Текст книги "Ab Ovo. Путеводитель для будущих мам: об особенностях женской половой системы, зачатии и сохранении беременности"

Что делать, если вы бесплодны, а мамой стать хочется?

Для начала необходимо выявить причину бесплодия и вместе с врачом попробовать на нее повлиять. Если попытки не увенчаются успехом, стоит прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям, в частности к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

Если проблема еще и в партнере, то к ЭКО добавляют инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ), интрацитоплазматическую инъекцию морфологически нормального сперматозоида (ИМСИ) и другое.

Бывает, матка женщины не способна к вынашиванию. Тогда прибегают к помощи суррогатных матерей. Они могут вынашивать и генетически чужеродный им плод, и плод, донором яйцеклетки для которого была суррогатная мать. Также сейчас даже существует возможность успешно пересадить матку и выносить в ней плод.

В крайней ситуации мужского бесплодия на помощь может прийти донорская сперма.

Ну и, наконец, усыновление также хороший шанс стать мамой. В конце концов, родитель не тот, кто родил, а тот, кто вырастил.

Поговорим подробнее о вспомогательных репродуктивных технологиях. Обычно их применяют доктора специализированных клиник – репродуктологи. Однако есть и специалисты широкого профиля, которые лечат бесплодие и используют эти технологии. В последнее время доступны и транспортные схемы.

Транспортная схема подразумевает сотрудничество с выбранным вами гинекологом по месту жительства с привлечением репродуктолога для прохождения основных этапов программы ВРТ и направлением вас в специализированную клинику лишь для забора фолликулов (пункции) и переноса эмбриона. Назначает стимуляцию, проводит УЗИ – контроль роста фолликула – и констатирует появление беременности лечащий врач.

Считается, что ВРТ – дорогостоящие процедуры. Это действительно так. Однако не всегда их оплачивает пациент. По приказу Министерства здравоохранения женщины – граждане Российской Федерации с диагнозом «бесплодие» имеют право на бесплатное лечение этого заболевания с помощью ВРТ. Вся информация об этом находится в открытом доступе. Все больше частных клиник сотрудничает с государством и проводит процедуры по квотам.

Что предшествует применению ВРТ?

Прежде чем прибегнуть к ВРТ, необходимо пройти обследование.

1. Исключить все противопоказания к беременности на данный момент.

2. Выяснить общее состояние организма на настоящий момент.

3. Узнать причину бесплодия. Без этого эффективность использования ВРТ минимальна, так как то, что мешает наступлению естественной беременности, может помешать и ВРТ. Принципиально важно при этом знать состояние гормонального фона, эндометрия, показатели спермограммы, гемостазиограммы (анализа на свертываемость крови), иммунологические показатели. Изменения в этих данных требуют проведения дополнительной терапии, которая повысит эффективность ВРТ.

Важно понимать, что не всегда получается сразу забеременеть после применения ВРТ. С каждой новой попыткой врач будет вносить изменения в стратегию терапии.

Виды ВРТ

1. Искусственная инсеминация

Специально обработанную свежесобранную сперму хорошего качества вводят в период овуляции непосредственно в полость матки. При этом следят за ростом фолликула и толщиной эндометрия, чтобы подобрать день введения, либо после достижения фолликулом определенного размера запускают искусственно его овуляцию.

Процедура выполняется на гинекологическом кресле. Пара приезжает вместе. В этот же день партнер сдает сперму. Инсеминация проводится и бывает эффективной при цервикальном факторе, в ситуациях, когда в слизи шеечного канала содержатся вещества, инактивирующие сперматозоиды, или в случае анатомических изменений в шейке. Однако процедура не так безопасна, как хотелось бы. На чужеродный белок спермы, искусственно введенный в большом количестве в полость матки, могут быть аллергические реакции разной степени выраженности.

2. ИКСИ

Малоподвижные сперматозоиды подготавливают специальным образом и далее искусственно вводят внутрь яйцеклетки. Это увеличивает вероятность образования эмбриона. К ИКСИ прибегают при серьезных, не поддающихся коррекции изменениях показателей спермограммы.

3. Культивирование клеток, эмбрионов

В результате слияния яйцеклетки и сперматозоида формируется зигота, которая в течение нескольких дней проходит культивацию до достижения ею готовности к переносу в матку. Перед переносом эмбриолог всегда оценивает качество эмбрионов под микроскопом по различным критериям.

4. Суррогатное материнство

К нему прибегают в ситуациях, когда у женщины удалена матка либо ее возраст/здоровье не позволяет выносить плод. Суррогатную мать вам предложат в клинике. Женщины, претендующие на эту роль, проходят строгий отбор: они должны быть здоровы и иметь своих здоровых детей. С ними заключают договор, который подтверждает права обратившейся в клинику пары на ребенка. Плод, который должна будет выносить суррогатная мать, может быть как полностью чужеродным ей (яйцеклетка женщины из бесплодной пары или донорская), так и содержать ее генетическую информацию, если она стала и донором яйцеклетки.

5. Донорство половых клеток

Банк спермы предлагает много вариантов. При этом можно ознакомиться с данными донора и иногда даже с его детскими фотографиями. Доноры спермы должны быть здоровыми мужчинами, имеющими здоровых детей. Те же требования предъявляют к женщинам – донорам яйцеклеток.

Стоит отметить, процедура получения донорских женских половых клеток не так проста, как у мужчин. Женщине-донору проводят стимуляцию суперовуляции, которая сама по себе может быть очень опасна, а затем осуществляют забор яйцеклеток. Женщина-донор рискует своим здоровьем. Полученные половые клетки специальным образом консервируются.

6. Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД)

Активно развивающийся вид ВРТ. В последнее время внимание ученых в большой степени обращено на эмбрион как причину неудач в попытках забеременеть. Считается, что в основе потерь лежат генетические нарушения у эмбриона. Поэтому при повторяющихся неудачах с ЭКО, бесплодии рекомендуют пройти ПГД. При этом не только оценивают переносимый эмбрион под микроскопом, но и с помощью специальных методов проводят диагностику его ДНК. Лишь после этого эмбрион переносят в матку.

7. Криоконсервация половых клеток, эмбрионов

Криоконсервируют ооциты, не использованные после забора. Также к криоконсервации прибегают женщины репродуктивного возраста, которые не планируют беременеть в ближайшее время и таким образом запасают яйцеклетки для использования в будущем. Ее же проводят и при заболеваниях, лечение которых может привести к резкому сокращению количества яйцеклеток.

Эмбрионы тоже криоконсервируют. Раньше так поступали только с лишними эмбрионами, чтобы использовать их в следующих попытках или в дальнейшем повторно забеременеть. Сейчас активно применяют криопротоколы, согласно которым все эмбрионы перед переносом в матку подвергаются криоконсервации. Вероятность имплантации при этом резко повышается.

8. ЭКО

Это то, что мы называем зачатием в пробирке. Этапы ЭКО:

• Стимуляция суперовуляции.

Для нее используются различные схемы и протоколы. Они подбираются индивидуально в зависимости от имеющихся у женщины изменений. Стимуляцию суперовуляции проводят для забора нескольких яйцеклеток. В последние годы стали распространены протоколы в естественном цикле, когда пунктируют единственный выросший самостоятельно фолликул.

После стимуляции суперовуляции может возникнуть осложнение – синдром гиперстимуляции. Причина его развития – избыток эстрогенов: вырастает очень много фолликулов, и, как следствие, в кровь выбрасывается большое количество этих гормонов. При этом может отмечаться увеличение окружности живота, появление жидкости в брюшной полости, изменение показателей лабораторных анализов, повышение свертываемости крови и т. д.

• Забор яйцеклеток.

Под наркозом женщине на гинекологическом кресле проводят пункцию заднего свода влагалища: его прокалывают иглой, а затем отсасывают яйцеклетку из каждого фолликула. Процедура проходит под УЗИ-наведением. Все извлеченные яйцеклетки сразу же отправляются в лабораторию для смешивания с подготовленной свежей спермой. На этом этапе тоже может быть осложнение – кровотечение из прокола яичника, требующее оперативного лечения.

• Культивирование эмбрионов и их оценка эмбриологом.

Появившийся при культивации эмбрион хорошего качества переносят в матку. Если получилось несколько таких эмбрионов, оставшиеся криоконсервируют с целью последующего переноса.

• Подготовка женщины к переносу эмбриона.

Прежде всего это касается эндометрия. Для успешного переноса он должен быть определенной толщины, кровоток в матке – нормальным. Только при здоровом эндометрии возможна имплантация эмбриона.

• Перенос эмбрионов.

В настоящее время репродуктологи склоняются к переносу одного или двух эмбрионов. Перенос большего количества повышает риск развития многоплодной беременности, выносить которую очень сложно. Да и к тому же она давно признана патологической. В некоторых случаях приходится проводить редукцию эмбрионов: вызывать индуцированную гибель одного из них, чтобы беременность могла прогрессировать и развивались другие эмбрионы.

Перенос осуществляют в определенную фазу цикла в тот момент, когда эндометрий готов к имплантации. После начинается гормональная поддержка беременности.

• Оценка результата.

Через 12–14 дней после переноса эмбриона сдается анализ крови на ХГЧ для подтверждения наступления беременности. Затем проводят ультразвуковое исследование: несмотря на то что эмбрион переносится в полость матки, его имплантация вполне может произойти и в маточной трубе.

Новые возможности УЗИ в гинекологии и акушерстве

Допплерометрическое исследование гемодинамики матки в режиме 3D позволяет оценить ее кровоснабжение. Это исследование важно пройти всем женщинам с невынашиванием и бесплодием перед планированием беременности. Ведь нарушение гемодинамики матки влияет на прикрепление плодного яйца к стенке матки, его адекватное погружение и качество хориона, плаценты.

Исследование проводится на 19–24-й день цикла или 5–7-й день после овуляции.

Новые аппараты УЗИ, такие как Voluson E8, отличаются возможностями диагностики. УЗИ, сделанное на таком оборудовании, можно назвать экологичным. Также эти аппараты позволяют минимизировать время исследования, а программы, которыми они оснащены, – в большинстве случаев диагностировать аномалии развития матки, выявить полипы, синехии[8]8
  Спайки между отдельными участками слизистой матки, ведущие к полной или частичной облитерации (заращению) полости матки.


[Закрыть] в полости матки, нарушения проходимости маточных труб, подсчитать количество фолликулов. Таким образом, есть возможность без проведения операций выявить причины бесплодия и невынашивания беременности у большинства пациенток. К примеру, ко мне на ГСГ-исследование[9]9
  Метод исслоедования проходимости маточных труб.


[Закрыть] пришла пациентка с диагнозом неясного генеза. Ей его поставили четыре года назад, и все это время она планировала беременность. В ходе УЗИ на Voluson E8 я четко увидела полип цервикального канала и спайку в области просвета одной из маточных труб. Они и явились причиной бесплодия. Решением проблемы стало удаление полипа и рассечение спайки гистерорезектоскопически.

Итак, УЗ-диагностика проводится в разные дни цикла в зависимости от задач исследования:

• 3D-УЗИ органов малого таза на 5–7-й день менструации, сразу после завершения менструального кровотечения;

• фолликулометрия на SonoAVC follicle на 7–9-й день и далее через день. Показывает рост фолликулов и разрыв одного из них, доминантного. В результате разрыва высвобождается яйцеклетка, а в остаточном фолликуле развивается желтое тело;

• эхогистерография на 7–13-й день менструального цикла. Позволяет исключить трубный фактор бесплодия, полипы, синехии.

Глава 2
Невынашивание беременности

Потеря беременности

Невынашивание беременности – это потеря эмбриона или плода в сроки от зачатия до 37 недель.

Привычное невынашивание беременности – самопроизвольное ее прерывание два раза подряд и более.

Как все просто и сложно одновременно! Ведь каждая такая ситуация – это огромный физический и эмоциональный стресс для любой женщины! И задача врача – помочь пациентке разобраться с причинами случившегося, чтобы избежать повторений; объяснить план и логику действий по предотвращению подобных ситуаций в будущем; обсудить вопросы подготовки к беременности и возможное лечение.

После потери беременности рекомендуется до наступления следующей провести обследование: выяснить, какие факторы отрицательно повлияли на организм, и исключить их.

Универсально-идеального стандарта/шаблона/протокола обследования и лечения женщин с невынашиванием беременности не существует. А все потому, что причин самопроизвольного прерывания беременности огромное количество.

ПОДГОTOВКА К БЕРЕМЕННОСТИ

1. Полный отказ от курения и других вредных привычек.

2. Разумное употребление кофеинсодержащих напитков.

3. Умеренная физическая активность.

4. Нормализация продолжительности сна – минимум 8 часов в сутки.

5. Сдача биохимического анализа крови для определения концентрации витаминов и микроэлементов. Восполнение дефицита путем принятия специальных препаратов или употребления продуктов с повышенным содержанием тех витаминов и микроэлементов, которые необходимы. Нередко даже при сбалансированном питании отмечается недостаток витаминов D, группы В (например, фолиевой кислоты), магния, железа, кальция. Потому что дело не только в разнообразном рационе, но и в том, как ваш организм усваивает те или иные витамины и микроэлементы.

6. При наличии хронического заболевания посещение профильного врача-специалиста. Подробное обсуждение с ним подготовки к беременности и его рекомендаций по этому поводу.

7. Посещение стоматолога. Лечение зубов и заболеваний полости рта. Даже обычная кариозная полость – источник инфекции.

Подойдите к беременности с насколько это возможно прекрасным самочувствием и позитивным настроем!

Причины невынашивания беременности

Их можно объединить в шесть групп:

• патология матки;

• патология эмбриона, плода;

• эндокринные нарушения;

• инфекции;

• иммунологические особенности;

• тромбофилическая патология.

Прежде чем мы рассмотрим каждую из них, хотелось бы отметить следующие важные моменты.

Во-первых, как правило, не бывает одной-единственной причины самопроизвольного прерывания беременности. Обычно к этому приводит совместное действие группы патологий и проблем. То есть происходит фатальный сбой в физиологическом течении беременности. То, чего в норме не должно быть, даже если подобная ситуация завершится рождением жизнеспособного ребенка (преждевременные роды).

Во-вторых, после потери беременности не требуется проходить все возможные обследования и на всякий случай сдавать еще немного дополнительных анализов в придачу! Как и принимать лекарства от всех возможных причин невынашивания (хотя, увы, врачи нередко предписывают именно такое лечение). В большинстве случаев это приведет к повторению печальной ситуации. Для каждой пациентки, для каждого нового клинического случая должен быть разработан отдельный план обследования и лечения!

И наконец, третий важный момент: только командная работа врача и пациентки – залог успеха! Какова же роль женщины? Помочь с анамнезом: подробно рассказать историю всех болезней и состояний (не только гинекологических), вспомнить все особенности реакций на диагностические процедуры и лекарства, результаты проведенных ранее анализов, наследственные склонности и заболевания. И, естественно, соблюдать все рекомендации по обследованию и подготовке к беременности.

Матка – самый главный орган беременности: здесь происходит бо́льшая часть событий. Именно поэтому начнем с ее патологий, которые приводят к невынашиванию.

В связи с широчайшим распространением УЗИ кажется, что каждая пациентка знает все об особенностях строения своих внутренних органов. А знание, в свою очередь, дает возможность предвидеть проблемы и, значит, избежать их. Однако более 15 % всех потерь беременности связаны именно с патологией матки!

Так какие же проблемы матки приводят к невынашиванию беременности?

Врожденные аномалии развития

Двурогая, седловидная, однорогая матка, ее удвоение, гипоплазия матки (раньше такую форму патологии называли еще и инфантильной маткой) – вариантов множество. Еще во внутриутробный период развития организма девочки происходит сбой при формировании матки. Такой сбой не только делает сложным или невозможным растяжение этого органа во время роста эмбриона, плода, но и сопровождается другими проблемами. Неправильно формируются сосуды, которые снабжают матку кровью, а в беременность на них к тому же возрастает нагрузка (нужно «кормить» растущий плод). Наблюдаются проблемы с эндометрием и миометрием: нередко эти слои стенки матки имеют низкую чувствительность к прогестерону. В результате матка не реагирует должным образом на этот гормон, даже если его концентрации в крови достаточно.

Миома матки

В случае этой патологии многое зависит от локализации миоматозных узлов, их размера, скорости роста до беременности и во время нее, нарушения питания узлов. Редко когда во время беременности размер и состояние узла не меняются. Однако спрогнозировать рост миоматозного узла и исход беременности невозможно.

Конечно же, не любой миоматозный узел приведет к угрозе прерывания беременности и ее потери. Наиболее опасные из них располагаются прямо под слизистой оболочкой полости матки (субмукозные) и в толще стенки матки, деформируя при этом ее полость (интерстициальные с центрипетальным ростом).

Во время беременности, да и до ее наступления из-за нарушения питания миоматозного узла может произойти его некроз (разрушение), что в результате приведет к серьезному воспалению части стенки матки.

Полипы эндометрия и синехии

Эти проблемы являются физическим препятствием для развития беременности. Также они могут говорить и об эндокринном сбое в организме – прогестероновой недостаточности. Внутренний слой матки крайне чувствителен ко многим процессам в организме – как к физиологическим (изменение уровня гормонов в крови приводит к правильному созреванию эндометрия), так и к патологическим (воспаление в полости матки или соседних органах (аппендицит, перитонит) – причина формирования внутриматочных синехий).

Истмико-цервикальная недостаточность

Это несостоятельность шейки матки. Врожденные особенности или травматические воздействия (расширение шейки матки для внутриматочных манипуляций), персистенция[10]10
  Способность патогенных видов микроорганизмов к длительному выживанию в организме хозяина.


[Закрыть] инфекции, недостаточность прогестерона, избыток мужских половых гормонов (гиперандрогения) – это те состояния, которые во время беременности приводят к укорочению шейки матки и ее размягчению. Внутренний зев шейки матки и весь цервикальный канал начинают раскрываться. Через них провисает оболочка плодного пузыря. Сверху на нижний полюс плодного пузыря давят воды и сам плод. Снизу условно-патогенная флора влагалища (стафилококки, стрептококки и т. д.) инфицирует плодные оболочки. Начинается воспаление. И эти два процесса приводят к разрыву оболочки плодного пузыря и потере беременности.

Измерить длину шейки матки и определить, есть ли истмико-цервикальная недостаточность, позволяет цервикометрия. Во время беременности она выполняется вагинальным доступом. В норме длина шейки матки до 50 мм. Истмико-цервикальной недостаточностью считается укорочение шейки матки до 26 мм и менее.

Рис. 17. Цервикометрия

Диагностика и лечение

Традиционно под диагностикой подразумевают ультразвуковое исследование органов малого таза. Процедура эта быстрая, удобная, не требующая специальной подготовки, безболезненная, доступная повсеместно и, главное, высокоинформативная. Но для точной диагностики внутриматочной патологии ее бывает недостаточно.

Для оценки состояния полости матки с возможностью в случае необходимости сразу же провести хирургическую операцию идеально подходит гистероскопия. При этой гинекологической процедуре в полость матки через ее шейку вводят зонд с камерой и светодиодами. Через оптоволоконные кабели изображение транслируется на экран с 20-кратным увеличением, что позволяет в мельчайших подробностях рассмотреть полость матки, все ее стенки, маточные углы, оценить состояние эндометрия, обнаружить все синехии в полости матки и плохо визуализируемые при УЗИ полипы. Все данные могут быть записаны и использованы в дальнейших консультациях (то есть повторять процедуру не потребуется).

В случае проведения процедуры только с диагностической целью (офисная гистероскопия) можно обойтись и без внутривенного наркоза (используется местное обезболивание), так как диагностическая гистероскопия возможна и без расширения шейки матки. При обнаружении маточной патологии (полипов, миоматозных узлов, спаечных тяжей) можно одномоментно выполнить хирургическую операцию. В таком случае процедура проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Также можно сделать биопсию эндометрия вне патологических очагов для дальнейшего его гистологического изучения.

В моей практике встречаются пациентки, которым только благодаря гистероскопии установили точный диагноз и провели грамотное лечение. При этом все УЗИ, выполненные этим женщинам, проблем не обнаруживали.

Современная хирургия стремится быть максимально щадящей и менее травматичной для пациента. Лапароскопия как нельзя лучше отвечает этим требованиям. Как малоинвазивный способ эта процедура может проводиться как с диагностической, так и с лечебной целью. Она представляет собой оперативное вмешательство, которое осуществляется через микроразрезы на передней брюшной стенке. Выполняется лапароскопия с помощью специального эндоскопического оборудования с оптической системой с осветительным прибором. Используется эндотрахеальный наркоз[11]11
  Обратимое погружение пациента в состояние глубокого медикаментозного сна.


[Закрыть]. Возможно комбинирование с внутривенным обезболиванием. Весь диагностический и хирургический процесс хирургическая бригада может наблюдать на экранах мониторов и одновременно записывать. С помощью уникальных микроинструментов можно разрешить многие гинекологические проблемы, мешающие зачатию и вынашиванию беременности.

По сравнению с полостной операцией (когда делается один большой разрез, через который и проводится хирургическое лечение) лапароскопия имеет ряд преимуществ. Во-первых – и это самое главное – незначительное травмирование тканей и, как следствие, сокращение времени восстановления пациента после операции. Во-вторых, менее вероятно возникновение таких осложнений, как спайки, инфицирование, расхождение швов. В настоящее время большинство хирургических вмешательств в гинекологии осуществляется лапароскопическим доступом.

При сочетании внутриматочной патологии (полипы, синехии) и гинекологической патологии органов малого таза (миома, киста яичника, эндометриоз) хирургическое лечение и диагностику (если есть необходимость) рационально проводить одновременно с оказанием одного анестезиологического пособия (под одним наркозом).