Текст книги "Ab Ovo. Путеводитель для будущих мам: об особенностях женской половой системы, зачатии и сохранении беременности"

Еще один дефект мышечного слоя матки. Чаще всего появляются в результате кесарева сечения, реже – после операций по удалению миоматозных узлов. Важно, чтобы рубцы не нарушали целостности матки, не деформировали ее, их растяжение во время беременности и родов было неопасно для матери и плода.

ЧTO ДЕЛАТЬ

Оценить состояние рубцов с помощью УЗИ, 3D-УЗИ, МРТ, КТ или гистероскопии[4]4
  Осмотр полости матки с помощью тонкой и гибкой трубки, называемой гистероскопом.


[Закрыть].

Их существует достаточно много. Наиболее часто встречающиеся представлены на рисунке 11.

Рис. 11. Аномалии развития матки

Седловидная, двурогая матка и матка с неполным удвоением не всегда значительно снижают фертильность и не мешают забеременеть и родить.

ЧTO ДЕЛАТЬ

1. При перегородке в матке – гистерорезектоскопия (иссечение матки под видеоконтролем).

2. При серьезных аномалиях развития матки, не позволяющих зачать и выносить плод, – только операция. Ей должны предшествовать диагностика (УЗИ, 3D-УЗИ, МРТ, КТ, гистеросальпингография[5]5
  Рентгенологическое обследование матки с введением контрастного вещества.


[Закрыть] или гистероскопия) и интерпретация результатов врачом.

ЭTO ИНТЕРЕСНО!

На данном этапе развития медицины врачи уже способны пересаживать матку женщине как от живого, так и от мертвого донора. При этом женщина с такой маткой может зачать и выносить плод.

Помимо мышечного слоя есть еще одна важная структура в матке, которая участвует в процессе зачатия, – эндометрий. Это самая удивительная ткань в организме женщины. Клетки эндометрия сродни опухолевым делятся с сумасшедшей скоростью. Зачем это нужно? Чтобы каждый месяц в матке оплодотворенную яйцеклетку ждал свежий эндометрий, который после ее имплантации превратится в плаценту, питающую плод. Если же оплодотворение не происходит, то через 14 дней после овуляции приходит менструация: эндометрий отторгается и выходит из матки. Параллельно с этим начинает расти новая слизистая оболочка.

На качество эндометрия влияет гормональный фон. При нарушении работы яичников, надпочечников и других органов, производящих гормоны, оно может снизиться. Например, при отсутствии овуляции эндометрий может утолщаться, а менструации – приходить с задержкой и быть обильными. При повышении уровня пролактина в крови прекращаются менструации, появляется молозиво, пропадают овуляции и эндометрий становится очень тонким. Также он бывает тонким при климаксе, так как в этот период яичники уже не производят гормонов, обеспечивающих его рост. Все эти изменения структуры эндометрия могут помешать зачатию.

Иногда эндометрий локально разрастается, и на месте этих очагов постепенно формируется структура с питающей ножкой – полип. Он воспринимается как инородное тело и функционирует аналогично внутриматочной спирали и миоматозному узлу. Зачатие становится невозможным. Очень часто полипы появляются на фоне патологии щитовидной железы.

Кроме того, к изменению структуры эндометрия могут приводить воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит) и придатков (сальпингоофорит), длительно стоящие спирали, выскабливания полости матки, особенно повторные, аборты, манипуляции на полости матки в послеродовой период, особенно при воспалительных осложнениях. Также на эндометрий влияют разные инфекции, которые, прежде чем проникнуть в придатки, атакуют полость матки, вызывая ее воспаление. После таких вмешательств и заболеваний эндометрий порой перестает нормально нарастать, отторгаться и превращаться в полноценную плаценту.

Самое неблагоприятное изменение структуры эндометрия – сращения, которые не дают ему нарастать.

Рис. 12. Изменения структуры эндометрия

ЧTO ДЕЛАТЬ

1. Восстановление гормонального фона, проведение противовоспалительной терапии, улучшение кровоснабжения с помощью физиотерапии, массажа, лечения пиявками и препаратами, нормализующими кровоток. Иногда – полноценное выскабливание с последующим наращиванием.

2. При полипах и разрастании эндометрия (гиперплазии) – выскабливание и хирургическое удаление полипа. Все удаленные ткани должны быть направлены на гистологическое исследование для выявления/исключения онкологических, гиперпластических или воспалительных процессов и планирования дальнейших действий.

3. При сращениях – иссечение и гормональная терапия. Лечение длительное и, к сожалению, не всегда эффективное.

Заболевание, при котором клетки эндометрия появляются в нетипичных для них местах. Развивается после 35 лет у 70 % женщин. Существует внутренний эндометриоз, наружный генитальный и экстрагенитальный. Последний не связан с репродуктивной системой, поэтому рассмотрим только первые два.

При внутреннем эндометриозе клетки слизистой оболочки прорастают мышцы матки (рис. 13). Она становится «червивой» (ее пронизывают эндометриоидные ходы) и приобретает шарообразную форму. Перед менструацией матка увеличивается в размере в два и более раз, так как эндометрий растет не только в ее полости, но и в яичниках, маточных трубах. Менструации становятся обильными, со сгустками. До и после них наблюдается темно-коричневая мазня. Все это препятствует зачатию.

Рис. 13. Эндометриоз тела матки (внутренний эндометриоз/аденомиоз)

При наружном генитальном эндометриозе клетки слизистой оболочки появляются в структурах, находящихся вне полости матки: на поверхности маточных труб, яичников, брюшины малого таза, в связках и сосудах малого таза (рис. 14). Каждую менструацию эти очаги эндометрия тоже кровоточат, формируя спайки, которые впоследствии могут сделать зачатие невозможным. Этот процесс сопровождается сильными болями.

После имплантации в яичник клетки эндометрия постепенно формируют в нем эндометриоидные кисты с кровянистым содержимым. Эти кисты растут, вытесняя ткань яичника и тем самым лишая женщину запаса яйцеклеток.

Рис. 14. Наружный генитальный эндометриоз

Существует много теорий возникновения эндометриоза, однако точной причины его появления до сих пор никто не знает. Поэтому полноценное лечение невозможно.

ЧTO ДЕЛАТЬ

1. При наружном генитальном эндометриозе – хирургическое лечение: удаление очагов, прижигание их на брюшине, удаление эндометриоидных кист, если они большие, рассечение спаек.

2. При внутреннем эндометриозе – гормональная терапия перед зачатием. Она сделает менее выраженными его проявления на уровне матки.

Они могут возникать в малом тазу не только в результате деятельности эндометриоидных очагов. Самая частая причина их появления – воспалительные процессы в придатках матки на фоне инфекций, передаваемых половым путем. Наиболее страшные возбудители, поражение которыми приводит к выраженному спайкообразованию, – это хламидии и гонококки.

Рис. 15. Спайки

Еще одна причина возникновения спаек – операции на органах брюшной полости и малого таза, особенно экстренные и сопровождающиеся внутрибрюшными кровотечениями, гноем в животе. Ухудшает ситуацию вхождение в живот путем разреза (лапаротомия), а не микроразрезов (лапароскопия). Сейчас хирурги во время операций всячески пытаются снизить спайкообразование. Они используют противоспаечные гели, которые наносят на оперируемые поверхности, или рассасывающиеся ткани – противоспаечные барьеры. Но это не всегда помогает.

Каждая женщина имеет индивидуальную склонность к образованию спаек. Степень предрасположенности определена генетически. Воспаление одной и той же выраженности может одну женщину навсегда лишить возможности иметь детей без хирургического вмешательства, а на другую – никак не повлиять.

ЧTO ДЕЛАТЬ

Рассечение спаек.

Яичник – основной орган в репродуктивной системе женщины, обеспечивающий продолжение рода. В нем содержатся яйцеклетки, несущие генетическую информацию от матери. И их запас с самого рождения огромен. С момента становления менструального цикла каждый месяц происходит постепенная утрата яйцеклеток. И каждый раз выбирается лучшая из имеющихся. Процесс отбора запускается мозгом в первый день менструации. Потом фолликул, внутри которого живет избранница, начинает расти и постепенно достигает 2 см в диаметре. На это уходит около двух недель. По мере его роста увеличивается количество эстрогенов, вырабатываемых клетками, выстилающими этот фолликул изнутри, и нарастает эндометрий.

Рис. 16. День менструального цикла

Как только количество эстрогенов в крови достигает определенного уровня, размеры фолликула – 2 см, а толщина эндометрия – 8 мм, происходит овуляция – разрыв фолликула и выход яйцеклетки. Эта яйцеклетка засасывается маточной трубой и направляется навстречу сперматозоидам. Если маточные трубы проходимы и сперматозоиды активны, она оплодотворяется. Затем для дальнейшего развития плодное яйцо погружается в эндометрий. Лопнувший фолликул превращается в желтое тело. Клетки внутри него начинают производить гормон прогестерон. Он, как и эстрогены, влияет на эндометрий в полости матки, но не утолщает его, а видоизменяет так, что слизистая оболочка лучше питает погруженную в нее оплодотворенную яйцеклетку. Именно прогестерон, вырабатываемый желтым телом, поддерживает развитие плода до 12-й недели беременности.

Если же оплодотворение не состоится, то желтое тело просуществует 14 дней после овуляции, на протяжении которых будет постепенно уменьшаться, а затем и вовсе исчезнет. Концентрация прогестерона снизится, и начнется новый цикл с новой менструации.

Что и как влияет на функционирование яичников?

• Мозг. Ошибки при выработке им определенных веществ, регулирующих работу яичников, могут приводить к нарушению овуляции.

• Надпочечники. Выделяя мужские половые гормоны, могут изменять баланс системы, делая овуляцию невозможной.

• Щитовидная железа. Как усиление, так и снижение активности ее работы может приводить к изменению работы яичников.

• Яичники. Могут с избытком производить мужские половые гормоны, нарушая при этом овуляцию. Кроме того, в них может просто быть мало яйцеклеток (из-за операций на яичнике, кист яичника, исходного низкого содержания яйцеклеток, синдрома гиперстимуляции в прошлом), вследствие чего их работа рано прекратится. Также яичники могут перестать отвечать на сигналы мозга и прекратить овулировать.

ЧTO ДЕЛАТЬ

Необходимо проконсультироваться с гинекологом-эндокринологом. Терапия может быть различной: и консервативной, и хирургической, и с привлечением смежных специалистов.

Это изменения в системе свертывания крови (системе гемостаза). Как показали исследования последних лет, они могут приводить, помимо тромбозов, к бесплодию и невынашиванию. Чаще всего в молодом возрасте.

Женщин не всегда обследуют на предмет нарушения системы гемостаза, в результате некоторые порой проживают жизнь с диагнозом «бесплодие неясного генеза». Женщинам с таким нарушением не помогают даже вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

Тромбофилия бывает врожденной и приобретенной.

Врожденная тромбофилия – это генетические изменения, унаследованные от родителей и закрепленные в генах. У пациентов с таким диагнозом есть родственники, у которых был тромбоз, которые пережили инсульт или инфаркт.

Приобретенная тромбофилия – это состояния, приобретенные с возрастом, при которых отмечается повышенное свертывание крови. При этом нет генетических нарушений и в роду ни у кого не было тромбозов.

Самый опасный вид приобретенной тромбофилии – антифосфолипидный синдром. Это заболевание, при котором в крови плавают антитела, атакующие сосуды, а также будущие ткани плаценты и плода. Иногда выраженность процессов бывает так высока, что прерывание беременности происходит на самом раннем сроке, в первые дни задержки, и женщина считает себя бесплодной.

Механизмы, благодаря которым тромбофилия мешает наступлению или протеканию беременности, очень сложны и не ограничиваются только повышением свертываемости и тромбозом микрососудов на уровне матки.

ЧTO ДЕЛАТЬ

При повышенном свертывании крови и тромбозе микрососудов – принятие разжижающих кровь препаратов.

Для зачатия и нормального протекания беременности очень важно, чтобы иммунная система женщины правильно реагировала на появление эмбриона и не отторгала его. За биологическую совместимость плода и матери отвечают гены HLA (Human Leukocyte Antigen). При определенном сочетании материнских и отцовских таких генов имплантация может не происходить либо могут случаться выкидыши на ранних сроках.

ЧTO ДЕЛАТЬ

Иммунизация лимфоцитами партнера. Из крови партнера берут определенную фракцию и вводят ее женщине для развития особенной реакции иммунной системы.

Как определить фертильность

Безусловно, определить фертильность проще всего опытным путем: отменить контрацепцию и попытаться стать мамой. Если же вы еще не планируете беременеть, а знать, фертильны вы или нет, хочется, то можно прибегнуть к другим способам.

1. Прийти на прием к гинекологу, пройти все стандартные обследования и убедиться, что вы здоровы.

2. Удостовериться в регулярности цикла.

3. Определить овуляцию в домашних условиях. Например, сделать тесты.

Многие женщины чувствуют ее наступление ежемесячно. Кто-то отмечает появление слизистых прозрачных выделений в середине менструального цикла. А можно определить овуляцию по ректальной (базальной) температуре.

Еще 15 лет назад измерение ректальной температуры считалось одним из главных диагностических методов оценки овуляции. Сейчас гинекологи предпочитают назначать пациенткам УЗИ и анализы на гормоны. Однако ректальная температура по-прежнему может многое рассказать как самой пациентке, так и врачу.

Проводится ее измерение в течение трех месяцев. Эта процедура позволяет узнать, была ли овуляция хотя бы раз, и если была, в какой день.

Как измерять ректальную (базальную) температуру

Она измеряется утром после полноценного сна (не менее 6–7 часов), в состоянии полного покоя и лежа в постели. Как правило, наиболее точные значения можно получить, если мерить температуру ртутным градусником в прямой кишке. На основе полученных данных составляется график.

Менструальный цикл состоит из фолликулярной, овуляторной и лютеиновой фаз. В первую фазу цикла, которая начинается с наступлением менструации, в организме женщины активно синтезируются эстрогены, положительно влияющие на пролиферацию[6]6
  Разрастание ткани организма путем размножения клеток делением.


[Закрыть] эндометрия. Этот период характеризуется стабильно низкими показателями температуры на графике, поэтому называется гипотермическим.

Примерно в середине цикла в фолликуле созревает яйцеклетка. Ее выход из яичника (овуляция) сопровождается изменением гормонального фона женщины, после чего в норме начинает продуцироваться прогестерон – главный гормон беременности. Это биологически активное вещество, влияя на центры терморегуляции в головном мозге, провоцирует повышение температурных показателей примерно на 0,4–0,6 °C. Если оплодотворение не происходит, уровень прогестерона начинает снижаться, приходят месячные, и организм опять вступает в фолликулярную фазу цикла.

Базальная температура в течение менструального цикла

Для ановуляторных циклов (без овуляции) характерны следующие особенности:

• отсутствие перепада базальной температуры в середине цикла;

• в лютеиновой фазе базальная температура низкая, так как не формируется желтое тело, синтезирующее прогестерон.

Оценить фертильность партнера можно только по спермограмме. Наличие у него детей еще ни о чем не говорит.

1. Спермограмма

Поможет оценить качество спермы партнера. К этому исследованию необходимо подготовиться, в частности какое-то время воздержаться от половых связей (в сперме должно накопиться достаточно сперматозоидов). Сдавать биоматериал надо там, где есть возможность оценить его в свежем виде, без заморозки и транспортировки. Нельзя делать выводы по одной спермограмме. Нужно как минимум два раза пройти это исследование, сделав между ними перерыв.

При отклонении показателей необходимо обратиться к андрологу – специалисту по заболеваниям мужской половой сферы, бесплодию у мужчин. Он проведет дообследование и определит причину. Это могут быть:

• Воспалительные процессы. Необходимо будет провериться на наличие инфекции. Показаны противовоспалительное лечение и антибактериальная терапия. После ее окончания качество спермы не сразу улучшится.

• Гормональные нарушения у мужчины. Они не так редко встречаются, как нам кажется. В этом случае назначают дообследование с определением мужских половых гормонов, гормонов надпочечников, щитовидной железы, центральной нервной системы, пролактина.

• Избыточный вес. Он мешает нормальному сперматогенезу. Чтобы снизить вес, партнера сажают на диету.

• Анатомические причины. Прежде всего необходимо будет провести оперативное лечение.

2. Гормональные исследования

Как мы уже знаем, в репродукции человека участвуют гормоны яичника мужские и женские, надпочечников, щитовидной железы и нервной системы. Их довольно много. Чтобы найти слабое звено, нужны обследования.

3. Менструальный календарь

Поможет оценить регулярность менструаций и овуляций. Методы определения овуляции могут быть как простыми (например, измерение ректальной температуры в течение месяца или использование мочевых тест-полосок), так и более сложными с посещением врача для УЗИ в течение нескольких дней несколько месяцев.

4. Осмотр, УЗИ

Врач осмотрит наружные половые органы, шейку матки, возьмет мазки для оценки состояния микрофлоры влагалища. Определит с помощью УЗИ толщину эндометрия в полости матки. Выявит/исключит анатомические изменения матки и придатков (миому, эндометриоз, кисты яичников, опухоли в малом тазу, пороки развития матки и придатков, кровотоки в артериях матки).

5. Гистеросальпингография, УЗИ, диагностическая лапароскопия

С помощью них врач проверит состояние маточных труб, в частности их проходимость.

6. Другие исследования

Выявят/исключат более сложные причины нарушения фертильности: иммунологические, генетические (по данным лабораторных исследований крови), нарушения в HLA, системе свертывания крови.

Как повлиять на фертильность

1. Постарайтесь определить наличие и время овуляции с помощью тестов, измерения ректальной температуры или по косвенным признакам (боли в середине менструального цикла, слизистым выделениям из половых путей). Приурочьте половые акты ко времени овуляции.

Помните: наилучшее качество у спермы после трех-четырех дней воздержания. Если овуляция происходит редко, вероятность ее наступления можно повысить, полетев зимой отдыхать в жаркие страны.

2. Избавьтесь от избыточного веса. Он препятствует овуляции.

3. Откажитесь от вредных привычек, ведите активный образ жизни, правильно питайтесь.

4. Принимайте фолиевую кислоту.

5. Заботьтесь о партнере. Обеспечивайте ему полноценное питание, следите за его вредными привычками, попросите его отказаться от частых походов в баню и малоподвижного образа жизни.

6. Не сообщайте всем о вашем плане забеременеть, чтобы не сделать эту идею патологической доминантой в мозге.

Помните: именно мозг руководит всеми процессами в организме.

КОГДА НЕ НАДО ОТКЛАДЫВАТЬВИЗИТ К ВРАЧУ?

1. Если у вас есть заболевания, которые могут препятствовать зачатию.

2. Если вам менее 35 лет и вы не предохраняетесь от беременности уже в течение года.

3. Если вы старше 35 лет и не предохраняетесь в течение шести месяцев.

1. Хирургические методы

Используют при:

• миоме матки – удаление миоматозных узлов;

• кистах яичников – удаление кист;

• подозрении на непроходимость маточных труб, изменении их строения – восстановление проходимости труб или их удаление;

• спаечном процессе в малом тазу – разъединение спаек;

• пороках развития женских половых органов – формирование единой матки при ее удвоении, рассечение перегородки матки, удаление лишней зачаточной матки;

• заболеваниях мужских половых органов (варикоцеле[7]7
  Варикозное расширение вен яичка и семенного канатика.


[Закрыть], аденоме простаты);

• изменении строения эндометрия (гиперплазии, полипах, сращениях в полости матки) – гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопия.

2. Антибактериальная терапия. Проводят при инфекциях.

3. Медикаментозная гормональная терапия. К ней прибегают при гормональных нарушениях и отсутствии овуляции.

При этом используют:

• препараты, стимулирующие овуляцию (таблетки или уколы);

• препараты, содержащие эстрогены, – для наращивания эндометрия при дефиците эстрогенов / тонком эндометрии;

• препараты, содержащие прогестерон, – при его недостатке, нерегулярном менструальном цикле, тонком эндометрии или после предыдущих вмешательств в полости матки;

• препараты, содержащие гормоны щитовидной железы, – при снижении ее функции и если это причина отсутствия овуляции;

• препараты, снижающие синтез мужских половых гормонов в организме женщины, – при их избытке;

• противозачаточные таблетки курсами – для подготовки к беременности или дальнейшей стимуляции овуляции с целью прерывания на время работы собственных гормональных систем;

• гормоны мужские половые для мужчин – при малом их количестве и плохой спермограмме.

4. Негормональные препараты. Направлены на нормализацию гормонального фона.

5. Препараты, снижающие концентрацию пролактина. Назначают для нормализации овуляций и показателей спермограммы.

6. Препараты, разжижающие кровь (аспирин, курантил, гепарин). Применяют при повышенном свертывании крови, антифосфолипидном синдроме и тромбофилии. При этих состояниях назначают также препараты фолиевой кислоты, Омега-3, витамины группы В.

7. Иммунизация лимфоцитами партнера. Показана при иммунологическом бесплодии, совпадении трех и более генов HLA.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГОСНИЖЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ

С раннего детства следите за тем, как у ребенка проходит становление репродуктивной системы, в частности как у девочки идут менструации. Уже на этом этапе своевременно обращайтесь к специалистам при возникновении подозрений на дисфункцию. При нарушениях менструального цикла необходимо вовремя проанализировать гормональный фон, выявить изменения и скорректировать их, чтобы они не привели к непоправимым последствиям.

С началом половой жизни важна контрацепция. Предохраняться нужно не только от нежеланной беременности, но и от инфекций, передаваемых половым путем.

В течение жизни в целом очень важны здоровый образ жизни, характер питания, физические нагрузки и прием витаминов. Ежегодные осмотры гинеколога помогут выявить возможные заболевания на ранних стадиях. Также помните: если вы пытаетесь забеременеть дольше года и ничего не получается, проконсультируйтесь с врачом по этому поводу. Если и с врачебной помощью беременность самостоятельно не наступает, обратитесь в клинику ЭКО.