Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если проведенное антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз становится неблагоприятным при развитии осложнений (хронической почечной недостаточности, нефрогенной артериальной гипертензии, мочекаменной болезни, пионефроза).

При вторичном остром пиелонефрите прогноз менее благоприятен, чем при первичном, так как у этих больных воспалительный процесс в почке гораздо чаще переходит в хроническую форм либо осложняется гнойно-деструктивными изменениями в почке, требующими нефрэктомии. Успех лечения пиелонефрита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от своевременности восстановления оттока мочи из почки.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит, как правило, является cледствием неизлеченного острого воспалительного процесса.

Важнейшими причинами перехода острого воспаления в хроническое являются следующие:

1) недостаточное лечение острого пиелонефрита, а также нерациональное противорецидивное лечение;

2) образование устойчивых форм бактерий к применяемым антибактериальным препаратам в результате несвоевременной смены их и неправильного применения;

3) несвоевременное устранение нарушенного пассажа мочи (удаление камней при мочекаменной болезни – стриктуры мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.);

4) наличие хронических заболеваний, снижающих иммунный статус организма или являющихся источником постоянного инфицирования почек.

Гистологически хронический пиелонефрит характеризуется наличием воспалительных инфильтратов в межуточной ткани почек и собирательных канальцах. Наряду с этим имеются участки рубцовой ткани на месте ликвидировавшихся очагов воспаления. При хроническом пиелонефрите рано поражаются дистальные сегменты канальцев с утратой способности реабсорбции провизорной мочи. Клубочки же поражаются лишь в терминальной стадии течения хронического воспаления.

Некоторые авторы различают четыре морфологические стадии течения хронического пиелонефрита в зависимости от степени выраженности изменений в клубочках и особенно в канальцевой системе почек. Если I стадия поражения характеризуется интактностью клубочков и незначительной равномерной атрофией собирательных канальцев, то при IV стадии имеются гиалиноз клубочков, запустевание и склероз канальцев и почечных сосудов, резкое уменьшение коркового вещества и атрофия почки, т. е. наступает сморщивание ночки, что клинически проявляется резко выраженной почечной недостаточностью. Считается, что сморщиванию почки предшествуют склероз синуса и нарушение дренажа лимфы. При неблокированных путях лимфооттока почка разгружается от застоя мочи, в силу чего склероз и сморщивание ее не наступают.

Классификация хронического пиелонефрита (Н. А. Лопаткин и соавт., 1992).

I. По возникновению (происхождению):

• пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием);

• пиелонефрит вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей урологического характера).

II. По локализации воспалительного процесса:

• пиелонефрит односторонний (справа, слева);

• пиелонефрит двусторонний;

• пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку);

• пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).

III. По фазе заболевания:

• фаза обострения;

• фаза ремисии.

IV. По активности воспалительного процесса:

1) фаза активного воспалительного процесса:

• лейкоцитурия – 25 000 и более лейкоцитов в 1 мл мочи;

• бактериурия – 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи;

• активные лейкоциты (30% и более) в моче у всех больных;

• клетки Штернгеймера – Мальбина в моче у 25–50% больных;

• титр антибактериальных антител в реакции ПГА повышен у 60–70% больных;

• СОЭ свыше 12 мм/ч у 50–70% больных;

• повышение в крови количества средних молекул в 2–3 раза;

2) фаза латентного воспалительного процесса:

• лейкоцитурия – до 2500 лейкоцитов в 1 мл мочи;

• бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 микробных тел в 1 мл мочи;

• активные лейкоциты мочи (15–30%) у 50–70% больных;

• клетки Штернгеймера – Мальбина отсутствуют (исключение составляют больные со сниженной концентрационной способностью почек);

• титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный (исключение составляют больные, у которых обострение заболевания было менее 1,5 месяца назад);

• СОЭ не выше 12 мм/ч;

• повышение в крови количества средних молекул в 1,5–2 раза;

3) фаза ремисии:

• лейкоцитурия отсутствует;

• бактериурия отсутствует;

• активные лейкоциты отсутствуют;

• клетки Штернгеймера – Мальбина отсутствуют;

• титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный;

• СОЭ – менее 12 мм/ч;

• уровень средних молекул в пределах нормы.

V. Клинические формы:

1) гипертоническая;

2) нефротическая (редко);

3) септическая;

4) гематурическая;

5) анемическая;

6) латентная (малосимптомная);

7) рецидивирующая.

VI. Степень хронической почечной недостаточности.

Клиническая картина и диагностика хронического пиелонефрита основаны на жалобах больных на общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, периодические подъемы температуры тела или постоянную субфебрильную температуру по вечерам и тупую боль в поясничной области.

При объективном обследовании больных можно выявить пастозность лица, бледность кожных покровов, болезненность поясничной области при пальпации почек, иногда положительный симптом Пастернацкого. При исследовании мочи выявляется лейкоцитурия (положительные пробы Амбюрже, Каковского – Аддиса, Альмейда – Нечипоренко), причем наиболее предпочтительна проба Каковского – Аддиса, при которой определяется количество форменных элементов крови в суточном количестве мочи (в норме до 4 млн лейкоцитов и 1 млн эритроцитов). Для выявления хронического пиелонефрита в фазе ремиссии применяются провокационные тесты с преднизолоном или пирогеналом, что ведет к выходу лейкоцитов из очага воспаления и появлению лейкоцитурии.

Кроме лейкоцитурии, при хроническом пиелонефрите в моче выявляются клетки Штернгеймера – Мальбина и активные лейкоциты, отмечается снижение плотности мочи вплоть до гипоизостенурии, нарастает азотемия, изменяется КЩС, электролитный состав крови. Выявление повышенной активности ферментов (лактатдегидрогеназы, трансаминазы, фосфатазы и др.) может помочь в диагностике хронического пиелонефрита.

При хромоцистоскопии отмечается снижение функции почек. Аналогичные изменения выявляются на ренографической кривой, а при радиоизотопном сканировании может выявляться неоднородность накопления радиоактивного препарата. На экскреторных урограммах в ранних стадиях хронического пиелонефрита выявляются гипертония и гиперкинезия чашечек, которые в более поздних стадиях сменяются их гипотонией, сглаженностью сосочков, сужением шеек чашечек и их грибовидной формой, однако убедительные рентгенологические данные хронического пиелонефрита чаще всего выявляются тогда, когда патологический процесс вызвал значительное поражение чашечек, сосочков и лоханки почки. В таких случаях можно отметить признак Ходсона – искривление линии, соединяющей наружные края чашечек, и неодинаковую их удаленность от края почки. В редких случаях для подтверждения хронического пиелонефрита производится ангиографическое обследование, при котором вследствие сужения и склерозирования мелких сосудов отмечается обеднение сосудистого рисунка почки, что получило название симптома «обгорелого дерева». Заключительным актом диагностики хронического воспалительного процесса в почке может быть открытая, или пункционная, биопсия, но и она в 25% случаев не разрешает сомнений.

При лечении хронического пиелонефрита, кроме антибактериальной терапии, которая должна быть целенаправленной и не оказывать нефро– и гепатотоксического действия, необходимо использовать препараты, обладающие противовоспалительным действием, повышающие иммунный статус организма, а также улучшающие реологические свойства крови и кровообращение в почках. Так же как и при остром пиелонефрите, необходимо проводить общеукрепляющую терапию, направленную на повышение сопротивляемости организма, устранять причины, поддерживающие воспалительный процесс, и осуществлять целенаправленную антибактериальную терапию. С этой целью необходимо выявить характер микрофлоры, ее чувствительность к тем или иным антибактериальным препаратам, проводить периодическую смену последних, применять нитрофураны, сульфаниламиды и другие препараты. При наличии хронической почечной недостаточности целесообразно проводить желудочно-кишечный диализ, устранять электролитные и кислотно-щелочные изменения, проводить терапию, направленную на улучшение функции печени, применять мочегонные средства, а при необходимости включать в комплекс лечения экстракорпоральный гемодиализ.

Некоторые урологи (Ю. А. Пытель и др.) для улучшения функции почек рекомендуют проводить так называемую пассивную гимнастику почек. С этой целью 2–3 раза в неделю назначаются диуретические препараты (лазикс, фуросемид), что способствует включению в деятельность большего количества нефронов, улучшает почечный кровоток, а благодаря возникшей гиповолемии концентрация антибактериальных и противовоспалительных препаратов в сыворотке крови и ткани почки резко возрастает. С противовоспалительной целью применяют нестероидные препараты (индометацин, метиндол, вольтарен), которые уменьшают энергетическое обеспечение участков воспаления, нормализуют проницаемость капилляров и обладают анальгезирующим и жаропонижающим свойствами. Хорошим противовоспалительным эффектом обладают препараты салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат), которые также нормализуют проницаемость капилляров, уменьшают активность гиалуронидазы и улучшают реологические свойства крови. Для улучшения кровообращения в почке и ликвидации реологических расстройств производится переливание низкомолекулярных кровезаменителей, растворов электролитов, а также применяют трентал, гепарин в небольших дозах и другие препараты. Применение гепарина считается целесообразным не только с целью снижения свертывающих свойств крови, но и потому, что этот препарат в небольших дозах обладает выраженным противовоспалительным действием. С целью повышения иммунной защиты применяется левамизол (декарис), который способствует увеличению продукции Т-лимфоцитов, а также такие препараты, как метилурацил, пентоксил, ретаболил и др.

Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразны растительные диуретики, некоторые из которых, помимо мочегонного, обладают бактериостатическим, анальгезирующим и жаропонижающим действиями (почечный чай, листья толокнянки и др.).

Непременным условием лечения хронического пиелонефрита является использование климато– и диетотерапии, что повышает резистентность организма и улучшает функцию почек.

Прогноз заболевания находится в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса, частоты повторных атак пиелонефрита. Особенно ухудшается прогноз, если заболевание начинается в молодом возрасте на почве аномалий развития почек и мочевых путей. Поэтому оперативная коррекция должна выполняться в самые ранние сроки выявления этих аномалий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии. Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений.

Карбункул почки

Карбункул почки является осложнением острого пиелонефрита. Он может возникнуть как в результате гематогенного септического тромбоза крупного кровеносного сосуда, так и вследствие сдавления его просвета воспалительным инфильтратом.

Наиболее частыми возбудителями карбункула являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка и протей.

Карбункул почки выглядит как выбухание округлой формы. На разрезе он состоит из некротизированной ткани, пронизанной множеством мелких слившихся гнойничков, клиновидно уходящих вглубь паренхимы почки. Основание карбункула прилежит к фиброзной оболочке почки, которая всегда вовлекается в воспалительный процесс. Очень часто в воспалительный процесс вовлекается и паранефральная клетчатка. При локализации карбункула в верхнем сегменте почки воспалительный инфильтрат может перейти на надпочечник, вызывая синдром его гипофункции, сопровождаться реактивным плевритом.

Клиническая картина напоминает апостематозный пиелонефрит. Характерна высокая гектическая температура тела с повторяющимися потрясающими ознобами и проливным потом, с резко выраженными и быстро развивающимися симптомами интоксикации (общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухость языка, адинамия). Озноб обычно продолжается от 10–15 мин до часа. У большинства больных он возникает несколько раз в сутки. Спустя некоторое время после озноба отмечаются снижение температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр, обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области, уменьшение количества мочи.

При пальпации области пораженной почки всегда имеются болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки. Количество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг формулы влево и токсическая зернистость лейкоцитов. Высокая степень бактериурии является наиболее ранним характерным симптомом. Отсутствие локальной болезненности в области почек, лейкоцитурии, бактериурии и расстройств мочеиспускания в первые дни формирования карбункула весьма затрудняет своевременное его формирование. Вследствие этого нередко больных с карбункулом почки госпитализируют в стационар хирургического, терапевтического или инфекционного профиля с диагнозом: грипп, пневмония, острый холецистит, инфекционный гепатит и др.

Диагностика карбункула почки трудна, так как специфических признаков этого заболевания нет. Диагноз в большинстве случаев ставят на основании острого септического начала заболевания, боли, местных изменений и данных рентгенологического исследования.

При одиночном первичном карбункуле почки изменения в моче отсутствуют или они такие же, как при острых воспалительных процессах в мочевой системе (протеинурия, пиурия, бактериурия, микрогематурия). В анализах крови выявляются изменения, характерные для неспецифического воспалительного процесса (высокий лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, гипохромная анемия, гипопротеинемия). Диагностика облегчается при сообщении гнойника с чашечно-лоханочной системой почки, что проявляется массивной лейкоцитурией. Наибольшие диагностические трудности возникают, когда гнойник располагается в корковом веществе почки и проходимость верхних мочевыводящих путей не нарушена. В таких случаях придают особое значение рентгенологическому исследованию. При карбункуле верхнего полюса почки рентгеноскопически можно определить снижение дыхательной экскурсии диафрагмы, иногда выпот в диафрагмальном синусе. На обзорной урограмме можно обнаружить увеличение размеров одного из сегментов почки, исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения, тени мочевых конкрементов. На экскреторных урограммах и пиелограммах видны деформация и сужение почечной лоханки, а у ряда больных – смещение и стирание контура чашек.

Для дифференциальной диагностики карбункула почки и опухолевого процесса выполняют селективную ангиографию. При этом в артериальной фазе определяется уменьшение количества междолевых артерий. В зоне гнойного очага артериальные стволы лишены боковых ветвлений, сужены и раздвинуты. Пограничные с гнойной массой внутрипочечные артерии дугообразно смещены. В нефрофазе соответственно гнойному очагу выявляется разрежение почечной паренхимы за счет снижения кровотока.

Более объективным методом диагностики является радиоизотопное сканирование почек. На сканограммах в области карбункула почки отсутствует накопление радиоактивного изотопа. При сцинтиграфии с ¹⁹⁷Нg-неогидрином и радиоизотопной томографии выявляется дефект накопления в участке паренхимы, где располагается карбункул. При динамической сцинтиграфии обнаруживаются очаги ишемии, характерные для карбункула почки, деформация ее контура. На ультрасонограммах карбункулы видны в виде четких конусовидных зон повышенной акустической плотности, располагающихся в паренхиме почки, строение паренхимы и полостей пораженной и контралатеральной почек.

Дифференциальная диагностика карбункула почки трудна. Его необходимо дифференцировать с инфекционными заболеваниями, опухолями паренхимы почки, нагноившейся солитарной кистой почки, острым холециститом, поддиафрагмальным абсцессом, панкреатитом, туберкулезом почки.

Никакая массивная терапия не может остановить течение карбункула. Поэтому основным методом лечения является хирургический.

Массивная антибиотикотерапия с использованием даже самых мощных и современных средств не приводит к излечению больного с карбункулом почки без вскрытия и дренирования гнойно-некротического очага.

При карбункуле почки производят неотложное хирургическое вмешательство: люмботомию, декапсуляцию почки, крестообразное рассечение или иссечение карбункула и дренирование паранефрия. К почке подводят несколько резиново-марлевых тампонов и задний угол раны не ушивают. При нарушенном оттоке мочи из почки необходимо ее дренировать путем нефро– или пиелостомии.

В послеоперационном периоде на 2-е сутки тампоны заменяют резиновыми выпускниками, рану длительное время дренируют до очищения от некротических тканей и появления сочных грануляций. Назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности флоры. Проводят дезинтоксикационную терапию и лечебную гимнастику. При выраженной гнойной или септической интоксикации в послеоперационном периоде в комплекс лечебных мероприятий включают методы экстракорпоральной детоксикации.

При множественных карбункулах почки, интактности противоположной почки и хорошей ее функции целесообразнее производить нефрэктомию, особенно больным в пожилом и старческом возрасте.

Абсцесс почки

Абсцесс почки (abscessus renahs) – ограниченное гнойное воспаление с расплавлением ткани почки и образованием полости. Он может образоваться также в результате слияния гнойничков при апостема-тозном пиелонефрите, при абсцедировании карбункула почки. В окружности фокуса нагноения развивается вал из грануляционной ткани, отграничивающий болезненный очаг от здоровых тканей.

Абсцесс почки может быть прямым следствием конкремента в лоханке или мочеточнике или образовываться после оперативного вмешательства на почке по поводу мочекаменной болезни и ее осложнений. В последнем случае отмечается осложненное течение послеоперационного периода, чаще всего образуется мочевой свищ. В отдельных случаях не исключена возможность локального гематогенного инфицирования почки, при котором возникают ишемические инфаркты и нагноения. Наблюдаются еще так называемые метастатические абсцессы почки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных очагов воспаления. Источники инфекции чаще всего находятся в легких (деструктивная пневмония) или в сердце (септический эндокардит). Среди других очагов воспаления метастатические абсцессы встречаются крайне редко. Солитарные абсцессы чаще возникают с одной стороны, метастатические нередко бывают множественными и двусторонними.

Абсцесс коркового вещества почки может вскрыться: 1) через капсулу почки в околопочечную клетчатку с образованием околопочечного абсцесса; 2) в чашечно-лоханочную систему и опорожниться через систему мочевыводящих путей; 3) в свободную брюшную полость. Он может также перейти в хроническую форму и симулировать опухоль почки.

Различают следующие виды поражения почек при данной патологии (Malghieri и соавт., 1977): пиелонефрит + околопочечный абсцесс; пиелонефрит + околопочечный абсцесс и конкремент; пиелонефрит + паренхимный абсцесс; пиелонефрит + паренхимный и околопочечный абсцессы; пиелонефрит + лоханочно-чашечный и околопочечный абсцессы; пиелонефрит + лоханочно-чашечный, распространяющийся в корковое вещество абсцесс; пиелонефрит + + лоханочно-чашечный абсцесс; лоханочно-чашечный абсцесс (без пиелонефрита).

В клинической картине заболевания с самого начала превалируют симптомы, характерные для острого пиелонефрита. При проходимости мочевыводящих путей заболевание начинается остро с повышения температуры тела, особенно вечером, появления боли в области поясницы; учащаются пульс и дыхание. Общее состояние больного остается удовлетворительным или средней степени тяжести. При нарушении пассажа мочи наблюдается клиническая картина, как при остром гнойно-воспалительном процессе в почке; высокая температура тела гектического характера с потрясающим ознобом, частые пульс и дыхание, головная боль, жажда, рвота, нередко иктеричность склер, адинамия, боль в области почки. При двусторонних абсцессах почек преобладают симптомы тяжелой септической интоксикации, почечно-печеночной недостаточности.

Диагностика трудна, так как с самого начала превалируют симптомы острого пиелонефрита. При солитарном осумкованном абсцессе изменения в моче отсутствуют. При проходимости мочевыводящих путей в крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ, при нарушении пассажа мочи – гиперлейкоцитоз, выраженная анемизация, гипопротеинемия. В моче либо никаких изменений, либо умеренная протеинурия, микрогематурия, бактериурия и пиурия при прорыве абсцесса в почечную лоханку.

Несмотря на самые современные методы диагностики, правильный диагноз устанавливают только у 28–36% больных. О стороне поражения можно судить на основании определения сравнительного лейкоцитоза в крови, взятой из пальца и кожи обеих поясничных областей, а также на основании теплографии.

При объективном исследовании удается прощупать увеличенную болезненную почку; положительный симптом Пастернацкого. При расположении абсцесса на передней поверхности почки и вовлечении в процесс париетальной брюшины могут быть положительными симптомы раздражения брюшины.

На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночника в сторону поражения и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне. На экскреторных урограммах определяются снижение функции почки, сдавление почечной лоханки или чашек, их ампутация. Ограничена подвижность почки на высоте вдоха и после выдоха. Более ценные сведения можно получить при компьютерной томографии, проводимой на фоне экскреторной урографии. Абсцесс почки определяется в виде зоны пониженного накопления контрастного вещества в паренхиме почки. При прорыве гноя в чашечно-лоханочную полость на урограмме определяется полость, заполненная рентгеноконтрастной жидкостью. На сканограммах выявляется объемное бессосудистое образование в том участке, где располагается абсцесс.

Радиоизотопная нефрография свидетельствует о нормальном функциональном состоянии почек, что позволяет косвенно предположить наличие абсцесса почки при клинических симптомах гнойного ее поражения.

Ценные сведения можно получить при ультрасонографии и ультрасоноскопии – обнаруживается полость, содержащая жидкость (гной), в зоне абсцесса почки.

Лечение абсцесса оперативное и заключается в декапсуляции почки, вскрытии абсцесса, обработке его полости антисептическим раствором, широким дренированием этой полости и околопочечной клетчатки. Абсцесс чаще всего располагается непосредственно под собственной капсулой почки и хорошо виден. При расположении его в глубоких слоях отмечается выбухание ткани почки в области абсцесса. Как правило, она мягкая, флюктуирует, при пальпации ощущается полость с жидкостью. Пункция и аспирация гноя помогают правильной постановке диагноза. Содержимое направляют для бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Абсцесс вскрывают широким разрезом. При нарушении пассажа мочи операцию заканчивают нефростомии. В послеоперационный период продолжают интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Прогноз при консервативном лечении неблагоприятный (75% летальных исходов), при своевременном оперативном лечении – благоприятный.