклюзии мочевыводящих путей обеих почек или одной функционирующей почки. Сравнительно редким осложнением уролитиаза является перитонит, возникающий вследствие прорыва гнойника почки в брюшную полость.

Диагностика мочекаменной болезни основана на клинических и лабораторных данных (тупая боль, почечная колика, отхождение камней, гематурия, пиурия). Во время приступа почечной колики в анализах крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Инструментальное и рентгенологическое обследования позволяют детализировать диагноз и решить тактические вопросы. При цистоскопии можно видеть «рождающийся» камень в устье мочеточника, отек и гиперемию устья при локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника, выделение мутной мочи или гноя из устья при гнойных осложнениях уролитиаза. Хромоцистоскопия позволяет отметить снижение или полное отсутствие функции пораженной почки.

Основным методом распознавания мочекаменной болезни является рентгенологическое обследование. Оно начинается с обзорной рентгенографии почек и мочевых путей, при которой удается обнаружить тени конкрементов у 85–90% больных. Камни, состоящие из фосфатов, карбонатов и особенно оксалатов кальция, в большинстве случаев отчетливо видны на обзорных урограммах. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты (ураты), цистиновые и ксантиновые конкременты, как правило, не удается выявить при обзорной урографии.

После обзорной рентгенографии производится экскреторная или инфузионная урография, которая позволяет ответить на вопрос, относится ли тень, видимая на обзорном снимке, к мочевыводящим путям. Кроме того, при экскреторной урографии выявляются анатомо-функциональное состояние почек, вид и размеры лоханки (внутри– или внепочечная), а также локализация конкремента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Необходимо отметить, что во время приступа почечной колики или в ближайшие часы после нее почка находится в состоянии функциональной блокады, поэтому экскреторная урография и хромоцистоскопия в это время не решают вопроса о функции почки. В таких случаях функцию почки можно определить с помощью изотопных методов исследования, однако они не решают вопроса о причинах ее нарушения.

В последние годы широкое распространение получил ультразвуковой метод диагностики многих заболеваний, в том числе и мочекаменной болезни. Этот метод обследования неинвазивный, легко переносится больными, может применяться многократно без ущерба для здоровья больных, однако он позволяет выявить только морфологические изменения в органе и не дает информации о его функциональном состоянии. Сочетание изотопного и ультразвукового методов обследования во многих случаях разрешает диагностические задачи. Хирургу же необходимо иметь информацию об уровне локализации конкремента, так как от этого будет зависеть выбор оперативного доступа. В силу этих причин необходимо производить рентгеноурологическое исследование.

При неясности диагноза (есть ли конкремент и его локализация) производится ретроградная пиелография с жидким контрастным веществом низкой концентрации или же кислородом (пневмопиелография). На таких рентгенограммах камень выявляется дефектом накопления, а на пневмопиелограммах на фоне газа – в виде четкой тени. Как правило, указанных методов исследования бываег достаточно для решения диагностических и тактических вопросов в лечении больных с уролитиазом.

Дифференциальная диагностика уролитиаза, особенно приступов почечной колики, должна проводиться с острым аппендицитом, острым холециститом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, нарушенной внематочной беременностью и другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В большинстве случаев детально собранный анамнез, клиническое изучение течения болезни, а также инструментальное и рентгенологическое обследования позволяют разрешить диагностические трудности и принять правильное тактическое решение.

Методы лечения больных нефроуретеролитиазом разнообразны. Их выбор зависит от величины и локализаций камня, его клинических проявлений и состава. Немаловажное значение имеют возраст и состояние больного, анатомо-функциональное состояние почки и мочевых путей.

Лечение больных при мочекаменной болезни может быть консервативным и оперативным. Как правило, больных подвергают комплексному лечению.

Ввиду того что многие вопросы этиологии и патогенеза почечно-каменной болезни до настоящего времени не разрешены, удаление камня из почки оперативным путем не означает излечения больного.

Консервативное лечение направлено на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Существует много препаратов, способствующих спонтанному отхождению камней. В последние годы в практику внедряют лекарственные средства, способствующие растворению камней.

Консервативное лечение показано в основном в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи, гидронефротической трансформации или сморщивания почки в результате воспалительного процесса, например при небольших камнях в почечных чашечках. Консервативную терапию проводят также при наличии противопоказаний к оперативному лечению нефроуретеролитиаза.

Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения. Рациональная диета способствует восстановлению нормального обмена веществ и поддержанию гомеостаза. Ее назначают в зависимости от вида нарушения солевого обмена. При уратурии и образовании уратных камней необходимо ограничить прием продуктов, способствующих образованию мочевой кислоты (таких как мозги, почки, печень, мясные бульоны и т. п.). При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Таким больным необходима диета, предусматривающая меньшее введение извести с пищей, способствующая окислению мочи. Назначают преимущественно мясную пищу, исключают молоко, овощи, фрукты. Помимо мяса, рекомендуют употреблять рыбу, сало, мучные блюда, растительные жиры. При оксалатных камнях ограничивают введение в организм щавелевой кислоты, исключают салат, шпинат, щавель, уменьшают потребление картофеля, моркови, молока, как и в послеоперационном периоде с целью ликвидации осложнений и профилактики мочекаменной болезни.

Немаловажное значение в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью имеет санаторно-курортное лечение. Однако к назначению минеральных вод надо относиться осторожно, так как чрезмерное их употребление может ухудшить течение заболевания. Минеральные воды повышают диурез, позволяют изменять рН мочи, ее электролитный состав и кислотно-основное состояние. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать после отхождения камня или его удаления оперативным путем при удовлетворительной функции почек и достаточной динамике опорожнения лоханки и мочеточника.

При мочекислом диатезе больным рекомендуют курорты со щелочными минеральными водами («Ессентуки № 4 и 17», «Смирновская», «Славяновская», «Боржоми»). Больным с оксалурией назначают слабоминерализованные воды («Ессентуки № 20», «Нафтуся», «Саирме»). При фосфатурии целесообразно употребление минеральных вод, способствующих окислению мочи (таких как «Доломитный нарзан», «Нафтуся», «Арзни»).

Медикаментозное лечение больных почечно-каменной болезнью направлено на активизацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и т. п.), обладающие бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действиями. Цистенал и артемизол назначают по 4–5 капель на сахаре за 1/2–1 ч до еды 3 раза в день, энатин – по 1 г в капсулах, ависан – по 0,05 г в таблетках 3–4 раза в день внутрь. Экстракт марены красильной сухой также обладает диуретическими и спазмолитическими свойствами и окисляет мочу, его применяют по 2–3 таблетки (по 0,25 г) на 1/3 стакана воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи назначают также хлористоводородную (соляную) кислоту по 10–15 капель на 1/3 стакана воды во время еды 3–4 раза в день, кислоту бензойную по 0,05 г 2 раза в день, хлорид аммония по 0,5 г 5–6 раз в день. За последние годы шире применяют различные препараты, способствующие растворению камней. При лечении этими препаратами больных с уратными камнями отмечено уменьшение, а в ряде случаев полное растворение камней.

Особое место в лечении нефроуретеролитиаза занимают мероприятия по купированию почечной колики. Их целесообразно начинать с тепловых процедур (грелки, горячей ванны) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5 мл баралгина в/м или в/в, 0,1%-ный раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1–2%-ного раствора омнопона или промедола п/к, 0,2%-ный раствор платифиллина по 1 мл п/к или по 0,005 г, спазмолитина по 0,1–0,2 г или папаверина по 0,02 г 3–4 раза в день внутрь). При наличии камня в нижнем отделе мочеточника нередко удается купировать приступ почечной колики введением 40–60 мл 0,5%-ного раствора новокаина в область семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин (блокада по Лорину – Эпштейну).

Аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову. На 2 см кнутри и выше spina iliacae anterior superior перпендикулярно к коже вкалывают тонкую длинную иглу до тех пор, пока ее острие не достигнет медиальной поверхности подвздошной кости. Затем иглу немного извлекают и, отводя ее наружный конец в латеральную сторону, медленно продвигают вдоль кости острие иглы дальше, пока оно не натолкнется на кость. Снова извлекают иглу на 0,5 см и проделывают аналогичную манипуляцию, и так несколько раз, пока игла не окажется в ретроцекальной области позади подвздошной мышцы на глубине 8–10 см. Раствор должен быть введен не позади мышцы, а впереди нее, поэтому иглу извлекают на 0,5 см и снова вкалывают на 1,5–2 см, но не в кость, а в мягкие ткани. Иглу фиксируют и вводят по ней 40–60 мл 0,5%-ного раствора новокаина.

При литолитической терапии уратного уролитиаза у детей широкое распространение получили блемарен, солуран, уралит-V, магурлит, карбонат лития. Оптимальный рН мочи при проведении литолитической терапии уратов – 6,7–7,0.

Оксалатные, фосфатные и особенно смешанные камни у детей нисходящему литолизу практически не подвергаются.

Важная роль в лечении больных нефроуретеролитиазом принадлежит лекарственным препаратам, которые используют для борьбы с мочевой инфекцией. Их назначают с учетом результатов посева мочи и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам.

Оперативное лечение является ведущим методом удаления камней из мочевых путей. Удаление камня не только избавляет больного от мочекаменной болезни, но в то же время предотвращает разрушение почечной паренхимы. К оперативному лечению в связи с этим выработаны определенные показания. Операция необходима, если камень вызывает боли, лишающие больного трудоспособности, при нарушении оттока мочи, приводящем к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации; при атаках острого пиелонефрита или прогрессирующем хроническом пиелонефрите; при гематурии.

Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки), Перед операцией следует выяснить наличие второй почки и ее функциональную способность. В день операции необходимо произвести контрольный обзорный снимок в двух-трех проекциях, так как конкременты нередко меняют свое местоположение. Наиболее целесообразно сделать контрольный снимок непосредственно перед операцией на операционном столе после укладки больного в положение для операций на почке (боковое положение на валике с опущенными головным и ножным концами стола).

Основными этапами предоперационной подготовки являются активное лечение пиелонефрита, а при наличии почечной недостаточности – дезинтоксикационная терапия.

Достижения в области хирургии и анестезиологии позволили широко применять органосохранительные операции. Камни могут быть удалены через разрез лоханки (пиелолитотомия), стенки чашечки (каликолитотомия) и паренхимы почки (нефролитотомия). Оперативные доступы к почке у детей те же, что и у взрослых больных.

Наибольшее распространение получила пиелолитотомия. В зависимости от того, какую стенку лоханки рассекают, пиелолитотомия может быть передней, нижней, задней и верхней. Чаще всего выполняют заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды.

Величина и локализация почечных камней чрезвычайно разнообразны. Каждый камень требует индивидуального подхода, и не все камни можно удалить путем пиелолитотомии и каликолитотомии. Камни, находящиеся глубоко в почечных чашечках и во внутрипочечной лоханке, в ряде случаев могут быть удалены путем нефролитотомии. При наличии больших коралловидных камней с множественными отростками в чашечках и истонченной паренхиме производят «секционный» разрез почки. У детей отдается предпочтение так называемому анатрофическому разрезу, т. е. разрезу, выполняемому в менее выраженной сосудистой зоне паренхимы, который позволяет полностью удалить множественные и коралловидные камни.

Множественные камни из чашечек целесообразно удалять путем нефротомий, которые производят непосредственно над камнем. Нередко нефролитотомию сочетают с пиелолитотомией (пиелонефролитотомия). Пиелолитотомию и нефролитотомию в тех случаях, когда есть сомнения в удалении всех мелких конкрементов, когда операция сопровождалась кровотечением, а также если операция произведена при активном воспалительном процессе в почке, заканчивают дренированием почки (пиело– или нефропиелостомией).

Множественные камни чашечки, вызвавшие гидрокаликоз, удаляют путем резекции почки, так как в расширенной чашечке при плохом ее дренировании застаивается моча, что поддерживает воспалительный процесс.

При тяжелом состоянии больного, когда нарушение оттока мочи камнем вызывает повышение температуры тела до 39–40 °С, интоксикацию, септическое состояние, мочеточниковый катетер не обеспечивает достаточного пассажа гнойной мочи из почки, а тяжесть состояния больного не позволяет выполнить операцию удаления камня или камней в полном объеме, показано щадящее оперативное вмешательство – нефропиелостомия или пиелостомия, целью которого является спасение жизни больного. Основная задача такого вмешательства – отведение мочи от почки, декапсуляция ее и вскрытие гнойников, а удаление камней допустимо только в том случае, если они легко доступны и это существенно не увеличивает длительности и тяжести операции.

В настоящее время органосохраняющие операции являются ведущими в оперативном лечении больных нефролитиазом, так как нефрэктомия не избавляет больного от основного заболевания и камень нередко образуется в единственной оставшейся почке. У молодых больных от нефрэктомии целесообразно воздерживаться даже в тех случаях, когда функция почки резко снижена. Это делается для того, чтобы в ней, как в «кладовой», вновь могли образоваться камни, что позволит предохранить от камней вторую почку. У детей органосохраняющая тактика обусловлена в первую очередь позицией необходимости создания для растущего организма и всех его органов, в том числе и почки, максимальных благоприятных условий для роста и развития. Показаниями к нефрэктомии могут быть калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, нефрогенная артериальная гипертензия. Нефрэктомия показана и при тяжелом гнойном процессе в почке у лиц пожилого возраста, так как послеоперационный период у ослабленных больных после нефрэктомии протекает значительно легче, чем после органосохраняющей операции.

Процент рецидива камнеобразования после удаления асептических камней ниже, чем при калькулезном пиелонефрите. У детей в предоперационном периоде, кроме дезинтоксикационных мероприятий и борьбы с обезвоживанием организма (особенно у больных раннего возраста), по показаниям выполняются гемотрансфузия, коррекция кислотно-основного состава крови.

Лечение больных с камнями в мочеточниках может быть консервативным, инструментальным и оперативным.

Консервативное лечение показано при наличии камней в мочеточнике, не вызывающих сильных болей, существенно не нарушающих оттока мочи, не приводящих к гидроуретеронефрозу и имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению.

При размерах камня, не позволяющих рассчитывать на самостоятельное отхождение, а также при появлении признаков закупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонефрита показано оперативное лечение – уретеролитотомия. Операция показана и тогда, когда консервативная терапия затягивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуретеронефроз.

У больных с камнями мочеточника, кроме консервативного и оперативного лечения, применяется инструментальное низведение конкрементов. С этой целью применяют петли Цейса, корзинки Дормия, экстракторы Пашковского и другие приспособления. Обычно удается низвести небольшие по размерам камни, локализующиеся в тазовом отделе мочеточника.

Имеются сообщения о дроблении камней почек и мочеточников с помощью ударной волны, а также об извлечении камней путем чрескожной нефростомии. С этой целью под рентгеновским или ультразвуковым контролем производится перкутанная нефропиело– или каликостомия. Пункционный канал расширяется, через него в чашечку, лоханку или мочеточник заводятся различные приспособления (петли, корзинки и др.), с помощью которых извлекаются конкременты. Этот метод лечения позволяет значительно сократить длительность послеоперационного периода, причем количество осложнений с приобретением опыта также невелико. С целью уменьшения количества осложнений и целенаправленной перкутанной нефростомии при удалении камней Р. Hunter с соавторами предложили осуществлять ретроградную пункцию почки. С этой целью осуществляется катетеризация лоханки и необходимой чашечки катетером с широким просветом, по которому специальной иглой пунктируются паренхима почки и мягкие ткани поясничной области до кожи. После этого производится дилатация образовавшегося канала, и удаляются конкременты.

С целью профилактики рецидивного уролитиаза после операции необходимо проводить медикаментозную терапию, направленную на купирование пиелонефрита и улучшающую пассаж мочи. Для этого назначаются мочегонные, антибактериальные и спазмолитические препараты, а также проводится физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Курортное, в основном бальнеологическое, лечение нужно планировать так, чтобы прием минеральной воды оказывал диуретическое, противовоспалительное и растворяющее слизь действия, снимал спазм мускулатуры мочевыводящих путей и резко не изменял рН мочи.

Двусторонние камни почек и мочеточников, которые встречаются у 15–20% больных, и камни единственной почки, как правило, требуют большей активности в лечении. У таких больных нужно шире ставить показания к оперативному лечению, но операции должны быть, как правило, органосохраняющими. При окклюзии мочевыводящих путей единственной почки нередко приходится производить оперативное вмешательство по экстренным показаниям.

При консервативном лечении нефролитиаза прогноз, как правило, неблагоприятный. Камень почки постепенно увеличивается в размерах, создает условия для нарушения оттока мочи, возникновения и прогрессирования пиелонефрита. При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный, однако определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразования, поскольку нефролитиаз является заболеванием не только почки, но и всего организма, и удаление камня не означает ликвидации заболевания. У детей рецидив камнеобразования регистрируется в 3–10% наблюдений; у взрослых он достигает 11–28,5%.

Для предупреждения рецидивного камнеобразования рекомендуется проводить описанное выше комплексное лечение (противовоспалительное, диетическое и т. д.). В тех случаях, когда при хорошем пассаже мочи удается ликвидировать обменные нарушения, воспалительный процесс в почке, удерживать рН мочи на необходимом уровне, рецидив не возникает многие годы. Активный пиелонефрит, поддерживаемый устойчивыми микроорганизмами (протеем, синегнойной палочкой), нарушение оттока мочи, переохлаждение, желудочно-кишечные, гинекологические и некоторые другие заболевания быстро приводят к рецидиву камнеобразования в оперированной почке. Больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.