Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Профилактика возникновения вирусных остроконечных кондилом полового члена, передаваемых половым путем при случайных связях, заключается в использовании презервативов и сексуальных моногамных отношениях.

Предотвращение рака полового члена в первую очередь состоит в соблюдении гигиены – удалении смегмы из препуциального мешка. Для этого необходимо регулярное его промывание. Соблюдение этого правила должно выполняться с детского возраста.

При опухолях полового члена прогноз может считаться вполне благоприятным. При комбинированном лечении 5-летняя выживаемость достигает 60–70% больных, при поздних стадиях она значительно ниже.

Глава 10. Повреждения мочеполовых органов

Травмы органов мочеполовой системы бывают открытыми и закрытыми, изолированными и сочетанными с повреждением других органов и систем. В мирное время чаще бывают закрытые повреждения органов мочевыделения, в то время как в военное время преобладают огнестрельные ранения.

Травмы почек

Повреждения почек делятся на закрытые (без нарушения целости кожи) и открытые. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов; по стороне повреждения различают правосторонние, левосторонние и двусторонние повреждения.

Закрытые травмы почек среди повреждений паренхиматозных органов брюшной полости занимают второе место после травм печени. Механизм закрытых травм почек сложен. Он обусловлен силой и направлением удара, местом приложения травмирующего агента, физическими свойствами почки, телосложением больного, развитием мускулатуры, общим состоянием пострадавшего в момент получения травмы. Повреждения почек чаще всего бывают при прямой травме поясничной области: ушибах, падении на твердый предмет и т. д. Патологически измененная почка (гидронефроз, пионефроз) травмируется при приложении незначительной силы. Почка может быть травмирована при инструментальном обследовании больного (так называемые ятрогенные повреждения при заведении мочеточникового катетера, пункционной биопсии, паранефральной блокаде и т. д.). Повреждения почек делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые.

По степени повреждения различают:

1) ушибы почки, повреждения паранефральной клетчатки и фиброзной капсулы почки с мелкими разрывами паренхимы;

2) среднетяжелыми травмами следует считать подкапсульный разрыв паренхимы, разрывы почки, не проникающие в лоханку и чашечки. Сюда же могут быть отнесены некоторые повреждения паренхимы почки с проникновением в чашечки;

3) к тяжелым травмам почки следует относить разрывы паренхимы с проникновением в чашечку и лоханку, а также отрывы сегмента почки;

4) самыми тяжелыми травмами почек являются размозжение органа и отрыв его от сосудистой ножки. Такие повреждения часто бывают сочетанными, сопровождаются массивным кровотечением и нередко заканчиваются летальным исходом.

Симптомы при травме почек делятся на общие и местные. Общие симптомы при изолированной травме почек обусловлены степенью повреждения органа и массивностью кровопотери. Они типичны для внутреннего кровотечения любой этиологии. Основными местными симптомами повреждения почки являются гематурия, боль в поясничной области и припухлость ее. Гематурия при травме почек бывает микро– и макроскопической, а по времени возникновения различают первичную, вторичную, возникающую через 10–12 дней, и позднюю (через 3 недели и позднее). Интенсивность и продолжительность гематурии не всегда соответствуют степени тяжести повреждения почки.

Боли в поясничной области чаще всего обусловлены травмой окружающих почку тканей, кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и растяжением фиброзной капсулы почки. При закупорке мочеточника сгустком крови боли могут быть коликообразными.

При пальпации отмечается напряжение мышц поясничной области. Иногда удается пальпировать болезненную урогематому. В более поздний срок могут иметь место парез кишечника, вздутие живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины.

При отрыве почки или ее размозжении клиническая картина обусловливается в основном внутренним кровотечением, что требует неотложных мероприятий по выведению больного из тяжелого состояния и срочного оперативного вмешательства.

В большинстве случаев клинические проявления позволяют констатировать травму почки, а степень тяжести повреждения органа устанавливается с помощью специальных методов исследования. Цистоскопия и хромоцистоскопия позволяют решить вопрос о стороне повреждения выраженности гематурии, и, что очень важно, по интенсивности выделения окрашенной индигокармином мочи можно установить наличие и функциональную способность другой почки. Основным методом диагностики травмы почки является рентгенологическое исследование: экскреторная или инфузионная урография и ангиография.

На экскреторных и инфузионных урограммах видны затеки контрастированной мочи под капсулу почки и в паранефральную клетчатку, деформация чашечек и лоханки, снижение и отсутствие функции почки. Кроме того, урография позволяет выявить наличие и функцию контралатеральной почки. Однако это исследование можно проводить лишь при артериальном давлении не ниже порогового, т. е. не ниже 70–80 мм рт. ст. При ангиографии в сосудистую и паренхиматозную фазы видны затеки контрастного вещества за контуры сосудов и капсулы почки. Ретроградная пиелография позволяет с большой долей вероятности подтвердить наличие и характер повреждения почки, однако это исследование нужно и можно применять лишь тогда, когда другие методы не позволяют установить диагноз.

Радиоизотопные методы обследования при травме почки позволяют выявить нарушения секреторного и эвакуаторного сегментов и дефекты накопления изотопа, соответствующие участкам повреждения органа. Очаговые изменения в почке выявляются и при ультразвуковом сканировании.

Для уточнения диагноза не всегда необходимо применять все перечисленные методы исследования, но если ни одним из них не удается установить характер и степень травмы почки, а состояние больного прогрессивно ухудшается, необходимо производить диагностическую люмботомию.

Около 80% больных с изолированной травмой почек лечатся консервативно в условиях стационара. Лечение заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10–15 дней, применении гемостатических и антибактериальных препаратов. Консервативное лечение применяется при легких травмах почек, т. е. без профузной гематурии, при отсутствии симптомов внутреннего кровотечения и нарастающей урогематомы. Оперативное лечение показано при сочетании травмы почки и внутренних органов, а также с целью ушивания ран почки и остановки кровотечения. Характер вмешательства на почке решается в зависимости от имеющихся повреждений. Всегда нужно стремиться произвести органосохраняющую операцию – ушивание ран почки и лоханки, обработку раны при отрыве сегмента почки, ушивание капсулы и т. д. При необходимости удаления поврежденной почки нужно убедиться в наличии другой почки и ее функциональной полноценности, что определяется с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии или же по ангиограммам. Если же эти исследования не проводились, наличие второй почки выясняется на операционном столе, путем трансабдоминальной пальпации или же с помощью следующего приема. В вену больного вводится индигокармин. Мочеточник травмированной почки предварительно пережимается, а в мочевой пузырь заводится катетер. Выделение по катетеру окрашенной мочи свидетельствует о наличии второй почки и ее функциональной полноценности. Пренебрежение этими требованиями может вести к трагическим последствиям.

При отрыве почки от сосудистой ножки целесообразно, если позволяют условия, произвести аутотрансплантацию органа.

Открытые повреждения почек могут быть колото-резаными и огнестрельными, изолированными и комбинированными. Диагностика повреждений почек при таких травмах основана на наличии гематурии и мочи в отделяемом из раны. При сочетанных открытых повреждениях клинические проявления обусловлены тем, какие органы повреждены, и тяжестью травмы этих органов. При необходимости детализации характера травмы почки производится урологическое или ангиографическое исследование. Лечение открытых повреждений почек всегда оперативное, а характер операции решается при ревизии органа.

Травмы мочеточников

Изолированные повреждения мочеточников при закрытой травме живота почти не встречаются, а при комбинированных травмах диагностика ранения этих органов затруднена из-за тяжести общего состояния больного, обусловленного повреждением других органов. Лишь появление мочевых затеков или вытекание мочи из раны наводят на мысль о повреждении мочеточников. Чаще всего мочеточники травмируются при операциях на органах таза или при внутримочеточниковых манипуляциях (катетеризации, экстракции камней и др.). Основными симптомами травмы мочеточника являются гематурия, боли в местах затеков мочи, повышение температуры тела, а при лигировании мочеточника на первый план выступают приступообразные боли в поясничной области, являющиеся следствием нарушения пассажа мочи, резко болезненная при пальпации почка и отсутствие выделения мочи на стороне травмы. Повреждение обоих мочеточников сопровождается анурией. При несвоевременной диагностике и лечении травма мочеточников ведет к образованию мочевого свища, возникновению перитонита или флегмоны забрюшинного пространства и тазовой клетчатки.

Лечение повреждений мочеточников только оперативное. При раннем распознавании травмы накладывается первичный шов мочеточника на катетере, а при наличии явлений воспаления в окружающих тканях показаны раскрытие забрюшинного пространства и дренирование его. Одновременно необходимо произвести наложение нефропиелостомы с целью предупреждения затеков мочи и прогрессирования парауретеральной флегмоны. При стихании воспалительных явлений предпринимается операция по восстановлению нарушенного пассажа мочи путем наложения уретероанастомоза, уретероцистонеостомии, замещения мочеточника лоскутом из стенки мочевого пузыря (операция Боари или Демеля) или же отрезком тонкой кишки.

Травмы мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми, а по локализации делятся на внутри– и внебрюшинные. Разрывы мочевого пузыря составляют 5–12% среди повреждений внутренних органов. Внутрибрюшинные разрывы чаще всего наступают при прямой травме и переполненном мочевом пузыре. Основными проявлениями таких повреждений являются симптомы перитонита, выраженность которых зависит от времени, прошедшего с момента травмы. Кроме того, отмечаются дизурические расстройства с выделением кровавой мочи небольшими порциями или чистой крови. Основная масса мочи поступает через разрыв пузыря в брюшную полость, обусловливая клинику воспаления брюшины.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, как правило, бывают при переломах костей таза. Пузырь повреждается вследствие ранения его отломками костей таза или при растяжении его связками, фиксирующими мочевой пузырь к стенкам таза. Чаще бывает один разрыв, но иногда бывают и несколько ран. Встречается также сочетание ранения пузыря с повреждением заднего отдела уретры.

При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря основными симптомами будут гематурия, боль внизу живота, появление тупости над лобком и в подвздошных областях, не исчезающей после опорожнения мочевого пузыря, а также определение болезненности и пастозности клетчатки таза при исследовании через прямую кишку или через влагалище у женщин.

Диагностика повреждений мочевого пузыря основывается на клинических проявлениях, а также на данных катетеризации, при которой вытекает мало мочи с примесью крови. При проникновении же клюва катетера в брюшную полость может выделиться большое количество мочи. Некоторые данные о травме мочевого пузыря можно получить при проведении пробы Зельдовича. При этой пробе количество выведенной жидкости должно соответствовать количеству введенной, что свидетельствует о целости мочевого пузыря. Однако наиболее ценные сведения о травме мочевого пузыри можно получить при нисходящей и особенно ретроградной цистографии, которая производится в различных проекциях, а также после опорожнения мочевого пузыря от контрастной жидкости. При этом выявляется затекание контрастного вещества за пределы мочевого пузыря, а на рентгенограммах после опорожнения пузыря можно обнаружить остатки контрастного вещества в паравезикалыюм пространстве или в брюшной полости. Цистоскопическое исследование применяется редко, так как оно не всегда выполнимо и может способствовать внесению инфекции, а также превращению неполных разрывов в полные.

Лечение повреждений мочевого пузыря только оперативное. При внутрибрюшинных разрывах во время лапаротомии ушивается рана мочевого пузыря, санируется, а при необходимости и дренируется брюшная полость, а моча из пузыря отводится путем наложения эпицистостомы. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря производится цистостомия, и рана пузыря ушивается кетгутовыми швами. Необходимо следить, чтобы при ушивании раны пузыря в области шейки не прошить устья мочеточников. Оперативное вмешательство заканчивается наложением эпицистостомы и обязательным дренированием паравезикального пространства по Буяльскому через запирательное отверстие или через промежность.

Резаные и огнестрельные повреждения мочевого пузыря диагностируются на основании локализации ранения, вытекания мочи из раны, а также дизурических явлений и гематурии. Вульнография и хирургическая обработка раны позволяют выявить детально характер повреждения и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства.

Травмы уретры

Повреждения уретры среди травм мочеполовых органов занимают первое место по частоте. Травмы уретры у женщин бывают крайне редко. Повреждения уретры бывают закрытыми и открытыми. При воздействии прямого удара повреждается, как правило, бульбозная часть уретры, которая раздавливается между костями таза, к которым она фиксирована, и травмирующим предметом. Висячий отдел уретры благодаря своей подвижности повреждается очень редко. Наиболее часто травмируется задний отдел уретры (перепончатая и простатическая части). Травма этого отдела уретры чаще всего возникает при переломах костей таза. Различают непроникающие и проникающие повреждения уретры. К первым относят повреждения слизистой и фиброзной оболочек, а проникающие повреждения делятся на неполные и полные.

Основными симптомами повреждения уретры являются боль в промежности, задержка мочеиспускания, болезненные позывы на мочеиспускание и уретроррагия (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания). При осмотре можно обнаружить гематому промежности, а при пальцевом исследовании прямой кишки выявляется затек мочи в парауретральную клетчатку. Как правило, над лоном пальпируется переполненный мочевой пузырь. Степень повреждения уретры и его локализация устанавливаются с помощью ретроградной уретрографии, при которой выявляется затекание контрастного вещества в парауретральное пространство. Заведение катетера в уретру с диагностической целью нужно считать нецелесообразным, так как с помощью этого метода не удается решить вопрос о характере повреждения уретры, но можно нанести дополнительную травму и занести инфекцию в мочеиспускательный канал.

При оказании первой помощи больным с повреждением уретры с целью выведения мочи можно произвести надлобковую капиллярную пункцию. При повреждении уретры больным необходимо производить оперативное вмешательство. Оно может заключаться только в наложении эпицистостомы и дренировании урогематомы (при тяжелом общем состоянии больного или отсутствии опытного хирурга) или же преследовать цель не только отведения мочи, но и восстановления целости уретры. Последнее может быть осуществлено путем иссечения краев поврежденной уретры, проведения трансуретрально трубки, на которой производится сшивание концов уретры (первичный шов уретры). Некоторые урологи не производят сшивания концов уретры, а оперативное вмешательство заканчивают проведением трубки через поврежденную уретру и дренированием урогематомы. В таких случаях восстановление непрерывности уретры происходит путем образования соединительно-тканного рубца на трубке. Как при наложении первичного шва, так и при тунелизации разорванной уретры в послеоперационном периоде требуется длительное бужирование уретры. При невозможности восстановительного вмешательства при оказании первой хирургической помощи развивается стриктура уретры. Проходимость ее восстанавливается после выхода больного из тяжелого состояния (сращения перелома костей таза и ликвидации других повреждений) в специализированном лечебном учреждении.

Травмы мошонки

При закрытой травме мошонки может иметь место ушиб яичка, разрыв его или размозжение. Диагностика травм мошонки не представляет никаких трудностей. Лечение ушибов яичка консервативное (постельный режим, ношение суспензория, в первые дни местно холод, а затем сухое тепло, антибиотики). При больших скоплениях крови показана операция: опорожнение гематомы, ушивание разрывов яичка или его удаление при размозжении. Открытые повреждения мошонки и яичек лечатся только оперативно.

Травмы полового члена

Среди закрытых повреждений полового члена различают ушибы, вывихи и переломы (разрыв кавернозных тел). Ушибы подлежат консервативному лечению. При вывихах ушивается связочный аппарат основания полового члена, а при переломах накладываются швы на дефект белочной оболочки. При открытых повреждениях полового члена производится обработка ран по общим правилам хирургии.

Глава 11. Варикозное расширение вен семенного канатика. Варикоцеле

Частота распространения варикозного расширения вен семенных канатиков у мальчиков и мужчин колеблется в пределах 8–20%. Одним из клинических проявлений венозной гипертензии в почке может быть расширение вен семенного канатика. Увеличивается соответствующая половина мошонки, возникают неприятные ощущения в ней, тянущие боли в яичке и паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке, половом возбуждении. На стороне поражения в мошонке при ощупывании определяются узловато расширенные вены семенного канатика. Со временем происходит изменение консистенции и размеров яичка вплоть до его атрофии. Варикоцеле может приводить к бесплодию, причем снижение оплодотворяющей способности спермы наступает без какого-либо соответствия степени варикоза вен семенного канатика.

Этиология

Как правило, варикоцеле развивается слева. Это связано с тем, что левая яичковая вена в отличие от правой впадает в вену левой почки, нарушение гемодинамики в которой отражается на венозном оттоке из левого яичка. При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену, которое наблюдается в 10% случаев, нарушения венозной циркуляции в последней могут вызывать правостороннее варикоцеле. При весьма редкой аномалии впадения правой яичковой вены в левую почечную вену гипертензия в системе левой почечной вены приводит к возникновению двустороннего варикоцеле.

Значительное повышение давления в почечной вене, обусловленное затрудненным оттоком крови при ее сужении или наличием патологического артериовенозного шунтирования в сосудистой системе почки (опухоль, врожденная или приобретенная артериовенозная фистула), вызывает несостоятельность клапанов яичковой вены и развитие обходного пути с обратным током почечной венозной крови по яичковой вене в гроздьевидное сплетение. Формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возможен и врожденный клапанный дефект яичковой вены (в 20% наблюдений у детей не регистрируется повышенное венозное давление).

Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ущемление ее в артериальном артериомезентериальном «пинцете». Величина угла «пинцета» меняется в зависимости от положения тела больного. В клиностазе он больше, и отток по почечной вене не нарушен, в ортостазе угол становится острым, что приводит к сдавлению почечной вены. В положении больного стоя кровоток в яичковой вене извращен и направлен центробежно из почечной вены вниз в гроздьевидное сплетение. В горизонтальном положении больного направление венозного тока восстанавливается и становится обычным – из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в вертикальном положении больного исчезает при переводе в положении лежа (ортостатическое варикоцеле). Варикоз гроздьевидного сплетения при стенозе почечной вены развивается, как правило, с раннего возраста, или больной знает о его существовании на протяжении многих лет. Расширение вен семенного канатика имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.

При возникновении в почечном сосудистом русле артериовенозной фистулы, в частности при опухоли почки, посттравматическом артериовенозном свище, варикоцеле может развиваться в течение короткого времени или остро. В основе его патогенеза лежит фистульная венная гипертензия в почке. Расширение вен канатика при этом нередко сопровождается протеинурией, гематурией, артериальной гипертензией, иногда болями в поясничной области на стороне развившегося варикоцеле. Наполнение варикозно расширенного гроздьевидного сплетения сохраняется и в клиностазе.