Текст книги "Общая психотерапия"

Вывод из гипнотического состояния обычно не представляет затруднений, но его нужно проводить не спеша. И.З. Вельвовский и соавт. (1984) рекомендуют следующие этапы дегипнотизации:

• закрепление позитивных элементов на постгипнотический период;

• внушение повышения гипнабельности на последующих сеансах;

• отключение пациента от привязанности к гипнопсихотерапии.

Заканчивая сеанс, следует еще раз коротко и четко повторить формулу лечебного внушения. Например: «Появилась уверенность в выздоровлении. Вы стали спокойнее. Сон улучшился. Боли в сердце уменьшились. Болезнь уходит на задний план». После этого проводится дегипнотизация: «После сеанса вы будете чувствовать себя бодрым и вместе с тем спокойным, уравновешенным. Когда проснетесь, не будет никаких неприятных ощущений. Настроение и самочувствие будут прекрасными. Ночью вы будете спать глубоким, спокойным сном, а утром проснетесь полным сил и уверенности в своем выздоровлении…На следующем сеансе вы уснете еще быстрее и еще более глубоко. С каждым сеансом вы будете засыпать все быстрее и глубже, а мои внушения будут действовать на вас все сильнее и сильнее.

…Ко мне вы будете относиться только как к лечащему врачу. Никаких других чувств, кроме уважения и полного доверия, у вас не возникнет. А сейчас на счет «пять» вы проснетесь. Раз… Вы начинаете просыпаться, тяжесть в мышцах исчезает, возвращается активность. Два… Мышцы ваши несколько напрягаются, вы начинаете хорошо различать посторонние звуки. Дремота становится все легче, все поверхностнее. Три… Возвращается легкость, желание двигаться. Вы просыпаетесь. После сеанса будете чувствовать себя бодрым, уравновешенным. Ночью будете спать хорошо. Четыре… пять… Глаза открылись. Вы проснулись».

Между состоянием бодрствования и глубоким гипнотическим трансом существует целая гамма промежуточных состояний. Бернгейм выделял девять стадий гипноза, Льебо – десять.

На Западе часто используется шкала Дэвиса и Хасбенда (табл. 1.1), которая содержит тридцать стадий гипноза.

Таблица 1.1

Шкала Дэвиса и Хасбенда

Принято выделять три стадии гипноза: легкий гипноз (сонливость), средний гипноз (гипотаксия) и глубокий гипноз (сомнамбулизм).

Эта классификация была предложена В.М. Бехтеревым (1911) и в дальнейшем разработана А. Форелем (1928), Е.С. Катковым (1956), П.И. Булем (1974), В.Е. Рожновым (1985) и др.

Первая стадия. Пациент находится в легком дремотном состоянии, но может противостоять словесным внушениям, не теряет связи с окружающим и, хотя ощущает слабость в теле и тяжесть век, может по собственному желанию открыть глаза, подвигать конечностями, прервать сеанс. По субъективному отчету пациент спящим себя не считает.

Вторая стадия. Характеризуется выраженной сонливостью, мышечной слабостью, притуплением органов чувств, утратой произвольных движений, пассивной подчиняемостью внушениям. Ориентация сохраняется. Возможно внушение каталепсии – восковой гибкости мышц с длительным сохранением приданных неудобных поз. При словесном отчете пациент утверждает, что во время сеанса находился в дремоте, слышал окружающие шумы и разговоры, мог бы открыть глаза и пошевелить конечностями, но «не хотел этого делать». Отмечается частичная постгипнотическая амнезия.

Третья стадия. Характеризуется нарушением ориентации и полной постгипнотической амнезией. В состоянии гипноза пациент не воспринимает никаких внешних раздражителей и поддерживает раппорт только с загипнотизировавшим его врачом. Возможно внушение галлюцинаторных переживаний. Можно извратить характер реакций на первосигнальные раздражители (вызвать ожог холодным предметом и т. п.). Пациента можно заставить ходить, отвечать на вопросы, выполнять достаточно сложные действия соответственно внушенной ситуации (скакать на лошади, грести на лодке, есть яблоки и т. п.). В этой стадии гипноза можно добиться возрастной регрессии с поведением и речевой продукцией, соответствующими внушенному возрасту. Возможны внушение полной потери чувствительности к болевым раздражителям и выключение других анализаторов. В этой стадии возможно постгипнотическое внушение, в том числе и внушение отсутствия амнезии.

Опытный психотерапевт достаточно точно улавливает глубину гипнотического транса пациента и в зависимости от этого меняет формулу внушения. О глубине транса можно в определенной мере судить по дыханию больного (оно становится спокойным и поверхностным), отсутствию дрожания век, глотательных движений, реакций на постоянные звуки, цвету лица и т. д.

Следует различать осложнения, вызванные гипнозом, и осложнения, возникающие в результате внушений в состоянии гипноза.

В.Е. Рожнов (1975, 1985) и другие гипнологи неоднократно подчеркивали, что при правильном проведении гипнотизации гипноз сам по себе совершенно безвреден. Бытовавшее долгое время мнение Шарко и его сторонников, что гипноз – это одна из форм невроза, оказалось несостоятельным. Тем не менее осложнения при гипнотизации хотя и редко, но встречаются. Остановимся на некоторых из них.

Утрата раппорта во время сеанса. Гипнотический транс в таких случаях, как правило, переходит в обычный сон. Гипнологу нужно или окончить сеанс, или, разбудив пациента, начать гипнотизацию снова. Такого рода осложнения достаточно часто встречаются при гипнотизации больных хроническим алкоголизмом, выраженным церебральным атеросклерозом, у резидуальных органиков и олигофренов.

Спонтанный катарсис. Во время гипноза у больного без внешнего повода (или при неумелом поведении врача) внезапно всплывают травмировавшие его ранее переживания, в связи с чем могут появиться слезы, рыдания, экспансивные движения. Эмоциональная реакция подавляется прямым приказанием успокоиться и продолжать спать.

Истерический гипноид. Во время сеанса возникает истерический припадок с типичными вскрикиваниями, рыданиями или хохотом, театральным разыгрыванием судорог. Иногда истерический гипноид проявляется в том, что пациент произносит бессвязные фразы, читает стихи, встает, пытается уйти и т. п. В этих случаях повелительным тоном нужно прекратить сеанс и успокоить больного. Для этой цели врачу следует иметь под рукой набор успокаивающих средств (транквилизаторы, настой валерианы и др.).

Спонтанный сомнамбулизм. Возникает так же, как и истерический гипноид, преимущественно у истерических личностей. Начинается с утраты раппорта. Пациент спонтанно впадает в сомнамбулическое состояние, во время которого теряет ориентировку, галлюцинирует, ходит по помещению, разыгрывает сцены из своей прошлой или воображаемой жизни.

Для истерического сомнамбулизма характерны театральность, сохранение частичного контакта и последующая частичная амнезия.

Сомнамбулизму эпилептического генеза свойственны полная утрата контакта и тотальная амнезия.

Утрата раппорта лишает врача возможности императивно влиять на поведение пациента. Нужно попытаться вступить в контакт с больным, используя его же поведение и речевую продукцию. Так, если пациент в состоянии сомнамбулы принимает врача за какое-то другое лицо, то нужно попытаться вступить с ним в контакт от имени этого лица. Обычно это удается, и тогда спонтанный сомнамбулизм переводят в управляемый. Спонтанный сомнамбулизм может длиться от нескольких минут до нескольких часов и переходит в естественный сон.

Гипнотическая летаргия. Возникает обычно в третьей стадии гипноза. Врач утрачивает раппорт с пациентом и лишается возможности вывести его из гипноза. В таких случаях нужно дождаться, когда гипнотический транс перейдет в естественный сон, дать пациенту выспаться, а после провести с ним успокаивающую беседу.

Прямым показанием к применению внушения в состоянии гипноза являются диссоциативные (истерические) расстройства. Особенно благотворно воздействие гипносуггестивной терапии при истерических моносимптомах: параличах, расстройствах речи, слуха, психогенной амнезии, заикании и т. д.

У детей перечень показаний, по мнению А.И. Захарова, включает также психогенный мутизм, невротическое заикание, респираторные тики, диссоциативные (истерические) расстройства в виде амавроза, анестезии, парезов и параличей. Показана гипносуггестия детям при аллергических иммунных нарушениях, ночном энурезе. Следует отметить, что хороший терапевтический результат при лечении ночного энуреза внушением в гипнозе отмечается не только у детей, но и, в еще большей степени, у пациентов в подростковом возрасте (Шерток, 1972).

Показана гипносуггестивная терапия при нарушениях сна, неврастении. Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний) и различного рода фобии лучше снимаются при групповой психотерапии и классическом психоанализе. Но иногда и при гипносуггестии удается добиться положительных результатов: можно уменьшить тревогу, эмоциональное напряжение, зафиксированное^ на навязчивых состояниях. А.И. Захаров (1982) лечил внушением в гипнозе детей с невротическими страхами. В серии сеансов он внушал образ уверенного в себе человека или сновидения, свободные от страха.

Гипносуггестия используется для борьбы с вредными привычками у детей (кусание ногтей, гримасничанье, онанизм) и как метод коррекции девиантных форм поведения у подростков (правонарушения, суициды, сексуальные девиации и т. д.).

Целесообразно применение гипносуггестивной терапии при психогенных депрессиях. Иногда хорошие результаты, особенно в сочетании с другими методами, гипносуггестия дает при лечении сексуальных расстройств.

З.В. Рожновская (1985) отмечает эффективность внушений в гипнозе при половой неудовлетворенности, виргогамии и вагинизме у женщин.

В последние годы расширяется круг показаний гипносуггестивной психотерапии при соматических заболеваниях. Внушение в гипнозе с хорошим эффектом применяется при начальных формах гипертонической болезни, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, различного рода аллергических состояниях. Хорошо снимаются внушением в гипнозе некоторые формы нарушения сердечного ритма, тревога и депрессия у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Показана гипносуггестивная терапия при наркоманиях, алкоголизме и табакокурении.

Широкое распространение внушение в гипнозе получило в акушерстве и гинекологии. Разработана методика обезболивания родов (Здравомыслов, Вельвовский и др., 1984). Хорошие результаты гипносуггестивная терапия дает при дисменоррее, меноррагии, нарушении лактационного периода, токсикозных рвотах у беременных.

Показанием для гипносуггестивной психотерапии являются многие заболевания кожи: экзема, псориаз, красный плоский лишай, узловатая эритема, бородавки, кожный зуд.

Большие возможности внушение в гипнозе открывает для хирургии, анестезиологии, стоматологии. У нас в стране и за рубежом под анестезией, вызванной внушением в состоянии гипноза, проводятся достаточно сложные хирургические операции.

Первая операция – удаление рака грудной железы под гипнотической анестезией – была проведена французским хирургом Ж. Клоке в 1829 г. В течение всей операции, как пишет Клоке, «больная спокойно беседовала с хирургом и не проявляла ни малейших признаков болевой чувствительности». С тех пор в мире произведено несколько тысяч операций под гипнозом, в том числе и операции на сердце.

Широкое применение гипносуггестивная терапия нашла при лечении обширных ожогов. С одной стороны, внушенная анестезия позволяет уменьшить страдания обожженных и дает возможность обрабатывать раны при смене повязок, с другой – под гипнозом можно внушить улучшение аппетита, снять депрессию, что очень важно для выздоровления таких больных (Шерток, 1972).

Противопоказанием к гипносуггестии являются психозы, прежде всего шизофрения с бредом отношения или физического воздействия, с синдромом психического автоматизма (синдром Кандинского – Клерамбо). Противопоказано лечение гипнозом лиц с выраженной умственной отсталостью, а также больных, у которых гипнотизация провоцирует эпилептиформные припадки. К числу противопоказаний следует отнести болезненные состояния, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, лихорадкой, нарушением сознания (сопор, кома).

Не следует применять гипносуггестию для лечения больных с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. У этой категории больных при неосторожном применении гипноза могут появиться нежелательные вегетативно-сосудистые реакции, связанные с волнением перед сеансом.

Не рекомендуется использовать внушение в гипнозе как обезболивающее средство в случаях, когда боль является сигналом нераспознанного болезненного состояния (флегмонозный аппендицит, внематочная беременность и т. д.).

Лечение гипнозом противопоказано истерическим личностям с гипноманическими установками. Среди них часто встречаются больные с осложнениями типа истерического гипноида или психопатические личности с сексуальными девиациями и перверсиями.

Психотерапевту (особенно мужчине) следует избегать повторных сеансов гипноза с теми женщинами, у которых возникает чрезмерное чувство привязанности к лечащему врачу (положительный трансфер). Это особенно касается больных с повышенной эротичностью и склонностью к истерическим конверсиям. Применение гипноза в этих случаях представляет опасность не столько для больного, сколько для врача, так как он может стать жертвой ложных обвинений. Известна история И. Брейера, который был вынужден прервать лечение гипнозом Анны О. из-за ревности своей супруги. У Анны О. была мнимая беременность, и воображаемые роды произошли в тот день, когда Брейер объявил ей об окончании лечения. 3. Фрейд в своей автобиографии описал случай, когда одна пациентка после сеанса бросилась ему на шею, и он был вынужден отказаться от лечения ее гипнозом.

Во избежание подобных случаев сеансы гипноза нужно проводить в лечебных учреждениях и, при необходимости, в присутствии третьего лица.

На эффективность гипносуггестивной терапии кроме профессиональных знаний врача, несомненно, оказывают влияние его личностные качества. Речь идет, конечно, не о «магическом» влиянии, которое существует только в воображении пациента. Главное – это вера самого врача в возможности гипносуггестивной терапии, его уверенность в излечении пациента. Мы считаем, что психотерапевт, практикующий гипносуггестию, не должен полностью развеивать представления пациента о «магическом» воздействии гипноза, так как они являются необходимой предпосылкой успешного лечения.

Гипнотерапевт всегда должен быть спокойным, уверенным в себе, не должен смущаться, а тем более отчаиваться в случае неожиданных отклонений в ходе лечения, впадать в уныние при неудачах. Ему нужны определенные волевые качества, хладнокровие и выдержка. Эти качества необходимо постоянно развивать и тренировать.

Имеют значение пол, возраст, манера общения, внешний вид, тембр голоса, репутация врача в коллективе и вне его. Каждый психотерапевт имеет свой диапазон лечебных возможностей, зависящий в первую очередь от его личностно-типологических особенностей.

Хороший психотерапевт должен быть неплохим актером. Особое внимание следует обратить на постановку голоса, грамотность и образность речи. В процессе лечебного внушения большое значение наряду со смыслом внушаемых слов имеют голосовая характеристика их произнесения, интонация, громкость, выразительность речи. Чрезмерная монотонность, так же как и экспрессивная декламация, снижает внимание больного к содержательной стороне внушения.

А.С. Макаренко (1950) писал, что он сделался настоящим мастером только тогда, когда научился говорить «иди сюда» с 15–20 оттенками, когда усвоил 20 нюансов постановки лица, фигуры, голоса.

Недопустимо поверхностное, шаблонное отношение к психотерапевтическим сеансам. Если врач чувствует себя утомленным или больным, лучше в этот день заменить сеанс гипнотерапии другим видом лечения. Иногда врачи отменяют сеансы гипносуггестии только потому, что больной не поддается лечению. Многолетний опыт убеждает нас в том, что таких больных нет, психотерапия воздействует на каждого пациента. Следует только правильно выбрать метод, учесть показания и противопоказания и не спешить с отрицательным выводом о результате лечения.

Эффективность гипносуггестивной терапии во многом зависит от умения врача погрузить больного в гипноз, от техники гипнотизации. Во время сеанса нужно рекомендовать пациенту меньше сосредоточиваться на отдельных словах гипнотизера или на отдельных ощущениях, ориентировать его на пассивную подчиняемость, переход в дремотное состояние.

Представляют интерес экспериментальные работы Милтона Эриксона (Erikson, 1939), который показал, что при гипнотизации важен не столько монотонный раздражитель, сколько представление о нем. Если пациент лишь воображает, что смотрит на блестящий шарик, то он впадает в гипнотический транс значительно быстрее и сам транс бывает более глубоким, чем при гипнотизации с обычной фиксацией взора. Это относится и к другим часто применяемым при гипнотизации монотонным раздражителям. Как утверждает Эриксон, большей гипнотизирующей силой обладает не звук метронома, а воображение об этом звуке. Ритм воображаемого метронома пациент может изменить сам и «приспособить» его к своему состоянию, что облегчает погружение в транс.

Не утратило своей актуальности и критическое отношение Эриксона к «молниеносному» погружению в гипноз, экспресс-методам гипносуггестивной терапии. «Это ложное представление, – писал он, – в действительности не опровергнуто, поскольку и в наше время в литературе можно найти утверждения, что 2–5 мин достаточно для того, чтобы вызвать у человека глубокие нейро– и психофизические гипнотические изменения. В то же время эти же авторы, прописывая какое-нибудь сильное лекарство, безусловно, станут долго ждать его действия».

Эриксон ставит эффективность лечебного воздействия внушения в гипнозе в прямую зависимость от фактора времени. «Очень часто, – с сарказмом подмечает он, – от гипнотика ждут, чтобы он за несколько секунд перестроился психологически и физиологически и сумел выполнить те сложные задачи, с которыми он обычно в нормальном состоянии справиться не может».

Можно быстро вызвать временные изменения, но это не означает, что можно быстро излечить больного или изменить его поведение. Нельзя путать такие понятия, как индуцирование транса и оперирование трансом. Больного можно очень быстро погрузить в гипноз, но, чтобы излечить его, нередко требуются не часы, а годы. Здесь уместна аналогия: как бы ни была важна при хирургической операции регуляция глубины наркоза, сама операция и ее результат зависят от нее только частично.

В процессе гипнотизации и суггестии очень важна обратная связь врача и пациента. Как уже упоминалось, нужно убедить пациента, начинающего лечение, что гипноз ничем ему не угрожает. Даже опытному психотерапевту полезно прислушиваться к мнению больного о технике гипнотизации и проведения внушения в гипнозе. У одной нашей пациентки мы длительное время не могли вызвать глубокий гипноз. Однажды она робко спросила, не может ли она, хотя ничего не понимает в лечении гипнозом, сделать несколько замечаний врачу. После того как ей разрешили, она сказала: «Вы произносите свои внушения слишком быстро. Было бы лучше, если бы вы произносили их медленно и повторяли. Время от времени, пожалуйста, делайте паузы и дайте мне передохнуть. И еще… Не подчеркивайте так резко слово «спать». Техника лечения была изменена, и больная на следующем же сеансе погрузилась в глубокий транс.

Часто возникает вопрос: «Возможно ли в гипнозе внушить преступное или аморальное действие?» Большинство авторов отвечают на этот вопрос отрицательно.

М.С. Лебединский (1971) считает, что человека, свободного от антисоциальных тенденций, с прочными этическими установками, нельзя побудить посредством внушения в гипнозе совершить преступление или аморальный поступок. В то же время личность с антисоциальными установками можно как в гипнозе, так и под влиянием внушения в бодрствующем состоянии побудить к совершению преступления.

И. Бернгейм также полагал, что действия в гипнотическом сне и при постгипнотическом внушении зависят не столько от гипнотизера, сколько от самого субъекта.

А.М. Свядощ (1982) утверждает, что даже в состоянии сомнамбулизма обычно не удается внушить то, что глубоко противоречит этическим и моральным устоям личности гипнотизируемого.

Тем не менее применение гипноза во многих странах, в том числе Беларуси и России, регламентировано определенными юридическими нормативами. Запрещено использовать гипноз на эстраде, в зрелищных целях.

Сеансы гипноза разрешается осуществлять только в условиях лечебного учреждения, причем желательно присутствие третьего лица. Данные о проведенном сеансе должны заноситься в специальную документацию (история болезни, медицинский журнал).

Предметом широкого обсуждения в последние годы стали вопросы, связанные с возможностью использования в гипносуггестивной терапии средств связи и массовой информации. Проблема эта не новая. Уже давно было установлено, что гипнотизация может быть осуществлена по телефону, радио, телевидению, посредством видео– и магнитофонных записей.

Наибольшее распространение получило проведение сеансов гипносуггестии с помощью аудиозаписи. Принципиальных возражений эта методика не вызывает, как не вызывает сомнения и тот факт, что «механический гипнотизер» не может заменить живое общение с психотерапевтом (Рожнов, 1985 и др.). Первые два-три сеанса обязательно должны быть проведены врачом, голос которого записывается на аудиодиск. И только после этого, убедившись в хорошем качестве записи, можно продолжить лечение.

Средства массовой информации (кино, телевидение) значительно усиливают внушение, в том числе внушение в гипнозе. Поэтому применение телегипносуггестии с лечебной целью возможно только после очень тщательного диагностического отбора больных, еще более строгого, чем при обычной гипносуггестии, с учетом показаний и противопоказаний к этому методу лечения, при наличии «обратной связи» с пациентами и обязательном изучении отдаленных результатов проводимого лечения.