Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Диагностика

При больших урогенитальных свищах диагноз устанавливается на основе констатации потери мочи через влагалище и на первом этапе не представляет сложности. Тщательный анамнез, проведенный оперирующим гинекологом, позволяет составить представление об особенностях нанесения травмы и ее объеме. Именно этим определяются дальнейшие направления диагностики: выявление составляющих анатомических особенностей свища, их количества, преимущественной локализации, отношения устьев мочеточников к свищевому отверстию, шейке мочевого пузыря, степени деформации мочепузырного треугольника, определение сопутствующих повреждений уретры или прямой кишки.

Наибольшую информативность дают традиционные методы исследований, которые начинаются с осмотра влагалища в зеркалах. Отдавливая ретрактором заднюю стенку влагалища, обнаруживают быстрое заполнение его полости мочой, причем почти всегда выделяются обильные примеси хлопьев белого цвета. Их наличие объясняется отпаданием гнойно-некротических тканей содержимого с краев формирующегося грануляционного вала. Непрерывным высушиванием полости удается путем поднятия передней стенки выявить свищевое отверстие. Источником освещения служит лампочка цистоскопа либо индивидуальный рефлектор. В случаях обширного повреждения во влагалище может пролабировать слизистая мочевого пузыря е подлежащими слоями мышечных образований. Подобная конфигурация свища предопределяет и выбор хирургической тактики, предусматривающей вворачивание стенки мочевого пузыря, что затрудняет процедуру расщепления сросшихся стенок. Отметим, что достичь полного разобщения можно одинаково хорошо как при чреспузырном, так и при чрезвлагалищном доступах.

Нередко свищи имеют извилистый ход, а открывающееся во влагалище отверстие оказывается прикрытым грануляционными разрастаниями слизистой, что создает трудности для осмотра и бужирования.

Влагалищное исследование позволяет оценить подвижность передней стенки, выявить узость входа или имеющиеся рубцы в области шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры. Выделение частиц кала вместе с мочой свидетельствует о наличии ректовагинально-мочепузырного свища. В комплекс до-операционной диагностики, помимо тщательного гинекологического исследования, обязательно должны включаться цистоскопия, экскреторная урография, вагинография и ультразвуковое сканирование.

К методам объективной и убедительной информации относятся цистоскопия и хромоцистоскопия, выполнение которых должно быть обязательным. Цистоскопия позволяет определить емкость мочевого пузыря и растяжимость детрузора, локализацию и размер свищевого отверстия, отношение устьев мочеточников к краям фистулы, состояние задней уретры, а также выраженность воспалительного компонента. Проводить цистоскопию следует с предварительным тампонированием влагалища, чем упреждается утечка мочи. Отверстие свища представляется в виде кратерообразного втяжения с выраженной складчатостью. Отсутствие воспалительной реакции подтверждается белесоватостью рубца. Расположенные вблизи свищевого отверстия устья мочеточников, особенно при их втяжении или деформации, следует подвергнуть катетеризации. Катетер можно оставить на весь период операции или даже на послеоперационный срок.

Осложняющим условием являются инкрустированные лигатуры, снятие которых проводится при эндоскопических манипуляциях, преследующих цель их рассечения и удаления. Цистоскопия позволяет обнаружить число свищей – обычно это одно отверстие, но может встречаться два, неодинаковых размеров, между которыми имеются соединяющие мостики.

При больших свищах не всегда удается полноценно провести ознакомительную цистоскопию, для облегчения предложены многочисленные дополнительные приемы. Опыт нашей клиники показывает, что простым приемом является надевание на рабочую часть цистоскопа презерватива. Наполнением этого резервуара растягивается полость мочевого пузыря и открывается возможность полноценного осмотра.

К числу диагностических приемов относятся пробы с красящими мочу веществами, которые просты, безопасны и информативны. Так, при сомнениях в целостности мочеточниковой стенки, для исключения или подтверждения мочеточниково-влагалищно-пузырного свища, предварительно введенный во влагалище тампон может окраситься в голубой цвет после внутривенной инъекции индигокармина. Окраска тампона прямо указывает на дефект мочеточника, который может открываться либо непосредственно во влагалище, либо в мочевой пузырь и затем во влагалище. Для разгадывания диагностического ребуса следует на следующий день провести прицельное исследование, введя синьку только в мочевой пузырь. Если имеется ход из его полости во влагалище, тампон будет окрашен спустя 10–15 мин.

Некоторыми клиницистами (W. E. Goodwin и P. T. Scardino, 1980; Д. В. Кан, 1986) проводится вагиноскопия для обнаружения свищевого отверстия со стороны влагалища. Даже в случае отчетливой идентификации свища при последующем оперативном вмешательстве возникают такие же трудности.

Помимо приведенных методов, для обследования пациенток с пузырно-влагалищными свищами воз пикает необходимость использования рентгенологических исследований. Так, обзорная урография подтверждает наличие вторичного (лигатурного) камня мочевого пузыря, его размеры и преимущественную локализацию. Иногда он достигает гигантских размеров. К числу методов, документирующих вовлечение в зону поражения верхних мочевых путей, относится экскреторная (инфузионная) урография. S. B. Lagundoul и соавт. (1976), W. E. Goodwin и P. T. Scardino (1980) отмечают, что почти все пузырно-влагалищные свищи сопровождаются «ненормальной» экскреторной урографией и рекомендуют проводить этот вид исследования всем пациенткам перед операцией. Однако это далеко не всегда так. Приведенные сведения касаются только изменений при изолированных пузырно-влагалищных свищах и свидетельствуют о том, что у каждой четвертой пациентки следует разрабатывать тактику лечения с учетом выполнения уретероцистоанастомоза.

Обязательно ли проведение экскреторной урографии у всех больных с пузырно-влагалищными свищами? Отнюдь. Изредка, при отсутствии пиело – и уретеропиелоэктазии, что с достоверностью выявляется ультрасонографией в масштабе реального времени, можно не выполнять экскреторную урографию.

Такие рекомендации встречаются в литературе, однако, жизнь вносит свои коррективы.

Вместе с тем подтверждаемое ультразвуком расширение мочеточника обязывает к выполнению контрастного исследования верхних мочевых путей. Характерным признаком вовлечения мочеточника в зону пузырно-влагалищного свища является расширение его тазового отрезка.

Несостоятельность замыкательного аппарата устья мочеточника может сопровождаться пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Для диагностики этого осложнения Д. В. Кан (1988) осуществлял вагинографию путем введения во влагалище катетера Фолея с большим объемом баллончика и заполнения его асептическим раствором. Больной придают положение Тренделенбурга, вводя по катетеру 150–200 мл контрастного вещества, которое проникает через свищ в мочевой пузырь и далее в несостоятельное устье мочеточника.

Из современных методов для распознавания рассматриваемой патологии, как уже указывалось, используется ультразвуковое сканирование. Помимо изучения анатомического и функционального состояния почек и верхних мочевых путей, для диагностики повреждений мочеиспускательного канала этот метод использовали Д. Л. Перепечай и соавт. (1988); М. Б. Афанасьев (1995). Трансвагинально введенным датчиком радиального сканирования при заполненном стерильным раствором мочевом пузыре получают сведения, касающиеся размеров и локализации дефекта мочеполовой перегородки, строения стенок свищевого хода и изменения близлежащих тканей. Следует отметить, что данный метод имеет ограниченное применение из-за сложностей трактовки и неубедительности получаемой информации.

У отдельных больных, особенно при сморщенном мочевом пузыре, основные функциональные параметры могут быть получены многопрофильным уро-динамическим обследованием.

Классификация генитальных свищей у женщин

В основу любой классификации, касающейся особенностей пузырно – и уретровлагалищных свищей, должны быть положены следующие критерии:

• анатомическая локализация поражения;

• размеры возникшего дефекта;

• состояние тканей, вовлеченных в зону свища.

Самой первой классификацией явилось предложение J.M.Sims (1852) рассматривать несколько вариантов:

• уретровлагалищная фистула или наличие дефекта в стенке уретры;

• свищи шейки мочевого пузыря и захватывающие область треугольника;

• свищи, вовлекающие тело или дно мочевого пузыря;

• маточно-пузырные свищи.

Следующую попытку классифицировать пузырно-влагалищные свищи предпринял B.N.Mahfour (1930). На основании большого опыта лечения 300 пациенток автор выделил семь анатомических групп свищей:

1) пузырно-влагалищные;

2) пузырно-шеечно-влагалищные;

3) уретровлагалищные;

4) пузырно-шеечно-маточные;

5) пузырно мочеточниково-влагалищные;

6) уретро-шеечно-маточные;

7) мочеточниково-влагалищные.

Данная классификация отличалась детализацией, учитывала важные анатомические особенности и поэтому казалась сложной для клинического применения.

Стремясь упростить классификацию, G. B. Thomas (1945) предлагал ограничиться выделением трех групп:

1) юхто-цервикальные;

2) средневлагалищные;

3) юхто-уретральные.

Сюда же R. G. Krishnan (1949) совершенно обосновано добавляет четвертую группу – комбинированные свищи.

Придерживался упрощенной классификации и J. C. Moir (1961), разделяя все свищи на три простые группы:

1) высокие свищи;

2) средние свищи, вовлекающие уретропузырный сегмент;

3) уретровлагалищные свищи.

J. B. Lawson (1972) предложил удобную в практическом использовании классификацию:

1) юхто-уретральные свищи, вовлекающие шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру с повреждением сфинктерного механизма;

2) средневлагалищные без вовлечения сфинктера и треугольника;

3) высокие свищи, или юхто-цервикальные, открывающиеся в передний свод или в шеечный канал, с возможным вовлечением мочеточников;

4) массивные свищи – это комбинация всех перечисленных разновидностей (обширный тканевой дефект, через который возможен пролапс мочевого пузыря).

R. H. Hamlm и E. C. Nicholson (1969) упростили все классификации, рассматривая с анатомической стороны трудности, встречающиеся при хирургической коррекции:

1) простые пузырно-влагалищные свищи;

2) простые прямокишечно-влагалищные свищи;

3) простые уретровлагалищные свищи;

3) сложные высокие прямокишечно-влагалищные свищи;

5) пузырно-маточные свищи;

6) сложные мочевые свищи:

• тотальная деструкция уретры;

• некроз шейки мочевого пузыря и треугольника с открывающимися одним или двумя устьями мочеточников во влагалище;

• обширные рубцы, деформирующие влагалище.

Следует отметить, что сложные построения классификаций или их подробная детализация порой трудны для повседневной клинической практики.

Д. В. Кан (1978) объединил все виды мочеполовых фистул в клиническую классификацию:

1. Пузырные свищи:

• пузырно-влагалищные;

• пузырно-маточные;

• пузырно-придатковые.

2. Мочеточниковые свищи:

• мочеточниково-влагалищные;

• мочеточниково-маточные.

3. Уретровлагалищные и пузырно-уретровлагалищные свищи.

4. Комбинированные свищи: мочеполовые и мочекишечные.

5. Сложные мочеполовые свищи.

По необычному принципу делаются попытки строить классификации в последние годы. Так, T. E. Elkins и C. Fitzpatrick (1993) делят свищи с хирургической точки зрения на легко– и труднокорригируемые. Среди последних выделяют свищи диаметром более 4–5 см и имеющиеся одновременно повреждения уретры, мочеточников или прямой кишки; юхто-цервикальные свищи, верхний край которых не обозревается; рецидивирующие свищи.

W. G. Hurt (2000) предлагает анатомическую классификацию генитоуринарных свищей:

Предоперационная подготовка

Анализ обширной литературы, посвященной пузырно-влагалищным свищам, дает основание считать, что традиционные вопросы предоперационной санации мочеполовых органов освещены недостаточно. Действительно, даются рекомендации проводить лечение воспалительных инкрустирующих и мацерирующих процессов. Однако перед планируемым вмешательством следует максимально устранить инфекцию в почках и верхних мочевых путях. Особых приемов требует лечение гнездящейся инфекции в промежности и преддверии влагалища: хороший санирующий эффект оказывают регулярные подмывания, нанесение различных дезинфицирующих кремов, сидячие ванны и последующее смазывание цинковой пастой. Эффективно воздействуют на вульвовагинальную инфекцию современные препараты: полижинакс (капсула вечером перед сном в течение 12 дней без перерывов) и перорально атрикан 250 по 1 капсуле утром и вечером (4 дня). При выраженных раздражениях на внутренней поверхности бедер с успехом используются антимикробные и противогрибковые кремы.

Разработаны принципы санации, определены продолжительность и последовательность подготовительных этапов, однако общие установки далеки от реальности, с которой приходится сталкиваться. Вопрос об идеальных сроках выполнения реконструктивной операции у пациенток с пузырно-влагалищными свищами является главным, но спорным, и, как показывает опыт, его нельзя решать однозначно или стандартно. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3-х до 6-ти месяцев после повреждения для того, чтобы добиться максимального стихания вызванной хирургическим вмешательством воспалительной реакции. Основным преимуществом раннего закрытия является устранение длительного психологического дискомфорта. Некоторые специалисты предпочитают безотлагательное проведение репарации (J. J. Blandy и соавт., 1991), что можно расценивать как идеальный вариант «короткого выжидания» для устранения мочевых свищей, другие (V. J. O’Connor и соавт., 1973) ратуют за позднее вмешательство. Определяющим условием, несомненно, является полная санация региона пузырно-влагалищного свища.

Подвижность влагалищной стенки, наряду с достаточной емкостью мочевого пузыря и отсутствием вовлеченности устьев мочеточников в зону свища, являются благоприятными прогностическими факторами.

Окончательное заключение о нормальной эпителизации в зоне свища выносится на основании визуальной оценки, которая включает:

• исчезновение кровоточивости, разрыхлений и отека тканей, когда воспаление и демаркация вовлеченных в свищ тканей не началась;

• нормальный цвет эпителия;

• достаточную подвижность тканей;

• отсутствие воспалительной реакции.

Судя по тому, когда выполняется восстановление естественного тока мочи, следует различать:

а) немедленное закрытие (операция выполняется в сроки до 3-х дней);

б) отсроченное закрытие (фистулопластика, выполняемая до 3-х недель);

в) позднее закрытие (спустя более 4-х недель).

Касаются эти основополагающие принципы типичных ситуаций. Как же поступать в условиях, далеких от стандартных?

К примеру, необходимость снятия и изъятия лигатур, преимущественно шелковых или нерассасывающихся синтетических типа капрона или монофиламента, абсолютно ясна и понятна всем практикующим в урогинекологии. У отдельных пациенток удалить нерассасывающиеся лигатуры из-за их недоступности невозможно. Они могут быть сокрыты в глубине оставшейся шейки матки, которая фиксируется к краям свищевого отверстия. В конгломерате тканей и рубцовых формирований суженный отдел влагалища затрудняет или делает невозможным детальный осмотр – при растягивании тканей начинается кровоточивость и дальнейшие попытки ревизии раны и поисков участков некроза прекращается. Отсутствие явных признаков воспаления или ослизнения раневой поверхности позволяют считать санацию урогенитальной зоны законченной.

Малая емкость мочевого пузыря, опасность кровотечения и предполагаемая нерадикальность ставят врача перед необходимостью предпринимать рискованное по своим последствиям одномоментное вмешательство. К особенностям техники относятся:

• обязательное удаление всех инородных образований – лигатур, конкрементов, некротических тканей;

• иссечение воспаленных тканей, непосредственно предлежащих к свищевому отверстию;

• комбинирование доступа, поскольку расщепление пузырно-влагалищной перегородки увеличивает свищевое отверстие;

• герметичное ушивание влагалищной стенки;

• дренирование мочевого пузыря двумя трубками для последующего проведения систематического орошения полости мочевого пузыря;

• необходимость санации влагалища на протяжении не менее 3-х недель после операции ушивания пузырно-влагалищного свища.

Лечение

На протяжении более полутора столетий предлагались многочисленные методы и модификации ушивания пузырно-влагалищных свищей. Если анализировать основные принципы, которыми следует руководствоваться при составлении плана хирургического лечения, то их можно сформулировать следующим образом:

1) хорошая визуализация зоны свища;

2) адекватное выделение свищевого хода;

2) использование для закрытия хорошо васкуляризированных тканей;

3) максимально герметичное ушивание;

4) многослойное закрытие;

5) ушивание без натяжения;

6) недопустимость образования между слоями «мертвого» пространства;

7) адекватное дренирование мочевого пузыря не менее 12–14 дней;

8) отсутствие инфекции.

Консервативное лечение пузырно-влагалищных свищей имеет ограниченное распространение, хотя Д. В. Кан (1988) указывает на 2% (результативности) подобного рода тактики. У ряда пациенток успешного закрытия свища можно добиться путем тщательного промывания антисептическими растворами мочевого пузыря, фиксацией на 20–40 дней постоянного катетера и при условии санирующей антибактериальной терапии кольпита и вагинита.

Имеются отдельные сообщения о закрытии малых пузырно-влагалищных свищей путем фульгурации – прижигания тканей искрой переменного тока высокой частоты (L.R. Molina и соавт., 1989). Характерно, что эта техника применяется в лечении пузырно-маточных свищей. Достаточно эффективным является и метод электрокоагуляции (M. D. Stovsky и соавт., 1994). Однако ведущей тактикой остаются методы открытой хирургии.

Хирургические вмешательства из-за пузырно-влагалищных свищей относятся к категории наиболее частых в урогинекологии и имеют специфические приемы.

Поскольку преимущественно повреждается мочевой пузырь, к особенностям травмы следует отнести избирательную локализацию ранений области дна, межмочеточниковой складки, задней стенки пузырно-уретрального соустья. Локализацией этих повреждений обусловливаются и приемы хирургической техники ушивания дефектов. Свищ должен сформироваться до предпринимаемого вмешательства по ликвидации. Обязательными условиями при определении показаний к ушиванию пузырно-влагалищных свищей являются:

♦ отсутствие отечности, некротических тканей и инкрустации в зоне свища;

♦ достаточное кровоснабжение тканей в области свища;

♦ отсутствие инфекции в почках, верхних и нижних мочевых путях;

♦ эстрогенная насыщенность организма женщины для улучшения процессов заживления тканей;

♦ использование нерезорбирующего шовного материала.

Помимо перечисленных общих условий, для ликвидации свища имеют решающее значение локализация и степень вовлечения соседних тканей и органов.

Условиями, непосредственно влияющими на прогноз лечения пузырно-влагалищных свищей, являются:

♦ число я объем предшествующих операций;

♦ размеры свища;

♦ состояние устьев мочеточников;

♦ адекватная мобилизация стенки влагалища и мочевого пузыря;

♦ этиология гинекологического заболевания (доброкачественное, злокачественное), при лечении которого сформировался свищ;

♦ наложение атравматичньгх швов без натяжения;

♦ опыт оперирующего.

Общие принципы оперативного лечения

Наилучшие шансы успешного закрытия пузырно-влагалищного свища имеются при первой восстановительной операции.

Для закрытия типичных акушерско – или преимущественно гинекологических пузырно-влагалищных свищей используется три доступа – трансвезикальный, влагалищный и трансабдоминальный. Последний всегда сопровождается вскрытием полости мочевого пузыря, а в ряде зарубежных монографий они и вовсе отождествляются. В отдельных руководствах, посвященных проблемам лечения пузырно-влагалищных свищей и подготовленных специалистами-гинекологами, вовсе отсутствуют ссылки на возможность трансвезикального ушивания свища. Поэтому при выборе доступа следует руководствоваться правилом: «каждой пациентке – своя операция». Нередко трансвезикальный и влагалищный доступы противопоставляются, причем гинекологи предпочитают оперировать снизу, в то время как урологи – сверху. Это неправильно. Выбор доступа определяется размером и локализацией свища и, главное, отношением устьев мочеточников к краям свищевого отверстия. Несомненно, имеет значение и тот метод, которым владеет оперирующий. Оценивая отношение мочеточникового устья к краю свищевого отверстия, всегда следует опасаться неудачи, если после пластического закрытия моча непосредственно проникает в зону швов. В этих сомнительных ситуациях следует решаться на выполнение уретероцистонеоанастомоза, если устье мочеточника предлежит непосредственно в реконструируемую область.

Обязательными условиями, определяющими успех хирургического излечения пузырно-влагалищных свищей, при всех видах доступов являются:

• оптимальный временной интервал между возникшим повреждением и операцией по ликвидации свища;

• хорошо обнаженное операционное поле с личной обозримостью зоны хирургических манипуляций;

• полное иссечение свища, чтобы освежение краев было достаточным;

• оптимальный размер площади при раздельной мобилизации пузырной и влагалищной стенок;

• отсутствие натяжения сшиваемых однородных тканей и многоукладное закрытие свища;

• выведение устьев мочеточника из зоны соприкосновения с краями ушитого свища;

• отведение мочи в сроки до 2-х недель;

• нормальное психическое и общесоматическое состояние пациентки.

Необходимо еще раз подчеркнуть обязательное санирования мочевых путей и влагалища перед пластической операцией, что осуществить в полной мер иногда не удается. Причина может крыться в оставшихся шелковых лигатурах, которые инкапсулируются, и рассмотреть их как влагалищно, так и при цистоскопии не удается. Вместе с удалением шелковых нитей во время операции следует максимально иссекать грануляционно измененные ткани, что облегчает последующее закрытие свища.

Несомненно, что одним из наиболее сложных аспектов является исцеление пациенток со свищами, возникшими после удаления злокачественных опухолей матки, придатков и влагалища. Раковые заболевания этих органов влияют как на локальное состояние тканей в малом тазу, так и на процессы заживления в целом.

В этом плане могут возникнуть опасения, связанные с наличием рецидива опухоли гениталий и тогда уже ставится в целом под сомнение целесообразность восстановительной операции и закрытия мочевого свища. Беря на себя проведение сложной операции, оперирующий уролог должен получить четкий ответ об отсутствии метастазов или прогрессирующего роста рака. Исчерпывающий ответ дает биопсия из уплотненных и подозрительных участков культи влагалища или оставшегося участка шейки матки. Трансвагинальный доступ отличается хорошей видимостью, пространственностью для действий оперирующего и, что не менее важно, – физиологичностью. Однако применяется он ограничено из-за невозможности контроля за устьями мочеточников, так как захват или подтягивание их к зоне свищевого края, проведение иглы через интрамуральный отдел мочеточника может сузить просвет и вызвать тяжелые нарушения уродинамики с неблагоприятными последствиями послеоперационного пассажа мочи. Трансвагинально ушиваются низко расположенные, небольших диаметров, хорошо сформированные пузырно-влагалищные свищи.

Нередко при этом доступе обнаруживается пролабирование небольшого участка одной из стенок мочевого пузыря, чаще нижней, слизистая, которой выпячивается в свищевое отверстие. Здесь нужно уметь найти правильный выход из создавшейся ситуации и, главное, разъединить пузырно-влагалищную перегородку. Оперирующего не должен смущать тот факт, что после мобилизации свищевого отверстия размер его увеличивается. Последовательное и раздельное наложение швов помогает избежать захвата и подтягивания в рану одного или обоих устьев мочеточников.

Влагалищные методы ушивания свищей. Действительно, его достоинства очевидны:

• отсутствие лапаротомного разреза;

• ненарушение целостности и отсутствие травматичной растяжки мочевого пузыря;

• сравнительная простота технического воплощения послойного ушивания свища;

• быстрое выздоровление пациентки;

• отсутствие летальности.

Классический метод закрытия пузырно-влагалищного свища включает иссечение свищевого хода, чтобы освежить края и удалить рубцовое кольцо, разобщение пузырной и влагалищной стенок и раздельное их ушивание с разнонаправленным наложением швов.