Текст книги "Энциклопедия клинической дерматовенерологии"

Кожа – огромное рецепторное поле, функционально связанное через миелинизированые (А-волокна) или немиелинизированные (С-волокна) чувствительные нервы с центральной и вегетативной нервной системой и постоянно реагирующее на различные раздражения, поступающие из окружающей среды, ЦНС и внутренних органов. Нервные окончания рассредоточены неравномерно по всему кожному покрову и поливалентны по своей функции. Существуют два вида функционально специфических афферентных единиц: механорецепторы и терморецепторы, третий (болевые рецепторы) отвечает только на стимуляцию, превышающую пороговую (механическую, термическую или химическую). Прикосновение воспринимается располагающимися в коже механорецепторами. Боль опосредуется ноцирецепторами, ответственными за восприятие боли и зуда, избирательно отвечающими на воздействия, способные повредить ткань. Механические ноцицепторы активируются острыми предметами и первоначально ощущаются в виде локальной боли, затем – в виде более диффузного жжения или медленной боли. Порогом восприятия боли от тепла является 45°С. Периферические нервы кроме классических нейротрансмиттеров (норадреналин и ацетилхолин) содержат нейропептиды. Они высвобождаются из нервных окончаний при деполяризации и играют роль в регуляции синаптической передачи. По мнению некоторых исследователей зуд является видоизмененным ощущением боли, а не самостоятельным ощущением.

Механическая защита кожи от давления, ушибов, разрывов, растяжения обусловлена плотностью способного к репарации эпидермиса, эластичностью и механической устойчивостью волокнистых структур соединительной ткани дермы, буферными свойствами подкожной жировой клетчатки. Прочность рогового слоя обеспечивается белками и липидами, эластичность – белками, липидами и низкомолекулярными продуктами распада кератогиалина, связывающими и задерживающими в роговом слое воду. Дермо-эпидермальное соединение в коже человека является относительно слабым местом. Эластичность кожи обусловлена распрямлением коллагеновых волокон вдоль оси натяжения, а возвращение к исходному состоянию – эластическими волокнами. Нарушение структуры коллагеновых волокон приводит к чрезмерной растяжимости кожи. Защита кожи от радиационных воздействий реализуется в первую очередь роговым слоем, задерживающим инфракрасные лучи полностью, а ультрафиолетовые – частично. Кожа имеет два барьера, препятствующих повреждающему действию УФ радиации:

      1) меланиновый барьер в эпидермисе;

      2) протеиновый барьер, концентрирующийся в роговом слое.

Действие каждого из них направлено на уменьшение ее абсорбции ДНК и другими компонентами клетки. Меланин – крупный полимер, способный поглощать свет в широком диапазоне волн от 200 до 2400 нм. Нормальный роговой слой кожи обеспечивает защиту от химических раздражителей в основном за счет кератина. Кожа человека – естественная и постоянная среда обитания для многочисленных микроорганизмов. В то же время она непроницаема для разнообразных бактерий и патогенных микроорганизмов, особенно редко попадающих на ее поверхность. Бактерицидное свойство кожи обусловлено кислой реакцией кератина, своеобразным химическим составом кожного сала и пота, наличием на ее поверхности защитной водно-липидной мантии с высокой концентрацией водородных ионов (рН 3,5–6,7).

Основными элементами иммунной системы кожи являются кератиноциты, клетки Лангерганса, эпидермальные Т-лимфоциты. Кератиноциты способствуют созреванию Т-лимфоцитов путем воздействия на них ферментом дезоксинуклеотидилтрансферазой. Большинство Т-лимфоцитов кожи человека располагаются в дерме, обычно вокруг посткапиллярных венул и придатков кожи. На долю внутриэпидермальных Т-лимфоцитов приходится менее 10%. Т-лимфоциты способны распознавать экзогенные и эндогенные антигены только после их представления антигенпредставляющими клетками Лангерганса, или вспомогательными клетками. Т-клетки распознают антиген только в единой структуре с ГКГ. Для распознавания Т-хелперными лимфоцитами (CD₄+) антиген должен предъявляться в комплексе с ГКГ II класса (HLA-DR, DP, DQ), тогда как большинство Т-супрессорных лимфоцитов (CD₈+) распознают антиген в ассоциации с молекулами I класса ГКГ (HLA-A, В, С). В процессе иммунного ответа на экзогенные или эндогенные антигены клетки Лангерганса, вовлеченные в антигенную презентацию, претерпевают фенотипические и функциональные изменения, покидают эпидермис и попадают в лимфатические сосуды дермы, оттуда мигрируют в паракортикальный слой лимфатических узлов. На этой стадии клетки Лангерганса презентируют расположенный на их поверхности антиген – ГКГ-комплекс Т-клеточному антигенному рецептору на поверхности СД₄+ / СД₈– или СД₄– / СД₈+ Т-клеток. Антигенспецифический Т-клеточный ответ заключается в образовании бластных форм Т-лимфоцитов, которые возвращаются в участки кожи, содержащие антиген.

Теплоотдача через поверхность кожи осуществляется путем излучения, проведения, конвекции и испарения. В связи с более высокой васкуляризацией кожи, значительно превышающей ее потребность в питании, повышение температуры окружающей среды приводит к расширению сосудов кожи, увеличению объема протекающей по ней крови (иногда до 1 л) и усилению теплоотдачи. При снижении внешней температуры сосуды суживаются, большая масса крови циркулирует по внутренним органам и теплоотдача резко снижается. Важную роль в терморегуляции играет система артерио-венозных шунтов, особенно акральных областей (стоп, кистей, губ, носа, ушных раковин), где концентрация этих шунтов наиболее высока и контролируется норадренергическими симпатическими нервами. Снижение симпатического тонуса вызывает расширение сосудов кожи. Кожа становится теплее окружающего воздуха и повышает теплоотдачу путем конвекции, при которой она отдает тепло, нагревая прилежащий слой воздуха, поднимающийся вверх и замещающийся более холодным. Перенос тепла путем излучения и конвекции называют «сухой теплоотдачей», на долю которой приходится до 20–25% теплоотдачи. Наиболее эффективный путь отдачи тепла – испарение выделяемого пота. Потоотделение регулируется центральной нервной системой и холинергическими симпатическими волокнами. Наиболее сильный стимул для появления пота – повышение температуры внутри тела, кожные же терморецепторы в 10 раз менее эффективны. Температурным фактором регулируется главным образом деятельность потовых желез туловища, тыла кистей, шеи, лба, носогубных складок.

По интенсивности водного, минерального и углекислого обмена кожа лишь незначительно уступает печени и мышцам. Она значительно быстрее и легче, чем другие органы, накапливает и отдает большое количество воды. Процессы метаболизма и кислотно-щелочного равновесия зависят от питания человека и других факторов. Кожа и подкожная жировая клетчатка – мощные депо питательных веществ, расходующихся в период голодания.

Кожа – многослойная оболочка с тремя анатомически различаемыми слоями: роговым (толщина 10 мкм), ростковым (толщина 100 мкм) и сосочковым слоем дермы (толщина 100–200 мкм). Каждый из них имеет различные константы диффузии. Даже здоровая кожа обладает некоторой проницаемостью почти любых веществ. Степень резистентности кожи различается в зависимости от локализации участка кожи, толщины рогового слоя, степени его гидратации, наличия или отсутствия липидной смазки кожи и ее качественного состава. Многие химические вещества проникают в кожу через относительно непроницаемый роговой слой (трансдермальный путь) и остаются в нем на длительное время. Некоторые химические вещества с малыми размерами молекул могут проникать внутрь через волосяные фолликулы, а также выводные протоки сальных и потовых желез. При контакте кожи с водой удаляется часть липидной мантии, изменяются барьерные функции кожи в результате ее гидратации, что также ведет к увеличению ее проницаемости. Лучше проникают через кожу жиры и растворенные в них вещества. Трансдермальный путь введения лекарственных средств не зависит от величины рН, содержимого желудка, времени после приема пищи и т. д. Препарат при таком методе введения может быть доставлен непосредственно к пораженному органу, а его дозировка исключает большие колебания концентрации, как при парентеральном введении.

Секреторная функция осуществляется сальными и потовыми железами. Кожное сало – сложное по составу жировое вещество полужидкой консистенции, в состав которого входят свободные низшие и высшие жирные кислоты, связанные жирные кислоты в виде эфиров холестерина и других стеаринов и высокомолекулярных алифатических алкоголей и глицерина, небольшие количества углеводородов, свободного холестерина, следы азотистых и фосфорных соединений. Стерилизующее действие кожного сала обусловлено значительным содержанием в нем свободных жирных кислот. Функция сальных желез регулируется нервной системой, гормонами эндокринных желез.

Экскреторная функция сочетается с секреторной и осуществляется секрецией потовых и сальных желез. Количество выделяемых ими органических и неорганических веществ, продуктов минерального обмена, углеводов, витаминов, гормонов, ферментов, микроэлементов и воды зависит от пола, возраста, топографических особенностей кожи.

Дыхательная функция кожи заключается в поглощении кислорода из воздуха и выделении углекислого газа. Кожное дыхание усиливается при повышении температуры окружающей среды, во время физической работы, при пищеварении, развитии островоспалительных процессов в коже и так далее; оно тесно связано с окислительно-восстановительными процессами и контролируется ферментами, деятельностью потовых желез, богатых кровеносными сосудами и нервными волокнами. Недостаточность кожи – состояние, связанное с тяжелым нарушением функции кожи. Заключается в потере нормального контроля терморегуляции, водно-электролитного и белкового баланса организма, потере механического, химического и микробного барьера. Она требует специального лечения как неотложное состояние при термических ожогах, при синдромах Лайелла и Стивенса – Джонсона, пустулезном псориазе, эритродермии, вульгарной пузырчатке, реакции трансплантат против хозяина, буллезном эпидермолизе.

Обменные процессы в коже детей протекают более активно, чем у взрослых. Кожа ребенка содержит большее количество воды, чем кожа взрослого. Вода в коже грудных детей составляет 3/4 массы, у взрослых – 3/5. С возрастом содержание воды в коже, как и во всем организме, уменьшается. В связи с этим варьирует и потребность в воде на 1 кг массы тела. У новорожденных потребность в воде составляет 150–200 мл, в первую половину года 100–150 мл, к концу 1-го года жизни 80–90 мл, в возрасте моложе 5 лет 60–70 мл, моложе 10 лет 50–60 мл, моложе 15 лет 30–40 мл на 1 кг массы тела. Хотя кожа детей воспринимает холод, тепло, обладает тактильной чувствительностью, все же у грудных детей отмечается незаконченное развитие нервных окончаний наряду с недоразвитостью эпидермиса и дермы. У детей нервное возбуждение не превращается в осознанное, четко локализуемое ощущение вследствие недостаточной дифференцировки периферических анализаторов и центров, расположенных в головном мозге. Функциональная незрелость свойственна воспринимающим рецепторам, проводящим путям и клеткам коры. Недостаточная дифференцировка значительного потока раздражающих кожу импульсов, идущих из внешней среды, приводит центральную нервную систему ребенка в состояние охранительного торможения, что проявляется продолжительными периодами сна у детей, особенно грудного возраста. В секреторной функции кожи детей по сравнению с кожей взрослых повышено продуцирование холестерина сальными железами, соединений кальция и фосфора – потовыми. Вместе с тем у новорожденных и детей младшего возраста отмечается ослабление синтеза витамина D и кератинизации эпидермиса, что сказывается на снижении защитных свойств кожи. Наличие у детей нежного тонкого рогового слоя эпидермиса и расширенных кровеносных и лимфатических сосудов с повышенной проницаемостью сосудистых стенок приводит к тому, что вода у детей через кожу выделяется в основном посредством perspiratio insensibilis. Вместе с водой выделяются и минеральные вещества. При лихорадочном состоянии, чрезмерном укутывании ребенка значительно увеличивается потеря воды вследствие обильного потообразования. А это у детей, особенно в первые месяцы жизни, нередко приводит к образованию потницы. Газообмен через кожу у детей составляет 1% всего газообмена организма. Кожа детей обладает высокой резорбционной способностью, которая значительно увеличивается в период воспалительных явлений.

Глава 4. Патоморфология кожи

Гистологическое исследование является ценным методом диагностики болезней кожи. Патоморфологические изменения в коже развиваются по законам общей патологии. Однако часть из них отличается своеобразием, зависящим от особенностей строения и функции кожи как органа. Эти изменения описаны дерматологами с применением терминов, употребляемых в общей патологии нечасто. Без знания этих терминов не может быть взаимопонимания между клиницистами и патоморфологами.

По характеру патологического процесса в эпидермисе выделяют процессы, связанные с изменением эпидермальной кинетики (гиперкератоз, гранулез, акантоз), нарушением дифференцировки клеток эпидермиса (паракератоз, дискератоз), нарушением эпидермальных связей (акантолиз, балонирующая и вакуольная дистрофия, спонгиоз). Патологические процессы, протекающие в дерме, включают папилломатоз, нарушение микроциркуляции, отек, отложения клеточных инфильтратов, дистрофию соединительной ткани и т. д.

Гиперкератоз – утолщение рогового слоя, чаще вследствие его избыточного образования (нейродермит, красный плоский лишай), иногда задержки отшелушивания роговых чешуек (вульгарный ихтиоз).

Гранулез – утолщение (увеличение рядов клеток – 5 и более) зернистого слоя. Например, при красном плоском лишае.

Акантоз — утолщение мальпигиева слоя (главным образом за счет увеличения рядов клеток шиповидного слоя), что ведет к врастанию межсосочковых эпителиальных тяжей вниз в дерму (при многих хронических дерматозах).

Паракератоз – нарушение процессов ороговения, являющееся результатом чрезмерно быстрого и неполного формирования клеток рогового слоя. В итоге – обнаружение в клетках рогового слоя ядер, отсутствие зернистости и прозрачного слоя, отсутствие клейкого вещества в роговом слое, что приводит к выраженному шелушению эпидермиса (например, при псориазе, некоторых грибковых заболеваниях).

Дискератоз – преждевременное автономное ороговение отдельных кератиноцитов. Наблюдается при старческом кератозе, контагиозном моллюске.

Акантолиз — дегенеративные изменения клеток шиповидного слоя, характеризующиеся нарушением связи между межклеточными мостиками. При этом клетки уменьшаются и могут оказаться свободными и располагаться изолированно либо группами; они имеют более крупные, чем в норме, ядра, а иногда даже несколько ядер в клетке. Также акантолитические клетки обнаруживаются часто в мазках-отпечатках со дна пузырей и имеют определенное диагностическое значение. Наблюдается при пузырчатке, фолликулярном дискератозе.

Вакуольная дегенерация (внутриклеточный отек) – преимущественные изменения в протоплазме с появлением в клетках постепенно увеличивающихся вакуолей, сдавливающих и стесняющих ядро; само ядро при этом также изменяется, может сморщиваться и даже исчезнуть. Постепенно клетка гибнет. Наблюдается при красной волчанке, вирусных поражениях кожи типа герпеса.

Спонгиозная дегенерация (межклеточный отек) – значительное скопление экссудата в межклеточных щелях мальпигиева слоя; это приводит к растяжению межклеточных мостиков, клетки при этом могут сдавливаться, в итоге образуются межклеточные пузырьки. Спонгиоз характерен для экземы, аллергического дерматита.

Ретикулярная дистрофия характеризуется внутриэпидермальными многокамерными полостями, образовавшимися за счет межклеточного отека; перегородками полостей служат сохранившиеся обломки клеток.

Баллонирующая дегенерация – сочетание спонгиоза, ретикулярной дистрофии и вакуольной дегенерации с образованием интраэпидермальной полости, в которой находятся свободные эпидермоциты, а также клетки в состоянии некробиоза и некроза. Наблюдается при вирусных дерматозах (герпес простой, герпес опоясывающий).

Папилломатоз – удлинение, нередко разветвление сосочков дермы, неравномерно поднимающих над собой эпидермис. Является морфологической основой вегетации. Нередко сочетается с акантозом, например при псориазе.

Нарушение микроциркуляции кожи – одно из самых частых явлений, сопровождающих любую воспалительную реакцию в коже. Наблюдается при ангиитах кожи и острых воспалительных процессах с отеком кожи (экзема).

Микроабсцессы – небольшие очаговые скопления клеток в эпидермисе или в дерме.

Гранулема – скопление мононуклеарных элементов, эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток в результате хронического пролиферативного процесса или в результате реакции на микробы (туберкулез, лепра, сифилис) либо на инородные тела при попадании в кожу различных жиров (олеогранулема), силикона, кремния или эндогенных субстанций (уратов, кератина).

Слизистая дистрофия – нарушение обмена глюкопротеидов в клетках эпидермиса и дермы, приводящее к накоплению в них муцинов и мукоидов.

Фибриноидное изменение соединительной ткани дермы представляет собой ее глубокую дезорганизацию, в основе которой лежит деструкция коллагена и межуточного вещества с образованием белково-полисахаридных комплексов, не встречающихся в нормальных условиях, и появлением фибриноида. Наблюдается при красной волчанке, склеродермии.

Глава 5. Морфологические элементы кожных сыпей

«Как нельзя предложить читать книгу человеку, не знающему букв, так нельзя требовать, чтобы врач или студент поставил диагноз той или иной кожной сыпи, если он не разбирается в составных частях, образующих сыпь». Картамышев А. И., 1963 г. Любое кожное заболевание, или дерматоз, представлено морфологическими элементами, которые принято делить на первичные морфологические элементы, первыми появляющиеся на коже, и на вторичные, которые возникают в результате дальнейшего развития заболевания.

Пятно (macula) – ограниченное изменение цвета кожи и слизистой оболочки рта, определяется лишь визуально, так как клеточного элемента в его основе нет. Могут быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму возникновения различают сосудистые, пигментные, искусственные пятна.

Сосудистые пятна возникают следствие временного или стойкого расширения сосудов в результате воспаления либо нарушения целостности сосудистой стенки. Множественные пятна, размером до 1 см в диаметре, называются розеолой, более крупные – эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллергическими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, вторичным сифилисом. Розеолезные высыпания бывают также при инфекционных заболеваниях у детей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при паратифах, мононуклеозе. Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи и сопровождаются интенсивным зудом. Они образуются у больных дерматитами, экземой, многоформной экссудативной эритемой. Постоянные пятна, связанные с парезом сосудов (телеангиэктазии). Примером служат у женщин сосудистые звездочки на бедрах. Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых появляются в результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой дермы (разрыв или повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен (от красного до коричневого), не исчезающих при давлении на них, зависит от времени их существования. В зависимости от размеров и очертаний геморрагические пятна делятся на петехии (точечные геморрагии), пурпуру (до 1 см в диаметре), вибицес (полосовидные, линейные), экхимозы (крупные, неправильных очертаний). Геморрагические пятна наблюдаются у больных васкулитами, токсидермиями и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, брюшной тиф, корь, дифтерия). Дисхромические, или пигментные, пятна возникают из-за избыточного отложения в коже пигмента (гиперпигментация) или, наоборот, при его исчезновении (депигментация). Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобретенными, например веснушки, хлоазма при беременности. Депигментации также могут быть врожденными (альбинизм) и приобретенными (витилиго, вторичный сифилис, сыпной и брюшной тиф). Пятна искусственные (татуаж, татуировка) представляет собой окрашивание кожи в результате отложения в ней нерастворимых красящих веществ. Они могут быть профессионального характера – обусловлены внедрением в кожу частиц угля, металла или другой пыли в процессе профессиональной деятельности или вводятся в кожу искусственно (татуаж).

Узелок (papula) – ограниченное уплотнение кожи за счет клеточной инфильтрации, которая определяется не только визуально, но и пальпаторно. По форме узелки бывают плоские, конусообразные или полушаровидные и остроконечные. Очертания разные, цвет от красно-бурого до серовато-желтого или нормальной кожи. Поверхность узелка может быть гладкой, блестящей или покрываться обильным количеством чешуек. Величина элементов может быть различной: миллиарные (1–3 мм в диаметре), лентикулярные (0,5–0,7 см в диаметре) и нумулярные (1–3 см в диаметре). При ряде заболеваний, например псориазе, узелки сливаются, образуя бляшки. В зависимости от расположения узелков различают эпидермальные, эпидермодермальные и дермальные узелки. Эпидермальные узелки находятся поверхностно, в пределах эпидермиса (бородавки, контагиозный моллюск). Эпидермодермальные узелки – инфильтрат находится в эпидермисе и дерме. Примером служат псориаз, экзема, нейродермит. Дермальные – инфильтрат в дерме. Характерны для единственного заболевания – папуллезный сифилид (при пальпации это плотные эластичной консистенции элементы, отсутствуют субъективные ощущения). В результате разрешения папулы может оставаться вторичное пятно.

Бугорок (tuberculum) – инфильтративный элемент, по своим размерам может ничем не отличаться от узелка. Единственное возможное отличие – более глубокое расположение в коже; в процессе эволюции бугорок изъязвляется, оставляя после себя рубец. Диаметр элемента колеблется от 1–2 до 5–10 мм. Цвет бугорка может варьировать от розового-красного до синюшно-багрового. Этот элемент встречается при таких заболеваниях, как туберкулезная волчанка, лепра, третичный сифилис, лейшманиоз.

Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме, постепенно прорастает вышележащие слои кожи и становится виден на поверхности кожи в виде образования размером с вишню, голубиное яйцо. В процессе эволюции узел изъязвляется, оставляя после себя рубец. Различают узлы воспалительные, например сифилитическая гумма, фурункул, гидраденит, карбункул, и невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже солей кальция, холестерина или злокачественных пролиферативных процессов (лимфома).

Волдырь (urtica) – бесполостной морфологический островоспалительный элемент, возникающий внезапно за счет островоспалительного отека сосочкового слоя дермы и расширения сосудов. Величина уртикарных элементов варьирует от нескольких миллиметров до 10 см в диаметре и более. Продержавшись несколько часов (даже минут), волдыри исчезают. Сыпь с образованием крупных участков со значительным количеством расчесов возникает при крапивнице, анафилактических реакциях, укусе насекомых. Клинически волдырь представляет собой плотноватый неправильных очертаний элемент розового цвета, сопровождающийся сильным зудом.

Пузырек (vesicula) – полостной морфологический элемент, наполненный серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Куполообразно возвышается над кожей и имеет размеры от 1–5 мм в диаметре. В процессе развития он может вскрыться, образовав эрозию, подсохнуть, образуя чешуйки, или оставить после себя временную гиперпигментацию (депигментацию). Различают пузырьки однокамерные (при экземе) или многокамерные (при герпесе).

Пузырь (bulla) – элемент, подобный пузырьку, но большей величины: от 5 мм до 5 см и более. Содержимое его может быть прозрачным, мутным или геморрагическим. Возникают как на внешне не измененной коже, так и на фоне отечного эритематозного пятна у больных пузырчаткой, герпетиформным дерматозом, герпесами. Довольно часто наблюдаются при инфекционных заболеваниях: ветряной оспе, скарлатине, малярии, дизентерии. В дальнейшем пузыри либо подсыхают и превращаются в корки, либо лопаются, и на их месте образуется эрозия.

Гнойничок (pustula) – полостной островоспалительный элемент с гнойным содержимым, выступающий над окружающей кожей в виде полушаровидного образования. Образуется в результате гибели (некроза) эпителиальных клеток под влиянием различных гноеродных микроорганизмов. Гнойное воспаление может возникнуть в волосяном фолликуле (фолликулит), тогда в центре гнойничка торчит волос. При локализации в эпидермисе пустулы, не затрагивающей волосяного фолликула, на поверхности кожи виден пузырь с дряблой тонкой покрышкой и серозным содержимым. Эта разновидность гнойничка носит название фликтены. Гнойная язва в пределах дермы и гиподермы называется эктима. После вскрытия содержимое пустулы ссыхается в корочку желтого цвета, по отпадении которой остается нестойкая гиперпигментация. Глубоко расположенные гнойнички нередко оставляют после своего разрешения небольшие рубцы.