Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Лечение инфильтративного паранефрита во многом зависит от тяжести заболевания, на фоне которого он развился. В тех случаях, когда основное заболевание не требует хирургического лечения, назначают ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия или их комбинацию, общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию, стимулирующие средства, переливание крови и белковых заменителей.

Лечение острого гнойного паранефрита оперативное. Подреберной внебрюшинной люмботомией обнажают забрюшинное пространство, вскрывают абсцесс и широко дренируют его полость. Обнажают почку со всех сторон, проводят ревизию всего околопочечного пространства и гнойных полостей пальцем со вскрытием всех карманов и затеков. Нам неоднократно приходилось прибегать к ревизии всего околопочечного пространства, так как при люмботомии жировая капсула не была изменена. Небольших размеров абсцесс локализовался глубоко у верхнего полюса, у ворот почки или у нижнего полюса. Гной необходимо исследовать. В тех случаях, когда паранефрит является осложнением пионефроза, нужно выполнять нефрэктомию, а не ограничиваться дренированием гнойной полости на первом этапе. Современная антибактериальная терапия позволяет снизить до минимума риск развития инфекционных осложнений, в частности перитонита. Если состояние больного тяжелое, операцию выполняют в два этапа: сначала дренируют почку и гнойную полость, а после улучшения общего состояния производят вторичную нефрэктомию.

Прогноз при остром паранефрите в случае своевременного начала лечения благоприятный.

Цистит

Цистит – воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря. Наиболее частыми возбудителями цистита являются кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, протей и другие микроорганизмы. Цистит чаще бывает у женщин, что связано с особенностями строения мочеиспускательного канала и соседством внутренних половых органов, часто поражаемых воспалительным процессом.

Для возникновения цистита недостаточно проникновения в просвет пузыря микрофлоры. Обычно необходимы предрасполагающие факторы, это-нарушения кровообращения в стенке пузыря, затрудненное и нарушенное мочеиспускание, снижение сопротивляемости организма (переохлаждение, переутомление, перенесенные заболевания и др.).

Острый цистит бывает первичным и вторичным, а по характеру воспаления различают катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, и гангренозный.

При катаральном цистите слизистая оболочка его отечна и гиперемирована. При более тяжелых формах цистита (геморрагическом, язвенно-фибринозном) воспаление распространяется на подслизистую оболочку, где возникают очаги гнойной инфильтрации и могут образовываться участки изъязвления слизистой оболочки, покрытые фибринозными пленками. Тяжелые затяжные формы острого цистита могут сопровождаться некрозом и отторжением части стенки мочевого пузыря. При хроническом цистите происходит глубокое поражение стенки мочевого пузыря с разрастанием соединительной ткани и появлением легко кровоточащих грануляций, а иногда кистозных образований или полипозных разрастаний. Хроническое течение интерстициального цистита обычно ведет к сморщиванию мочевого пузыря и уменьшению его емкости.

Клиническая картина. Острый цистит обычно возникает внезапно, через несколько часов после охлаждения или влияния другого провоцирующего фактора. Основные симптомы: частое и болезненное мочеиспускание, боль в области мочевого пузыря, пиурия. Обычно интервалы между позывами к мочеиспусканию достигают нескольких минут. При интенсивном воспалении они следуют один за другим почти беспрерывно днем и ночью, изнуряя больного, лишая его сна. У некоторых же больных позывы к мочеиспусканию возникают с интервалом 30–40 мин. Мочеиспускание сопровождается интенсивной болью, усиливающейся перед позывом к мочеиспусканию и после него. Позывы к мочеиспусканию носят повелительный характер. В связи с этим появляется ложное недержание мочи.

Выраженность дизурических расстройств при остром цистите обычно не соответствует тяжести морфологических изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря. Основное значение при этом имеют тип высшей нервной деятельности больного и степень повышения тонуса мышцы, изгоняющей мочу. Длительность заболевания при остром цистите различна. Катаральные формы удается купировать в течение 2–3 сут, более тяжелые – в течение 2 нед. Постепенно затихает боль, прекращается поллакиурия, очищается моча. О выздоровлении можно говорить только после получения нормальных результатов анализа мочи. Если в течение 2 нед не наблюдается тенденции к выздоровлению, показаны цистоскопическое исследование в целях выявления причины, поддерживающей воспалительный процесс, гинекологический осмотр, исследование почек и предстательной железы.

Для острого цистита характерна тенденция к частому рецидивированию, особенно у женщин. Иногда его атаки повторяются через несколько недель, месяцев. Обычно это связано с инфекционным процессом в соседних или отдаленных органах, с частыми простудами.

Диагностика и дифференциальная диагностика. При остром цистите диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных физикального и лабораторного исследований. Для острого цистита характерны три симптома: боль в области мочевого пузыря, поллакиурия и пиурия. Больной обращается к врачу по поводу первых двух симптомов, но диагноз цистита можно установить только после обнаружения лейкоцитурии. Лейкоциты в большем или меньшем количестве содержатся во всех порциях мочи. Степень лейкоцитурии обычно соответствует выраженности и остроте воспалительного процесса слизистой оболочки. Лейкоциты могут покрывать все поле зрения, обусловливать изменение цвета и прозрачности мочи, в некоторых случаях их количество в поле зрения уменьшается до 30–40. Кроме лейкоцитов в моче выявляют бактерии, эритроциты, слущенный эпителий. Гематурию обычно обнаруживают при микроскопическом исследовании. Макрогематурия наблюдается при локализации процесса преимущественно в области шейки мочевого пузыря. Кровь появляется в 3-й порции мочи или несколько ее капель выделяется после окончания мочеиспускания (терминальная гематурия). Обильное крововыделение (тотальная гематурия) характерно и для геморрагического цистита.

Лечение острого цистита, как и других неспецифических воспалительных процессов, включает общеукрепляющие и антибактериальные препараты. При хроническом цистите основные усилия должны быть направлены на ликвидацию причины, поддерживающей воспалительный процесс (удаление камня мочевого пузыря, резекция дивертикула, аденомэктомия и др.). Большое значение в ликвидации воспаления мочевого пузыря занимают инстилляции в пузырь растворов уроантисептиков, колларгола, концентрированных растворов антибиотиков, нитрофуранов,ферментных и других препаратов. Очень важным фактором в лечении цистита нужно считать исключение из рациона продуктов, содержащих вещества, раздражающие слизистую мочевого пузыря. Для повышения резистентности организма применяют поливитамины, пентоксил, ретаболил, рекомендуются больным санаторно-курортное лечение и другие общеукрепляющие мероприятия.

Уретрит

Воспаление мочеиспускательного канала (уретрит – urethritis) может быть неспецифическим и специфическим (гонорея, трихомоноз). При половом акте заражение может произойти не только гонококком, но и неспецифической микрофлорой, трихомонадами, вирусами и грибами. Поэтому различают гонорейный, трихомонадный, бактериальный, вирусный и кандидотический уретрит. Число больных негонококковым уретритом за последние годы значительно увеличилось и намечается тенденция к росту.частоты этого заболевания. Неспецифический уретрит является в основном следствием заражения половым путем, реже возникает вследствие несоблюдения гигиенических правил, вирусной инфекции, побочного действия препаратов. Различают инфекционный и неинфекционный уретрит. По характеру возбудителя инфекционный уретрит может быть бактериальным (стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, пневмококковый), вирусным, кандидотическим, амебным, хламидийным, мико-плазменным и т. д. Среди неинфекционных уретритов различают аллергический, травматический, конгестивный и обменного характера. При первичном уретрите воспалительный процесс начинается непосредственно в мочеиспускательном канале, при вторичном инфекция попадает в мочеиспускательный канал из очага, расположенного в другом органе.

Патогенез уретрита и цистита, возникающих вследствие введения инструментов в полость мочевого пузыря, можно представить следующим образом: внесение бактериальной флоры в стерильную среду; попадание других штаммов бактерий в уже инфицированные мочевыводящие пути; обострение хронической инфекции мочевыводящих путей вследствие манипуляции; травма мочевыводящих путей при манипуляции и открытие ворот для проникновения инфекции в окружающие ткани.

Симптомы уретрита различной этиологии типичные: гнойные выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала (начальная пиурия при трехстаканной пробе), локальная боль и чувство жжения во время мочеиспускания. Ткани в окружности наружного отверстия мочеиспускательного канала гиперемированы и отечны. Выделения могут быть слизистыми, гнойно-слизистыми и гнойными. Это зависит от вида микрофлоры и ее вирулентности, формы заболевания. Наиболее сильная боль и обильные выделения отмечаются при острой форме заболевания. При обострении хронического процесса они выражены в меньшей степени. При герпетическом уретрите выделения могут быть скудными.

При герпетическом уретрите на слизистой оболочке ладьевидной ямки появляются мелкие пузырьки с прозрачным содержимым. Изъязвляясь, они превращаются в мелкие эрозии.

Для уретрита характерны следующие осложнения: простатит, эпидидимит, везикулит, поражение кожи, слизистых оболочек, глаз, суставов и т. д.

Вторичный бактериальный уретрит развивается при наличии инфекционного заболевания или воспалительного процесса в соседних органах. Первичный острый бактериальный уретрит протекает с меньшей болью и плохо поддается лечению. Больные жалуются на зуд и жжение в мочеиспускательном канале, болезненность при мочеиспускании, незначительные слизисто-гнойные или гнойные выделения. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала и ткани в области его наружного отверстия отечны.

Диагностика острого уретрита не представляет трудностей, основывается на типичных жалобах больного, данных осмотра наружного отверстия мочеиспускательного канала, результатах исследования мочи. При двухстаканной пробе в первой порции мочи содержится большое количество уретральных нитей, а при микроскопическом исследовании – повышенное количество лейкоцитов. При бактерио-скопическом и бактериологическом исследовании отделяемого из мочеиспускательного канала и первой порции мочи выявляют возбудителя заболевания и определяют чувствительность его к антибиотикам и противовоспалительным химиопрепаратам. При пальпации мочеиспускательного канала (особенно у женщин) и при надавливании на него в сторону лобкового симфиза удается прощупать инфильтрат стенки и определить болезненность. Нередко при этой манипуляции из наружного отверствия мочеиспускательного канала выделяется гной. По клинической картине и характеру отделяемого из мочеиспускательного канала невозможно отличить неспецифический бактериальный уретрит от гонорейного. Поэтому при диагностике уретрита необходимо, прежде всего, исследовать мазки из мочеиспускательного канала в целях обнаружения гонококков Нейссера, трихомонад, хламидий.

При лечении неспецифического уретрита необходимо учитывать его этиологию и патогенез, чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам. При вторичном бактериальном уретрите очень важно устранить причины, поддерживающие заболевание (воспаление семенных пузырьков, предстательной железы и т.д.). Эффективно сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами. При неподдающемся антибактериальной терапии процессе назначают инстилляции в мочеиспускательный канал 1–2% раствора колларгола, 0,25% раствора серебра нитрата, 10% раствора димексида, рокала и других средств. При болезни Рейтера антибиотики сочетают с кортикостероидами, постепенно снижая дозы.При кандидозном уретрите назначают нистатин или леворин внутрь (по 2 000 000–3 000 000 ЕД в сутки) и в инстилляциях (по 10 000–20 000 ЕД в сутки), а также микоплазмол, клотримазол, канестен. Если позволяет общее состояние больного, прекращают введение антибиотиков, обусловивших кандидозный уретрит. Сложность противомикробной терапии неспецифических уретритов во многом определяется тем, что неспецифическая инфекция нередко сочетается с трихомонадами, которые не всегда удается выявить у мужчин даже при неоднократных исследованиях (О. Л. Тиктинский, 1984).Наличие у партнерши больного бактериальным неспецифическим уретритом трихомонадного кольпита дает основание установить диагноз смешанного уретрита. В таких случаях в комплекс лечения неспецифического уретрита включают метронидазол или клион, трихекс, флагил и т. д. Хламидийная инфекция чувствительна к тетрациклинам, макролидам. При хламидийном цистоуретрите препараты назначают в больших дозах, продолжительность лечения увеличивают. Тетрациклин и окситетрациклин вводят по 250 или 500 мг 4 раза в сутки. Оптимальным считают назначение по 2 г в сутки тетрациклина или окситетрациклина в течение 14–21 дней при отсутствии противопоказаний 'к их применению. Следует учитывать возможность дисбактериоза и дополнительно назначать нистатин, леворин (А. А. Шаткин и соавт., 1983). Эритромицин обладает аналогичной тетрациклинам антихламидийной активностью. Продолжительность лечения 2,5–3 нед. Даже при длительной терапии у 5–15% больных не удается добиться санации мочеполовых органов. В этих случаях назначают повторно антихламидийные препараты через 7–14 дней.

При своевременном начале лечения острого гонорейного уретрита прогноз вполне благоприятный. В запущенных случаях заболевание может приобрести хронический характер и осложниться образованием стриктуры мочеиспускательного канала (вследствие склерозирующего действия на ткани гонококкового эндотоксина) с присоединением хронического простатита, эпидидимита с развитием бесплодия.

Простатит

1. Острый бактериальный простатит (ОБП).

2. Хронический бактериальный простатит (ХБП).

3. Хронический синдром тазовой боли (CPPS):

• воспалительный CPPS: высокое количество лейкоцитов в сперме / в соке простаты / в моче 3 порции;

• невоспалительный CPPS: отсутствие лейкоцитов в сперме / в соке простаты / в моче 3 порции.

4. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический простатит).

Согласно продолжительности клиники синдром простатита описывают как острый или как хронический, если симптомы болезни присутствуют в течение 3 месяцев.

Острый бактериальный простатит (ОБП) является острым инфекционным поражением предстательной железы, которое чаще всего вызывается энтеробактериями, главным образом колиформными и Pseudomonas aeroginosa. Хотя возможна и смешанная бактериальная инфекция, в большинстве случаев ОБП вызываются одним общим штаммом Escherichia colli.

Патогенез ОБП у конкретного больного часто бывает неясным. Распространение инфекции гематогенным или лимфогенным путем возможно, но, по-видимому, происходит нечасто; наиболее типичными являются восходящий путь мочевой инфекции, а также интрапростатический рефлюкс инфицированной мочи через простатическую систему каналов.

В зависимости от тяжести заболевания и чувствительности патогена к антибактериальным агентам, клиницист либо госпитализирует больного для парентерального введения антибиотиков, либо назначает их пероральный прием (на амбулаторной основе). Парентеральное введение больших доз бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия, таких как аминогликозиды, производные пенициллина или цефалоспорины третьего поколения, требуется до нормализации температуры тела и показателей инфекционного процесса. В менее тяжелых случаях можно дать фторхинолоны перорально в течение 10 дней. При условии правильного выбора патогенетически специфической терапии у больных ОБП наблюдается быстрое исчезновение клинической симптоматики. Если соответствующая терапия продолжается до 30 дней, инфекция, как правило, ликвидируется, и хронический простатит не развивается.

Патогенетические агенты при хроническом бактериальном простатите (ХБП) и ОБП одни и те же. Изучение результатов обследования больных с документированным ХБП показало, что в 82% случаев имелась инфекция, вызванная одним патогеном, в 10% – двумя патогенами и в 8% – более чем двумя патогенами.

Восходящая уретральная инфекция и интрапростатический рефлюкс инфицированной мочи являются, вероятно, важнейшими факторами распространения инфекции при ХБП. Хотя ХБП может быть результатом неадекватного лечения ОБП. у многих мужчин в анамнезе не обнаруживаются симптомы ранее перенесенного ОБП.

ХБП проявляется разнообразными клиническими признаками. Большинство больных жалуются на умеренную или средней степени дисфункцию мочеиспускания. Многие больные испытывают боли различной интенсивности и чувство дискомфорта в нижней части спины в надлобковой области, половом члене, мошонке и паховых областях. Zermann и соавторы (1999) установили участки наиболее частой локализации боли у мужчин с синдромом простатита:

• промежность – 46%;

• мошонка и/или яички – 39%;

• половой член – 6%;

• мочевой пузырь – 6%;

• нижняя часть спины – 2%.

У некоторых больных возникают гемоспермия и дискомфорт после эякуляции. Иногда отмечаются однократная или рецидивирующие атаки эпидидимита. При трансректальной пальпации предстательной железы обычно не находят специфических признаков: железа может быть нормальной, в различной степени уплотненной, напряженной или размягченной.

Наиболее характерным клиническим признаком ХБП является его участие в развитии рецидивов мочевой инфекции. Ввиду недостаточного накопления антибиотиков в секреторной системе предстательной железы (где находятся бактерии) возбудители остаются там неизмененными в течение всего курса лечения.

Исследование мочи, простатического секрета и семенной жидкости. Простой анализ средней порции мочи и посев культуры ничего не дают для специфической диагностики простатита; получение нормальных результатов не исключает простатита, а патологические изменения не позволяют установить зону инфекции или воспаления. Выраженная бактериурия у мужчины с рецидивирующей инфекцией мочевых путей должна насторожить клинициста в отношении возможности скрытого течения ХБП. Массаж предстательной железы для микроскопического исследования выдавленного секрета и посева культуры очень важен в диагностике простатического синдрома. Большое значение в диагностике имеет локализация очага инфекции. Клиницист может легко и быстро подтвердить диагноз ХБП методом бактериологической локализации культуры. Этот метод, впервые предложенный в 1968 г. Meares и Stamey, имеет большое практическое значение при правильном его применении. Выделенная моча и выдавленный секрет предстательной железы собираются и делятся на порции, которые нумеруются VB1 – первые 10 мл мочи, VB2 – средняя порция мочи, ПС – простатический сок и VB3 моча после массажа простаты. Для правильной диагностики ХБП необходим тщательный сбор образцов и немедленный посев культур, а также применение бактериологических методов, способных обнаружить небольшое количество бактерий. При ХБП часто возникает рост небольших колоний патогенных бактерий при посеве культуры из простатической жидкости. Поэтому диагноз подтверждается не абсолютным числом бактерий, а выявлением значительно большего их количества в простатическом образце по сравнению с уретральным (VB1) и образцом средней порции мочи (VB2). Исследование сока простаты не может быть заменено исследованием эякулята, так как трудно бывает дифференцировать сперматоциты и лейкоциты в эякуляте, а также количество лейкоцитов и микробов в эякуляте оказывается ниже действительных значений. При условии выявления умеренной пиурии в образцах из уретры и средней порции мочи, по мнению большинства исследователей, присутствие в простатическом секрете более 15 лейкоцитов в поле зрения позволяет диагностировать воспаление предстательной железы. Другим важным признаком воспаления является избыточное количество макрофагов, содержащих капельки жира (овальные жировые тельца), в простатическом секрете. Хотя избыточное количество воспалительных меток в секрете предстательной железы характерно для больных ХБП, тот же признак, к сожалению, имеет место при небактериальных и других типах простатита. Клиницист должен помнить, что один этот симптом не позволяет установить диагноз ХБП. PSA должен быть исследован как при симптоматическом, так и при бессимптомном простатите.

Гистологическое исследование ткани простаты необходимо для верификации диагноза некоторых форм простатита (например, неспецифического гранулематозного) и при подозрении на рак простаты. В последние годы увеличивается количество случаев диагностики простатита при гистологическом исследовании биоптатов, взятых у больных с подозрением на рак простаты, особая форма простатита – гистологический простатит. Однако нет никакой корреляции между клиническими симптомами и гистологическими результатами. Трансректальный ультразвук не является основным методом диагностики простатита. Ролью УЗИ является выявление камней в простате, чтобы измерить размер простаты и ввести иглу при биопсии простаты при подозрении на рак простаты.