Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Прогноз зависит, прежде всего, от стадии процесса. Наихудшие отдаленные результаты лечения наблюдаются у больных с прорастанием почечной вены и метастазами.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Первичные эпителиальные опухоли лоханки и мочеточника встречаются в 8–10% от числа всех опухолей почек.

Этиологические факторы развития новообразований почечной лоханки и мочеточника аналогичны причинам возникновения опухолей мочевого пузыря.

Различают папилломы, паппилярный, плоскоклеточный рак и аденокарциному лоханки. Первые два вида опухолей имеют ножку, а плоскоклеточный рак может быть с ороговением клеток и без него. Папиллярные опухоли переносятся с током мочи и могут имплантироваться в мочеточнике и мочевом пузыре. Кроме переноса с током мочи, опухоли лоханки метастазируют лимфогенно в регионарные лимфоузлы и другие органы.

Независимо от вида содержащихся в моче канцерогенных агентов важную роль в патогенезе и профессиональных, и так называемых спонтанных опухолей лоханки играет застой мочи. Именно поэтому в лоханке, где срок пребывания мочи исчисляется секундами, опухоли возникают значительно реже, чем в мочевом пузыре, в котором моча находится часами, а в мочеточнике, который вообще не является резервуаром для мочи, первичные опухоли возникают еще реже. Особенностями патогенеза опухолевой лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к озлокачествлению (папиллома неуклонно превращается в рак), во-вторых, склонность к распространению по подслизистому слою мочевого тракта, причем только в одном направлении – сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование), причем обычно каждая новая вторичная опухоль мочевого тракта более злокачественна, чем первичная, исходная, опухоль. Отдаленные метастазы встречаются крайне редко.

Патологоанатомическая картина эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника в целом не отличается от строения новообразований мочевого пузыря. Принято различать следующие основные группы опухолей:

1) папиллома;

2) папиллярный (сосочковый) рак;

3) плоскоклеточный рак.

Последняя форма встречается реже других. Папиллома вначале имеет типичное строение (с длинными ветвистыми ворсинками, на тонкой ножке), но постепенно ее основание утолщается, ворсины становятся короткими, начинается погружной рост эпителия – папиллома превращается в рак.

Основными симптомами эпителиальных опухолей лоханки будут боль, гематурия и пальпируемая опухоль (почка). Боли объясняются прорастанием капсулы и ножки почки, а при закупорке лоханочно-мочеточникового сегмента сгустком крови или ворсинами (опухолевым эмболом) возникают приступы колики. Гематурия является следствием отрыва ворсин и распада опухоли. Почка пальпируется в тех случаях, когда она увеличивается за счет роста опухоли или вследствие развития гидро– и пионефроза.

Нередко в моче, кроме эритроцитов, выявляются лейкоцитурия и альбуминурия. В осадке мочи сравнительно часто удается обнаружить атипичные клетки опухоли или кусочки ворсин. В анализе крови отмечаются снижение количества эритроцитов (следствие интоксикации и гематурии) и высокая СОЭ.

Для уточнения диагноза применяют цисто-, хромоцистоскопию, рентгенологическое обследование. При цистоскопии можно выявить, из какого устья мочеточника выделяется моча с примесью крови, а иногда видна выпадающая в пузырь ворсинчатая опухоль. Хромоцистоскопия позволяет отметить снижение или полное отсутствие функции мочевыведения на стороне поражения. На обзорных урограммах иногда видны инкрустированные участки опухоли и увеличение контуров почки. При инфузионной, экскреторной или ретроградной урографии можно видеть дефекты наполнения в лоханке, деформацию ее, ампутацию чашечек. В тех случаях, когда контрастное вещество перекрывает тень опухоли, целесообразно произвести ретроградную пиелографию с введением в лоханку воздуха или кислорода. На пневмопиелограммах нередко более отчетливо видны дефекты наполнения и деформация лоханки. При опухолях мочеточника выявляются дефект наполнения и расширение мочеточника выше опухоли, стаз контрастного вещества.

Лечение эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника только оперативное. При опухолях лоханки и верхней половины мочеточника производится нефроуретерэктомия с иссечением устья мочеточника. При опухолях нижней трети мочеточника можно произвести резекцию его с устьем. В таких случаях операция заканчивается наложением уретероцистонеоанастомоза, или мочеточник замещается лоскутом из стенки мочевого пузыря (операция Боари, Демеля). При более значительных дефектах мочеточника можно применить пластику его отрезком тонкой кишки.

Опухоли мочевого пузыря

Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако, наиболее частая локализация их – мочепузырный треугольник и прилегающие к нему участки.

Большинство (95%) опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение, т. е. возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря.

В этиологии опухолей мочевого пузыря важную роль играет воздействие производных ароматических аминов (индол, скатол и др.), а также застой мочи в пузыре. По-видимому, немалую роль имеют загрязнение среды химическими соединениями, выхлопными газами, курение и другие факторы. Эти вещества попадают в организм и выделяются с мочой, оказывая карциногенное воздействие.

Опухоли мочевого пузыря, как правило, локализуются в области треугольника или шейки пузыря, где соприкосновение слизистой оболочки с мочой бывает наиболее продолжительным. Значением стаза мочи может быть объяснена большая частота возникновения опухолей мочевого пузыря у мужчин в пожилом возрасте.

В генезе опухолей мочевого пузыря большое значение имеют и канцерогенные факторы окружающей среды. Установлено, что канцерогенные химические вещества попадают в мочевой пузырь и воздействуют на его слизистую оболочку преимущественно уриногенным путем.

Опухоли мочевого пузыря могут быть первичными и вторичными. Под вторичными понимают опухоли, которые исходят из соседних органов и прорастают в мочевой пузырь.

Различают также опухоли мочевого пузыря эпителиального и неэпителиального происхождения. Доброкачественные неэпителиальные опухоли – фибромы, миомы, фибромиксомы, гемангиомы – встречаются в клинической практике крайне редко. Несколько чаще наблюдаются злокачественные неэпителиальные опухоли – саркомы. Эти опухоли развиваются у людей любого возраста, встречаются чаще у мужчин. Саркомы обладают свойством давать ранние и распространенные метастазы в легкие, плевру, печень и другие органы, регионарные лимфатические узлы, инфильтрируют стенку мочевого пузыря и переходят на органы таза.

Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли мочевого пузыря – папиллома и рак. Под названием «папиллома» принято понимать доброкачественное фиброэпителиальное новообразование ворсинчатого строения. Что касается папиллом мочевого пузыря, то такое понимание далеко не всегда соответствует действительности, так как среди них встречается множество пограничных и переходных форм, что дает основание говорить о потенциально злокачественных папилломах. Известно, что после удаления, казалось бы, доброкачественных папиллом через разные периоды времени может наступить рецидив опухоли, имеющей раковый характер. Папиллома мочевого пузыря является не столько самостоятельной доброкачественной опухолью, сколько начальной стадией бластоматозного процесса, ведущего к раку.

Для практического врача удобна следующая морфологическая классификация:

1) типичная папиллярная фиброэпителиома;

2) атипичная папиллярная фиброэпителиома;

3) папиллярный рак;

4) солидный (первично-инфильтрирующий рак).

Представленные группы опухолей являются различными стадиями одного и того же определенного, закономерно прогрессирующего пролиферативного процесса.

Солидный, или первично инфильтрирующий, рак. Эта форма отличается эндофитным ростом, мало выстоит в полость мочевого пузыря, склонна к быстрому распространению вглубь стенки мочевого пузыря и к изъязвлению, сопровождается резко выраженными воспалительными и деструктивными явлениями (гнойное воспаление опухоли, буллезный отек в ее окружности).

Рост раковой опухоли ведет к постепенно усиливающемуся прорастанию стенки мочевого пузыря и заполнению опухолевыми массами его просвета. Стенка мочевого пузыря резко утолщается и теряет эластичность. Захватывая мочеточниковые устья, опухоль, как правило, не прорастает в просвет мочеточника, а лишь сдавливает его извне. При этом создается стойкое препятствие оттоку мочи из почки, происходит резкое расширение мочеточника и лоханки, к которому быстро присоединяется инфекция.

Случаи распространения рака мочевого пузыря на мочеиспускательный канал чрезвычайно редки.

Выйдя за пределы мочевого пузыря, рак прорастает соседние ткани и органы: клетчатку малого таза, прямую кишку, предстательную железу, матку, влагалище, кожу живота. Рак, расположенный у верхушки пузыря, может распространиться в брюшную полость и вызвать обсеменение брюшины.

Метастазирование рака мочевого пузыря чаще всего происходит в регионарные (подвздошные и вышележащие забрюшинные) лимфатические узлы. По мере погружения опухоли в толщу стенки пузыря в связи с инвазией опухолевых клеток в просвет кровеносных сосудов может появиться возможность метастазирования в отдаленные органы (легкие, печень, скелет), однако такие метастазы наблюдаются редко.

Наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря, предложенная Международным агентством по изучению рака.

В классификации стадий первичной опухоли мочевого пузыря приняты следующие обозначения:

T_1S – преинвазивная карцинома (рак in situ);

Т_а – папиллярная неинвазивная опухоль;

T₁ – опухоль не распространяется на lamina proprie;

Т₂ – опухоль с инвазией поверхностных слоев мышцы детрузора (включая не более половины слоя мускулатуры);

Т_За – опухоль с инвазией глубоких слоев детрузора;

Т_Зb – опухоль с инвазией перивезикальной ткани;

Т_4а – опухоль с инвазией соседних органов (например, предстательной железы, матки или влагалища);

Т_4b – опухоли, фиксированные к брюшной стенке или костям таза;

Т_Х – не выполнены минимальные требования для оценки состояния первичной опухоли.

Основными симптомами при опухолях мочевого пузыря являются расстройство мочеиспускания, гематурия, пиурия; иногда прерывистый акт мочеиспускания. Гематурия является более частым и ранним симптомом. При папиллярных фиброэпителиомах она обусловлена травматизацией ворсин, а при злокачественных опухолях – распадом последних. Распад опухоли и присоединение инфекции обусловливают появление дизурии. Опухоли мочевого пузыря, локализующиеся чаще всего в области шейки, сравнительно рано сдавливают устья мочеточников, что ведет к появлению стаза мочи, а это благоприятствует возникновению пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и уремии.

В диагностике опухолей мочевого пузыря клиническое исследование малоинформативно. При лабораторном исследовании мочи в осадке могут быть обнаружены атипичные клетки опухоли. При обильной гематурии и интоксикации выявляются анемия, ускоренная CОЭ.

Основными методами диагностики опухолей мочевого пузыря являются инструментальное и рентгенологическое исследования. Широкое применение находит цистоскопия с биопсией опухоли. При хромоцистоскопии можно выяснить функциональную способность почек. Из рентгенологических методов большей информативностью обладают ретроградная и осадочная (введение в пузырь взвеси сернокислого бария) цистография, перицистография (введение в паравезикальную клетчатку кислорода). Осадочная цистография в сочетании с перицистографией позволяют выяснить толщину стенки пузыря в области локализации опухоли и решить вопрос о стадии процесса. Экскреторная урография разрешает вопрос о функциональном состоянии почек. Ангиографические методы (тазовая флебография, артериография и лимфография) применяются реже, но при необходимости они могут помочь решить вопрос о возможности радикальной операции.

Дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря должна проводиться с сифилисом, туберкулезом, хроническим геморрагическим циститом, гранулематозным циститом и другими заболеваниями.

Лечение опухолей мочевого пузыря может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение заключается в применении лучевой и медикаментозной терапии. Оперативное лечение разделяется на эндовезикальное инструментальное и трансвезикальное хирургические вмешательства. К эндовезикальным вмешательствам относятся эндовезикальная электрокоагуляция и трансуретральная электрорезекция (ТУР). Трансвезикальная электрорезекция на вскрытом мочевом пузыре дает больше рецидивов, нередко бывают имплантационные метастазы по ходу разреза тканей брюшной стенки в рубце. Часто применяется простая резекция мочевого пузыря или резекция мочевого пузыря с уретероцистонеостомией. Некоторыми урологами рекомендуются резекция шейки мочевого пузыря с предстательной железой и семенными пузырьками и формирование пузыря из тела и дна его и неоимплантацией мочеточников. При обширном поражении пузыря опухолью производится тотальная цистэктомия с пересадкой мочеточников в непрерывный кишечник, в изолированный сегмент тонкой или толстой кишки (операция Бриккера) или выведением их на кожу. Цистэктомия может быть одномоментной и двухмоментной (предварительное отведение мочи в кишечник или на кожу). При операции Бриккера один конец изолированного сегмента кишки ушивается наглухо, а другой выводится на кожу.

При невозможности радикальной операции производятся паллиативные вмешательства: наложение эпицистостомы для отведения мочи при сдавлении шейки мочевого пузыря, пиело– или пиелонефростомия при сдавлении устьев мочеточников, а для остановки массивного кровотечения из опухоли осуществляется эмболизация или лигирование внутренних подвздошных артерий.

Лучевая терапия проводится в предоперационном и послеоперационном периодах, как самостоятельный метод при неоперабельных опухолях, Наиболее часто применяют телегамматерапию и другие источники высоких энергий. Химиотерапевтические методы лечения в чистом виде малоэффективны. Их целесообразно сочетать с оперативным лечением. Применяются циклофосфан, хризомаллин, сарколизин, а для внутрипузыриого введения целесообразны ТиоТЭФ и дибунол.

При своевременном комбинированном лечении опухолей мочевого пузыря прогноз можно считать благоприятным. Однако больные должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.

Опухоли мочеиспускательного канала

Новообразования мочеиспускательного канала могут быть доброкачественными и злокачественными. По происхождению их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные.

Причины возникновения новообразований мочеиспускательного канала не изучены до конца. Экзогенные и эндогенные причины канцерогенеза при опухолях мочевого пузыря, полового члена распространяются также на опухоли уретры.

Дисгормональные изменения второй половины жизни женщины могут сопровождаться образованием полипов задней стенки мочеиспускательного канала. Частота рака мочеиспускательного канала у женщин намного выше, чем у мужчин. Наиболее важными факторами возникновения рака мочеиспускательного канала у мужчин считают хроническое воспаление, рубцовые стриктуры и травмы.

Для остроконечных кондилом вирусной природы доказано значение передачи вируса при половом контакте, что приводит к развитию новообразований как на покровах наружных половых органов, так и на слизистой оболочке дистальной части уретры. В процессе заболевания могут возникать тотальное поражение большей части мочеиспускательного канала, малигнизация.

Полипы задней стенки мочеиспускательного канала у женщин часто имеют железистое строение, в начале заболевания являются плоскими образованиями, с течением времени развиваются экзофитно и могут вызывать сдавление просвета уретры и нарушения мочеиспускания. Возможна малигнизация. Рак мочеиспускательного канала у мужчин может возникать в любом отделе уретры, чаще всего в бульбомембранозной части, распространяться экзофитно или эндофитно – с поражением спонгиозного и кавернозного тел, тканей промежности и мошонки.

Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы (паховые и тазовые).

Гистологически различают переходноклеточный и сквамозный рак. Случаи аденокарциномы уретры являются редкими. Результаты гистологических исследований указывают на большое число низкодифференцированных злокачественных опухолей мочеиспускательного канала. К числу редко встречающихся опухолей следует относить аденокарциному куперовых желез, саркому и меланому уретры.

Клиническая классификация стадий рака мочеиспускательного канала также проводится по системе TNM.

Ранние стадии новообразований уретры не имеют клинических проявлений. Возможны появление болей при мочеиспускании, его учащение и затруднение. Инициальная гематурия является важным симптомом заболевания. Больные отмечают жжение в мочеиспускательном канале, появляются мутные выделения.

Опухоли наружного отверстия уретры у женщин могут быть источниками кровотечения и выявляются визуально. Поздние стадии характеризуются объемным процессом в зоне поражения, нарушениями мочеиспускания или признаками генерализации заболевания.

При объемных процессах по ходу мочеиспускательного канала у мужчин исследование начинают с осмотра наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки, а также двуручным приемом пальпации. Существенную помощь при пальпации мембранозной и бульбозной уретры оказывает специальный прием: указательный палец руки в перчатке, смазанной вазелином, вводят в анальное отверстие и пальпируют переднюю зону промежности между большим и указательным пальцами. Решающая роль в диагнозе опухоли уретры у мужчин принадлежит ретроградной уретроцистоскопии, биопсии подозрительных участков ткани.

При опухолях мочеиспускательного канала лечение зависит от строения опухоли, ее типа и расположения, степени дифференцированности и распространенности по категориям TNM.

При полипах задней стенки мочеиспускательного канала у женщин, имеющих типичное клиническое проявление, лечение оперативное. Операция заключается в клиновидной резекции задней стенки уретры, завершается сшиванием подвижной слизистой оболочки уретры над зоной резекции.

При кондиломах уретры и мелких папилломах проводят лечение химиотерапевтическими препаратами (инстилляция линимента или 5%-ного геля 5-фторурацила, ТиоТЭФ) или хирургически. Оперативное вмешательство при локализации новообразований в ладьевидной ямке состоит в задней меатотомии и электроэксцизии или лазерном испарении. Внутриуретральные опухоли малых размеров ранней стадии удаляются эндоскопически методом электрорезекции.

Воздействие лазерным излучением через кварцевое моноволокно при помощи операционного лазерного уретроцистоскопа также эффективно, особенно при метастатических переходноклеточных опухолях мочевого пузыря, имплантировавшихся в уретре.

Профилактика рака мочеиспускательного канала не имеет существенных отличий от профилактики рака мочевого пузыря и полового члена. Необходимо обратить внимание на лечение хронических уретритов, предотвращение заражения вирусными остроконечными кондиломами при случайных половых связях. Рекомендуется своевременное удаление полипов задней стенки мочеиспускательного канала у женщин. При опухолях мочевого пузыря необходимо всегда начинать контрольный его осмотр с ретроградной ирригационной уретроскопии, своевременно выявлять и лечить ранние стадии уретральных имплантационных метастазов.

При доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала прогноз благоприятный. Злокачественные опухоли уретры рано дают метастазы, и поэтому прогноз заболевания значительно хуже. Общая 5-летняя выживаемость составляет около 25%, а в случаях лимфатического метастазирования результат зависит от своевременности диагностики, объема проведенных лечебных мероприятий, как и от степени дифференцированности и строения самой первичной опухоли.