Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Оперативные доступы к почке

Успешное выполнение операции во многом зависит от оперативного доступа, который обеспечивается рациональным разрезом, его величиной и направлением.

Для выполнения операции на почке существует два пути ее обнажения:

а) внебрюшинный;

б) чрезбрюшинный.

Наиболее употребляемым является внебрюшинный доступ. Впервые анатомически обосновал и предварительно разработал этот доступ на трупах родоначальник почечной хирургии Simon. Он рекомендовал обнажать почку через треугольник Лесгафта, проводя разрез от последнего ребра по наружному краю длинного сгибателя спины вниз по прямой линии к верхушке крыла подвздошной кости. Этим способом в 1869 г. и были произведены две первые в мире нефрэктомии. Предложенный Simon разрез, по данным В. Е. Проскурина, отвечает условиям наименьшей ранимости тканей, но представляет ограниченное и недостаточное поле действия для хирурга. В связи с этим позднее появились новые предложения для внебрюшинного доступа к почке, которые обеспечивают к ней более широкий подход. Наиболее известным из них является косой поясничный разрез, предложенный в 1874 г. Bergmanh. Для более свободного доступа к почке и к мочеточнику на всем протяжении Israel модифицировал этот разрез, изменив направление его нижнего конца больше кпереди и книзу.

Разрез Bergmanh – Israel начинается от угла между XII ребром и краем спинальных мышц и идет книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от нее на 1,5–2 поперечных пальца. При этом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. По рассечении последней обнажают и перерезают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота. Вслед за этим перерезают нижнюю и заднюю зубчатую и внутреннюю косую мышцы, пояснично-спинную фасцию и поперечную мышцу живота. Обнажают околопочечную жировую клетчатку и переходную складку париетальной брюшины. Брюшной мешок ассистент отодвигает рукой кнутри. Как можно глубже вскрывают почечную фасцию и почку тупо выделяют из жировой клетчатки.

Увеличивая разрез Simon кверху, Lucas и Morris предложили обнажать верхнюю треть почки. При этом иногда приходится резецировать XII ребро. Czerny отодвинул разрез Simon кпереди, a Gujon слегка изогнул в том же направлении его нижний конец.

Konig для свободного доступа к почке предложил продлить разрез Simon книзу и кпереди, a Bardenhauer кверху и книзу наперед. При операциях с высоко расположенной и фиксированной сращениями у диафрагмы почкой Реаn предложил поперечный разрез, идущий от наружного края прямой мышцы кзади. Janssen приподнял его немного выше, к XII ребру.

Наиболее распространенным является косопоперечный пояснично-брюшинный разрез по С. П. Федорову, который начинается на уровне или над XII ребром и проводится в косопоперечном направлении к средней линии живота по направлению к пупку. При этом разрезе рассекают кожу, подкожную клетчатку, волокна широкой мышцы спины, наружной косой, задненижней зубчатой и внутренней косой мышц живота, а также пересекают волокна и апоневроз поперечной мышцы живота. Отодвинув брюшинный мешок кнутри, вскрывают почечную жировую клетчатку и почку тупо выделяют. Так как перечисленные доступы к почке сопровождаются пересечением мышц живота, что ведет в послеоперационном периоде к атрофии брюшной стенки с образованием послеоперационных грыж (И. П. Погорелко, Н. М. Волкович, В. А. Покотило, Н. Ф. Богоявленский, Г. А. Валяшко, Bir, Schprengei, Kocher), то с развитием почечной хирургии предлагались новые, менее травматичные и более широкие подходы к почке. В последнее время некоторые авторы (И. И. Сабельников и В. В. Ившин, 1954; М. Д. Джавад-Заде, 1957; Sziberth, 1957; Foerey, 1957) начали рекомендовать межмышечный доступ к почке. Наиболее полно анатомичtски обосновал межмышечные доступы к почке И. П. Погорелко (1955), предложивший следующие доступы:

1) заднелатеральный;

2) заднемедиальный межмышечный;

3) задний косопоперечный с пересечением широкой мышцы спины при положении больного на животе;

4) передний межмышечный доступ к почке.

Предлагаемые И. П. Погорелко межмышечные доступы обеспечивают свободный и малотравматичный доступ только к передней или задней поверхности почки, лоханке и мочеточнику в верхнем его отделе. При нефропексиях по поводу опущения почки с фиксированным перегибом мочеточника в среднем его отделе необходима значительно большая зона доступности к почке, чем при межмышечных доступах. В связи с этим межмышечные доступы, предлагаемые И. П. Погорелко, несмотря на их достоинства, не всегда могут быть применены.

Для производства операции на почке, кроме внебрюшинного метода обнажения, существует чрезбрюшинныи подход. Правда, в настоящее время чрезбрюшинный подход к почке из-за опасности инфицирования брюшной полости применяется крайне редко, а если им и пользуются, то только при удалении чрезмерно больших опухолей почки, тазовой ее дистопии, нередко для пересечения перешейка подковообразной почки или геминефрэктомии, т. е. во всех случаях, когда экстраперитонеально невозможно подойти к сосудистой ножке почки. При трансперитонеальном обнажении почки можно пользоваться разрезом по средней линии живота. Этот разрез удобен при манипуляции на перешейке подковообразной почки, в остальных случаях он неприменим, так как ограничивает возможности доступа к почке. Кроме этого разреза, при чрезбрюшинном обнажении почки можно пользоваться поперечным разрезом или дугообразным, идущим параллельно реберной дуге от мечевидного отростка и спускающимся параректально вниз. Хороший доступ к почке обеспечивается параректальным разрезом справа или слева.

Несмотря на обилие предложенных разрезов для обнажения почки как трансперитонеально, так и экстраперитонеально, при операциях на почке по поводу нефроптоза пользуются доступом, предложенным С. П. Федоровым, с той лишь разницей, что мышцы не рассекаются, а тупо раздвигаются в стороны.

Классификация оперативных методов.

I. Автопластические методы нефропексии:

а) за капсулу почки;

б) путем укрепления фасциального влагалища почки;

в) фасциальным и мышечным лоскутом;

г) кожным лоскутом.

II. Аллопластические методы нефропексии:

а) простая нефропексия;

б) сочетанная нефропексия.

К сочетанным методам мы относим те случаи, где нефропексию приходится сочетать с устранением окклюзии почечной артерии, обтурации мочеточника спаечным процессом, добавочным сосудом или камнем. Иногда нефропексию приходится дополнять удалением опухоли или кисты почки, аппендэктомией и устранением другой патологии.

Профилактика

Не менее сложным вопросом является и профилактика нефроптоза.

Профилактические меры должны быть направлены на устранение таких предрасполагающих и вызывающих причин, как тяжелый физический труд, резкое исхудание, травмы поясничной области, авитаминозы.

Среди причин нефроптоза у женщин значительный удельный вес составляет потеря упругости передней стенки живота в результате повторных беременностей. Профилактические мероприятия при этом должны быть направлены на укрепление передней брюшной стенки. С этой целью назначаются гимнастика, массаж живота, ношение бандажа-корсета.

Одной из причин опущения почки может служить резкое исхудание. Недопущение развития и своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к нарушению питания, общему исхуданию, а также своевременное назначение полноценного питания служат профилактикой нефроптоза.

Выше отмечалось, что нефроптоз следует рассматривать как результат взаимодействия организма с неблагоприятными условиями внешней среды. Поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на их устранение (устранение повторных травм почечной области, недопущение физической работы в полусогнутом состоянии, резкого сотрясения туловища и др.).

Основное значение в профилактике нефроптоза имеют общее гармоничное физическое развитие организма, нормальные условия труда и отдыха, рациональное питание и санитарно-просветительная работа среди населения.

Глава 9. Опухолевые заболевания органов мочеполовой системы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП), или простаты, – одно из наиболее частых заболеваний мужчин старше 40–50 лет. Оно настолько распространено, что многие врачи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин, проживших достаточно долго, чтобы ДГП успела развиться. Гистологически она обнаруживается у 60% 60-летних пациентов и более чем у 40% мужчин этого возраста проявляет себя клинически. Около 20% пациентов, достигших 60 лет, отмечают значительное ухудшение качества жизни, обусловленное расстройством мочеиспускания.

Демографическая ситуация во всем мире и в нашей стране, характеризующаяся увеличением доли пожилых людей среди населения, выводит ДГП в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем.

Окончательно не изучена. Несомненную роль играют гормональные сдвиги, наступающие у мужчин по мере старения организма. Нельзя исключить влияние наследственных факторов, так как известны случаи заболевания лиц мужского пола в одной семье.

После 60 лет происходит постепенное снижение уровня плазматического тестостерона за счет ослабления его синтеза в клетках Лейдига. Синтез тестостерона угнетается не только в яичках, но и в коре надпочечников. Наряду с этим возрастает количество эстрогенов в результате увеличения их продукции в клетках Сетроли. Угасание деятельности яичек сопровождается повышением продукции гонадотропного гормона передней доли гипофиза, что приводит к разрастанию парауретральных желез и образованию аденомы. В начале заболевания процесс развивается диффузно под слизистой оболочкой уретры. В последующем простата увеличивается неравномерно, преимущественно впереди от простатической части уретры (задней уретры) с формированием средней доли и экзофитно – от латеральных участков простаты с образованием боковых долей. Просвет мочеиспускательного канала приобретает щелевидную форму, что ведет к нарушению пассажа мочи по нижним мочевым путям.

В основе обструкции наряду с постепенным сужением мочеиспускательного канала (механический компонент) лежит повышение тонуса гладкомышечных волокон предстательной железы и задней уретры (динамический компонент).

Повышенный тонус симпатической нервной системы, ответственный за возникновение динамического компонента инфравезикальной обструкции, обусловливает и нарушение кровообращения органов малого таза. Стрессорные (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемические (спазм сосудов) повреждения гладкомышечных элементов мочевого пузыря снижают уровень тканевого метаболизма, приводят к расстройству биоэнергетики и функции детрузора.

Заболевание проявляется симптомами нарушения мочеиспускания и функции почек.

Таблица 2. Симптомы нарушения мочеиспускания при ДГП

Больные просыпаются ночью для того, чтобы помочиться. Уменьшается напряжение струи мочи; характерно ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Зачастую происходит затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться.

При отсутствии адекватного лечения на конечных стадиях заболевания резко возрастает риск острой задержки мочи. К нарушению акта мочеиспускания постепенно присоединяется патология верхних дыхательных путей – восходящий пиелонефрит, быстро приобретающий хроническую форму, и, как его следствие, хроническая почечная недостаточность.

К осложнениям ДГП относят образование камней и дивертикулов мочевого пузыря, уретерогидронефроз. Расширенные вены слизистой мочевого пузыря – последствие увеличения объема предстательной железы – часто служат источником микро– и макрогематурии.

Многие из симптомов нарушения мочеиспускания не являются строго специфичными для ДГП и наблюдаются при раке простаты, простатите, нейрогенных расстройствах мочеиспускания и т. д. Для постановки точного диагноза и назначения необходимого лечения важно применять правильную методику обследования больного.

Согласно рекомендациям 4-й международной консультации по ДГП алгоритм обследования пациента с жалобами на расстройство мочеиспускания включает:

1) сбор анамнеза;

2) измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35-бальной шкале (IPSS) (см. табл. 3);

3) оценка качества жизни по 6-бальной шкале (QOL) (см. табл. 3);

4) пальцевое ректальное исследование (ПРИ);

5) общий анализ мочи;

6) определение мочевины и креатинина в сыворотке крови;

7) оценка морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов;

8) УЗИ предстательной железы, абдоминальное (АУС) и трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУС);

9) уродинамическое исследование (урофлоуметрия);

10) определение наличия и количества остаточной мочи (RV);

11) выявление уровня простатоспецифического антигена (ПСА) и в случае необходимости определение фракций ПСА – свободного простатоспецифического антигена в крови;

12) при повышении уровня ПСА или изменениях, обнаруженных во время ПРИ с целью дифференциальной диагностики рака простаты и ДГП, показана трансректальная мультифокальная биопсия простаты.

Таблица 3. Международная система суммарной оценки симптомов заболеваний простаты в баллах (IPSS)

Оценка качества жизни

1. Суммарный балл симптоматики.

Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты – IPSS – представляет собой анкету из 7 вопросов, касающихся степени выраженности симптомов нарушения мочеиспускания.

Каждому из ответов присваиваются баллы от 0 до 5. Пациент имеет возможность выбрать один из шести ответов в зависимости от степени выраженности каждого отдельного симптома. Таким образом, сумма баллов может варьировать от 0 до 35 (от отсутствия симптомов до очень выраженных проявлений заболевания).

По результатам анкетирования пациенты могут быть разделены на следующие группы:

• 0–7 баллов – легкая симптоматика;

• 8–19 баллов – умеренная симптоматика;

• 20–35 баллов – тяжелая симптоматика.

Суммарный балл симптоматики обозначается как IPSS [0–35]

2. Оценка качества жизни (QOL)

Ответы на вопрос о качестве жизни могут варьироваться от «прекрасного» до «очень плохого» (или от 0 до 6 баллов).

Хотя этот единственный вопрос не может полностью охватить влияние на качество жизни симптомов нарушения мочеиспускания, предполагающих наличие инфравезикальной обструкции, тем не менее он может быть использован в качестве ценной отправной точки в беседе врача с пациентом, касающейся этой важной проблемы.

Ответ на вопрос о качестве жизни обозначается символом QQL [0–6].

Симптоматический статус пациента может быть выражен следующим образом: IP5S = (0–35), QOL = (0–6).

Показания к трем основным видам лечения приведены в табл. 4.

Таблица 4. Показания и противопоказания к основным направлениям лечения ДГП

Динамическое наблюдение показано пациентам с мягкой симптоматикой, а также больным, качество жизни которых не страдает из-за имеющихся нарушений. Наблюдение за такими больными предполагает объяснение больным важности контроля над собственным образом жизни, за ПСА – простатспецифическим антигеном, а также важность регулярной сдачи анализов крови и мочи, проведения УЗИ и урофлоуметрии.

Динамическое наблюдение подразумевает периодическое (раз в 6 месяцев) посещение уролога, выполнение базовых обследований (приведены выше). В конце каждого контрольного обследования врач возвращается к вопросу определения тактики дальнейшего лечения, и в случае усугубления симптоматики динамическое наблюдение может быть заменено активным лечением.

Оперативное лечение требуется больным с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, а также тем, у кого имеются противопоказания к медикаментозной терапии или есть основания предполагать, что она будет неэффективной.

«Золотым стандартом» оперативного лечения ДГП во всем мире признана трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР). Операция выполняется при помощи специального эндоскопического инструмента – резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного канала. Первоочередным этапом трансуретральной резекции является ретроградная уретроцистоскопия. Оцениваются функциональное состояние наружного сфинктера, осматриваются семенной бугорок, шейка мочевого пузыря. При введении промывной жидкости шейка, в норме замкнутая, открывается свободно и пропускает инструмент в мочевой пузырь. Аденоматозные узлы предстательной железы вызывают сужение просвета мочеиспускательного канала, боковые доли перекрывают последний. Эндоскопическая картина напоминает занавески на окне. Инструмент с усилием продвигается вперед, и далее можно видеть изменение картины в случае увеличения средней доли аденомы. Она имеет шарообразную форму, расположена на 6 ч по циферблату. Просвет мочеиспускательного канала до зоны шейки мочевого пузыря имеет треугольную форму. Длина мочеиспускательного канала увеличена, он имеет сложную, кривую форму. Зона треугольника деформирована, трудно достижима для катетеризации. Тщательный осмотр мочевого пузыря необходим для исключения новообразований, камней, дивертикулов.

После осмотра уретры и мочевого пузыря приступают к электрорезекции. Подвижная металлическая петля, расположенная на внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань, превращая ее в мелкие кусочки, которые удаляются обратным током жидкости путем промывания. Аденома срезается до границы с хирургической капсулой. Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером.

К другим видам оперативного лечения относят: чрезпузырную, позадилобковую (по Милину) энуклеацию узлов, удаление аденомы предстательной железы промежностным доступом по Янгу, создание надлобкового мочепузырного свища.

Эффективность хирургического вмешательства, выполненного по показаниям и на высоком техническом уровне, составляет 80–90%. Наряду с высокой результативностью существует определенный риск развития интра– и послеоперационных осложнений (кровотечения, склероза шейки мочевого пузыря, ретроградной эякуляции, недержания мочи, стриктуры уретры, воспаления ложа удаленной предстательной железы).

Работы последних лет показали, что у 10–20% больных с восстановленной проходимостью мочеиспускательного канала после оперативного лечения ДГП сохраняются или даже усиливаются дооперационные симптомы расстройства мочеиспускания, что обусловлено сложностью патогенеза нарушения мочеиспускания при этом заболевании, не укладывающегося в рамки представления о механической инфравезикальной обструкции.

Малоинвазивное лечение

Многочисленные новые методы лечения (трансуретральная и трансректальная гипертермия, термо-, крио-, микроволновая терапия, лазерная коагуляция и вапоризация, игольчатая аблация, использование простатических стентов, баллонная дилатация предстательной железы) находятся в стадии изучения и, несмотря на ряд преимуществ, уступают по эффективности и радикальности как хирургическому, так и медикаментозному лечению.

Медикаментозная терапия назначается больным с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, пациентам с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, а также отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам.

Медикаментозное лечение в последние годы находит все более широкое применение.

Современная классификация препаратов в зависимости от их происхождения и точки приложения в патофизиологии развития гиперпластического процесса в предстательной железе

α₁-адреноблокаторы:

• α₁-адреноблокаторы селективного действия (альфузозин, теразозин, доксазозин, празозин);

• α_1а-адреноблокатор (тамсулозин).

Альфузозин назначают по 5 мг 2 раза в день независимо от еды. Первую дозу рекомендуется принять на ночь.

Теразозин: начальная доза 1 мг. Дозу постепенно увеличивают (в течение 2–3 недель) до 5 мг в день однократно. Рабочими дозами считаются 5 мг и 10 мг раз в день. Принимать препарат предпочтительнее вечером, перед сном.

Доксазозин: начальная доза 1 мг. Дозу постепенно увеличивают (в течение 2-х недель) до 4 мг в день однократно. Рабочими дозами считаются 4 мг и 8 мг раз в день. Принимать препарат предпочтительнее вечером, перед сном.

Празозин: начальная доза 500 мг. Постепенно ее титруют в течение месяца и повышают до достижения клинического эффекта (обычно 3–4 мг в день при 2–3-кратном приеме).

Тамсулозин: принимают по 400 мг 1 раз в день независимо от приема пищи.

Ингибиторы 5-α-редуктазы:

• синтетические (финастерид);

• растительного происхождения (препарат Serenoa repens – пермиксон).

Финастерид рекомендуют принимать по 5 мг 1 раз в день независимо от приема пищи.

Пермиксон принимают по 160 мг 2 раза в день во время или сразу после еды.

Другие препараты растительного происхождения:

• таденан, трианол;

• таденан назначают по капсуле 2 раза в день (1 капсула – 50 мг).

Прочие:

• полиеновые антибиотики (мепартрицин, леворин);

• аминокислотные комплексы (балометан, парапростин);

• экстракты органов животных (роверон).

Несмотря на хороший эффект гормональных препаратов, частота и выраженность побочных реакций, возникающих на фоне подобного лечения, делают его нецелесообразным. В настоящее время гормональную терапию при ДГП не применяют.

Выбор препаратов

Выбор медикаментозного средства для конкретного больного зависит от категории, к которой относится больной.

Категории больных ДГП:

1) со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q_max < 10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы (объем простаты < 50 см³) – любой препарат из группы α₁-адреноблокаторов;

2) с умеренно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q_max > 10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы (объем простаты < 50 см³) – препараты растительного происхождения или динамическое наблюдение;

3) с незначительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q_max > 10 мл/сек) при увеличении объема предстательной железы > 50 см³ – ингибиторы 5-α-редуктазы;

4) со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q_max < 10 мл/сек) при увеличении предстательной железы > 50 см³. Это наиболее тяжелая категория пациентов, у которых риск возникновения острой задержки мочи очень велик. В данной ситуации наиболее эффективно комбинированное лечение.