Текст книги "Энциклопедия клинической дерматовенерологии"

Гипо– и гиперпигментация (hypo-hyperpiqmentatio) – может быть вторичным изменением окраски кожи после исчезновения некоторых первичных элементов (узлов, бугорков, узелков). Примером служит гиперпигментация на месте разрешившихся папуллезных элементов, а на месте бывших папул при псориазе чаще остаются участки депигментации.

Чешуйки (squama) – отслаивающиеся клетки верхних рядов рогового слоя, потерявшие нормальную крепкую связь друг с другом, возникают на поверхности многих первичных элементов при их обратном развитии, т. е. заживлении. Различают шелушение мелкопластинчатое (отрубевидное, чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), пластинчатое (чешуйки более крупные) и крупнопластинчатое (роговой слой отторгается пластами). Обильное шелушение наблюдается у больных псориазом, ихтиозом, экземой и т. д.

Корка (crusta) – результат ссыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков, отделяемого эрозий и язв. По составу они могут быть серозными (полупрозрачные, желтоватого цвета, тонкие); гнойными (непрозрачные, желтовато-зеленые, толстые, порой крошковатые); геморрагические (буро-черного цвета); смешанные.

Эрозия (erosio) – является следствием вскрытия первичных полостных морфологических элементов и представляет собой поверхностный дефект кожи или слизистой оболочки в пределах эпидермиса. Дно и края находятся на одном уровне. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета, не кровоточит. Регресс эрозий происходит путем эпителизации и заканчивается бесследно.

Экскориация, ссадина (excoriacio) – это линейной формы дефект, возникающий в результате механического повреждения кожи, например расчесов. При нарушении целостности нижележащих слоев эпидермиса появляется серозное отделяемое, возможно капиллярное кровотечение с последующим образованием корочек, при отпадении которых образуется рубец.

Язва (ulcus) – представляет собой дефект кожного покрова, захватывающий не только эпидермис, но и глубокие слои кожи (дерму, подкожную клетчатку); всегда заживает рубцом. Возникают язвы чаще в результате некротического распада или гнойного расплавления первичных элементов – бугорков, глубоких пустул. В ряде случаев могут образоваться в результате изъязвления эрозий или вследствие трофических нарушений в тканях (трофические язвы).

Трещина (fissura) – вторичный морфологический элемент, представляющий собой линейной формы дефект, возникающие вследствие чрезмерной ее сухости или потери эластичности при воспалительной инфильтрации.

Поверхностные трещины локализуются в пределах эпидермиса, из них выделяется серозная жидкость. Глубокие трещины захватывают дерму, кровоточат, заживают с образованием рубцов. Наиболее часто трещины образуются в складках кожи и углах рта.

Рубец (cicatrix) представляет собой новообразованную ткань, которая развивается при заживлении язвенных дефектов и глубоких трещин. Внешний вид его отличается от окружающей кожи: эпидермис истончен, поверхность гладкая, ровная, без рисунка; пушковые волосы, сальные и потовые железы отсутствуют. Иногда рубцы бывают плотными, толстыми, возвышающимися над окружающими тканями и носят названия гипертрофических или келоидных. Также выделяют плоские и атрофические рубцы. По величине и очертаниям рубец соответствует предшествующему дефекту кожи, и по ним можно предположить причину их возникновения.

Лихенификация (lichenizatio) характеризуется уплотнением кожи, возникающим в результате различных воспалительных инфильтратов, за счет диффузной клеточной инфильтрации. Проявляется чрезмерным усилением кожного рисунка, сухостью и гиперпигментацией (шагреневая кожа). Подобные изменения формируются при хронических зудящих дерматозах – атопический дерматит, хроническая экзема, красный плоский лишай.

Вегетация (veqetatio) характеризуется разрастанием эпителия и сосочкового слоя дермы. Они могут иметь вид сгруппированных сосочковых разрастаний, напоминающих по внешнему виду цветную капусту (остроконечные кондиломы). Вегетации могут локализовываться на поверхности папул, эрозий, на дне язвы, особенно при расположении этих элементов в области естественных складок. Они сочны, мягки, ярко-красного цвета, легко кровоточат. Важными условиями возникновения являются наличие выделений и мацерация кожи. Наблюдаются при таких заболеваниях, как сифилис, актиномикоз, вегетирующая пузырчатка.

Глава 6. Общие сведения об этиологии и патогенезе кожных болезней

Причины кожных болезней чрезвычайно разнообразны и сложны. Кожа постоянно подвергается внешним воздействиям, в том числе инфекционным (бактерии, вирусы, простейшие, грибы и т. д.), что может вызвать в ней аномальные изменения. С другой стороны, кожа теснейшим образом связана с внутренними органами, и поэтому их заболевание тоже может послужить причиной патологического процесса. В развитии кожного поражения исключительно важны индивидуальное предрасположение, степень сопротивляемости организма, а также социальные факторы – условия труда и быта. Этиология и патогенез многих дерматозов до настоящего времени окончательно не установлены. Кожные болезни нередко обусловливаются целым рядом неблагоприятных воздействий, которые могли исподволь влиять в течение многих лет на организм, подготовляя фон для развития болезни, для окончательного проявления которой было достаточно какого-нибудь случайного фактора.

Этиологические факторы заболеваний кожи можно разделить на 3 группы.

Первая группа – собственно причинные факторы – изменения внутренних органов, нервной системы, которые непосредственно ведут к возникновению дерматоза.

Вторая группа – факторы риска – факторы, вызывающие изменения обмена веществ, нервной системы, внутренних органов, а также генетические факторы, создающие предрасположение – фон для развития заболевания. Многие из перечисленных факторов составляют третью группу, объединяющую так называемые разрешающие факторы, среди которых на первое место следует поставить стресс. Стресс и другие этиологические факторы фигурируют и как факторы риска, и как разрешающие факторы в зависимости от состояния организма в момент действия того или иного фактора. Это и определяет результат его действия: формирование предпосылок для заболевания или реализация дерматоза. Со стрессом дерматологические больные очень часто связывают начало своего заболевания и/или его обострение и часто указывают именно на психогенные факторы как на основную причину болезни. Важны наследственные, или генетические, факторы, которые создают возможность развития у данного индивидуума того или иного дерматоза. Наследственная предрасположенность человека к тому или иному заболеванию, в частности дерматозу, подразумевает, что от родителей к детям передаются особенности обмена веществ, гомеостаза, функции органов, систем организма, внутриклеточных биохимических реакций. Однако эта предрасположенность реализуется в болезнь не всегда, и это зависит от дополнительного действия на организм факторов, усугубляющих эту предрасположенность.

Однако в подавляющем большинстве случаев для развития кожной болезни необходимо сочетание нескольких причин, при наличии которых возникает патологический процесс. Деление этиологических факторов кожных болезней на экзогенные и эндогенные следует признать до известной степени условным. При воздействии экзогенных причин возникновение болезненного процесса чаще всего происходит в тех случаях, когда эндогенные факторы снижают физиологические защитные механизмы организма и таким образом создают «предрасположение», на котором происходит развитие болезней кожи. Среди физических экзогенных этиологических факторов различают механические раздражители, термические травмы, действия лучистой энергии. Длительное давление, трение, ушибы могут вызвать воспалительный процесс различной интенсивности, кровоизлияния, способствовать образования мозоли. Термические факторы – действие на кожу низких, высоких температур, вследствие чего могут развиться ознобы, отморожения, ожоги. Лучистая энергия при воздействии на кожу приводит к дерматитам различной степени выраженности, к тяжелым дистрофическим изменениям с омертвением участков кожи. Химические факторы могут встречаться на производствах, в быту или быть представлены в виде различных лекарственных веществ. Бактериальные факторы – патогенные микробы – служат причиной развития пиодермий, туберкулеза кожи, лепры, простейшие – лейшманиоза и др.; фильтрующиеся вирусы вызывают пузырьковый и опоясывающий лишай, бородавки, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск. Патогенные грибы вызывают трихофитию, микроспорию и другие дерматомикозы. Животные паразиты (чесоточный клещ) проникают в кожу и своими укусами (блохи, вши, клопы, клещи) вызывают зуд. Это способствует расчесам и возникновению пиодермии.

К эндогенным этиологическим факторам относятся заболевания внутренних органов, особенно печени, желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, эндокринной и нервной систем, гемопоэза, сосудистой системы; генетические факторы. Эти заболевания могут вызвать патологические изменения кожи и слизистой оболочки рта в результате возникающих интоксикаций, нарушения обмена веществ, а также рефлекторно, путем висцерокутанных или висцеро-вегетокортикокутанных связей. Нарушения обмена веществ приводят к соответствующим обменным нарушениям в коже, являющимся причиной или одним из патогенетических механизмов ряда дерматозов. Гипергликемия может привести к фурункулезу, кожному зуду; нарушение жирового обмена лежит в основе возникновения ксантомы. В отечественной дерматологии еще со времен А. Г. Полотебнова постоянно указывалось на роль психогенных факторов в возникновении многих заболеваний кожи. Эмоциональное нарушение через вегетативную и эндокринную системы вызывает в организме патологические сдвиги, которые способствуют развитию того или иного дерматоза или выступают в роли разрешающего фактора. Эмоциональные воздействия приводят к высвобождению ацетилхолина, являющегося химическим передатчиком (медиатором) нервного возбуждения на всех уровнях и во всех отделах нервной системы. В связи с этим нельзя отрицать, что эмоциональные факторы могут быть первичными, а повреждения кожи являются лишь частью их проявления. Органические заболевания центральной и периферической нервной системы также могут приводить к различным болезням кожи. Перфорированные язвы могут возникать, например, при сирингомиелии, спинной сухотке, алкогольных невритах, трофические язвы – при повреждении седалищного нерва. Нередко удается установить связь между возникновением дерматозов и нарушениями функции желез внутренней секреции. Классические примеры – возникновение микседемы кожи у больных с заболеваниями щитовидной железы, бронзовая окраска кожи при болезни Аддисона, появление вульгарных угрей при нарушении функции половых желез. Возникновение и течение ряда заболеваний находится в зависимости от менструального цикла, беременности (рецидивирующий герпес во время менструального цикла, климактерический гингивит). В основе ряда дерматозов лежат нарушения в системе кроветворения. Изменения кожи и слизистой оболочки рта нередко возникают у больных, страдающих лейкозами, лимфогранулематозом. Наряду с дерматозами, имеющими присущую только им этиологию, существует большая группа заболеваний кожи, называемых иногда кожными реакциями, которые могут быть вызваны различными этиологическими факторами, например экзема, красный плоский лишай.

Заболевания кожи сложны и разнообразны и по своему патогенезу. Помимо нервных (кортико-вегетокутанные, висцеро-вегетокутанные и другие отношения) и наследственных (генетическая предрасположенность и обусловленность) механизмов в патогенезе многих дерматозов важная роль принадлежит изменениям естественной реактивности организма и изменениям в системе иммунитета. В патогенезе большой группы дерматозов (экзема, крапивница) ведущая роль принадлежит аллергии, при красной волчанке, пузырчатке – аутоиммунным процессам, ряд дерматозов проявляется вторичным клеточным иммунодефицитом. В одних случаях аллергизация организма происходит за счет аллергенов, действующих непосредственно на кожу контактным путем или попавших в организм с пищей, лекарственными средствами; в других случаях аллергию вызывают инфекционные агенты, существующие у человека в очагах хронической инфекции, а также при инфекционных заболеваниях. В третьих случаях аллергизация организма, ведущая к появлению ряда дерматозов, возникает в результате аутоаллергических процессов, вызванных висцеральной патологией, нарушениями обменных процессов. При этом все эти формы могут сочетаться между собой и сопровождаться явлениями иммунодефицита, аутоиммунными реакциями и т. д. Существенную роль в патогенезе ряда кожных заболеваний играет очаговая инфекция (хронический тонзиллит, гайморит, кариозные изменения зубов). Очаговая инфекция может выступать, во-первых, как фактор, вызывающий сенсибилизацию организма, а во-вторых – как причина снижения реактивности организма, включая угнетение гуморального иммунитета, путем создания перманентно возникающего иммунодефицита. Например, при крапивнице, экссудативной эритеме, красной волчанке. Значение в возникновении ряда кожных заболеваний принадлежит генетическому фактору. Роль наследственности особенно четко проявляется при таких заболеваниях, как ихтиоз, пигментная ксеродерма, буллезный эпидермолиз, кератодермия, атопический дерматит, псориаз. От генетически обусловленных болезней следует отличать врожденные заболевания кожи, являющиеся результатом внутриутробной патологии плода. Они могут также возникать в результате внутриутробного проникновения инфекции (врожденный сифилис). Такие болезни по наследству не передаются. Возникновение кожных заболеваний может явиться следствием метастазирования в кожу опухоли, а также результатом перехода патологического процесса на кожу с пораженных подлежащих органов или тканей, например при одной из форм туберкулеза кожи – скрофулодерме. Кожа может вовлекаться в патологический процесс при развитии системных заболеваний (коллагенозы, иммунообластозы). Нарушения кровообращения и лимфообращения могут приводить к возникновению акроцианоза, слоновости, симптомов асфиксии, болезни сосудистых стенок (облитерирующий эндартериит) – к гангрене кожи, развитию язв нижних конечностей. Разнообразные общие и хронические инфекционные заболевания в процессе своего развития дают различные воспалительные проявления на коже, часто позволяющие проводить клиническую диагностику болезни.

Таким образом, одна и та же причина, один и тот же этиологический фактор в зависимости от различного механизма воздействия на кожу может обусловить возникновение различных форм поражения кожи.

Глава 7. Принципы диагностики кожных и венерических болезней

Для постановки диагноза кожного или венерологического заболевания необходимо учитывать совокупность полученных данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования больных. Клиническая картина заболеваний представляет сложный симптомокомплекс, складывающийся в большинстве случаев из проявлений различного характера, подчас незаметных для больного. Клинические признаки кожных и венерических болезней можно разделить на несколько групп: симптомы со стороны всего организма (повышение температуры, общая слабость и т. д.); субъективные признаки (повышение и понижение чувствительности, зуд, жжение, стягивание кожи, онемение, боль и т. д.); объективные симптомы. Субъективные признаки в значительной степени зависят не столько от тяжести заболевания, сколько от индивидуальных особенностей больного, реактивности его нервной системы. Поэтому одни больные реагируют весьма болезненно на незначительные проявления болезни, другие могут сдерживаться и предъявлять незначительные жалобы при выраженности кожной патологии.

Чем богаче клинический опыт дерматовенеролога, чем лучше развита у него «визуальная память», тем чаще по характеру сыпи он имеет возможность диагностировать болезнь. Однако в ряде случаев визуальная диагностика затруднена из-за морфологической схожести многих дерматозов, а также потому, что нередко в клинической картине «классических» дерматозов и в их течении отмечается та или иная атипичность. В этих случаях дерматовенеролог, произведя осмотр видимых проявлений болезни и не имея возможности поставить диагноз по внешнему виду сыпи и даже после использования дополнительных методов обследования, должен подробнее собрать анамнез и уточнить жалобы больного. В необходимых случаях с помощью соответствующих специалистов обследуют внутренние органы и нервную систему.

Правильно и тщательно собранный анамнез часто имеет большое значение в постановке диагноза кожного или венерического заболевания. При подозрении на профессиональное заболевание кожи имеет значение выяснение характера работы больного (эризипелоид встречается у рабочих скотобоен, консервных заводов, обрабатывающих сырое мясо, рыбу; токсическая меланодермия – у лиц, часто контактирующих с углеводородами). При подозрении на лейшманиоз кожи, лепру, флеботодермию и ряд других дерматозов необходимо выяснить, не находился ли больной, даже кратковременно, в тех местностях, где эти заболевания встречаются (например, при подозрении на лейшманиоз – в Средней Азии или на Кавказе, при подозрении на мадуромикоз, тропические трепонематозы – в странах жаркого климата). В случаях жалоб на выделения из уретры, появление эрозивных или язвенных элементов на половых органах в постановке диагноза может иметь значение указанный больным срок от случайного полового контакта. Постановке диагноза ряда дерматозов нередко помогает установление факта сезонности заболевания. Осень и весна являются временами года, во время которых чаще всего возникают многоформная экссудативная эритема, розовый лишай, узловатая эритема, опоясывающий лишай. Больные фотодерматозами, эритематозом, флеботодермией, луговым дерматитом, обостренной эпидермофитией чаще впервые обращаются к врачу весной или летом; с озноблениями – в сырое и холодное время года. В диагностике помогает склонность дерматоза к рецидивам (экзема, псориаз, эпидермофития стоп, экссудативная эритема, дерматит Дюринга, простой герпес) или отсутствие склонности к повторениям (глубокая трихофития, розовый лишай, опоясывающий лишай). Большое значение приобретает анамнез при возникновении подозрения на лекарственную сыпь: больной указывает, что высыпания у него повторяются после приема медикамента; отрицание больным такой связи еще не исключает наличия лекарственной сыпи. Некоторые больные указывают, что рецидивы высыпаний связаны с употреблением определенных продуктов питания, которые при наличии у больного повышенной к ним чувствительности могут приводить к токсидермии, крапивнице. Опрос больного позволяет установить в ряде случаев семейный характер заболевания, что помогает в диагностике чесотки, дерматомикозов, наследственных и врожденных дерматозов (некоторые формы кератозов, болезнь Дарье), а также выяснить наличие или отсутствие зуда, его интенсивность, локализацию, наибольшую выраженность в определенные часы суток. Некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у лиц определенного пола. Например, узловатая почесуха, хроническая трихофития, системная склеродермия, узловатая эритема чаще бывают у женщин, ринофима, акне-келоид – у мужчин. Естественно, что анамнез позволяет уточнить, когда и на каких участках появились первые проявления болезни, как долго эти проявления существуют, какие с ними происходили изменения, т. е. характер течения процесса, частоту и длительность рецидивов и ремиссий (если таковые имелись), связь высыпаний с характером питания и примененной в прошлом терапией, эффективность ее. Опрос дерматовенерологического больного по разделу истории жизни (anamnesis vitae), ничем не отличается от такового, проводимого в клиниках терапевтического профиля. Затем переходят к описанию общего состояния, а также отдельных органов и систем организма. Методика обследования больного, страдающего кожной или венерической болезнью, имеет свою специфику, отличающуюся от методики обследования, например, терапевтического больного. В дерматовенерологической практике (особенно в условиях амбулаторного приема) очень часто приоритет в обследовании принадлежит визуальному осмотру.