Текст книги "С собой и без себя. Практика экзистенциально-аналитической психотерапии"

Экзистенциально-аналитическая терапия – это практическая философия

Когда спрашиваешь коллег – экзистенциальных терапевтов, что для них является самым интересным в экзистенциальном подходе, многие отмечают глубокий философский уровень, на который выходит терапевт, обсуждая с пациентом иногда совсем обыденные вещи и события. Конечность жизни и печаль потерь, радость обновления и невыносимость одиночества, скрытый юмор ситуации и быстротечное время, – все это может обсуждаться в терапии и поразительным образом усиливать связь между терапевтом и пациентом. Многоопытный психотерапевт-психоаналитик З.-Г. Фукс пишет, что существует некоторое философское отношение, когда я вижу частную ситуацию пациента как часть целого мира человеческих проблем, в который все мы постоянно включены. Имея эту способность и личностную зрелость, мы можем сохранять в ситуации консультирования необходимую беспристрастность и одновременно полное сочувствие. Это вовсе не антагонизмы. Хороший терапевт должен в то же время быть над ситуацией, одновременно видеть и трагедию и комедию человеческого существования, видеть абсурдность и хорошо чувствовать юмор. Если мы умеем это, мы не просто лучше обходимся с собой и жизнью, но также и лучше выполняем функции терапевта. В этом случае наша работа становится более интересной, более удовлетворяющей и более эффективной для наших клиентов. Фуко пишет: «Мастерство терапевта относится к его терапевтической восприимчивости: способности терапевта видеть чуть лучше и чуть глубже того, что его пациенты говорят или ожидают, или опасаются. Терапевт, как поэт, должен помогать им выразить это и иногда выражать это за них» (цит. По Пайнс М. «Бион, Фукс и эмпатия»). Философами в терапии были В. Франкл и К. Роджерс, остаются Дж. Бьюджентал и А. Лэнгле[9]9
  Философские рассуждения об устройстве жизни вообще даже стали центральным терапевтическим моментом такого направления экзистенциальной психотерапии, которое называется онто-центрированным (Босс, Бинсвангер, Спинелли, фон Дорцен). Но и в личностно-центрированном экзистенциальном анализе А. Лэнгле немалое значение придается тому, чувствует ли, понимает ли человек, каковы законы человеческого бытия, законы, делающие жизнь человека экзистенциальной, – хорошей, настоящей человеческой жизнью в тех реальных обстоятельствах, в которые она заключена.


[Закрыть].

Итак, перед нами 15 терапевтических историй, написанных коллегами, учениками А. Лэнгле и им самим. В них – терапевтическое ремесло, такое же дисциплинированное, как любое помогающее служение, но в них также – феноменологическая открытость, и это роднит их с поэзией, помогающей внятно выразить самое глубокое, не растеряв его цельности. Мы задумывали этот сборник как помогающий нашим коллегам работать лучше, а также как знакомящий с практикой современной экзистенциально-аналитической психотерапии. Работайте, пока свет еще с вами, дорогие коллеги!

Научный редактор, канд. психол. наук С. Кривцова

«Я боюсь выпасть из этого мира!»[10]10
  Научное редактирование – Я. Дюковой, С. Кривцовой.


[Закрыть]. Кристиан Пробст

У Вернера, 26-летнего пациента, в течение пяти лет наблюдается тяжелый мутизм, ярко выраженное навязчивое поведение и полный уход от социума…

Предыстория

Ко мне за помощью обратилась мать 26-летнего Вернера, моя давняя знакомая. Его диагноз – «дефектное состояние при шизофрении». Он живет с родителями и сестрой.

Последние пять лет Вернер молчит. Он целыми днями лежит в постели и встает исключительно ночью, между полуночью и двумя часами, и только если все спят. Поднявшись, Вернер ест (мать с вечера оставляет для него пищу), затем в течение часа слушает Heavy Metal: он хорошо разбирается в этой музыке и любит ее. Отец регулярно снабжает его последними дисками и специализированными журналами.

Не позднее 2 час. 15 мин. Вернер снова ложится в постель. Он останется там, пока вновь не наступит полночь. До этого момента он не раскроет рта: не будет ни есть, ни пить, не произнесет ни слова.

Вернер весит примерно 125–130 кг при росте 175 см. Он так грузен, что не может самостоятельно ухаживать за собой. Два раза в неделю приходят сани тары из психиатрической клиники, чтобы помыть его: Вернер – инвалид, нуждающийся в постоянном уходе. Его лечащий врач-психиатр появляется все реже – три-четыре раза в год – и часто без предупреждения пропускает встречи. Вернер очень разочарован – он чувствует себя брошенным.

Когда его мать просит меня начать психотерапию, она кажется мне отчаявшейся, но я также слышу надежду в ее голосе. «Кто-то должен вернуть нам Вернера, мы так хотим, чтобы он выздоровел», – говорит она.

Свое намерение обратиться ко мне она обсудила с сыном. Вернер вспомнил меня, так как я бывал в этой семье ранее; он знает, что я психотерапевт и психиатр, и согласен с тем, чтобы я посетил его. Передо мной встают вопросы: как мне быть, на что решиться? Имеет ли смысл начинать работу с Вернером? Как вообще может выглядеть терапевтический процесс с человеком, который уже пять лет не говорит? Я знаю, что усилия, которые прилагали специалисты за последние десять лет, не привели к какому-либо улучшению. Но я также знаю, что состояние парня сейчас настолько плохое, что я даже не могу вообразить, что могло бы усугубить его. Я понимаю, что ему, собственно, нечего терять, и в итоге соглашаюсь посетить Вернера.

Процесс терапии

И вот я вхожу в комнату Вернера. В нос ударяет резкий запах. В комнате душно. Вернер садится на кровати и приветствует меня, подняв руку. Он сидит ко мне боком и избегает моего взгляда. Он очень неухожен: сальные волосы, сильный запах изо рта, обрюзгшее, рыхлое тело также издает неприятный запах.

Я сажусь за стол рядом с кроватью, и мы начинаем разговор: перед Вернером лежит стопка бумаги и ручка. Я задаю вопросы, а он пишет ответы печатными буквами.

Из-за такого сложного процесса общения наши терапевтические сеансы продолжаются от двух с половиной до трех часов. Очень скоро становится ясно, что я не чувствую переживаний Вернера, не ощущаю его мира и не понимаю рассуждений. У нас разный темп: мои вопросы слишком быстры по сравнению с его ответами. Из-за этого я не могу добраться до него. Как бы медленно я ни говорил, это все равно слишком быстро. Поэтому после третьего сеанса я решаю изменить форму общения с Вернером: я тоже перестаю говорить. Теперь на сеансе мы приветствуем друг друга поднятием руки, я сажусь рядом, и весь разговор происходит на бумаге. С этого момента для меня все отчетливее проступают контуры того своеобразного мира, в котором Вернер провел последние годы. Постепенно я начинаю замечать, что мой слух как будто обострился, я более отчетливо слышу звуки окружающего мира, собственный голос больше не мешает мне.

Способ нашего общения на сеансах задавал неимоверно тягучий темп: я формулирую предложение и записываю его печатными буквами, Вернер читает, формулирует ответ и записывает его печатными буквами. Этот особый вязкий темп затягивает и что-то с тобой делает. Когда я по истечении трех часов покидаю дом Вернера, я чувствую себя словно бы в удалении от мира. Мне требуется время, чтобы настроить свои органы чувств на громкость и ритм окружающего мира. Но теперь я по крайней мере хотя бы отчасти понимаю, что имеет в виду Вернер, когда говорит, что он не может думать, как другие. Он пишет буквально: «Мой мозг словно бы упакован в вату, у меня такое чувство, что у меня постоянно кружится голова. Я боюсь выпасть из этого мира. Я боюсь, что даже в письменном виде ничего не смогу сообщить. В течение многих лет я целый день повторяю четыре такта из одной вещи Heavy-Metal. Я боюсь, что забуду эту строчку, и тогда это будет конец. Тогда я уже не смогу ничего о себе сообщить. Это что-то навязчивое, как проклятие».

На первых терапевтических сеансах я пытаюсь узнать, что случилось с Вернером в последние годы, что довело его до теперешнего состояния. Вернер отказывается тратить на это время, он уверен, что это ничего ему не даст. Когда я задаю вопросы о его прошлом, он отсылает меня к своему прежнему врачу, который «знает об этом все».

Работа над Основой Бытия

Для Вернера сейчас гораздо важнее не прошлое, а та жизнь, которая его окружает. Через закрытую дверь своей комнаты он слышит, как грубо и агрессивно разговаривают между собой его близкие – мать, отец и 13-летняя сестра, и понимает, что они полны ненависти друг к другу. Он боится за сестру, ему кажется, что однажды она не выдержит и с ней произойдет то же самое, что и с ним.

Я чувствую его страх и кладу руку ему на плечо. Сначала Вернер напряженно застывает, но уже через несколько мгновений расслабляется. У меня возникает чувство, что он нуждался в прикосновении. Мне требуется время, чтобы успокоить Вернера, уменьшить его страх за сестру. Я объясняю, что девушка находится вне опасности, потому что ведет себя совершенно иначе, нежели ее брат: она агрессивна, умеет выражать свою ярость и сопротивляться, тогда как он в свое время ни разу не подал голоса и всегда молча отступал под натиском упреков.

Кроме снижения тревоги Вернера в связи с семейными обстоятельствами, я занимаюсь пробуждением его активности. Моя задача – создать для него хоть немного больше пространства – обычного физического пространства. Дело в том, что источник проблем Вернера лежит в области первой фундаментальной мотивации[11]11
  Основа бытия (нем. Seins-Grund) – термин концепции четырех фундаментальных мотиваций А. Лэнгле. Тема «Я есть. Но могу ли я быть?» («мочь быть») относится к первой мотивации и указывает на переживание человеком основ собственной жизни. – Примеч. ред.


[Закрыть]. «Я есть, но могу ли я быть?» – на этот вопрос у Вернера нет положительного ответа. Отсутствие базового переживания «могу-быть-в-мире» делает его неуверенным, потерянным и чужим этому миру. Это переживание представляется большинству из нас настолько естественным, что обычно мы его не замечаем. Между тем «мочь быть» – основа бытия, фундамент, на котором покоится наша жизнь. В случае Вернера именно с этим фундаментом нам приходится работать специально, но не напрямую – да и как напрямую можно предложить человеку довериться миру, который он видит как чуждый и враждебный себе? В концепции четырех фундаментальных мотиваций одной из важнейших предпосылок развития чувства «могу-быть-в-мире» является расширение и обустройство пространства, в котором живет человек. Поэтому я говорю о своем желании, чтобы Вернер вставал с постели – днем, в моем присутствии. Я спрашиваю: «Мог бы ты хотя бы представить себе, что встаешь?» Вернер представляет, и ему становится страшно. Он боится утратить почву под ногами; боится, что у него закружится голова, он упадет в обморок и умрет.

Я спрашиваю Вернера смогу ли я, по его мнению, удержать его, если он потеряет устойчивость? Он внимательно смотрит на меня и после некоторого колебания кивает. Да, он находит меня вполне надежной опорой. Привычная обстановка и мое присутствие дают достаточное чувство защищенности, так что Вернера уже не так пугает мысль о нескольких шагах по комнате. Мы договариваемся, что он попробует подойти к окну, немного постоять там, может быть, взглянет на осенний пейзаж и вернется к кровати. К его собственному удивлению, он вполне справился с этими действиями.

От раза к разу ему все лучше удается ходить в моем присутствии. Скоро он уже может покидать свою комнату и выходить на веранду. Через два месяца после начала терапии Вернер может свободно передвигаться по саду.

Постепенно меняется и его отношение к терапии. Если вначале он боялся, что ему будет трудно выдерживать регулярные контакты со мной, и поэтому колебался, договариваясь о наших встречах, то теперь он хочет, чтобы я приходил по крайней мере дважды в неделю: Вернер стал надеяться на выздоровление. Сейчас я должен быть особенно пунктуальным: необходимо приходить регулярно и вовремя. Если я надежен как терапевт, то растущее доверие ко мне помогает Вернеру обретать свою основу бытия. Его состояние теперь стабильнее, и он может выносить большую нагрузку, чем прежде. Вернер с облегчением возвращается в свою комнату после прогулки по саду. Все-таки новые впечатления утомляют его. Однако давно знакомая комната уже наводит скуку.

Доступ к Качеству Бытия[12]12
  Качество Бытия – вопрос второй фундаментальной мотивации: «Я живу. Но нравится ли мне жить?» – Примеч. ред.


[Закрыть]

Акценты терапии меняются: наша задача теперь – обнаружить эмоциональность Вернера.

Предыдущие годы научили его вытеснять свои чувства. На мои вопросы, что он ощущает, какие чувства возникают в нем, когда он, например, слушает музыку или что-то ест ночью, он отвечает, что не может испытывать никаких чувств, потому что он внутренне «абсолютно пустой» и «словно бы потухший». Единственное чувство, которое сопровождало его на всем протяжении болезни, – парализующий страх. Но и он теперь все больше отступает.

Когда складывается и укрепляется первая фундаментальная мотивация, основа бытия («мочь быть»), в жизни человека возникает доверие. И только тогда он может начать соприкасаться с жизнью и переживать свои отношения с ней. Именно так нам удается ощутить собственное бытие ценным, и благодаря этому укрепляется наша самоценность.

После того как Вернер стал увереннее чувствовать себя в ощущении основы бытия, наступило время уделить больше внимания второй фундаментальной мотивации.

Во время нашего пребывания в саду я прикасаюсь ладонью к стволам деревьев, трогаю листья, и Вер нер следует моему примеру. Он вновь узнает, каковы предметы на ощупь. Он дотрагивается до окружающего мира – деревьев, кустов, позднее гладит свою собаку, и окружающий мир дотрагивается до него. Он снова может чувствовать, что кора дерева жесткая, а шерсть его собаки мягкая. Так Вернер гладит руками мир, а мир гладит Вернера. Нужно время, чтобы снова вернуться к жизни, открыться миру и пережить свою встречу с ним. Поэтому он теперь все дольше остается на воздухе.

Он терпеливо устанавливает свои отношения с миром. Место тревожно-депрессивного ухода все больше занимает радость жизни. Теперь Вернер часто играет со своей собакой и бегает по саду. Ему все лучше удается описывать свои чувства, переживания. Он взаимодействует с тем, что ему дорого, и позволяет себе вступить в отношения с жизнью. Серьезная терапевтическая работа настолько укрепила позиции Вернера, что ему больше не нужно сторониться жизни и он может позволить себе испытывать эмоции.

В жизни Вернера многое изменилось. Он легко просыпается и встает в первой половине дня, потому что его ждет много интересного – собака, которая хочет с ним играть, сад, цветущий под лучами весеннего солнца. Вернер не хочет пропустить весну и рад, что снова может жить.

Встреча с Другим

Вскоре освоенная Вернером территория становится мала для него. Теперь он готов покинуть защищающие его дом и сад и ненадолго выйти на улицу. Когда мы возвращаемся с улицы в его комнату, Вернер снова чувствует страх, но это уже не прежний диффузный страх. Теперь страх обрел очертания: Вернер опасается, что люди отвергнут его. Ведь он до сих пор молчит и убежден, что никогда и не заговорит; так что вряд ли у него получится объясниться с кем-то. И он боится, что прослывет неполноценным, таким его не примут и могут даже высмеять: ведь он и сам презирает себя из-за этого недостатка[13]13
  Вопрос третьей фундаментальной мотивации: «Я есть Я, но имею ли я право быть таким? Таким, каков я есть – со своей особой манерой, непохожестью на других?». – Примеч. ред.


[Закрыть]. Вернер вообще сильно недооценивает себя и только недавно – благодаря контактам с внешним миром – осознал, как много недополучает от жизни по сравнению с другими людьми.

Обретя опору и доверие к Основе Бытия, пережив много позитивного, почувствовав собственную ценность (и укрепившись таким образом в своей фундаментальной ценности), Вернер начинает сомневаться в себе самом; наиболее значимым стал для него теперь вопрос третьей фундаментальной мотивации: «Я есть Я, но имею ли я право быть таким? Таким, каков я есть – со своей особой манерой, непохожестью на других?» Вернер остро чувствует свою неполноценность. Поэтому он стыдится других людей и опасается, что его будут презирать.

В этот период терапии для меня становится важным, чтобы Вернер подготовился к будущим контактам и событиям, к конкретным ситуациям. Во время нашего сеанса он обдумывает, как ему реагировать на неприятные вопросы, чтобы защититься и сохранить достоинство; представляет себе, как идет в музыкальный магазин и покупает там журналы и диски. Мы совершаем с ним это воображаемое путешествие шаг за шагом, и Вернер обдумывает, как он мог бы повести себя в случае неприятных вопросов, чтобы защититься и сохранить достоинство. Он все больше учится стоять за себя, отгораживаться от возможных обид и бестактности окружающих. После многих таких упражнений он готов попробовать. И вот однажды я прихожу на нашу встречу и узнаю, что Вернер побывал с отцом в медиамаркете – и все прошло хорошо.

После этого Вернер возвращается к одному нашему разговору: как-то он поинтересовался, удастся ли ему, по моему мнению, сесть за руль? Я тогда ответил, что охотно совершил бы с ним пробную поездку на своем новом автомобиле. Если он хочет, может сам вести машину. И вот на удаленном загородном шоссе Вернер впервые за шесть лет садится на место водителя. Вначале он чувствует себя неуверенно и боится покидать проселочную дорогу; но я говорю, что он хорошо ведет, так что в конечном итоге Вернер направляется к дому. Не считая легкой дрожи и капель пота на его лбу, путешествие удалось: Вернер припарковывает машину возле дома своих родителей. Я вижу, что он очень горд своим успехом.

В следующие недели пробуждаются забытые способности Вернера. Для него становится все более естественным выходить из дома, заниматься повседневными делами. Он признает, что чего-то пока не может, но справедливо считает себя способным на многое и радуется своим достижениям. Благодаря прогрессу в его выздоровлении близкие стали с бо́льшим уважением относиться к Вернеру. Более того: сестра и родители гордятся им. Сестра попросила Вернера помочь ей сделать уроки, и он помог; а теперь готовит ее к экзаменам. Признание семьи помогает ему чувствовать собственную ценность и больше доверять себе.

Но как бы ни были велики успехи Вернера, он по-прежнему не говорит. Сохранились и навязчивости: он все время мысленно повторяет четыре такта и слова «we are». Вернер боится, что, заговори он, забудется музыка и эти слова, и тогда «наступит конец». Мы все еще общаемся в письменном виде, и я спрашиваю его, в состоянии ли он с закрытым ртом пропеть музыкальную фразу. Я напеваю ее, и Вернер повторяет за мной. В дальнейшем мы поем все чаще: я напеваю что-то, и он повторяет. В конце концов он начинает упражняться самостоятельно.

И вот однажды, ровно через год после начала терапии, меня просят к телефону. Звонит мать Вернера: она интересуется, приду ли я сегодня, как мы договаривались? «Одну минуту, – говорит она, – кое-кто хочет с тобой поговорить». – «Алло! – слышу я. – Это Вернер. Ты сегодня придешь?» У меня по спине пробежали мурашки. Вернер говорит со мной. Я не нахожу слов, я онемел… «Алло, – снова раздается в трубке, – ты еще здесь, или это сразило тебя наповал?» – «Нет, – поспешно отвечаю я моему пациенту, – я здесь, но я… я даже не знаю, что сказать. Я так удивлен».

В этот день я в последний раз навещаю Вернера. С тех пор он сам приходит ко мне в кабинет.

Вступить в новую жизнь

Прошло два года с тех пор, как Вернер снова начал говорить. За это время он пошел в школу, успешно сдал все экзамены и с положительными оценками закончил восьмой класс. Будущей весной у него экзамен на аттестат зрелости; он продолжит свое образование в Колледже социальной педагогики.

На жизнь Вернер зарабатывает, доставляя пиццу; в декабре он планирует переехать в собственную квартиру и начать жить самостоятельно.

Наши терапевтические сеансы проходят раз в месяц. На них мы обсуждаем повседневные трудности. Вернер весит теперь около 75 кг. Он регулярно играет в теннис, посещает дискотеки, а недавно познакомился с девушкой, которая не прочь поддерживать с ним отношения. Эта тема становится для него все более важной…

Дефектное состояние при шизофрении?

Этот диагноз, наверное, один из наиболее тяжелых среди всех, что может поставить психиатр. Он означает, что надежды нет и не будет. Подавленные этим приговором, мы часто не находим в себе сил и желания бороться за безнадежного пациента.

Однако даже если многое говорит в пользу такого диагноза; даже если он подтвержден, – давайте сохраним в себе способность к сомнениям, усомнимся еще и еще раз. Давайте не дадим лишить себя мужества.

Иначе может быть потеряна жизнь.

* * *

В результате курса психотерапии у пациента с диагнозом «дефектное состояние при шизофрении» наблюдается полная ремиссия: на сегодняшний день симптомов нет уже 4 года, произошла профессиональная и социальная интеграция. Пациент более не нуждается в применении психофармакологических средств.

Литература

Längle A. Existenzanalyse – die Zustimmung zum Leben fnden // Fundamenta Psychiatrica. 1999. Bd. 12. S. 139–146.

Аня: история злоупотребления. Микаэла Пробст

«Что это за истерики? Не смей так себя вести! Ты здесь пока еще не самая главная! Нет, я больше не выдержу с этим ребенком! Он сведет меня с ума!» Такие слова часто можно было услышать от учителей, одноклассников и родителей, когда речь шла об Ане.

Аня, 10 лет, училась в четвертом классе и выделялась своей чрезвычайно яркой внешностью и упрямым характером. В школу она приходила в модной, не по возрасту одежде и с ярким макияжем. Аня худенькая, выше своих сверстников, и ходит как манекенщица. У нее бойкий темперамент, она очень хорошенькая и немного кокетливая. Эта девочка была яркой личностью, обладая талантом быстро оказываться в центре внимания любой группы.