Текст книги "Общая психотерапия"

Аутогенная тренировка – это самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) или гипнотического транса (высшая ступень).

Создателем метода аутогенной тренировки по праву считают Иоганса Генриха Шульца, ему же принадлежит и термин «аутогенная тренировка». Временем создания метода считают 1932 г., однако корни его уходят в далекое прошлое.

После учебы в Познани, Гёттингене и Бреслау Шульц некоторое время занимался исследовательской и преподавательской работой в Институте психологии имени Пауля

Эрлиха во Франкфурте, где (будучи по профессии дерматологом) читал лекции по психотерапии. Через некоторое время Шульц получил диплом невропатолога и занял место главного врача санатория «Белый олень» под Дрезденом. В 1924 г. он переехал в Берлин, где были написаны основные его труды (более 400), в том числе монография «Аутогенная тренировка – сосредоточенное саморасслабление» (1932), формально положившая начало методу аутогенной тренировки.

Шульцу еще при жизни посчастливилось быть свидетелем «победного шествия» аутогенной тренировки. В 1961 г. был создан Интернациональный координационный комитет для клинического применения и обучения аутогенной терапии (USAT), куда вошел и представитель СССР. Особенно широкое распространение аутогенная тренировка получила в Германии, США, Канаде.

В предисловии к 13-му изданию своей монографии, вышедшей в 1970 г., Шульц с тревогой писал: «Широкое распространение метода привело к тому, что, к сожалению, к нему «примазались» и шарлатаны: один священник обещает детям легкие пути к самообладанию, различные «институты психологии» рассылают проспекты, отмечая мимоходом, что их руководители имеют ученые степени и звания, и тому подобное. Даже коллеги издают без конца «Сборники упражнений» для самостоятельных занятий без врачебного контроля». Между тем почти за 40 лет до этого в предисловии к 1-му изданию он писал: «Настоятельно предупреждаем читателей, не имеющих отношения к медицине, о недопустимости использования нашего метода самостоятельно или с посторонней помощью без врачебного контроля; так как по своей внутренней сути аутогенная тренировка направлена на перестройку сознания человека, ее необходимо осуществлять под медицинским наблюдением».

Умер Шульц 27 сентября 1970 г. в возрасте 86 лет.

В СССР аутогенная тренировка систематически стала изучаться примерно с середины 50-х гг. XX в. (А.М. Свядощ, М.С. Лебединский, Г.С. Белов, А.С. Ромен и др.). Этому методу посвящены монографии А.С. Ромена (1970), А.Г. Панова, Г.С. Беляева, В.С. Лобзина, И.А. Копыловой (1980), В.С. Лобзина и М.М. Решетникова (1986) и др.

Аутогенная тренировка, предложенная Шульцем как самостоятельный метод, является методом синтетическим (Лобзин, Решетников, 1986). В его основе лежат находки древнеиндийской системы йогов, опыт исследования ощущений людей, погружаемых в гипноз, практика использования самовнушения нансийской школой психотерапевтов (Куэ, Бодуэн), психофизиологические исследования нервно-мышечного компонента эмоций и опыт применения мышечной релаксации (Джекобсон), а также рациональная психотерапия (Дюбуа).

Основной заслугой Шульца является прежде всего то, что он освободил учение йоги от налета мистицизма. Предложенная ученым методика аутогенной тренировки в отличие от ее многочисленных модификаций называется классической и делится на 2 ступени: 1-я, или начальная (АТ-1), и 2-я, или высшая (АТ-2).

Техника АТ-1. Перед началом тренировки с пациентами проводится беседа, в которой в доступной форме объясняются физиологические основы метода, механизмы воздействия на организм тех или иных упражнений. Сам Шульц, например, считал, что при значительном расслаблении поперечно-полосатой мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на различные, в том числе непроизвольные, функции организма. Умело проведенная беседа, сопровождаемая демонстрацией эффективности отдельных упражнений, а также пациентов, добившихся путем тренировки позитивных результатов, способствует успеху дальнейшего лечения. Подчеркивается, что мысленное повторение формул самовнушения должно проводиться спокойно, без излишней концентрации внимания и эмоционального напряжения. Полезно с самого начала ознакомить больного с планом тренировок.

Сеансы самовнушения проводятся 3–4 раза в день. Первые 3 месяца длительность каждого сеанса не более 1–3 мин, затем время их несколько увеличивается (АТ-1), но не превышает 30 мин. Все тренировки должны проводиться под наблюдением врача. С этой целью не менее 1 раза в неделю проводятся сеансы групповой тренировки. На первом этапе лечения необходимо овладеть 6 упражнениями. На тренировку каждого требуется примерно 10–15 дней. После этого наступает 2-й этап лечения (АТ-2), который длится на менее 6 месяцев. Полный курс аутогенной тренировки рассчитан на 9-12 месяцев.

Сеансы проводятся в положении лежа или сидя, в позе «кучера» (голова склоняется вперед, кисти и предплечья – на коленях, ноги удобно расставлены).

Упражнение 1: вызывание ощущения тяжести. Мысленно повторяется: «Я совершенно спокоен» (1 раз); «Моя правая (левая) рука тяжелая» (6 раз); «Я спокоен» (1 раз). После 4–6 дней упражнений ощущение тяжести в руке становится отчетливым. Далее таким же образом чувство тяжести вызывается в обеих руках, в обеих ногах, во всем теле. Каждое упражнение должно начинаться и заканчиваться формулой: «Я спокоен».

Упражнение 2: вызывание ощущения тепла. Мысленно повторяется: «Я спокоен» (1 раз); «Мое тело тяжелое» (1 раз); «Моя правая (левая) рука теплая» (6 раз). В последующем внушение тепла распространяется на вторую руку, ноги, все тело. Переходят к формуле: «Обе руки теплые… обе ноги теплые… все тело теплое».

В дальнейшем 1-е и 2-е упражнения объединяются одной формулой: «Руки и ноги тяжелые и теплые». Упражнение считается освоенным, если ощущение тяжести и тепла в теле вызывается легко и отчетливо.

Упражнение 3: регуляция ритма сердечной деятельности. Упражнение начинается с формулы: «Я спокоен». Затем последовательно вызывается ощущение тяжести и тепла в теле. Пациент кладет свою правую руку на область сердца и мысленно произносит 5–6 раз: «Мое сердце бьется спокойно, мощно и ритмично». Упражнение считается освоенным, если удается влиять на силу и ритм сердечной деятельности.

Упражнение 4: регуляция дыхания. Используется примерно следующая формула самовнушения: «Я спокоен… мои руки тяжелые и теплые… мое сердце бьется сильно, спокойно и ритмично… Я дышу спокойно, глубоко и равномерно». Последняя фраза повторяется 5–6 раз. В последующем формула сокращается: «Я дышу спокойно».

Упражнение 5: влияние на органы брюшной полости. Больному предварительно разъясняется локализация и роль солнечного сплетения в нормализации функции внутренних органов. Вызываются последовательно такие же ощущения, как при упражнениях 1–4, а затем мысленно 5–6 раз повторяется формула: «Солнечное сплетение теплое… оно излучает тепло».

Упражнение 6: вызывание ощущения прохлады в области лба. Вначале вызываются ощущения, описанные в упражнениях 1–5. Затем 5–6 раз пациент мысленно повторяет: «Мой лоб прохладен».

По мере освоения упражнений формулы самовнушения могут сокращаться: «Спокоен… Тяжесть… Тепло… Сердце и дыхание спокойны… Солнечное сплетение теплое… Лоб прохладный».

После выполнения упражнения пациентам рекомендуется спокойно отдыхать в течение 1–2 мин, а затем вывести себя из состояния аутогенного погружения. Для этого пациент мысленно дает себе команду: «Согнуть руки (2–3 резких сгибательных движения в локтевых суставах), глубоко вдохнуть, на вдохе открыть глаза».

Приведенные 6 упражнений низшей ступени являются подготовительными и позволяют воздействовать в основном на вегетативную нервную систему и вегетовисцеральные функции организма.

Подробная инструкция для профессионалов в области охраны психического здоровья по применению 1-й ступени аутогенной тренировки по И. Шульцу – «аутогенной релаксации» – изложена в приложении 3.

Техника АТ-2. К высшей ступени аутогенной тренировки Шульц относил упражнения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и нейтрализации аффективных переживаний.

В основе упражнений высшей ступени аутогенной тренировки лежит медитация.

Упражнение 1: медитация на цвете. После исполнения 6 упражнений низшей ступени пациент, не меняя позы, мысленно концентрирует свое сознание на образах характерного цвета: заснеженные горные вершины… зеленый луг… синий цветок. Во время упражнений он должен стремиться удерживать в сознании представление о цвете, а не о конкретных формах предметов.

Упражнение повторяется до тех пор, пока пациент не научится визуализировать цветные образы.

Упражнение 2: медитация на образе определенного цвета. Цель упражнения – направленное вызывание определенных цветовых представлений. Одновременно тренируются ассоциации «цвет – ощущения». Например, фиолетовый – чувство покоя, черный – печаль, тревога и т. д.

Упражнение 3: медитация на образе. Цель упражнения – научиться произвольно визуализировать конкретный предмет или образ. Это может быть цветок, ваза, человек. Критерием успешности тренировки является целенаправленная визуализация самого себя.

Упражнение 4: медитация на абстрактной идее. Сущность упражнения заключается в вызывании образных эквивалентов таких абстрактных понятий, как свобода, надежда, радость, любовь и т. п. Эти эквиваленты у всех людей сугубо индивидуальны. У одних свобода ассоциируется с парящей в небе птицей, у других – с морем, у третьих – с бескрайней степью.

Упражнение 5: медитация на эмоциональном состоянии. В ходе упражнения осуществляется переход к проекции визуализированных образов на себя, на собственные переживания. И. Шульц в качестве примера предлагал медитацию на ощущениях при виде гор. Фокус воображения должен быть направлен не на конкретный объект или пейзаж (море, горы), а на ощущения, которые возникают при их созерцании.

Упражнение 6: медитация на человеке. Сначала воображение концентрируется на незнакомом, а потом – на знакомом человеке. Основная задача упражнения – научиться «освобождаться» от субъективных установок и эмоциональных переживаний по отношению к знакомым образам, сделать эти образы «нейтральными».

Упражнение 7: «ответ бессознательного». Овладев способностью к визуализации образов, пациент сам себе задает вопросы, а ответы на них получает в виде спонтанно возникающих образов, которые потом интерпретируются. Наиболее часто задаются такие вопросы: «Что я хочу от жизни?», «Какие ошибки я допускаю в жизни?», «В чем мои главные проблемы?», «Как я должен себя вести в конкретной ситуации?».

В. Лутэ, соавтор Шульца по 6-томному руководству «Аутогенная терапия» (1969), предлагает после аутогенной медитации (высшая ступень аутогенной тренировки по Шульцу) дополнительные упражнения по аутогенной модификации и аутогенной нейтрализации.

Упражнения по аутогенной модификации включают специальные упражнениям для внутренних органов (аналогичные упражнениям по методу Клейнзорге – Клюмбиеса) и формулы-намерения. Пациент не просто задает себе вопрос, как в 7-м упражнении АТ-2, а медитирует какую-либо формулу-намерение. Например: «Я не принимаю ни одной капли алкоголя, ни в какое время, ни при каких обстоятельствах» в ситуации приглашения выпить или: «Я просыпаюсь, когда мой мочевой пузырь даст знать о себе» при энурезе и т. п.

Упражнения по аутогенной нейтрализации включают аутогенное отреагирование и аутогенную вербализацию.

При аутогенном отреагировании (по Лутэ) больной, например неврозом, задает себе вопрос: «В чем причина моего заболевания?» Ответ он получает в визуализированных образах, которые потом интерпретируются. Обычно наблюдается «послойное» вскрытие психотравмирующих причин: вначале вскрываются «поверхностные», а в конце – «глубокие» элементы причины заболевания.

Вскрытие и отреагирование психотравмы ведет к ее нейтрализации и в итоге к выздоровлению. Иногда процесс «воспроизведения» психотравмирующих причин завершается бурной аффективной реакцией (аутокатарсис).

Модификацией описанной методики Лутэ является «Аутогенная терапия памяти», предложенная В.С. Лобзиным и М.М. Решетниковым (1986).

Авторы считают, что в ряде случаев болезненные переживания и невротические нарушения связаны с прошлым пациента, «актуально присутствующим в его сознании в виде мучительных воспоминаний». Сами пациенты избегают рассказывать об этих неприятных воспоминаниях. В подобных случаях психотерапевт разъясняет больному, что именно мучительные воспоминания являются причиной болезненных ощущений, которые могут пройти только после многократного образного их воспроизведения, выполненного как можно детальнее, с представлением обстановки, времени действия и ситуации. Воспоминания обязательно должны сопровождаться вербализацией, которая облегчается в состоянии аутогенного погружения. Если во время вербализации пациент начнет плакать, врач не должен прерывать его и прибегать к утешению. Отреагирование болезненных воспоминаний приводит к их нейтрализации и улучшает состояние больного.

В настоящее время имеется большое количество модификаций методики Шульца. Остановимся коротко лишь на некоторых из них.

Модификация Клейнзорге – Клюмбиеса. В монографии X. Клейнзорге и Г. Клюмбиеса «Техника релаксации» изложены основные положения методики «направленной тренировки органов».

Авторы рекомендуют формировать специальные лечебные группы по сходным психосоматическим синдромам (стенокардия, бронхиальная астма, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и т. д.).

В отличие от классической методики Шульца большое значение придается синдромологически ориентированным узкоспециализированным комплексам тренировки. Авторы выделяют следующие группы комплексов.

«Пок о й» (соответствует первому стандартному упражнению АТ-1 по Шульцу). Группа комплексов направлена на достижение «телесного покоя». Используется методика прогрессирующей релаксации по Джекобсону. Показания: эмоциональные нарушения, расстройства сна.

«Сосуды». Образные представления акцентируются на ощущении тепла. Показания: нарушения периферического кровообращения, артериальная гипертензия.

«Сердце». При выполнении упражнения целенаправленно вызываются ощущения тепла в левой руке, а затем в области сердца. Возможен следующий вариант самовнушения: «Мое сердце бьется спокойно и равномерно. Я едва чувствую свое сердце, приятное тепло струится от левой руки в левую половину груди. Сосуды левой руки расширяются. Через сердце струится тепло. Совершенно самостоятельно, совершенно спокойно работает мое сердце». Показания: стенокардия, функциональная неврогенная аритмия.

«Легкие». Тренировка направлена прежде всего на ритмизацию дыхания. Это обеспечивается мысленным счетом временных интервалов фаз вдоха, паузы и выдоха. Авторы рекомендуют следующую формулу самовнушения: «Я совершенно спокоен, совершенно спокоен. Легко и свободно струится воздух, прохладный и освежающий воздух. Дышится совершенно спокойно, без моего участия, самопроизвольно. Так прекрасно струится воздух, свободно, свободно и легко. Я совершенно спокоен. Совершенно спокоен». Показания: бронхиальная астма, хронические пневмонии, психогенные нарушения ритма дыхания.

«Живот». Произвольное самовнушение тепла в отдельных органах брюшной полости – в области желудка, печени, кишечника. Перед упражнением больному нужно подробно объяснить анатомическое расположение органов в брюшной полости. Показания: хронические гастриты и гепатиты, спастические колиты, дискинезии желчного пузыря и т. д.

«Голова». Упражнение является модификацией шестого стандартного упражнения АТ-1 по Шульцу. Формула самовнушения может быть несколько расширена: «Я совершенно спокоен…. Моя голова свободная и легкая… Лоб приятно прохладен. Я чувствую, как прохлада окутывает всю голову… Голова становится легкой… думается легко… Я могу сосредоточиться на каждой мысли…» Иногда ощущение прохлады в области лба провоцирует головные боли, головокружение. В этих случаях авторы рекомендуют самовнушение тепла в области лба. Показания: вазомоторные нарушения мозгового кровообращения, мигрень, синдром Меньера.

Психотоническая тренировка по Мировскому – Шогаму. Обычно аутогенная тренировка направлена на расслабление, успокоение и в конечном итоге на транквилизирующий эффект.

Методика К.И. Мировского и А.Н. Шогама рассчитана на противоположный, стимулирующий эффект. Тренировка начинается со специализированных мобилизующих (активирующих) упражнений. Релаксирующий этап резко сокращен или совсем исключен. Авторы предлагают формулы самовнушения примерно такого содержания: «Плечи и спину охватывает легкое познабливание, будто приятный освежающий душ. Все мышцы становятся упругими. Я – как стальная пружина. Все готово к борьбе!» Такой мобилизующей формуле предшествует формула покоя: «Я совершенно спокоен. Ничто и никто не отвлекает. Я совершенно спокоен». Показания: гипостеническая форма астении, артериальная гипотензия.

Введение в методику аутогенной тренировки тонизирующих упражнений послужило основой для применения ее в спортивной практике (А.В. Алексеев, А.Т. Филатов), на производстве (А.С. Ромен, Л.П. Гримак, Х.М. Алиев, Н.А. Лайша).

Появились такие понятия, как психомышечная тренировка (ПМТ), психогенная саморегуляция (ПСР), психорегулирующая тренировка (ПРТ), психофизическая тренировка (ПФТ), эмоционально-волевая подготовка (ЭВП), психосоматическая гимнастика (ПСГ) и т. д.

Психомышечная тренировка по А.В. Алексееву (1979). В основе ПМТ лежат следующие элементы:

• умение расслабиться;

• способность максимально ярко, с предельной силой воображения, но не напрягаясь, представить содержание формул самовнушения;

• умение удерживать внимание на избранном объекте;

• умение воздействовать на самого себя нужными словесными формулами.

Обучение проводят в форме гетеротренинга. Чаще применяют в спортивной практике.

Вначале достигается последовательное расслабление различных групп мышц, начиная с рук. На вдохе мышцы медленно напрягаются. Затем следует задержка дыхания, во время которой мышечное напряжение удерживается. На выдохе мышцы быстро расслабляются. Это упражнение сопровождается словесной формулой: «Мои руки… (вдох)… расслабляются… (выдох), мои руки… (вдох)… теплеют… (выдох)».

Таким образом, уже на первом занятии объединяется тренировка мышечной релаксации с тренировкой вызывания ощущения тепла.

После освоения упражнения для рук тренирующийся переходит к мышцам лица, шеи, ног, туловища.

Следующее упражнение – тренировка общей релаксации всего тела. Формула самовнушения: «Я… (вдох)… расслабляюсь и успокаиваюсь (выдох)».

Занятия завершаются формулами: «Состояние глубокого покоя», «Весь мой организм отдыхает», «Я отдохнул и успокоился», «Самочувствие хорошее». Основная цель упражнения состоит в развитии способности «входить в состояние контролируемой дремоты» и одновременно «концентрировать внимание на заданном ощущении».

После освоения начальных упражнений ПМТ (первая ступень) спортсмены овладевают приемами самовнушения, направленного на преодоление чувства предстартового волнения, чувства боли при травме, обучаются приемам аутоактивизации, тонизации и мобилизации в нужный момент своих психических и физических возможностей.

При подготовке к предстоящим соревнованиям используются образные представления:

• «боевой» готовности;

• идеального выполнения упражнения;

• ситуации, в которой выступление было удачным.

Сходные упражнения используются и при психогенной саморегуляции на производстве в экстремальных условиях (А.С. Ромен, 1986; Х.М. Алиев, 1990; Н.А. Лайша, 1990 и др.).

Аутогенная тренировка и биологическая обратная связь. Адаптивное биоуправление с использованием устройств биологической обратной связи (БОС-терапия, БОС-тренинг) – это один из методов поведенческой терапии. БОС-терапия требует от пациента активного участия в собственном лечении и позволяет достигать положительных результатов при минимальной вероятности нежелательных явлений (Аверьянов, 2003). Прямой задачей сеанса биоуправления является тренинг произвольного контроля какого-либо физиологического параметра организма (обучение саморегуляции). Благодаря специальной аппаратуре с использованием принципов биологической обратной связи и «научения» приобретение навыка саморегуляции становится более доступным и быстрым. БОС-тренинг дает человеку возможность улучшать свое состояние как непосредственно на сеансе, так и позже, самостоятельно, при условии приобретения навыка. Биоуправление может позволить уменьшить объем и продолжительность фармакологического вмешательства и тем самым снизить его побочное действие. Процедуры БОС-терапии сгруппированы по типу применяемого физиологического сигнала. Для работы выбирается показатель, который вовлечен в патологический процесс (принцип прямого БОС-тренинга). В результате нормализации этого параметра наблюдаются положительные сдвиги в общем функциональном состоянии человека, установление баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Рис. 2.5. Оксигемограмма (а) и пневмограмма (б) в состоянии покоя и при дозированной физической нагрузке у больного гиперстенической формой неврастении (читаются справа налево). Стрелками показаны начало и конец физической нагрузки (30 приседаний в минуту)

Сочетанное применение аутогенной тренировки (АТ) и биологической обратной связи является одним из перспективных направлений в психотерапии, о чем свидетельствует большое число работ последних лет (Лобзин, Решетников, 1986 и др.). Особенно эффективно сочетание АТ с биологически обратной связью при лечении психосоматических заболеваний.

Любое эмоциональное состояние, психическое напряжение проявляются в изменениях показателей вегетовисцеральных функций организма. Волнение, страх, тревога сопровождаются учащением пульса, повышением артериального давления, изменением температуры тела, напряжением поперечно-полосатой мускулатуры. Утомление, астения обычно сопровождаются артериальной гипоксемией, раздражительная слабость – нарушением ритма дыхания и т. п. (рис. 2.5, 2.6).

Рис. 2.6. Оксигемограмма (а) и пневмограмма (б) при дозированной физической нагрузке у больного гипостенической формой неврастении. Обозначения те же, что на рис. 2.5

Рис. 2.7. Оксигемограмма (а) и пневмограмма (б) больного с реактивной депрессией при беседе с ним о скрываемой психотравме (сопротивление). Обозначения те же, что на рис. 2.5

Стоит в беседе с больным неврозом или психогенной депрессией затронуть так называемый «больной пункт», как тут же выявляются яркая игра вазомоторов лица, груди, гипергидроз, тахикардия (рис. 2.7). Факт изменения вегетовисцеральных функций организма при определенных эмоциональных состояниях известен давно. Эта взаимозависимость висцеральных и психических функций является предметом серьезных исследований в клинике и физиологии (кстати, именно на этой зависимости основан «детектор лжи»).

Понятие биологическая обратная связь применимо только в тех случаях, когда обеспечивается предъявление информации о состоянии физиологических функций для того же субъекта, который генерирует данную физиологическую информацию.

Другими словами, говорить о биологической обратной связи можно только изучая взаимосвязь физиологических и психических функций у одного и того же человека.

Научившись регистрировать тончайшие изменения физиологических процессов и используя обратную связь, можно в конечном итоге научиться самоуправлять непроизвольными физиологическими процессами.

На этом принципе основана методика аутогенной тренировки в сочетании с БОС.

В.С. Лобзин и М.М. Решетников (1986) рекомендуют применять АТ в сочетании с БОС в 4 этапа.

Пер вый этап. Проводится обучение базисным упражнениям АТ-1 с использованием специальной аппаратуры для получения и регистрации динамики физиологических процессов в ходе сеанса. С этой целью можно применять оксигемограф, электромиограф, пневмограф, аппараты для регистрации АД, ЭКГ, ЭЭГ и т. д. На практике достаточно использовать один из этих приборов. Авторы использовали полиграф, позволяющий одновременно на одной ленте регистрировать оксигемограмму, частоту и глубину дыхания, пульс и артериальное давление.

Второй этап. Под контролем информации, получаемой от приборов, осуществляется постоянный переход к замене сигналов обратной связи собственными ощущениями пациента. Например, снижение АД, урежение пульса и дыхания сопровождаются ощущением, сугубо индивидуальным для данного субъекта. Затем в процессе аутогенной тренировки, производя самовнушение только этого ощущения, можно добиться снижения АД, урежения пульса и дыхания. Еще более сложные сочетания различных оттенков ощущений могут возникнуть при анализе ЭЭГ.

Третий этап. Происходит усвоение приемов саморегуляции. Применение приборов ограничивается только контрольными замерами.

Четвертый этап. Лечебные приемы саморегуляции проводятся только под контролем собственных ощущений.

Данные исследований свидетельствуют об эффективности БОС-терапии при лечении пациентов с рядом заболеваний (Скок, 2000).

Сочетанное применение БОС и лечебных методов, базирующихся на самовнушении, несомненно, является перспективным и нуждается в дальнейшем изучении.