Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Патогенез.

В настоящее время доказано, что варикоцеле развивается в результате обратного тока крови по яичковой вене (независимо от причины несостоятельности ее клапанов) в гроздьевидное сплетение. Заболевание имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Случаи спонтанного «излечения» от варикоцеле в результате тромбоза яичковой вены, а не развития коллатералей, крайне редки и относятся к разряду казуистических. Тенденции к уменьшению стадии варикоцеле или стабилизации его в одной из стадий не наблюдается. Однако невыраженность варикоза вен семенного канатика определяет суть и тяжесть этой клинической формы, прежде всего наступающие при этом нарушения сперматогенеза. Причем отсутствует какое-либо соответствие между степенью варикоза вен гроздьевидного сплетения и изменениями спермы.

Симптоматика и клиническое течение

При обследовании больных по поводу варикоцеле должны быть решены следующие задачи:

1) оценить состояние оттока по почечной вене, установить механизм венной гипертензии в почке;

2) распознать стенотическое поражение почечной вены и определить его этиологию (аномалия почечной вены или артериальных стволов, сдавливающих почечную вену, и др.);

3) выяснить особенности нарушения почечно-гонадной венозной гемодинамики (постоянное или ортостатическое извращение венозного тока из почечной вены в яичковую);

4) получить изображение яичковой вены на всем ее протяжении;

5) сопоставить венозное давление в левой почечной и левой бедренной венах в орто– и в клиностазе.

Обследование больного начинают с осмотра. Определяют наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле – изменение наполнения вен гроздьевидного сплетения в горизонтальном положении больного по сравнению с вертикальным. Показательным является прием Иваниссевича: у больного, находящегося в лежачем положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, и при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавления канатика, наполнение вен не происходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздьевидное сплетение быстро наполняется. Уже при осмотре больного можно предугадать характер гипертензии в почечной вене (стойкая или преходящая), выяснить наличие атрофии яичка и степень ее выраженности на стороне поражения.

Диагноз

Лабораторные методы диагностики включают: анализ мочи по Нечипоренко, определение суточной протеинурии, иммунобиохимическое исследование крови и мочи. Эти показатели имеют значение для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризует тяжесть нарушений почечной венозной гемодинамики) и для оценки результатов предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы. Следует иметь в виду, что, в то время как при диагностике бесплодия распознавание варикоцеле (у женщин – овариковарикоцеле) является крайне важным, при распознавании варикоцеле констатация субфертильности спермы у больного особого значения не имеет. Больной должен быть избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфертильности.

Селективная почечная венография позволяет распознать стеноз почечной вены, его происхождение, определить характер нарушений венозной почечно-гонадной гемодинамики, выяснить анатомические особенности яичковой вены. Первый снимок производят в положении больного стоя, второй – в положении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.) на снимках, выполненных в орто– и клиностазе, изображение почечных вен и их коллатералей одинаковое; препятствие, затрудняющее отток по почечной вене, не исчезает, если изменить положение тела.

При ортостатическом стенозе почечной вены (артериальный аортомезентеральный «пинцет») на снимке в положении больного стоя в перикавальном отделе почечной вены виден дефект изображения, яичковая вена наполняется рентгеноконтрастным веществом на всем протяжении, в положении лежа перикавальный отдел вены хорошо контрастируется, яичковая вена или не видна, или заполняется лишь на протяжении только верхней трети (короткий рефлюкс).

Яичковую вену исследуют по всей ее длине, снимок выполняют в ортостазе. Выясняют анатомический тип яичковой вены, количество венозных стволов (одиночный, удвоенный или даже утроенный ствол), тип слияния стволов (низкое или высокое слияние между собой, изолированный ход каждого ствола до впадения в почечную вену), характер связи с соседними венами, венами мочеточника, забрюшинной клетчатки, почечной капсулы, нижней полой вены и др. Полученные сведения определяют действия хирурга в ходе оперативного лечения, облегчают поиски дополнительных венозных стволов.

Венозное давление измеряют в орто– и клиностазе в почечной и нижней полой венах.

Лечение

Показаниями к рентгенэндоваскулярной окклюзии яичковой вены являются наличие рассыпных вариантов строения яичковой вены, анастомозирующих между собой; извитой ход и характер коллатерализации, неблагоприятный для общепринятого лигирования яичковой вены и все случаи рецидивирования почечно-яичкового рефлюкса, подтвержденного селективной почечной венографией.

У детей при выполнении склеротерапии необходимо помнить о малом диаметре сосудов, что иногда может явиться причиной перфорации стенки сосуда.

При выявлении аномального расположения венозной системы необходим индивидуальный подход к выбору тактики лечения.

Противопоказанием к окклюзии является выявление при флебографии единственного ствола яичковой вены при выраженной гипертензии в левой почке, а также при констатации извитого вида яичковой вены, наличии кольцевидной почечной вены.

Операция Иваниссевича Перевязка (пересечение левой яичковой вены) прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздьевидное сплетение и варикоцеле исчезает. Однако при операции Иванисевича, в результате которой ликвидируется варикоцеле, разрушается обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки. Для его сохранения предложено было имплантировать проксимальный конец пересеченной яичковой вены в бок общей подвздошной вены (проксимальный тестикулоилеакальный венозный анастомоз) или же соединить его с проксимальным концом пересеченной в средней трети большой подкожной вены бедра (проксимальный тестикулосафенный венозный анастомоз).

Рецидив при рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены наблюдается в 1,5–2% наблюдений, при применении различных оперативных вмешательств – в 3,7–32% случаев.

Глава 12. Пузырно-влагалищные свищи

Этиология

Существует несколько основных причин возникновения и формирования пузырно-влагалищых свищей.

Повреждения мочевых путей при выполнении гинекологических операций являются самым распространенным видом травмы, приводящей к развитию пузырно-влагалищных свищей. Анализ причин и условий, способствующих или непосредственно сопровождающих повреждение мочевого пузыря, позволяет говорить о факторах риска. Так, в 60% случаев травма мочевому пузырю наносится при удалении доброкачественных новообразований матки (фибромиомы) или кистозных опухолей придатков. В отдельных пособиях, написанных гинекологами, приводятся ссылки на высокую опасность образования мочеполовых свищей у женщин, подвергающихся расширенным и рискованным операциям при удалении злокачественных новообразований матки и придатков. Такая опасность реально существует, особенно при вовлечении терминальных отделов мочеточников в опухолевый конгломерат.

И все же мочевые свищи после экстирпации злокачественных новообразований внутренних половых органов встречаются реже, составляя 30% по отношению к общему числу мочепузырно-влагалищных свищей. После родовспомогательных пособий урогенитальные фистулы отмечаются у 4% и после проведенной лучевой терапии – у 6% пациентов.

При удалении фибромиоматозной матки урогенитальные свищи возникают у 70% оперированных – после радикального трансабдоминального вмешательства и у 30% – при влагалищном удалении матки. Наиболее существенными факторами риска являются:

● размеры удаляемого образования;

● выраженность сращений с нижними мочевыми путями;

● направления роста опухоли;

● анатомические особенности – узкий таз, короткое туловище, высокая степень адипозности;

● предшествующие вмешательства в тазу;

● степень наполнения мочевого пузыря;

● недостаточная подготовленность оперирующей бригады.

Наибольшее число повреждений возникает при больших размерах удаляемого образования со всеми перечисленными факторами риска, как, например врастание одного или нескольких фиброматозных узлов в маточно-пузырный угол. Иногда случайно рассекается переполненный мочевой пузырь, что может явиться следствием длительного нахождения пациентки в предоперационной палате, о чем «забывают» оперирующий или анестезиолог. Представляется, что стихийное стечение непреднамеренных условий и обстоятельств в совокупности и становится основной причиной повреждения мочевого пузыря.

Непосредственными условиями развития свища являются: прямое рассечение, десерозация при отделении опухоли от детрузора, пересечение сосудов, питающих заднюю стенку мочевого пузыря. Такие типы насильственной травмы возникают при интимных предлежаниях удаляемых образований матки и придатков, а также в случаях остановки возникающих обильных кровотечений. Попытки захватить кровоточащий сосуд «вслепую» приводят к усилению кровотечения, растяжению и размятию тканей мочевого пузыря. Последующий некроз и омертвение тканей ведут к имбибиции мочи в разволокненную стенку влагалища и формированию свища. Хотя повреждения мочевого пузыря ведут к образованию фистул в различные органы, наиболее часто формируются пузырно-влагалищные.

От тяжести повреждения мочепузырной стенки зависят и сроки начала истечения мочи из влагалища. Так, при обширном «вычленении» задней стенки мочевого пузыря моча выделяется во влагалище сразу после операции, однако, чаще ее поступление обнаруживается спустя 8–10 дней после вмешательства и является полной неожиданностью как для оперирующего, так и для пациентки. Необычным является и отсутствие мочевого перитонита, хотя экстирпация матки при трансабдоминальном подходе выполняется в брюшной полости. Оценивая патогенетические этапы формирования мочепузырного свища, следует отметить, что поврежденная стенка мочевого пузыря оказывается прикрытой как окружающими тканями, так и сальником – этим «сторожем» брюшной полости. По-видимому имеют значение и гидродинамические условия, при которых моча устремляется по пути наименьшего сопротивления.

Ранения задней стенки мочевого пузыря, которые констатируются наиболее часто, возникают при узком операционном поле, глубоком залегании сосудистой сети, ее многочисленности, особенно венозных сплетений. Широкие и тонкостенные вены обильно кровоточат при малейшем прикосновении. Операционное поле почти мгновенно оказывается заполненным кровью, что приводит к торопливым и не всегда оправданным интенсивным попыткам любым путем остановить кровотечение. Залегающие под брюшиной, покрывающей тазовые органы, многочисленные венозные стволы при их повреждении сопровождаются быстрым образованием расслаивающей гематомы. Кровоостанавливающими зажимами захватывается и стенка мочевого пузыря, прошивание или перевязка которой ведут к некрозу и образованию фистулы. Свищ может образоваться в результате грубого отслаивания стенки мочевого пузыря от опухоли.

Основную причину образования акушерских свищей многие специалисты усматривают в неквалифицированном ведении родов (Д. В. Кан, 1986; H. Hedlund и E. Lindstedt, 1987). Так, в развитых странах обеспечен высокий уровень специализированных методов ведения родов и родоразрешения и, соответственно, низкий процент мочевых свищей. W. Fischer и D. Lamm (1972) на 72300 родов наблюдали 0,001%, a G. Stark (1989) выявил два свища на 4630 родов (0,05%).

В то же время остается высоким процент акушерских свищей у пациентов в развивающихся странах (Н. К. Терещенко, 1987; N. K. Bissada и соавт., 1984; S. D. Arrowsmith, 1994). Существует несколько отягчающих условий, ведущих к повреждению мочевого пузыря в акушерской практике. Среди основных отмечается необходимость оказания оперативного родоразрешения или расширенный объем вмешательства, связанный с осложнениями в родах. В этих случаях, особенно при удалении матки в связи с ее самопроизвольным разрывом или по причине возникшего послеродового кровотечения, опасность ранения мочевого пузыря резко возрастает. Пузырно-влагалищные свищи могут возникнуть при наложении полостных акушерских щипцов, родоразрешении кесаревым сечением или в момент экстирпации послеродовой матки.

Некроз участка мочевого пузыря с одновременным ущемлением передней стенки влагалища между головкой плода и задней поверхностью симфиза многими специалистами считается ведущей причиной образования пузырно-влагалищных фистул (W. C. Keetek, 1988; T. E. Elkins и соавт., 1988).

Известны высказывания многих признанных специалистов-гинекологов об излечении рака женских половых органов в результате воздействия лучевой энергии. Возможно, это и так. Однако близость мочевого пузыря к шейке матки, где наиболее часто локализуется опухолевый процесс, создает явную угрозу тяжелых повреждений, начиная от различной степени выраженности лучевого цистита до глубокого некроза детрузора или мочепузырного треугольника. В силу отчетливого фиксирования последний повреждается наиболее часто. Предшествующая лучевая терапия омрачает перспективу устранения свища из-за обескровливания тканей и резкого снижения репаративных свойств. Пострадиационные циститы сопутствуют проводимой лучевой терапии у 60–80% пациенток. Мочеполовые свищи формируются у 2–10% после комбинированного и лучевого лечения рака шейки матки {И. М. Киселева, 1982; K. C. Rodratze и соавт., 1987; Н. J. Buchbaum и J. D. Schmitd, 1978; V.Villasanta, 1972). Интервал между окончанием проведения лучевой терапии и образованием пузырно-влагалищного свища составляет в среднем от 6 месяцев до двух лет. Известны наблюдения, когда свищ формировался через 10–15 лет.

Постлучевые пузырно-влагалищные свищи локализуются преимущественно в области дна мочевого пузыря, достигают больших размеров, и нередко в процесс вовлекаются одно или оба устья мочеточника.

У работающего в урологическом стационаре врача, который хотя бы один раз в своей практике лечил пациентку с постлучевым пузырно-влагалищ-ным свищем, навсегда остаются в памяти страдания пациентки и неимоверные трудности лечения этого тяжелого осложнения.

К числу редких, но чрезвычайно сложных разновидностей пузырно-влагалищных свищей относятся фистулы, возникающие при прорастании злокачественных опухолей таза. К таким новообразованиям относятся различные виды рака шейки матки, ее придатков, злокачественных опухолей влагалища, рак сигмовидной или прямой кишки. Следует отметить, что комбинация лучевой терапии и гистерэктомии драматически увеличивает риск формирования свищей (A. G. O'Quinn и соавт, 1980; R. C. Вoronow, 1986). Помимо прямого врастания опухоли в стенку влагалища или мочевого пузыря, в зоне инфильтрации имеется отечность контактирующих стенок, что исключает возможность наложения адаптирующих швов.

В эту группу можно включить пузырно-влагалищные свищи, которые вызваны неожиданными ситуациями. Среди них свищи, причиной которых стали хулиганские действия или насильственные акты полового извращения.

Встречаются пузырно-влагалищные свищи, возникшие при дорожно-транспортных авариях и, в частности, при многооскольчатом переломе, когда костный отломок лонной кости может насквозь перфорировать мочевой пузырь и переднюю стенку влагалища. Описываются наблюдения свищей, возникающих при ошибочном введении в мочевой пузырь концентрированного раствора нашатырного спирта, вызывающего почти молниеносный некроз пузырной и влагалищной стенок.

Помимо прямого или косвенного повреждения мочевых путей, способствующими условиями являются:

• тучность пациентки;

• короткое туловище;

• диабет;

• повышенная ломкость сосудов;

• гипертоническая болезнь.

Нужно отметить большое разнообразие необычных причин возникновения пузырно-влагалищных свищей, к лечению которых можно приступать только в условиях специализированной урогинекологической клиники после детального изучения условий их формирования. Преобладание этиологических факторов зависит от уровня и качества акушерско-гинекологической помощи.

Классификация причин возникновения пузырно-влагалищных свищей

I. Врожденные

II. Приобретенные:

1. Послеоперационные:

а) расширенная тазовая гистерэктомия;

б) влагалищная гистерэктомия;

в) суспензия шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры;

г) передняя кольпорафия;

д) тазовая лапароскопия;

е) биопсия шейки матки.

2. Постлучевые.

3. Инфильтрирующий рак женских тазовых органов.

4. Тяжелые и затяжные роды с крупным плодом, ягодичные роды.

5. Воспалительные заболевания и прежде всего туберкулез.

6. Инородные тела, введенные во влагалище или мочевой пузырь.

7. Спонтанно-идиопатические.

Симптоматика пузырно-влагалищных свищей

Классическим проявлением нарушений целостности стенок мочевого пузыря и влагалища является непроизвольное выделение мочи из влагалища, которое может возникать непосредственно после гинекологической операции либо спустя несколько дней и даже недель. Утечка мочи сразу после оперативного вмешательства предполагает «незамеченное» повреждение или перфорацию мочевого пузыря. Свищи, возникающие в ближайшем послеоперационном периоде и именуемые «поздними», развиваются постепенно. Оперированная женщина, ожидая выздоровления, неожиданно обнаруживает подтекание мочи из влагалища. Продолжающееся упорное промокание является типичным последствием деваскуляризации и некроза тканей. В генезе образования «позднего» свища играет роль ненадежное или опасное наложение швов с захватом стенки мочевого пузыря. Доказательством являются многочисленные наблюдения лигатурных камней, которые упорно образуются как в полости мочевого пузыря, так и в зоне повреждения стенки влагалища.

Характерно, что пузырно-влагалищные свищи после лучевой терапии возникают спустя месяцы, а то и годы. Д. В. Кан (1986) писал, что большинство фистул возникают на протяжении 1,5–2 лет по завершении курса облучения. Основной причиной их образования являются высокие дозы лучевой энергии и постепенное омертвение облученных тканей.

Размер и локализация свища определяют степень потери мочи. У большинства пациенток имеется тотальная инконтиненция и лишь у некоторых могут сохраняться эпизоды самостоятельного акта. Чаще всего это зависит от верхушечной локализации, иногда пациентка пытается изменить положение тела с тем, чтобы меньше мокнуть во время сна.

Небольшие по размерам свищи предопределяют умеренное подтекание мочи, причем у пациенток может сохраняться прототип естественного акта мочеиспускания. Однако следует подчеркнуть, что изредка нормальный объем выделяемой мочи, явно не укладывающийся в клиническую картину травмы стенки мочевого пузыря, больше характерен для комбинаций одновременного унилатерального повреждения мочеточника.

Большие размеры свища сопровождаются тотальным истечением мочи во влагалище в каком бы положении не находилась больная. Обширным свищам сопутствуют тяжелый воспалительный процесс, инкрустирующий цистит, мацерация нежных кожных покровов внутренней поверхности бедер. Нередко пациентки справедливо проявляют нетерпение, настаивая на спешном выполнении вмешательства по закрытию мочевлагалищного свища. Обстоятельства складываются так, что никакие усилия содержать в опрятности наружные половые органы не эффективны. Последствия длительной мацерации бывают поистине удручающими – постоянная гиперемия, зуд и экзематозность внутренней поверхности бедер, паховых складок и наружных половых органов причиняют мучительные страдания, лишая пациентку сколько– нибудь сносного пребывания в обществе, коллективе, семье. Можно определенно говорить о трагических нравственных последствиях столь ужасного состояния пациентки, которое не сравнимо с имевшимися проявлениями основного заболевания.

Время, прошедшее с момента образования свища, имеет первостепенное значение, поскольку распознанное повреждение мочевого пузыря во время операции может быть легко ушито. К сожалению, оперирующие гинекологи боятся прикоснуться к мочевым путям и в спешном порядке разыскивают уролога. С другой стороны, клиническая практика изобилует примерами диагностики пузырно-влагалищных свищей спустя 24–48 часов после операции, когда становится проблематичной реоперация. Хирургу необходимо преодолеть психологический барьер и получить информацию о вовлечении в зону повреждения одного или обоих устьев мочеточников. Достаточно полный объем сведений можно получить с помощью ультразвукового сканирования.