Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Лечение

лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического прцесса, и сохранение органа.

Показаниями к пластической операции являются те стадии одно– и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина гидронефроза может быть устранена. Увеличение размеров лоханки и возникновение болей в поясничной области при выполнении этого исследования свидетельствуют о нарушении пассажа мочи в данном сегменте. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции, основными из них являются следующие.

Операция Фенгера заключается в продольном рассечении стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового соустья и сшивании их в поперечном направлении. Операция Фоли состоит в создании широкого воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента на нижнюю стенку лоханки, образующим треугольный лоскут, обращенный вершиной к мочеточнику. Подшивая угол лоханочного лоскута к нижнему углу разреза мочеточника, достигают расширения просвета лоханочно-мочеточникового сегмента.

Операция пиелоуретероанастомоза по типу «бок в бок». Операция заключается в продольном рассечении мочеточника, начиная с неизмененной части с переходом на лоханку через стриктуру и наложением бокового пиелоуретероанастомоза.

У детей наибольшее распространение получили операции Андерсена – Хаинса и Калп-де-Вирда. Первая из них выполняется при диагностировании стеноза в лоханочно-мочеточниковом сегменте (резекция данного участка и части расширенной внепочечной лоханки с наложением конец в конец пиелоуретероанастомоза). Вторая – при выявлении длинных стриктур мочеточника стенозированный отдел мочеточника вскрывается на всем протяжении, и в переднюю стенку его вшивается предварительно выделенный лоскут из лоханки. При внутрипочечных лоханках, создающих неблагоприятные условия для выполнения перечисленных операций, целесообразно применять операцию уретеро-каликоанастомоза. К нефрэктомии следует прибегать в случаях одностороннего гидронефроза, когда в значительной степени выражена атрофия паренхимы и функция ее ничтожна. Оставление такой почки в организме опасно из-за возможных осложнений (таких как острый пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэктомия. Абсолютно противопоказана нефрэктомия в тех случаях, когда вторая почка также поражена гидронефрозом или другим процессом. Пиело– и нефростомия как самостоятельная операция при гидронефрозе имеет ограниченные показания, ее применяют в экстренных случаях: при остро возникших воспалительных осложнениях гидронефроза. В качестве первого этапа может быть выполнена чрескожная пункционная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Прогноз

В отношении выздоровления при гидронефрозе прогноз далеко не всегда благоприятный, так как реконструктивные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный, а при двустороннем – весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.

Чем раньше произведена органосохраняющая операция, тем лучше прогноз..

Глава 8. Нефроптоз

Этиология и патогенез

Вопросы этиологии и патогенеза опущения почки до настоящего времени окончательно еще не изучены. В многочисленных исследованиях, посвященных нефроптозу, высказывались разнообразные, нередко противоречивые взгляды об этиологии и патогенезе этого заболевания. Причины нефроптоза делятся на предрасполагающие и вызывающие.

Ряд авторов отмечали наследственность как причину опущения почек. С точки зрения современных представлений об этиологии и патогенезе нефроптоза наследственность следует рассматривать как особенность анатомо-физиологического порядка, которая в сочетании с другими неблагоприятными факторами внешней и внутренней среды организма способствует возникновению опущения почки.

Кроме врожденной предрасположенности к опущению почки и астенической конституции, по мнению некоторых авторов, к причинам, способствующим развитию нефроптоза, нужно отнести всякого рода травмы: прыжок, удар по почечной области, падение с высоты, тяжелый труд, тряскую езду, натуживание при запорах, сильный кашель, сдавление грудной клетки. Нефроптоз иногда является одним из проявлений спланхноптоза. Таким образом, в возникновении опущения почки играют роль многочисленные факторы анатомо-физиологического, механического, врожденного и приобретенного порядка. В результате взаимодействия вышеперечисленных факторов с неблагоприятными факторами внешней среды и может возникнуть нефроптоз.

Патологическая анатомия

Чаще всего почка опускается вертикально вниз, параллельно средней линии внутрипочечной фасции, которая остается фиксированной. Надпочечники, как правило, не опускаются из-за прочной их фиксации к диафрагме и печени и рыхлой связи с почкой. Благодаря слабому развитию переднего листка околопочечной фасции почка может перемещаться вниз, кнаружи и кнутри. При таком положении почка выпячивает перед собой брюшину, образуя из нее складку, которая со всех сторон покрывает почку. Когда при нефроптозе ножка, удлиняясь до 12–14 см, достигает своего предела, то почка поворачивается вокруг своей переднезадней оси таким образом, что нижний полюс ее приближается к позвоночнику, а верхний полюс отдаляется от него. Иногда почка может принять горизонтальное положение. Кроме того, почка может повертываться вокруг своей вертикальной или поперечной оси. При повороте вокруг продольной оси наружный край становится передним или даже внутренним, а внутренний – задним или наоборот. Если же происходит поворот вокруг поперечной оси, то верхний полюс почки уклоняется кзади, а нижний кпереди – ретроверсия почки, либо наоборот, верхний полюс может опуститься кпереди, а нижний кзади – антеверсия почки (Б. Н. Хольцов).

Тракция почечных сосудов уменьшает почечный кровоток и способствует возникновению гипертонии, вначале ортостатической, а затем стойкой. Тракция почечной вены ведет к стазу в почке и стволовой части почечной вены. Венозным стазом объясняются встречающиеся при нефроптозе гематурия и пиелонефрит При опущении почки претерпевает заметные изменения и ее ножка – сосуды ножки обычно растянуты и удлинены, иногда вдвое или втрое против нормы, причем калибр их значительно уменьшается. Вместе с сосудами растягиваются и нервы почечного сплетения. При натяжении сосудов почечной ножки иногда нижняя полая вена и аорта изгибаются в сторону почки. Особенно значительные изменения со стороны магистральных сосудов почки бывают у больных нефроптозом, осложненным гипертонией.

При опущении почки мочеточник искривляется, образуя перегибы и скручивания, проходимость его нарушается, образуются чашечно-лоханочная эктазия и расширение мочеточника выше его перегиба. Почка при этом опускается еще ниже, натягивая сосуды почечной ножки. Нередко между фиброзной и жировой капсулами развиваются воспалительные сращения, что затрудняет отделение последней от почки. Фиброзная капсула иногда бывает утолщенной и плотно сращенной с паренхимой почки (перинефрит).

При нефроптозе часто страдает и паренхима почки. Некоторые авторы утверждают, что нет подвижной почки со здоровой паренхимой. В опущенной почке часто развиваются явления хронического пиелонефрита.

Клиника и диагностика

В значительном количестве наблюдений нефроптоз протекает бессимптомно, проходит незаметно для больных и обнаруживается случайно при врачебном осмотре, произведенном по какому-либо поводу, или больные сами прощупывают подвижную «опухоль» в подреберье, животе..

Гораздо же чаще опущенная почка обусловливает самые различные расстройства, которые зависят либо от изменений в самой почке, вызванных ишемией, гипоксией, венозным стазом с гиперкапнией, пиелонефритом, чашечно-лоханочной эктазией, либо от изменений других органов. Клиническая картина нефроптоза в значительной степени зависит от выраженности тракции растяжения и сужения почечных сосудов, сопровождающихся явлениями гипертонии. Клиника зависит также от степени нарушения уродинамики. Больные часто жалуются на нарушения со стороны органов пищеварения, печени, нервной или мочеполовой системы.

Не меньшее значение, чем постановка клинического диагноза, имеет всестороннее изучение функциональной способности почек при нефроптозе. С этой целью производятся:

1) количественные и качественные исследования мочи;

2) исследование суммарной функции обеих почек:

а) определение суточного диуреза;

б) проба Зимницкого;

в) проба на разведение и концентрацию;

г) определение степени азотемии;

д) креатининовая проба Реберга – Тареева;

3) исследование функции каждой почки в отдельности:

а) хромоцистоскопия;

б) экскреторная урография.

Результаты вышеперечисленных методов исследования сопоставлялись с данными клинического и рентгенологического обследования, что способствовало правильной постановке диагноза, определению показаний и противопоказаний к оперативному лечению нефроптоза.

Жалобы больных

Больные обычно жалуются на боли, которые могут проявляться двояко. Чаще всего больные ощущают стеснение в подреберье или постоянные тупые, тянущие боли в поясничной области. Боли прекращаются ночью и в покое на спине и появляются всякий раз, когда больные принимают вертикальное положение, но большей частью наступают при быстрой ходьбе, тряской езде, поднятии тяжестей, во время менструаций, при лежании на здоровом боку. Некоторые больные при переходе в положение стоя ощущают, что у них как будто что-то в животе обрывается. Нередко больные ощущают какое-то постороннее тело в подреберье, которое сковывает движение туловища, мешает глубоко вздохнуть. Боли в основном ощущаются в пояснично-подреберно-подвздошной области и иррадиируют большей частью к пупку, в подложечную, паховую область до яичка или больших срамных губ, вдоль по мочеточнику до пузыря, иногда в прямую кишку. Реже боли иррадиируют в крестец, бедро и колено, напоминая седалищную или бедренную невралгию, и еще реже – в грудь, правую руку, плечо, спину, лопатку и шею, вызывая при этом затрудненное дыхание и напоминая приступы стенокардии. Пальпация почек иногда усиливает боли или вновь вызывает их.

Кроме вышеописанных болей, у лиц, страдающих нефроптозом, могут возникать острые коликообразные приступы, которые можно сравнить с самыми болезненными почечными коликами. Сопровождаются они тошнотой или рвотой, вздутием живота, напряжением и болезненностью брюшной стенки, иногда повышением температуры, падением и учащением пульса и даже коллапсом, а в некоторых случаях дизурическими явлениями. Возникают боли часто внезапно без всякой видимой причины среди полного благополучия, иногда после физических напряжений.

Несмотря на частые позывы к мочеиспусканию, количество мочи резко уменьшается, иногда временно наступает рефлекторная анурия, а после прекращения приступа, наоборот, наблюдается полиурия с появлением в моче белка, эритроцитов и даже макрогематурией. При пальпации живота иногда отмечается напряжение брюшной стенки. В подреберье или в соответствующей половине живота нередко пальпируется малоподвижная, очень чувствительная увеличенная почка. Через несколько часов или дней приступ болей постепенно прекращается, указанная опухоль значительно уменьшается или даже исчезает..

Тупые, ноющие боли при нефроптозе следует объяснить натяжением и скручиванием сосудистой ножки, сопровождающимися ишемией, гипоксией, венозным стазом, гиперкапнией паренхимы почки. Боли зависят также от нарушения уродинамики и явлений пиелонефрита.

Если причины тупых болей при нефроптозе почти всеми авторами объясняются одинаково, то механизм почечной колики объясняется по-разному. Наиболее частыми причинами возникновения почечной колики являются ущемление почки или внезапное увеличение внутрипочечного давления при острой задержке оттока мочи из лоханки. Вследствие развития острого венозного застоя наступает значительное увеличение объема почки с повышением внутрипочечного давления и острым растяжением малоподатливой фиброзной капсулы, что и обусловливает боли, уменьшение количества мочи, появление в моче белка и крови В противоположность ущемлению гидронефроз при нефроптозе обусловлен в основном нарушением уродинамики. Моча, непрерывно выделяющаяся почкой, скапливается в лоханке и в мочеточнике выше перегиба, вызывая чашечно-лоханочную эктазию. В результате этого наступает раздражение нервных сплетений, окружающих почечную ножку, лоханку, мочеточник.

Известно, что перегиб и перекручивание сосудов встречаются нечасто и происходят не столько при опущении почки, сколько при ее поворотах. При нефроптозе чаще всего наблюдается перегиб мочеточника. Боли же при ущемлении почки и остро развивающемся гидронефрозе при перегибе мочеточника клинически ничем не отличаются.

Данные объективного исследования

Диагноз опущенной почки при применении современных методов исследования не представляет больших затруднений, если иметь в виду только установление уровня ее расположения. Для определения правильной тактики лечения необходимо, кроме установления наличия нефроптоза, уточнить морфологические и функциональные изменения, которые возникли в почке в результате опущения, и установить зависимость болезненных симптомов от ее состояния.

Одним из способов определения нефроптоза является пальпаторное исследование почки. Больного при этом исследуют в положении на спине (по С. П. Федорову, Guyon), в положении стоя (по С. П. Боткину, Taylor) или в положении стоя с несколько наклонным вперед туловищем (по Kuttner, Leopoutre), в положении на боку с согнутым бедром (по Israel, Lindner). Некоторые авторы рекомендуют исследовать больных в сидячем (Trasiour) или коленно-локтевом положении (Rolett). Glenard пальпацию почки рекомендует производить следующим образом: соответствующую поясничную и подреберную области захватывают одной рукой (левой с правой стороны и наоборот), так чтобы большой палец находился спереди, а средний – сзади, затем другой рукой надавливают на переднюю брюшную стенку по направлению к большому пальцу. Если почка подвижна и смещается при вдохе, то ее удается прощупать большим пальцем.

Одной только пальпацией почки нельзя установить функциональные и морфологические изменения в ней, определить степень подвижности почки и наличие перегиба мочеточника. Решающее значение для установления этого имеют хромоцистоскопия, внутривенная урография и в первую очередь восходящая пиелография.

Основным методом диагностики опущения почки является ретроградная пиелография. Чтобы исключить наличие камней почки и мочеточника, необходимо обязательно производить обзорную урограмму. При пиелографии снимки следует производить в положении больного лежа и стоя, так как у значительного числа больных на пиелограмме, произведенной в положении больного лежа, можно не обнаружить отклонений в расположении почки и ее опущения книзу. Исследование в двух положениях позволяет установить не только уровень расположения почки, степень расширения ее полостей, извилистость и перегибы мочеточника, но и наличие поворота почки вокруг сагиттальной, поперечной и вертикальной осей (Р. М. Фронштейн, И. М. Эпштейн, А. Я. Абрамян, Л. П. Крайзельбурд, Lahm, Heim, Salis). При повороте почки вокруг оси ее лоханка становится узкой, а чашечки укороченными и покрытыми тенью лоханки, в связи, с чем контуры их смазываются, и иногда почки на рентгенограмме неразличимы.

Перегибы мочеточника обнаруживаются, как правило, в поясничном и подвздошном отделах, а в полости малого таза они встречаются крайне редко (Л. П. Крайзельбурд, 1962).

При нормальной функции почек ретроградную пиелографию при нефроптозе может заменить внутривенная урография. При исследовании мочи нередко наблюдаются микро– и макрогематурия, усиливающаяся во время движения и физических напряжений. Гематурии часто предшествуют боли в почечной области, однако она может наблюдаться и без каких-либо болевых ощущений и носить умеренный характер.

Гематурия при нефроптозе объясняется, с одной стороны, постоянной травмой опущенной почки, а с другой – расстройством кровообращения при перегибе и перекручивании сосудов.

Кроме гематурии, в моче очень часто находят белок. Альбуминурия может появляться вследствие нарушения почечного кровообращения в опущенной почке или носить ортостатический характер.

Дифференциальная диагностика

Нефроптоз необходимо дифференцировать от опухолей почки и ее аномалий, опухолей брюшной полости, исходящих из кишечника, печени, желудка, брыжейки, сальника; от опухолей поджелудочной железы, яичников и фаллопиевых труб, отшнурованной доли печени и сместившейся селезенки. Сюда относятся также острый и хронический аппендицит и холецистит, панкреатит, гастрит, туберкулез почек, забрюшинные опухоли, перитонит, периметрит, непроходимость кишечника.

Что касается аномалии и опухолей почки, то те и другие дают настолько характерные изменения на пиелограмме, что постановка их диагноза не представляет особых затруднений.

Значительно труднее бывает дифференцировать фиксированную опущенную почку с ее дистопией. Распознавание этой аномалии сравнительно легко устанавливается восходящей пиелографией.

Для отличия нефроптоза от опухолей забрюшинного пространства прибегают к ретропневмоперитонеуму.

Для дифференциальной диагностики опущения почки и опухолей брюшной полости, исходящих из кишечника, печени, поджелудочной железы, желудка и яичников, используется пиелография. В редких случаях можно использовать и пиелоскопию.

Осложнения нефроптоза

Нарушение функции почек авторы связывают с нарушением оттока мочи и нарушением ее кровоснабжения в связи с перекручиванием сосудов почечной ножки. При этом создаются благоприятные условия для развития инфекции. Поэтому одним из возможных осложнений, наблюдавшихся при опущенной почке, является пиелит, пиелонефрит или гематурический нефрит, по поводу чего больные нередко и обращаются впервые к врачу.

Довольно частыми осложнениями опущенной почки являются пиелоэктазия и гидронефроз, зависящие от механического препятствия к оттоку мочи вследствие перегиба.

В некоторых случаях к гидронефротической почке присоединяется инфекция с последующим образованием пионефроза.

Близость опущенной почки к печени, желчному пузырю и некоторым органам желудочно-кишечного тракта вызывает целый ряд расстройств со стороны этих органов. В одних случаях, как уже было указано выше, расстройства имеют рефлекторное происхождение, в других же случаях они обусловливаются непосредственным давлением на них опущенной почки.

Чаще всего наблюдаются вызванные опущенной правой почкой сдавление и перегиб восходящей толстой кишки с последующим расширением слепой кишки. Вокруг этих сдавлений и перегибов нередко образуются воспалительные сращения – периколит.

Классификация

I. Нефроптоз:

а) почка подвижная;

б) почка фиксированная.

1. Нормальная функция почки.

2. Субкомпенсированная функция почки.

3. Декомпенсированная функция почки.

II. Ротация почки:

а) вокруг продольной оси;

б) вокруг поперечной оси.

1. Нормальная функция почки.

2. Субкомпенсированная функция почки.

3. Декомпенсированная функция почки.

III. Нефроптоз осложненный:

а) пиелонефрит;

б) гипертония;

в) венозный стаз в почке;

г) пиелоэктазия, гидронефроз, уретерэктазия.

1. Нормальная функция почки.

2. Субкомпенсированная функция почки.

3. Декомпенсированная функция почки.

Предложенная классификация Д. Д. Мурванидзе является наиболее приемлемой из всех ранее предложенных, однако она не учитывает состояния функции почки и осложнения нефроптоза пиелонефритом, артериальной гипертонией, венозным стазом с явлениями гипоксии и гиперкапнии паренхимы почек и гематурией, что является большим ее недостатком.

Лечение

Консервативные методы

Мероприятия, предложенные с целью лечения нефроптоза, долгое время носили только консервативный характер. Для удержания опущенной почки были предложены бандажи и пояса с различными пелотами для укрепления передней брюшной стенки, повышения внутрибрюшного давления и препятствия опущению почки. Вследствие значительного давления на почку и другие органы, неудобств, которые испытывают больные при пользовании ими, и малой их эффективности указанные пелоты признания не получили.

Оперативные методы лечения

В повседневной практической работе мы пользуемся следующими показаниями к оперативному лечению нефроптоза:

1) оперативному лечению подлежат больные с опущением почки, если они страдают постоянными болями или приступами почечной колики, делающими их нетрудоспособными;

2) оперативное лечение показано больным с желудочно-кишечными расстройствами и нервными явлениями, если таковые зависят от нефроптоза и не снимаются после консервативного лечения;

3) нарушение оттока мочи, вызванное фиксацией почки (перинефрит);

4) необычно низкое положение или перегиб мочеточника под углом (по данным пиелографии);

5) повороты почки вокруг своей оси и ущемление сосудов почки;

6) хронический пиелит и пиелонефрит, пиелоэктазия и гидронефроз, поддерживаемые неблагоприятными условиями для оттока мочи из опущенной почки;

7) оперативному лечению подлежат больные с гематурией, нефролитиазом и другими заболеваниями почки, связанными с ее опущением;

8) опущение почки, развившееся в результате травмы;

9) оперативному лечению подлежат больные нефроптозом, осложненным артериальной гипертонией.

В зависимости от конкретной клинической ситуации, перечисленные показания к оперативному лечению нефроптоза могут быть относительными, абсолютными и жизненными (гематурия, вызванная венозным стазом).