Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Острый орхит начинается внезапно с повышения температуры тела до 39–40 °С, озноба, недомогания, сильной боли в яичке, иррадиирующей по ходу семенного канатика и в поясничную область соответствующей стороны. Яичко увеличено, кожа мошонки гиперемирована. Данные анамнеза указывают на наличие предшествующих или существующих очагов инфекции в организме или заболевание вирусного характера. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Объем яичка быстро увеличивается, оно становится напряженным, болезненным. Поверхность его гладкая, в оболочках обнаруживается выпот.

При гематогенной инфекции пальпируется резко болезненное, увеличенное яичко. Оно четко отграничено от придатка. Сказанное относится и к семявыносящему протоку. При орхите, обусловленном паротитом, яичко достигает больших размеров, причем оно увеличивается не за счет отека, консистенция его остается плотно эластической. Придаток вовлекается в процесс только у 1–2,5% больных.

Острые воспалительные явления при остром орхите и эпидимоорхите через 10–15 дней стихают. При развитии гнойного орхита температурная кривая приобретает интермиттирующий, гектический характер, прогрессируют изменения в крови. Отек и болезненность соответствующей половины мошонки нередко увеличиваются. Кожа ее становится гладкой, гиперемированной, иногда спаяна с яичком. Появляются очаги размягчения с образованием абсцесса яичка, придатка. Воспаление может распространиться на семенной канатик.

У больных острым орхитом и эпидидимитом при диафаноскопии отсутствует симптом просвечивания. При жидкокристаллической термографии над пораженным органом определяют гипертермию. Термоасимметрия достигает 2,5–5 °С при норме 0,4–0,5 °С.

При ультразвуковом сканировании для экстренного распознавания гнойно-деструктивных осложнений эпидидимоорхита., установлены следующие акустические признаки:

1) для выраженного серозного процесса в придатке и яичке характерны увеличение органов со снижением их эхогенности и неоднородность эхоструктуры, наличие участков, менее эхогенных по сравнению с неизмененной паренхимой яичка и придатка. Эти изменения автор расценивает как признаки вероятного перехода серозного воспалительного процесса в гнойно-деструктивный. Часто выявляется эхонегативная зона с нежными эхоструктурами вокруг пораженного яичка и придатка, обусловленная инфильтрацией окружающих тканей и реактивной водянкой оболочек яичка;

2) при гнойно-деструктивном процессе ультразвуковые признаки более наглядные и позволяют установить локализацию и распространенность патологического очага. Абсцесс на эхограммах определяется как различных размеров и формы эхонегативное образование с нечеткими внутренними эхо-сигналами, локализующимися в паренхиме яичка и его придатке. Диагностическая ценность ультразвукового метода возрастает при повторных исследованиях.

Интерес представляют и данные компьютерной томографии.

Неспецифический орхит следует дифференцировать от туберкулеза и опухоли яичка. Туберкулезное поражение яичка часто начинается с придатка яичка. Опухоль яичка в отличие от орхита начинается с постепенного увеличения яичка без болей и температурной реакции; пальпация яичка, пораженного опухолью, безболезненна. В трудных случаях дифференциальной диагностики решающее значение имеют ультразвуковое исследование и биопсия яичка.

Схема лечения острого орхита (орхоэпидидимита) не зависит от условий возникновения заболевания. Рекомендуют обеспечить возвышенное положение мошонки (ношение плавок более целесообразно, чем суспензория), новокаиновую блокаду семенного канатика, в первые дни – холод, после стихания острых явлений – тепло, физиотерапевтические процедуры. В большинстве случаев процесс затихает в течение 2–3 нед. У ряда больных в яичке или придатке остается безболезненный плотный узел, не спаянный с кожей мошонки. В редких случаях, несмотря на лечение, развивается абсцесс, который необходимо вскрыть, участки размягчения рассечь и дренировать. У пожилых людей целесообразно произвести орхиэктомию. При выраженном некрозе показана гемикастрация. Гранулематозный орхит не поддается антибактериальной терапии. Единственный метод лечения – орхиэктомия. Однако лицам молодого возраста и при монорхизме следует назначать в течение 1 нед преднизолон по 20 мг в сутки, а в следующие 3 мес – по 5 мг в сутки (P. Rosi и соавт., 1984). После орхиэктомии возможен рецидив процесса на противоположной стороне. При хламидийной инфекции органов мочеполовой системы назначают тетрациклин, эритромицин, хлорамфеникол, рифампицин. Эффективны также клиндамицин и миокамицин. Курс лечения не менее 2–3 нед. Удовлетворительные результаты получены при сочетании димексида и протеина (В. Н. Глозман, 1986). Для аппликации используют смесь, состоящую из 5–10 мг химопсина, трипсина или химотрипсина и 70% раствора димексида (2^-1) с добавлением 2 мл 50% раствора анальгина. Свежеприготовленную смесь ватным тампоном наносят непосредственно на кожу мошонки 2–3 раза в сутки или же этим раствором пропитывают 3–4 слоя марли и накладывают на мошонку, закрепляя суспензорием. При необходимости процедуру повторяют в последующие дни. При этом уменьшаются воспалительные явления, боль, отек мошонки, быстрее нормализуется СОЭ, исчезает лейкоцитоз, замедляется развитие рубцовых изменений в придатке.

При неспецифическом орхите прогноз благоприятный. В редких случаях распространенный септический тромбоз в паренхиме яичка приводит к инфаркту или гангрене органа. Двусторонний орхит в детском, юношеском или молодом возрасте может осложняться бесплодием.

Баланит, баланопостит

Острое воспаление головки полового члена – баланит (balani-tis) протекает обычно в сочетании с воспалением внутреннего листка крайней плоти – баланопоститом (posthitis). Часто эти процессы сочетаются, поэтому многие авторы пользуются термином «баланопостит» (balanoposthitis). В зависимости от этиологии и клинического течения различают первичный и вторичный, острый и хронический, простой, или ирритативный, эрозивный, круговидный, гангренозный, гнойничково-язвенный, хронический язвенный гипертрофический баланопостит, сморщивание головки полового члена и крайней плоти.

Первичный баланопостит в большинстве случаев возникает в результате несоблюдения гигиены препуциальной полости или фимоза, когда невозможно обнажить головку полового члена. В препуциальном мешке скапливаются и разлагаются смегма и моча, образуются смегмолиты. Химическое и механическое раздражение приводит к развитию воспалительного процесса головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Присоединение различной бактериальной флоры усиливает воспалительную реакцию.

Вторичный баланопостит наблюдается при сахарном диабете, гонорее, трихомонозе, сифилисе, инфекционных болезнях, герпесе половых органов, экземе, себоррее и других кожных заболеваниях, доброкачественных и злокачественных новообразованиях. При сахарном диабете баланопостит развивается у больных, страдающих сахарным диабетом, главным образом в старческом возрасте вследствие постоянного орошения головки и кожи препуциального мешка мочой, содержащей повышенное количество сахара и подвергающейся брожению, что создает благоприятные условия для инфицирования. Описаны случаи баланопостита, вызванного дрожжевыми грибами, – балано-постомикоз. Чаще всего он возникает после полового контакта с (Женщиной, страдающей дрожжевым грибковым заболеванием половых органов.

Клиническая картина баланита и баланопостита не зависит от этиологического фактора. Больные жалуются на зуд, жжение и боль в области головки полового члена, обильные гнойные выделения из отверстия препуциального мешка с резким запахом. Иногда они появляются после сдавления препуциального мешка. При остром процессе и наличии фимоза температура тела повышается до 38 °С и больше, отмечаются недомогание, головная боль, увеличиваются паховые лимфатические узлы. В результате ирритативного раздражения появляются частые эрекции и повышается половое возбуждение. Баланопостит может стать причиной приапизма. Постоянное болевое раздражение приводит к снижению адекватных эрекций. Кроме лимфаденита наблюдаются лимфангиит (воспаление лимфатических сосудов полового члена, которые прощупываются на тыльной его поверхности в виде слабо заметных тяжей) и отек полового члена.

Кожа головки и крайней плоти полового члена при остром баланопостите гиперемирована, отечна, мацерирована, в запущенных случаях – с изъязвлениями, эрозиями и трещинами. Мочеиспускание нередко нарушено. Баланопостит часто осложняется парафимозом. Нередко головка и крайняя плоть срастаются.

. Диагностика не представляет трудностей и основывается на характерных жалобах и результатах осмотра. Важно выяснить, является баланопостит самостоятельным заболеванием или осложнением других болезней. Для уточнения этиологии и исключения венерического заболевания и трихомоноза производят исследование содержимого препуциального мешка, реакцию Вассермана. Для исключения сахарного диабета определяют содержание сахара в моче.

Лечение баланопостита в основном консервативное: тщательная обработка головки полового члена и крайней плоти раствором фурацилина или калия перманганата (1:5000). Пораженную кожу смазывают 0,5–1% раствором серебра нитрата, эритромициновой или синтомициновой мазью, метилурациловой эмульсией. Затем головку полового члена вправляют. Такие процедуры повторяют 3–4 раза в сутки. При сахарном диабете и других инфекциях лечат основное заболевание. При баланитах, вызванных химическими раздражителями, применяют индифферентные вещества, например, масло облепихи и шиповника. При эрозивном и гангренозном баланопостите назначают в больших дозах антибиотики с учетом чувствительности выделенной бактериальной флоры. При баланопоститах, вызванных дрожжевыми грибами, рекомендуют после промывания препуциального мешка и головки полового члена раствором зеленого мыла ванночки из раствора натрия гидрокарбоната, а также смазывание полового члена водным раствором метиленового синего (30:1), 10% раствором бората натрия (буры) в глицерине (М. А. Заиграев и соавт., 1975).

Если баланопостит развивается у больного фимозом и головку полового члена обнажить не удается, то в препуциальный мешок вводят тонкий катетер и тщательно промывают теплым раствором фурацилина (1:5000), калия перманганата (1:7000) или другой жидкостью. Затем в препуциальный мешок вводят 0,5–1% раствор серебра нитрата или 2–3 мл раствора Люголя на глицерине. Хороший эффект можно получить после введения в препуциальный мешок раствора димексида. После стихания воспаления производят круговое иссечение крайней плоти. При рецидивирующем течении заболевания иногда приходится оперировать в острой стадии, ограничиваясь продольным рассечением крайней плоти.

Прогноз при простом и эрозивном баланопостите благоприятный. При гангренозном баланопостите выполняют круговое иссечение крайней плоти и ампутируют головку полового члена.

Кавернит

Кавернит (cavernitis) – воспаление кавернозных тел полового члена, встречается редко и является следствием закрытой травмы полового члена и мочеиспускательного канала. На месте гематомы возникает воспаление. Заболевание также может возникнуть как осложнение инфекционных заболеваний. Этому способствует также легкая травма находящегося в состоянии эрекции полового члена. Кавернит бывает одно– и двусторонним. Двусторонний кавернит нередко развивается после аденомэктомии, когда длительное время в мочеиспускательном канале находился постоянный катетер либо дренажные трубки. Кроме кавернита у таких больных возникают эпидидимит, эрхоэпидидимит, уретрит.

Различают острый и хронический, ограниченный и разлитой кавернит. В последнее время в связи с широким применением мощных антибактериальных препаратов острый кавернит встречается редко. Симптоматика и клиническое течение

Острый кавернит проявляется болью в половом члене, повышением температуры тела, ознобом, затруднением мочеиспускания из-за постоянной эрекции. Половой член отечный, гиперемированный, по ходу кавернозных тел прощупывается инфильтрат, иногда с участками размягчения при интенсивной антибактериальной терапии. При несвоевременном или недостаточном лечении инфильтрат превращается в абсцесс. Описаны случаи самопроизвольного вскрытия абсцесса в просвет мочеиспускательного канала. Ограниченный кавернит локализуется в основном в кавернозных телах мочеиспускательного канала. Встречаются флегмонозная и гангренозная формы кавернита.

Лечение кавернита консервативное: назначают антибиотики и химиопрепараты широкого спектра действия, местно применяют холод, затем тепловые процедуры, УВЧ, электрофорез антибактериальных препаратов, ультразвук, диадинамофорез калия йодида или гидрокортизона и рассасывающие средства. И. Ф. Юнда (1984) рекомендует назначать бензилпенициллина натриевую соль (по 150 000–200 000 ЕД 6–8 раз в сутки внутримышечно) или гентамицина сульфат (по 40 мг 4 раза в сутки внутримышечно), олеандомицина фосфат (внутрь по 250 мг 4–6 раз в сутки), олететрин (по 0,25 г 4–5 раз в сутки). Курс лечения 5–14 дней. Для стимуляции рассасывания назначают 10% раствор токоферола ацетата (по 2 мл внутримышечно в течение 20–30 дней) или 30% его раствор (по 1 мл внутримышечно через день, 15–20 инъекций), трипсин кристаллический (по 0,005–0,001 г, растворяют в 1–2 мл 2% раствора новокаина, вводят внутримышечно; 6–15 инъекций). При своевременном лечении получают хороший эффект. Противосклеротическую терапию необходимо применять после стихания острого процесса.

Глава 6. Уролитиаз (мочекаменная болезнь)

Камни почек и мочеточников

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) является самым распространенным урологическим заболеванием. Больные с мочекаменной болезнью составляют около 45% всех больных с хирургическими заболеваниями мочевыводящих путей. Уролитиаз встречается в любом возрасте. У детей и стариков камни мочевого пузыря бывают чаще, а почек и мочеточников несколько реже, что обусловлено особенностями уродинамики в этих возрастных группах. Двусторонний уролитиаз бывает у 15–20% больных. Камни несколько чаще локализуются в правой почке и мочеточнике. Имеются эндемические очаги мочекаменной болезни, в том числе Поволжье, Северный Кавказ, Урал и другие регионы.

Уролитиаз – заболевание полиэтиологическое. Имеется несколько теорий, объясняющих образование камней.

1. Физико-химическая теория, которая не потеряла своих сторонников и сейчас, объясняет камнеобразование выпадением в осадок солей из перенасыщенной мочи и склеивание их цементирующим веществом. Этой теорией можно объяснить камнеобразование в зонах с жесткой водой (Поволжье, Средняя Азия и др.) и жарким климатом.

2. Теория Лихтвица и Шаде объясняет образование камней нарушением функции защитных коллоидов в моче, которые в нормальных условиях удерживают соли в растворенном состоянии. Защитными коллоидами считают красящие вещества мочи, элементы нуклеиновой и хондроэтинсерной кислот. При нарушении физиологического равновесия кристаллоиды выпадают в осадок, группируются вокруг коллоидных частик и образуют камни.

3. Воспалительная, или микробная, теория. Сейчас доказано, что протей встречается у 2/3 больных с коралловидными камнями почек. Этот микроб оказывает ферментативное влияние на мочевину, которая расщепляется на углекислоту и аммоний, повышающий рН мочи. Это ведет к снижению растворимости кристаллоидов и способствует камнеобразованию.

4. Большое место в этиологии камнеобразования отводится тубулопатиям, т. е. нарушениям обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо энзима, что ведет к блокаде обменного процесса. Тубулопатия – это чаще всего генетически обусловленные врожденные ошибки метаболизма. Наиболее распространенными являются оксалурия (у 50% больных), уратурия (у 25%), цистинурия, аминоацидурия и другие тубулопатии.

Многочисленные факторы, способствующие камнеобразованию, принято делить на экзо– и эндогенные, причем последние могут быть общими для организма и местными, т. е. связанными с изменениями в почках. К экзогенным факторам относят условия внешней среды: климатические условия, питьевой режим, характер питания, авитаминоз А, перенасыщение организма витамином D и т. д. К общим эндогенным факторам относят гиперпаратиреоидизм, заболевания желудочно-кишечного тракта, исключающие возможность разнообразного питания и ведущие к нарушению всасывания тех или иных веществ, и другие причины. К местным эндогенным факторам патогенеза камнеобразования можно отнести нарушения оттока мочи, воспалительные процессы в почках и др.

Полиэтиологическая природа уролитиаза, обилие факторов каузального генеза приводят к сравнительно однородным физико-химическим нарушениям коллоидно-кристаллоидного равновесия мочи. Основой формального генеза мочекаменной болезни являются канальцевые поражения почек, ведущие к повышенному образованию мукопротеидов, связывающих защитные коллоиды, и нейтральных мукополисахаридов, которые могут образовывать комплексы с мочевыми солями как на слизистой почечных сосочков, так и в просвете почечных канальцев, превращаясь в микролиты и сферолиты. Этиологический фактор – это первопричина заболевания (А-авитаминоз, передозировка витамина D, первичный гипертиреоидизм и т. д.), а к патогенетическим факторам относятся причины, способствующие камнеобразованию (различные виды нарушения оттока мочи, дегидратация и пр.).

Для рецидивного камнеобразования стаз мочи и вторичный пиелонефрит могут иметь решающее значение. Первичный пиелонефрит может стать причиной камнеобразования.

По составу почечные камни делятся на следующие виды.

1. Оксалаты – камни из кальциевых солей щавелевой кислоты. Это плотные, черно-серого цвета камни с шиповатой поверхностью. Кровяной пигмент окрашивает их в темно-коричневый или черный цвет.

2. Фосфатные камни состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты. Это гладкие камни, иногда слегка шероховатые, мягкой консистенции, белого или серого цвета, легко дробятся, быстро растут.

3. Ураты состоят из солей мочевой кислоты. Камни желто-коричневого цвета, гладкие, твердой консистенции.

4. Карбонатные камни – это камни из кальциевых солей угольной кислоты. Они белого цвета, гладкие, мягкие, различные по форме.

5. Цистиновые камни образуются из сернистого соединения аминокислоты цистина. Это желтовато-белые камни, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью.

6. Белковые камни состоят в основном из фибрина с примесью солей и бактерий.

Патологоанатомические изменения при уролитиазе во многом зависят от локализации камня. При камне в чашечке нарушается отток мочи из небольшого участка почки. Более значительные изменения наступают при локализации камней в лоханке и мочеточнике. Повышение внутрилоханочного давления даже при «асептических» камнях ведет к расширению канальцев, эпителий их теряет свою функцию, межуточная ткань почки пропитывается мочой, что ведет к склеротическим процессам и сморщиванию почки. Присоединение инфекции обусловливает возникновение острого пиелонефрита, абсцессов почки, наступает некроз сосочков, и, как результат воспаления, развивается пионефроз. Параллельно с этим наступают рубцово-склеротические изменения вокруг почки и мочеточника, развиваются педункулит, паранефрит, периуретерит, что еще больше нарушает функцию почки.

Основными симптомами при мочекаменной болезни являются боль, дизурия, гематурия, пиурия и отхождение солей или конкрементов. Специфическим является лишь последний симптом (отхождение камней). Боль может быть тупой при неподвижном камне и приступообразной при перемещении камня и нарушении оттока мочи. Cabot указывает, что «маленькие камни, как маленькие псы, обычно много шумят».

Почечная колика может сопровождаться парезом кишечника, вздутием живота, тошнотой, рвотой, а иногда анурией, особенно при единственной почке. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике обусловлены наличием нервных связей между околопочечными и внутрибрюшинными нервными сплетениями. Дизурические явления более выражены у больных с низко расположенными камнями, причем, чем ниже в мочеточнике локализуется камень, тем более выражена дизурия.

Гематурия при камнях почек и мочеточников бывает в 7–90% наблюдений, причем макрогематурия отмечается у 15–20% больных. Значительно чаще наблюдается микрогематурия. Макрогематурия возникает не только в результате травмы почки камнем, но и как результат венозного стаза вследствие педункулита и склероза тканей в области почечного синуса. В таких случаях может иметь место форникальное кровотечение из вен почечного синуса.

Пиурия при уролитиазе отмечается у 85–95% больных, что является признаком имеющегося пиелонефрита.