Текст книги "Общая психотерапия"

Наркопсихотерапия отличается от других методов тем, что проводится с применением небольших доз наркотических средств, чаще всего барбитуратов.

Некоторые авторы (Свядощ, 1982; Карвасарский, 1985) склонны рассматривать наркопсихотерапию как метод «внушения в состоянии наркотического сна».

Свойство человека на определенных стадиях наркоза растормаживаться, утрачивать самоконтроль, говорить, не таясь, о самом сокровенном было использовано Шильдером (Schilder, 1938), а затем и другими психотерапевтами психоаналитического толка как дополнительное средство, облегчающее и ускоряющее психоаналитическое лечение.

В 1936 г. S. Horsley впервые ввел термин наркоанализ, расценивая сам метод как модификацию аналитической психотерапии. Он считал, что наркоанализ отличается от классического психоанализа рядом преимуществ, главным из которых является сокращение времени лечения.

Наиболее широкого распространения наркопсихотерапия достигла в годы Второй мировой войны. По свидетельству ряда авторов, наркоанализ с успехом использовался среди американских и английских солдат для купирования истерических расстройств, реакций страха и тревоги. Особенно часто благодаря легкости контакта и расторможенности эмоций практиковался наркокатарсис. Одновременно солдатам внушалось, что они ничего не будут бояться, станут стойкими и смелыми. В дальнейшем наркоанализ, наркосинтез, «амиталовые интервью», введение «сыворотки истины» как методы экспресс-психоанализа стали практиковаться во многих странах Запада (Fervers, 1951; Scharling, 1952 и др.).

Длительное время предметом дискуссии был вопрос о возможности применения наркоанализа в криминалистической практике. В 1949 г. во Франции метод «амиталового интервью» в следственной практике и при проведении судебно-психиатрической экспертизы был запрещен. Большинство авторов (Rumke, 1952; Stockert, 1951 и др.) считают, что следственный материал, полученный под влиянием наркотиков, использовать в следственной и экспертной практике нельзя. Во-первых, он часто бывает ложным; во-вторых, его получают вопреки воле испытуемого; в-треть-их, как справедливо подчеркивают Schonke и Janota (1955), нельзя адекватно оценивать материал, полученный в состоянии «искусственно вызванного помрачения сознания» (цит. по М.Э. Телешевской, 1969).

Метод наркопсихотерапии довольно широко использовался, правда с несколько иных теоретических позиций, отечественными психиатрами (во время Второй мировой войны при лечении функционально-нервных нарушений, связанных с коммоционно-контузионными поражениями, а также психогенных нарушений).

Методика лечения состояла в том, что больному медленно вводили в вену 30 %-й раствор алкоголя и на фоне возникающей эйфории проводили суггестивные внушения.

В дальнейшем этот метод лечения в нашей стране был детально разработан М.Э. Телешевской (1969, 1985).

Больному предварительно разъясняют характер лечения. При этом очень важно выработать положительное отношение к методу лечения и внушить пациенту надежду на успех. В этом плане хорошее действие оказывает общение с больными, уже излеченными таким методом, а также некоторая экспозиция (2–3 дня) от момента назначения до первого сеанса.

Сеансы проводятся не реже двух раз в неделю, от 3 до 15 на курс лечения. Больного укладывают в горизонтальное положение и внутривенно очень медленно (1 мл в минуту), обязательно в присутствии врача, вводят 2–4 мл 5 %-го раствора гексенала или любое вещество аналогичного действия (пентонал, эвипан, гексебарбитон, тиопентал натрия, амитал натрия и др.). Иногда доза может достигать 5–6 мл.

Во время введения препарата с больным поддерживается активная беседа. Для контроля глубины сна больному можно предложить считать до определенной цифры и обратно. При ошибках в последовательности счета, при появлении дизартрии введение препарата приостанавливается или прекращается. Важно уловить ту стадию наркоза, в которой проведение лечебного внушения наиболее эффективно. Чаще всего используется стадия эмоциональных сдвигов с некоторыми компонентами оглушенности.

Выделяют несколько стадий барбитурового наркоза (Те-лешевская, 1985).

I. Стадия общей активности и инициативы. Характеризуется тем, что у больных уже после введения небольших доз гексенала (0,2–0,4 мл) сводятся к минимуму активные движения, замедляется и становится дизартричной речь. У некоторых появляются головокружение, сухость во рту и характерный запах гнилых яблок изо рта.

II. Стадия эмоциональных сдвигов. Проявляется эйфорией, речедвигательной расторможенностью, облегчением и ускорением ассоциативных процессов. Пациенты доверительно говорят о сокровенных переживаниях, чаще всего преувеличивая свои физические и умственные возможности. Нередко при оживлении психотравмирующей ситуации эйфория внезапно сменяется дисфорией, чувством тоски, тревоги, и тогда больные с плачем рассказывают о нанесенных им обидах, о своей «несчастной жизни» (наркокатарсис). Продолжительность стадии от 10 мин до 1 ч.

III. Стадия измененного сознания. Чаще всего возникают оглушенность различной степени выраженности, психомоторная заторможенность. Взгляд пациента затуманивается, речь замедляется, усиливается дизартрия, движения становятся вялыми, плохо координированными. Длится эта стадия от нескольких минут до часа и переходит в сон.

IV. Стадия поверхностного сна, который быстро переходит в наркоз. Искусство врача в данном случае заключается в умении «вычленить» и пролонгировать 11-І II стадии наркоза.

Действия психотерапевта должны быть продуманными и четкими, лечебное внушение – кратким и ясным, так как контакт с пациентом при этом методе лечения относительно непродолжителен.

М.Э. Телешевская, посвятившая изучению наркопсихотерапии более четверти века, так описывает методику ее применения при истерическом неврозе: «С началом введения дробных доз гексенала психотерапевт ясно, уверенным голосом, размеренно и предельно четко, с легким императивным оттенком разъясняет больному, что вскоре он почувствует легкое головокружение и постепенно нарастающее ощущение расслабления, легкости. Затем тем же тоном врач добавляет, что сейчас больной без особых затруднений сумеет выполнить любую инструкцию – петь, говорить, совершать движения, читать, не испытывая при этом прежних затруднений. По мере выявления стадии эмоциональных сдвигов (эйфории) с компонентами легкой оглушенности и до момента выхода в состояние ясного сознания больному предлагается осуществлять необходимые тренировочные упражнения. При этом он твердо убеждается в устранении основного симптома, декомпенсировавшего его, ему внушается уверенность в значительном улучшении и в дальнейшем выздоровлении. При наличии блефароспазма истерического генеза предлагается открывать и закрывать глаза перед зеркалом под контролем зрения и внушается возможность этого. При афонии, мутизме, заикании больному предлагается на фоне явлений легкой оглушенности громко произносить слова, читать знакомые стихи, петь песни. В случае амавроза внушается восстановление зрения: больной вначале называет окружающие предметы и вещи, которые подносятся к его глазам, затем ему предлагают громко читать текст из книги или газеты. Психогенные рвоты устраняются путем внушения в состоянии оглушения, подкрепляемого приемом пищи».

И.З. Вельвовский и соавт. (1984), говоря о наркопсихотерапии, подчеркивают, что врач при этом методе лечения должен проводить суггестивные воздействия не только в чисто императивном, авторитарном тоне, но и мотивированно, логически обоснованно.

У нас в стране чаще всего применяются следующие методические приемы наркопсихотерапии.

1. Использование кратковременного действия неполного гексеналового наркоза. Препарат вводят внутривенно в течение 3–4 мин до достижения II–III стадий наркоза. Лечебное воздействие оказывается посредством внушения или различного рода тренировок.

2. Использование пролонгированного действия гексеналового наркоза. Игла остается в вене 10–15 мин, а препарат вводится очень медленно и прерывисто (0,1–0,2 мл 5%-го раствора гексенала в минуту). Таким образом удается растянуть и задержать нужную стадию наркоза на более продолжительный отрезок времени.

3. Наркогипноз. Внутривенно вводят небольшую дозу гексенала или амитала натрия (1–2 мл 5 %-го раствора), а затем пациента погружают в состояние гипноза. Применяется для лиц малогипнабельных и скептически настроенных в отношении эффективности проводимого лечения.

4. Гипнонаркоз. Внутривенное введение гексенала осуществляется на фоне вызванного у пациента гипнотического состояния. При этом ему внушают, что вводится небольшая доза лекарственного вещества, влияние которого благотворно скажется на состоянии его здоровья. Показан при навязчивых состояниях и ипохондрических расстройствах.

5. Прием многократных внутривенных введений барбитуратов. Проводится в форме курса лечения (от 12 до 20 внутривенных инъекций через день 3–4 мл 5 %-го раствора гексенала). Лечебный эффект оказывают эйфоризирующее действие наркотика и последующий сон. Словесное внушение не проводится. Дает положительный эффект при затянувшихся депрессиях и ипохондрических состояниях.

6. Комбинированная наркопсихотерапия. Включает несколько методических приемов, которые применяются одновременно или выборочно в зависимости от протекания лечебного процесса.

7. Групповая наркопсихотерапия (Телешев-ская, 1985). Группа формируется из 5-12 человек. Подбор осуществляется по следующим основным принципам: характер заболевания, пониженные внушаемость и гипнабельность, малая эффективность ранее применявшихся методов лечения, целесообразность быстрого лечебного воздействия.

После изучения каждого больного врач излагает сущность метода лечения всей группе. Пациенты кратко рассказывают о своем заболевании и связанных с ним переживаниях. Происходит обмен мнениями.

Сеансы групповой наркопсихотерапии проводятся 2–3 раза в неделю, продолжительность их от 1 до 2 ч. Курс лечения 10–15 сеансов. Каждому больному вводится внутривенно 1–2 мл 10 %-го раствора гексенала или амитала натрия. После этого осуществляется словесное внушение (непосредственно врачом или с помощью магнитофонной записи).

М.С. Лебединский с соавт. (1976) предложили при наркопсихотерапии вместо барбитуратов использовать газовую смесь из кислорода и закиси азота (в соотношении 4:1). Длительность вдыхания смеси 10–15 мин, курс лечения 4-10 сеансов.

В некоторых странах Запада психотерапия проводится в сочетании с психотомиметиками, психодислептиками: LSD-25, псилоцибином, мексалином и др. (психоделическая, или психотомиметическая, терапия). В нашей стране этот метод не используется.

Наркопсихотерапия применяется чаще всего при пограничных нервно-психических расстройствах с истерической, фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой.

В.Д. Карвасарский (1985), S. Kratochvil (1976) считают, что наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии, представляющей собой попытку нейтрализовать патогенное влияние прошлого травматического опыта за счет воспроизведения его в искусственно сформированных терапевтических условиях.

Основными противопоказаниями к применению наркопсихотерапии являются заболевания печени и почек с нарушением их функций, склонность к наркоманиям.

Глава 2
Самовнушение

Самовнушение, так же как и внушение, – категория психологическая. К ней в определенном смысле можно отнести и такие понятия, как самовоспитание, саморегуляция, само-воздействие и т. п.

Существует много определений самовнушения. Так, А.М. Свядощ (1982) под самовнушением понимает «усиление влияния представлений на вегетативные или психические процессы, вызванные психической активностью лица, проводящего самовнушение». М.Е. Бурно (1975) считает, что самовнушение – это методика внушения каких-то мыслей, желаний, образов, ощущений, состояний самому себе. А.С. Ромен (1986) под самовнушением понимает «сложный волевой процесс, обеспечивающий целевое формирование готовности организма к определенному действию и при необходимости – к его реализации».

Механизмы внушения и самовнушения изучены еще недостаточно. Предполагается, что в основе как внушения, так и самовнушения лежат ослабленные действия сознательного контроля, осуществляемого в отношении воспринимаемой информации. Если при внушении очаг концентрированного возбуждения в коре головного мозга возникает в результате действия внешних раздражителей, то при самовнушении он может образовываться вследствие оживления и тренировки внутренних ассоциативных связей.

Самовнушение может быть непроизвольным и произвольным. Непроизвольное самовнушение обычно опосредовано дополнительными, усиливающими аутосуггестию факторами и несет в себе мощный эмоциональный заряд. Произвольное самовнушение возможно, если сосредоточить мысли и внимание на каком-либо одном представлении. Путем самовнушения можно влиять не только на психические процессы, но и на некоторые висцеральные функции организма.

Самовнушение, так же как и внушение, возможно в бодрствующем состоянии (метод Куэ) или в состоянии аутогипнотического транса (метод Шульца).

Следует отметить, что сам Шульц (Schultz, 1960) рассматривал разработанный им метод аутогенной тренировки как самовнушение, проводимое в состоянии саморасслабления, как «концентрированное саморасслабление».

В настоящее время имеется большое количество психотерапевтических методов, основанных на самовнушении. В лечебной практике чаще применяются методы Куэ, Джекобсона, Шульца.

Эмиль Куэ родился в г. Турайт (Франция) в 1857 г. и до 1910 г. работал аптекарем. Будучи наблюдательным человеком и постоянно общаясь с пациентами, Куэ обратил внимание на то, что лечебный эффект лекарства зависит не только от его фармакологических свойств, но и, в еще большей степени, от того, верит больной в целебную силу этого лекарства или нет. Одно дело, когда человек принимает лекарство с уверенностью в выздоровлении («завтра мне станет лучше»), и совсем другое, когда он не верит в пилюли («все равно мне ничего не поможет»). Оказывается, сделал вывод Куэ, сила воображения влияет на эффективность лечения.

Основываясь на практических наблюдениях, Куэ создал систему психотерапевтической помощи, которую назвал «школой самообладания путем сознательного самовнушения». В 1910 г. он переезжает в Нанси и открывает там клинику психотерапии, которой руководит до самой смерти (1926).

Следует отметить, что «система Куэ» в 20-х гг. XX в. получила довольно широкое распространение. Известный французский психотерапевт J. Cottraux (1978) называет Куэ одним из предшественников создания поведенческой психотерапии, отмечая, что он был «первым, кто предложил методы контроля мысли и подчеркивал роль позитивной мысли в изменении поведения».

С современных позиций некоторые рассуждения Куэ кажутся упрощенными и даже примитивными. Тем не менее созданный им метод «произвольного самовнушения» применяется в практике психотерапии и по сегодняшний день.

Э. Куэ считал, что главной причиной заболевания является болезненное воображение, в котором проявляется бессознательное Ид. Он сравнивал силу воображения с горным потоком, который в своей стихийной безудержности сносит все на своем пути, но который можно «приручить», и тогда он будет вырабатывать положительную энергию. Куэ утверждал, что все люди находятся во власти силы своего собственного воображения и что больной человек, «вооружившись правильным представлением, может снова достичь своего душевного равновесия».

Сознательное самовнушение, по Куэ, – это лечебный метод, позволяющий подавить болезненные, вредные по своим последствиям представления и заменить их полезными и благотворными. Куэ сравнивал болезненные представления с застрявшими в предсознательной части Эго штифтами, которые можно постепенно выбить и заменить другими.

Кто не желает преуспеть именно в тех областях деятельности, в которых он отстает и перед которыми испытывает страх? Как известно, Демосфен страдал дефектом речи (голос его был тихим, а речь шепелявой), но он очень хотел стать оратором. Этот человек был настолько полон веры в себя, что путем упорных тренировок (он учился говорить с камнями во рту) стал, по свидетельству современников, непревзойденным оратором.

Пример Демосфена, по мнению Куэ, наглядно иллюстрирует одно из важных его теоретических положений: «Успех приносит не столько сила воли, сколько сила собственного воображения».

Действительно, сознательные волевые усилия при коррекции речи не помогают, а только мешают. То же происходит и при некоторых других заболеваниях. Совет врача больному, страдающему навязчивыми состояниями, или фобиями, «взять себя в руки» чаще всего приводит к ухудшению.

Согласно Куэ, лечебные представления, которые он назвал «формулой самовнушения», являются по своей сути констатацией факта. Формула самовнушения должна быть простой и не носить насильственного характера, например: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше и лучше».

При этом неважно, считал Куэ, соответствует ли формула самовнушения действительности или нет, так как она адресуется подсознательному Я, которое отличается легковерием. Подсознательное Я принимает эту формулу за истину, как приказ, который необходимо выполнить. Чем проще будет формула, тем лучше лечебный эффект. «Формулы должны быть «детскими», – говорил Куэ. – Они предназначаются не для нашего сознательного, критически настроенного Я, а исключительно как представление, как детские формулы».

Куэ неоднократно подчеркивал, что произвольное самовнушение должно осуществляться без каких-либо волевых усилий. «Если вы сознательно внушаете себе что-либо, – писал он, – делайте это совсем естественно, совсем просто, с убеждением и особенно без всякого усилия. Если бессознательное самовнушение, часто дурного характера, бывает столь успешным, то это оттого, что оно осуществляется без усилий».

Техника лечения. Лечение начинается с предварительной беседы, во время которой разъясняется влияние самовнушения на организм, приводятся примеры целебного воздействия внушения и самовнушения при различных заболеваниях. Чтобы убедить больного в том, что его собственные мысли, представления могут влиять на непроизвольные функции организма, мы нередко используем пробу с маятником Шевроле. Грузик, подвешенный на нитке, раскачивается в «неподвижной» руке пациента только при одном представлении о его движении. Это усиливает внушаемость больного и убеждает его в действенности избранного метода лечения.

Далее врач совместно с больным составляет формулу самовнушения, которая может меняться в процессе лечения. Формула должна быть простой, состоять из нескольких слов, максимум из 3–4 фраз и всегда иметь позитивное содержание (например, «Я здоров» вместо «Я не болен»). Иногда формула представляет своеобразный «код», понятный только больному. Так, для усиления веры в свои силы можно использовать формулу: «Я могу, я могу, я могу». В других случаях формула может быть более расширенной. Например, в условиях групповой зависимости от алкоголя или наркотиков пациент внушает себе: «Мое решение победить тягу к спиртному (наркотикам) окончательное. Какой бы предлог ни выставляли друзья и как бы меня ни уговаривали, в любом случае не поддамся уговорам, не изменю своего решения».

Во время сеанса больной занимает удобную позу сидя или лежа, закрывает глаза, расслабляется и шепотом, без всякого напряжения, 20 раз произносит одну и ту же формулу самовнушения. Произносить нужно монотонно, не фиксируя внимания на содержании, негромко, но так, чтобы сам больной обязательно слышал то, что говорит.

Сеанс самовнушения продолжается 3–4 мин, повторяется 2–3 раза в день в течение 6–8 недель.

Куэ рекомендовал использовать для проведения сеансов просоночные состояния утром при пробуждении и вечером при засыпании.

Чтобы не отвлекать своего внимания на счет при двадцатикратном повторении формулы, Куэ рекомендовал использовать шнур с двадцатью узелками, которые перебираются, как четки.

Лечение проводится обычно амбулаторно, но под наблюдением врача.

Метод Куэ может использоваться самостоятельно, но чаще применяется в комплексе с другими методами суггестивной психотерапии.

Несомненным преимуществом метода самовнушения по сравнению с внушением и гипносуггестией является то, что пациент сам активно участвует в процессе лечения, а сеансы самовнушения можно проводить в любой обстановке и в любое время.