Текст книги "Энциклопедия клинической дерматовенерологии"

Артерии, вступив в дерму из широкопетлистой фасциальной сети, образуют глубокую (субдермальную) и поверхностную (на границе между эпидермисом и дермой) параллельные сети. От первой отходят терминальные артериолы, идущие к кожным сосочкам (по одной на несколько сосочков). В сосочке имеется капилляр в форме дамской шпильки, поднимающийся к вершине сосочка артериальным коленом и переходящий в более толстое венозное колено. Из капиллярных петель кровь оттекает в венулы, образующие поверхностную мелкопетлистую сеть сразу под сосочками. Несколько глубже располагается вторая субпапиллярная сеть венул, параллельная первой. Третья венозная сеть находится в сетчатом слое дермы. В гиподерме расположена крупноячеистая глубокая венозная сеть. Она лежит параллельно глубокому артериальному сплетению, с которым соединяется множеством артерио-венулярных анастомозов, играющих важную роль в регуляции кровотока, терморегуляции, потоотделении и т. д. В дерме имеются две горизонтально расположенные сети лимфатических сосудов: поверхностная и глубокая. От поверхностной сети в сосочки дермы отходят слепые выросты (сосочковые синусы). От глубокой сети берут начало лимфатические сосуды, которые, постепенно укрупняясь и анастомозируя друг с другом, образуют сплетения на границе с подкожной жировой клетчаткой.

Нервный аппарат кожи представляет собой большое рецепторное поле. Чувствительные (афферентные) нервные волокна идут от кожных рецепторов, входят в состав черепных и спинномозговых нервов. Воспринимая раздражения из внешней среды, они подразделяются на механо-, хемо-, термо– и ноцирецепторы. Различают свободные (разветвленные) и инкапсулированные рецепторы кожи. Свободные нервные окончания представлены во всех отделах дермы короткими и длинными веточками, сопровождающимися шванновскими клетками. Источник свободных нервных окончаний – безмиелиновые нервные волокна. Большинство подобных волокон являются осязательными клетками Меркеля. Безмиелиновые нервные окончания в сосочковом слое дермы воспринимают ощущения боли, зуда и температуры. Инкапсулированные нервные окончания, состоящие из внутренней колбы и окружающей ее капсулы, выполняют специфические функции. Колбы Краузе, являющиеся механорецепторами, встречаются в субсосочковой зоне дермы кистей, плеч, предплечий, стоп и голеней; пластинчатые тельца Фатера – Пачини – в гладкой коже преимущественно пальцев, сосков молочных желез; осязательные тельца Мейснера – в коже ладоней, особенно пальцев, губ, век, половых органов, в сосках молочной железы, в сосочках языка.

В кожу вступают многочисленные вегетативные нервные волокна, иннервирующие сосуды, гладкие мышцы и железы. Мякотные и безмякотные, чувствительные и вегетативные нервные волокна могут находиться в одном стволе.

Крупные нервные стволы, поступающие в дерму из подкожной жировой клетчатки, образуют глубокое нервное сплетение на границе с подкожной жировой клетчаткой и поверхностное нервное сплетение – в нижнем отделе сосочкового слоя дермы. Отсюда отдельные нервные волокна и их небольшие пучки направляются в сосочки дермы, сосуды, придатки кожи и эпидермис. Подходя к эпидермису, тонкие нервные волокна теряют миелиновую оболочку и проникают в межклеточные канальцы базального и шиповатого слоев в виде голых осевых цилиндров. Миелинизированные (мякотные) нервные волокна встречаются в 5 раз чаще, чем немиелинизированные (безмякотные).

К придаткам кожи относят сальные и потовые железы, волосы и ногти.

Сальные железы (glandulae sebaceae) встречаются по всему кожному покрову, за исключением ладоней и подошв, и обычно находятся в тесном контакте с волосяными фолликулами, куда открываются их протоки. Только в коже красной каймы губ, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, венечной борозды (железы крайней плоти – тизониевы железы), малых половых губ, а также в соске и околососковом кружке молочной железы, по краю век (железы хряща век – мейбомиевы железы) сальные железы открываются непосредственно на поверхности кожи. Около каждого фолликула имеется одна или более сальных желез. Более крупные железы отмечаются у лиц 17–25 лет и располагаются в области лица, груди и спины. По строению сальные железы относятся к простым альвеолярным железам и имеют голокриновый тип секреции, при котором образование секрета связано с разрушением клеток.

Большинство сальных желез имеет сферическую или овоидную форму. Их секреторные отделы состоят из 1–2 долек, окруженных соединительной тканью. Дольки состоят из ацинусов (альвеол), открывающихся в общий проток. Ацинусы лишены просветов, это компактные образования, состоящие из концентрически расположенных клеток, лежащих на базальной мембране. В альвеолах сальной железы имеются малодифференцированные призматические клетки, способные к митотическому делению и составляющие самый наружный слой железистого эпителия, и клетки, находящиеся на разных стадиях жирового перерождения. Клетки, формирующие наружный ростковый слой, имеют крупные ядра, занимающие большую часть цитоплазмы. Путем митоза они образуют клетки, расположенные внутри альвеол, имеющие круглую или полигональную форму и цитоплазму с каплями жира. В полностью дифференцированных клетках липидные капли занимают всю цитоплазму, ядра сморщиваются, становятся гиперхромными и отмирают. По мере накопления жира клетки смещаются по направлению к выводному протоку и распадаются. Короткий выводной проток желез выстлан многослойным эпителием, непосредственно переходящим в эпителий наружного эпителиального влагалища волосяного фолликула.

Потовые железы (glandulae sudoriferae) – простые тубулярные железы. Количество их в коже человека очень велико (до 3,5 млн). Они отсутствуют в коже головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, наружной поверхности малых половых губ. Большая часть потовых желез человека относится к эккриновым (мерокриновым) железам, секреция которых не сопровождается даже частичной гибелью сецернирующих клеточных элементов. На отдельных участках (в подмышечных впадинах, вокруг заднего прохода, на коже лобка и околососкового кружка молочной железы, а также в коже больших половых губ) обнаруживаются апокриновые (голокриновые) железы, секреция которых связана с частичной гибелью клетки. Апокриновые потовые железы отличаются более глубоким залеганием, имеют большую величину, их выводные протоки, сходные с выводными протоками эккриновых потовых желез, впадают в сально-волосяные фолликулы.

Волос (pilus) проходит три стадии развития:

      1) анафаза – волос активно растет, удлиняется, получает хорошее питание от глубокого капиллярного сплетения;

      2) телофаза – фаза покоя; волосяной фолликул приподнят, получает питание, но меньше; рост замедлен или отсутствует;

      3) катафаза – фаза обратного развития; волос отбрасывается еще выше, питание не получает. В волосе различают стержень и корень.

Стержень – часть волоса, выступающая над поверхностью кожи. Корень волоса заложен в дерме и иногда доходит до гиподермы. Он окружен эпителиальными корневыми (наружными и внутренними) влагалищами и погружен в соединительнотканную сумку – дермальное влагалище, составляющих волосяной фолликул. Наружное корневое влагалище служит источником клеток волоса и фолликула при смене волос и заживлении ран кожи. Соединительнотканная сумка волосяного фолликула состоит из нежно-волокнистой соединительной ткани с большим количеством эластических и ретикулярных волокон. Последние на границе с наружным корневым влагалищем образуют базальную мембрану. Волосяные фолликулы оплетены большим количеством нервных волокон.

Самая глубокая расширенная часть корня волоса называется волосяной луковицей (состоит из полигональных клеток, содержащих много пигмента).

В корне волоса различают мозговое вещество, корковое вещество и кутикулу. Мозговое вещество определяется только в длинных волосах и состоит из одного или нескольких слоев клеток полигональной формы, содержащих остатки ядра и пигмент. Корковое вещество содержит большое количество пигмента. Кутикула корня волоса, соединяясь с кутикулой внутреннего корневого влагалища, создает прочную связь волоса со стенками волосяного фолликула.

В стержне имеются корковое вещество и кутикула, мозговое вещество в толстых волосах исчезает на уровне воронки. Примерно на уровне середины фолликула к соединительнотканной сумке под острым углом прикрепляется мышца, поднимающая волос. Ее второй конец вплетен в волокнистый каркас дермы.

Ноготь (unguis) – роговая пластинка, покрывающая тыльную поверхность дистальной фаланги пальцев. Он располагается на ногтевом ложе. Различают тело и корень ногтя. Тело ногтя – его видимая часть, имеет розовую окраску из-за просвечивающей капиллярной крови. Сзади и с боков оно прикрыто кожными складками – валиками ногтя. Валик, дугообразно покрывающий проксимальную часть ногтя, образует тонкую роговую надногтевую пластинку (ероnуchium). Часть тела ногтя, прилежащая к корню и имеющая вид окрашенного в белый цвет полулуния, носит название лунки ногтя. Свободный край ногтя выступает вперед. Самая задняя часть ногтя – корень ногтя – глубоко вдается под ногтевой валик. Эпидермальные клетки проксимальной части ногтевого ложа, располагающиеся под корнем ногтя, называются матрицей ногтя. За счет нее ноготь растет в длину. Клетки матрицы эпидермального происхождения, отличающиеся более крупными размерами и светлой гомогенной цитоплазмой, называются онихобластами. Нижние клетки матрицы пролиферируют, за счет чего происходит рост ногтя в толщину; верхние клетки матрицы дифференцируются в роговое вещество ногтя. Ноготь состоит из плотной компактной роговой массы, содержащей 89% твердого кератина, 10% воды и около 1% жиров. Наружная поверхность ногтя гладкая, внутренняя – неровная вследствие образования роговых выступов и бороздок, благодаря которым ноготь плотно прилежит к ногтевому ложу.

У мужчин принято делить уретру на переднюю – протяженностью 16–21 см (от наружного отверстия мочеиспускательного канала до наружного сфинктера) и заднюю – длиной около 4 см (располагающуюся между внутренним и наружным сфинктерами). Передняя уретра включает в себя висячую и луковичную части. Висячая часть (pars pendula) самая подвижная и длинная (9–12 см). Ее отдел, проходящий через головку полового члена, называется головчатый отрезок (pars glandis). В луковичной части (длина не больше 10 см) различают следующие отделы: промежностный и мошоночный. В луковичную часть открываются протоки куперовых желез. В задней уретре выделяют пристеночную, простатическую и перепончатую части. Пристеночная (интрамуральная) часть (pars intramuralis) лежит в толще шейки мочевого пузыря (в пределах внутреннего сфинктера) и имеет длину 0,5 см. Простатическая часть (pars prostatica) находится в толще предстательной железы. Простатическая часть уретры (длина 2–2,5 см) состоит из колликулярного (бугоркового) отрезка (pars collicularis), охватывающего семенной бугорок, и ретроколликулярного (надбугоркового) отрезка (pars retrocollicularis), занимающего пространство за семенным бугорком до пристеночного отдела (до сфинктера). Расположенный на задней стенке простатического отдела уретры семенной бугорок имеет вид холмика высотой 3–4 мм, шириной 3 мм и длиной 9 мм. В нем различают верхушку, передний и задний скаты, гребень. В пределах pars collicularis (зона переднего ската) выявляются три отверстия; одно ведет в мужскую маточку (среднее), а два других представляют собой устья семявыбрасывающих протоков. Мужская маточка (utriculus masculinus) – слепой карман в предстательной железе, открывающийся в мочеиспускательный канал щелевидным отверстием на верхушке семенного холмика. Она представляет собой остаток слившихся парамезонефрических (мюллеровых) протоков. Волокна гладких мышц в области периферического конца семявыбрасывающего протока образуют его сфинктер. В желобообразные углубления по бокам семенного бугорка (sulcus prostaticus) открываются выводные протоки долек предстательной железы в количестве 25–30. Перепончатая часть (pars membranacea) располагается в толще мочеполовой диафрагмы таза и окружена наружным сфинктером. Ее длина 1–1,5 см. Самым узким отделом уретры является наружное отверстие (7–8 мм) и перепончатый отдел (9 мм). Мочеиспускательный канал имеет три расширения: за наружным отверстием (ладьевидная ямка), перед наружным сфинктером (луковичная ямка) и наибольшее (до 12 мм) в простатической части (карман предстательной железы). Слизистая оболочка уретры содержит различные образования (железы, крипты), которые могут играть важную роль в патологии. Уретральные железы располагаются в толще слизистой оболочки мочеиспускательного канала (железы Литтре) и в поперечной мышце промежности (железы Купера). Эти железы являются гомологом бартолиневых желез и в норме не прощупываются. Существует предположение, что выделяемый ими перед эякуляцией щелочной секрет предохраняет сперматозоиды, нейтрализуя кислую реакцию остающейся в уретре мочи. Крипты (лакуны) Морганьи – углубления в толще слизистой оболочки передней части уретры, которые могут достигать в длину 8–10 мм. В отличие от желез Литтре крипты Морганьи выстланы таким же эпителием, каким и уретра (однослойным цилиндрическим). Самая крупная лакуна расположенна на передней стенке уретры на расстоянии 15 мм от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Одна из ее стенок имеет поперечную складку – гереневу заслонку. Заслонка Герена препятствует введению инструментов, поэтому их следует проводить на этом участке по задней стенке уретры. Уретра образует два искривления:

      1) предлонное (на границе подвижной части с фиксированной);

      2) подлонное (на границе пещеристой части и перепончатой).

Половой член состоит из трех пещеристых тел (двух верхних и одного нижнего). Передний конец нижнего пещеристого тела заканчивается головкой члена, а задний образует утолщение (луковицу уретры). Концы двух других пещеристых тел спаяны с основанием головки полового члена. Кожа полового члена легкоподвижна и образует на его переднем конце дупликатуру (крайняя плоть), которая покрывает головку и может быть сдвинута к ее основанию. Под кожей полового члена проходят несколько поверхностных вен.

У женщин уретра имеет небольшую длину (в среднем около 4 см). Ей свойствен почти прямолинейный ход и легкая растяжимость. Пузырное отверстие уретры находится на уровне нижнего края симфиза (т. е. ниже, чем у мужчин). Затем она идет книзу и кпереди через мочеполовую диафрагму, заканчиваясь наружным отверстием в преддверии влагалища. По сравнению с мужской женская уретра шире (почти в 2 раза) и менее укреплена (отсутствует поддержка предстательной железы). Большая часть мочеиспускательного канала у женщин (до 3 см) сращена с передней стенкой влагалища (pars vaginalis). Кроме того принято выделять еще свободный отрезок (pars liberia) уретры длиной до 1 см. Он располагается между pars vaginalis и входом в мочевой пузырь. Протяженность уретры, находящейся в толще шейки мочевого пузыря (pars intramuralis), составляет 0,2–0,3 см. Pars liberia уретры выстлана переходным, a pars vaginalis – многослойным плоским эпителием. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала образует складки и включает большое количество желез Литтре. На задней стенке уретры рядом с наружным отверстием расположены два хода Скина (устья парауретральных ходов). Уретра у женщин также имеет два сфинктера: внутренний (образован мышцами шейки мочевого пузыря) и наружный (сформирован из поперечной глубокой мышцы промежности).

Влагалище представляет собой мышечно-фиброзную трубку, которая верхним концом охватывает шейку матки, а нижним концом открывается в половую щель. Передняя и задняя стенки влагалища обычно соприкасаются. Сверху в просвет влагалища выступает часть шейки матки. Вокруг влагалищной части шейки матки стенки влагалища образуют сводчатое углубление – своды влагалища (передний, задний, правый, левый). В норме слизистая оболочка влагалища бледно-розового цвета, покрыта многослойным плоским эпителием. У девственниц слизистая имеет хорошо определяемые складки, у многорожавших женщин – гладкая. С возрастом складчатость становится менее выраженной даже у нерожавших в связи с нарастанием явлений атрофии. У пожилых женщин на фоне снижения гормональной функции яичников возможно развитие атрофического кольпита. Физиологические выделения из половых путей состоят из небольшого количества прозрачного транссудата, слизи, слущенных клеток верхних слоев эпителия и флоры влагалища. Здоровая женщина выделений из влагалища не ощущает.

Шейка – это узкий нижний конец матки, который частично выступает в просвет влагалища. В шейке матки расположен узкий веретенообразной формы канал. Верхний конец шеечного канала образует внутренний зев, а нижний – наружный зев, открывающийся в центре влагалищной части шейки. У нерожавших женщин наружный зев округлой или овальной формы, у рожавших – в виде поперечно расположенной щели. Шейка имеет цилиндрическую или цилиндро-коническую форму. В детском возрасте и у женщин при недоразвитии половых органов форма шейки коническая.

В мочевом пузыре различают: верхушку, тело, дно и шейку (часть, переходящую в уретру). На внутренней поверхности пузыря имеются многочисленные складки (из-за наличия подслизистого слоя). В области дна располагается участок треугольной формы без подслизистого слоя (мочепузырный треугольник). Вершиной треугольника является внутреннее отверстие уретры, а основанием – поперечная складка, которая соединяет устья обоих мочеточников.

В норме слизистая оболочка прямой кишки имеет бледно-розовый цвет, легкоподвижна и в ненаполненном состоянии собрана в продольные складки. В расширенной части прямой кишки (ампуле), которая расположена над сфинктером, имеются постоянные продольные складки (колонны Морганьи). Между колоннами Морганьи расположены крипты, в них открываются трубчатые протоки. Крипты и протоки играют важную роль в патогенезе воспалительных процессов в прямой кишке. Колонны Морганьи у основания соединяются полулунными складками. Здесь располагается граница перехода цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Промежуток между кожной частью заднего прохода и слизистой оболочкой прямой кишки называется гребешком, он является самым чувствительным местом прямой кишки, так как обильно снабжен болевыми рецепторами.

Глава 3. Биохимия и функции кожи у взрослых и детей

Кожа человека – сложная структура, построенная из различных типов химических веществ. Кожа человека на 69–73% состоит из воды. На долю эпидермиса приходится около 10%, сосочкового слоя – 71–72%, сетчатого слоя дермы – около 61%. В воде хорошо растворяются химические соединения, содержащие полярные группы и способные вступать в диполь-дипольные взаимодействия с молекулами воды или образовывать с ними водородные связи (-ОН, -NH, С=О). Неполярные молекулы углеводородов плохо или совсем не растворяются в ней. На минеральные составные части кожи приходится от 0,7 до 1% сухого веса кожи, а в подкожной клетчатке – около 0,5% ее сухого веса. Вместе с ионами калия натрий участвует в регуляции водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Кальций содержится в основном в дерме, участвует в активации синтеза простагландинов. Магнием богат эпидермис, он участвует в активизации киназ при реакциях фосфорилирования. Сера входит в состав цистеина и метионина – аминокислот, участвующих в образовании кератина, содержится преимущественно в роговом слое кожи, ногтях и волосах. Через тирозиназу медь участвует в синтезе меланина, через лизилоксидазу – в обмене эластина и коллагена, через тиолоксидазу – в процессах кератинизации; железо является составной частью гемоглобина, миоглобина, пероксидазы и цитохромов, обеспечивающих клеточное дыхание. Коллаген содержится главным образом в дерме; ретикулин и эластин, содержащиеся в коже в меньших количествах, составляют основу ретикулярных и эластических волокон дермы, соединительнотканных оболочек сальных и потовых желез, входят в состав волосяных фолликулов. Кератин является основой рогового слоя. Белок филагрин вызывает агрегацию кератиновых филаментов. Содержание продуктов распада белка в коже становится еще выше в патологически измененных участках кожи при преобладании процессов распада. ДНК и РНК в коже содержатся главным образом в эпидермисе. На долю кожи приходится около 20% всего углеводного обмена. Гликоген (0,1%) – важный источник энергии для процессов деления клеток и ороговения. В коже взрослого человека он содержится главным образом в шиповатом и базальном слоях эпидермиса. При деполимеризации гликозаминогликанов понижается вязкость образуемых ими гелей и повышается проницаемость тканей кожи для микробов и различных токсических продуктов. Гепарин в коже образуется и накапливается в тучных клетках, играет большую роль в регуляции микроциркуляторных процессов. Кожа богата протеогликанами, состоящими из полисахаридных (95%) и белковых (5%) компонентов. Являясь полианионами, они связывают воду и катионы, образуя основное вещество соединительной ткани. Основную массу подкожной жировой клетчатки составляют нейтральные жиры. В них преобладает самый легкоплавкий триглицерид – триолеин (до 70%), в связи с чем человеческий жир имеет наиболее низкую точку плавления. Другие липиды (стерины, стероиды и фосфолипиды) содержатся в клетках эпидермиса и соединительной ткани, в стенках сосудов, в гладких мышцах, в секрете сальных желез. На поверхности кожи липиды смешиваются и образуют кожное сало. Кожа богата различными ферментами – амилаза, фосфорилаза, альдолаза, дегидрогеназа янтарной кислоты, аргиназа, липаза, тирозиназа и т. д. Кожа содержит большое количество антигенов (некоторые типы коллагена, ядерные антигены, антигены эндотелиальных клеток, структуры фибробластов и т. д.). При общих заболеваниях и заболеваниях кожи по отношению к ним могут вырабатываться антитела или аутоантитела.