Текст книги "Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание"

Исследование и изменение Я-концепции

Важным направлением личностного вектора развития является исследование и изменение Я-концепции пациента, ее когнитивных, оценочных и поведенческих компонентов. Самоосзнание у аддиктов нарушено по многим компонентам

С точки зрения психологии наркомания является заболеванием личности. Исследования многих авторов показали, что неадекватность и несформированность «Я-концепции» может являться причиной наркотизации, вместе с тем неадекватность «Я-концепции» может наступить вследствие изменений личности в процессе наркотизации. Личность наркозависимого утрачивает свою целостность: наряду с «Я-здоровым» формируется «Я-патологическое», которое захватывает и подчиняет себе все больше сфер жизни человека. Находясь в патологическом личностном статусе, зависимый от ПАВ не осознает последствий своего заболевания и не мотивирован на лечение. Формирование внутренней мотивации на личностные изменения – первый шаг к выздоровлению. По сути, пациент совершает выбор между двумя своими «Я» – патологическим и здоровым. Задача пациента – научиться сдерживать или нейтрализовать проявления болезни (рис.9 «Патологическое Я») и развивать здоровую часть личности через реализацию ее потенциалов.

Рисунок 9. Патологическое Я

Посему следующей необходимой процедурой мотивационной группы служит «Разделение зависимого и здорового Я» (табл.9), где пациенту необходимо признать в себе зависимую субличность («зависимое Я»), научиться распознавать ее проявления на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях и взять над ней контроль (рис 9). Существуют разные варианты деления, в зависимости от креативности ведущего (рис.10 и 11).

Таблица 9. Мое трезвое и зависимое Я

Таблица 9. Мое трезвое и зависимое Я (продолжение)

Рисунок 10. Вариант деления на «трезвую и зависимую часть» с использованием игрушек

Рисунок 11. Вариант с использованием пластилина «лицемер» (орфография пациента)

Цель раннего выздоровления – окончательно подавить голос нашего зависимого «Я». И этот голос должен быть побежден с помощью правды. Нам необходимо изучить аргументы, которые нужны, чтобы разрушить иррациональную систему отрицания, которая будет вести нас обратно к употреблению алкоголя и наркотиков. Частое домашнее задание, которое посвящено этой теме. Вот один из вариантов.

Возьми лист бумаги и раздели его на три части, как показано на следующей странице:

Описание моего зависимого «Я»:

Мое зависимое «Я»…

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

7. ______________________________________________________________

8. ______________________________________________________________

9. ______________________________________________________________

10. ______________________________________________________________

Когда я думаю о своем зависимом «Я», я чувствую…

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

7. ______________________________________________________________

8. ______________________________________________________________

9. ______________________________________________________________

10. ______________________________________________________________

.

Теперь, возьми еще один лист бумаги и раздели его на три части, как показано на следующей странице:

Описание моего трезвого «Я»:

Мое трезвое «Я»…

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

7. _______________________________________________________________

8. _______________________________________________________________

9. _______________________________________________________________

10. _______________________________________________________________

Когда я думаю о своем трезвом «Я», я чувствую…

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

7. _______________________________________________________________

8. _______________________________________________________________

9. _______________________________________________________________

10. _______________________________________________________________

Теперь переходи к предложению, которое начинается: «Мое трезвое „Я“…» и закончи его как можно быстрее, как минимум десять раз. Вот что написал Евгений:

«Мое трезвое „Я“…»

1.скромное

2. теплое

3. заботливое

4. трезвое

5. в контакте с Высшей силой

6.творческое

7. снисходительно к моим ошибкам и слабостям

8. способно обратиться за помощью

9. желает и имеет возможность помогать другим

10. вступает в отношения с другими людьми

А сейчас переходи к предложению, которое начинается: «Когда я думаю о своем трезвом „Я“, я чувствую…» и запиши свои ответы. Евгений написал следующее:

«Когда я думаю о своем трезвом «Я», я чувствую:

1. теплоту

2. заботу

3. комфорт

4. вину – мне не стоило так долгоупотреблять

5. небезопасность – я не уверен, что могу оставаться таким всегда

6. усталость

7. я не знаю, что я чувствую

8. злость

9. это глупо

10. почему я не могу испытывать добрых чувств к своему трезвому «Я»?». Ниже еще один пример домашнего задания с описанием проявлений обеих частей.

Случай из практики №6

Иван,23 года получил домашнее задание от психолога.10 проявлений зависимой и трезвой части. Приводим фрагменты этой работы.

Зависимая часть

1.Однажды у меня болел зуб (ущербность, жалость к себе, печаль) и было плохое настроение, преходящее в уныние. Я не пытался выйти из этого состояния. В результате на ЖКС я разводил себя, что не могу ничего писать и посещать группы (разочарование, жкс, уныние). Но сейчас я понимаю, что это было проявление моей болезни, которая мешала мне работать по программе.

2.Однажды я разговаривал со старшим психологом (радушие, довольство, благодарность). Мы говорили про фестивали, и мне очень хотелось показаться крутым в его глазах (возбуждение, подъем духа, беспокойство). В результате, я наврал ему, что был на куче фестивалей, хотя сам всего только один раз там побывал (ущербность), но сейчас я понимаю, что нечестность свойственна зависимой части, а врал я из-за низкой самооценки (сожаление, раскаяние, надежда).

3. Однажды, мне дали домашнее задание «самоуверенность». Мне сложно было выделить мою самоуверенность в выздоровлении. Я боялся написать неправильно (беспокойство, неуверенность, раздражительность). В результате, я все время откладывал эту работу на потом, занимался чем угодно, лишь бы не писать. Но сейчас я понимаю, что не давал себе права на ошибку из-за своего перфекционизма и занимался прокрастинацией (откладыванием на потом, как узнал из лекции руководителя отделением). А это проявление зависмой части (сожаление, раскаяние, ущербность)

Трезвая часть.

1.Честность. Однажды я пришёл на сдачу дз без готовой работы (нерешительность, неуверенность, беспокойство). На группе сначала было знакомство и итоговая работа. Я знал, что могу не успеть сдать, но скажу, что готов. В результате я сказал правду и получил последствия (облегчение, искренность, довольство собой). Сейчас я понимаю, что честность – это одно из самых важных проявлений трезвой части и если я буду оставаться честным всегда, у меня получится быть трезвым.

2. Однажды я захотел проработать свой страх оценки (воодушевление, неуверенность, волнение). Я выдвигал на старшую группу эту тему, советовался с ребятами, и в итоге мне психолог предложил сделать презентацию себя перед группой. Я сомневался, хочу ли я это делать, но все равно согласился (страх, тревога, нерешительность). В результате, я выступил перед всеми и понял, что этот страх только лишь у меня в голове (облегчение, озарение). Теперь я понимаю, что желание выздоравливать должно подкрепляться действиями».

В этом плане внедрение схема-терапии, третьей волны когнитивно-поведенческой психотерапии, в реабилитационный процесс (рис.12) оказалось весьма полезным для изучения формирования структуры «зависимого Я» и возможности в кратчайшие сроки научиться понимать как «зависимая часть» их личности способствует личной и социальной неуправляемости. Как известно, «дефекты характера» возникают в результате блокировки потребностей и дефектов воспитания в детстве – отсюда появление таких режимов или субличностей как «брошенный ребенок», «разозленный ребенок», «импульсивный ребенок», «недисциплинированный ребенок. Я-состояние «брошенный ребенок» включает в себя защитный процесс интроекции, «разозленный ребенок» – самостабилизацию за счет защитного процесса проекции. Лица с пограничным расстройством личности переключаются между состояниями «брошенный ребенок» и «разозленный ребенок и – таким образом активно реализуют защитный процесс расщепления.

Так, например, у Ивана, 25 лет, запуск режима «импульсивного ребенка» и включение дезадаптивной защиты «отстраняющегося самоуспокоения» (прием ПАВ) произошло в результате активации схемы «Все должно быть стильно сынок». Пациент через несколько месяцев после реабилитации «сорвался», забыв о программных рекомендациях, поддавшись «провокации отца» с нарциссическими установками на жизнь (стильная одежда, машинки, девочки).

Дисфункциональные родительские режимы «требовательный родитель», «карающий родитель» могут быть направлены как на самого пациента (например, самоповреждения), так и вовне. «Саморазрушительное мышление», «внутренний модус наказания» реализует защитный процесс идентификации с агрессором, который трансформирует наносящие вред мысли и переживания значимого человека в собственные разрушительные мысли и чувства.

На рисунке показана исследование зависимой части с использованием схемы-терапии у пациентки. «Внутренний критик» (кукла бабки) периодически перемещается по всем «внутренним» детям.

Рисунок 12. Изучение трезвой и зависимой части с использованием схемы-терапии

«Зависимая часть» разрушает самосознание пациентов. У пациентов с нарциссической структурой личности важно воспитывать рефлексивные навыки в домашних заданиях.

Случай из практики №7

Приводим выдержку из домашнего задания пациента М.,28 лет с игровой зависимостью. Мое самосознание. До выполнения задания курирующий психолог разобрал элементы самосознания, представленные на плакате (рис.13)

Нозогнозия (принятие болезни). Я полностью принимаю свою болезнь и описываю её как нечто импульсивное, злое, непредсказуемое, неуправляемое и бесконтрольное. Чтобы принять свою болезнь, я долго думал и размышлял. Меня не оставляли мысли, что я могу справиться сам. Увы, не получилось. Но отношение у меня к ней как к аппендициту – его вырезали и – больше не болит, то же хочется найти по отношению к своим играм.

Границы. Я всегда с легкостью, не задумываясь, нарушал границы людей и также легко позволял нарушать свои. Папа всегда нарушал мои границы, и я не мог этому сопротивляться. Он часто переходил на крик в разговоре со мной и подавлял мою волю (испуг, боязнь, безнадежность). Лишь пример с моим нежеланием поступать в медуниверситет чего стоил! Я постоянно нарушал границы моей любимой жены. Я пытался запретить ей общаться с подругами, ревнуя её к каждому столбу, пытался навязать ей свою волю. По отношению к другим людям я легко предавал или проявлял сарказм, даже обидев человека, не думаю об этом (сомнение, злорадство, искренность).

Рисунок 13. Плакат «Нарушения самосознания у аддиктов»

Поведенческая терапия

На всех этапах реабилитации пациент включен в процесс поведенческой терапии. При нарушении правил и режима отделения (курение в неположенных местах, несвоевременная сдача домашних заданий, невыход на групповые мероприятия) предусмотрена система штрафов в виде лишения звонков, возможности выходить на прогулки, пользоваться личными деньгами из сейфа, при систематическом нарушении режима отделения, пациент переводится на индивидуальный режим или выписывается за нарушение режима. В таблице 10 представлены основные виды нарушений и их последствия.

Таблица 10. Нарушение дисциплины и последствия

Примечание 1. Для пациентов, находящихся на карантине, при любых нарушениях и невыполнении программных требований, он может быть продлен на неопределенный срок

Примечание 2. Прогулки пациентам разрешаются после 14 дней пребывания на отделении при отсутствии последствий и проводятся в утренние часы в сопровождении психологов.

Примечание 3. Спортзал открывается только с 18.00 до 19.00

Примечание 4. При несвоевременной сдаче плеера последствия: невыдача плеера на сутки при первом нарушении, при каждом последующем нарушении к предыдущим последствиям прибавляются 1 сутки. При пятом нарушении лишение плеера на неделю.

В случае множественных нарушений применяется прием поведенческой терапии «пенальти», когда пациент на один-два дня изолируется от группы, чтобы привести в порядок свои чувства и поведение.

 
Дорогой друг, и вот ты попал в VIP палату!
Из чего можно сделать предположение, что ты что-то делаешь не так, и тебе нужно время, чтобы подумать и проанализировать своё поведение на реабилитации, мотивы и цели в жизни. И чтобы помочь тебе разобраться, мы предлагаем написать «АНАЛИЗ СВОЕГО ПОВЕДЕНИЯ»
 

«АНАЛИЗ СВОЕГО ПОВЕДЕНИЯ»

Эта методика служит для усиления рефлексивных способностей пациента и принятие ответственности за выборы и решения

Эта работа включает в себя три части.

Часть первая: (что было?)

Постарайся описать твои действия (или бездействия), которые привели к тому, что ты свернул с пути выздоровления, не упуская даже малозначительных вещей на твоё усмотрение.

Какие дефекты характера отражали твоё поведение: своеволие; лень; нечестность; жадность; эгоизм; эгоцентризм; обидчивость, мстительность, осуждение; оскорбления; неуважение; манипуляции; праздность; уныние; жалость к себе.

Как проявляло себя при этом «Зависимое Я» (внутренний диалог: мысли, убеждения)

Как проявляло себя «Трезвое Я».

Происходила ли борьба мотивов.

Опиши мысли и чувства за это время.

Подойди к выполнению этой части задания максимально честно и подробно. Какими мыслями разрешал, какими запрещал, какими себя оправдывал (описать состояние «торговли» внутри себя).

Опиши своё поведение в виде изложения.

Часть вторая: (что есть?)

Напиши, что чувствуешь по этому поводу сейчас?

Что думаешь по этому поводу сейчас?

Какие сложности в себе увидел?

Каковы последствия твоих действий?

Часть третья: заключительная (что буду делать?)

Написав эту работу, обобщи, что собираешься делать в дальнейшем,

как и что будешь менять в себе и своём поведении?

Напиши подробные и конкретные действия!!!

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №8

Анализ поведения

1.После того как на «Добром вечере» я получил замечание от психолога за разговоры с Г. и продолжил это делать, мною был получен недвусмысленный намёк, что за свое поведение мне будет поставлено последствие. Сразу после окончания занятия я подошёл к психологу уточнить, правильно ли я всё понял, на что был получен утвердительный ответ. На мой вопрос, почему только я получил последствие, хотя разговаривали и другие члены группы, мне было разъяснено, что сделал я более дерзко, чем остальные, что и вызвало раздражение психолога. Услышав данное объяснение, я почувствовал безвыходность ситуации, вскипел, кинул тетрадь на стол, нецензурно выругался в адрес психолога и сильно ударил кулаком в стену и удалился в свою палату.

В данной ситуации проявились мои дефекты характера: своеволие, агрессивность, несдержанность, безответственность, неуважение к старшим, а также моя гордыня и хамство по отношению к противоположному полу, психологу-женщине. Моя «трезвая часть» осознавала, что заслуженно получил последствие и должен понести за это ответственность, в то время как моя «зависимая часть» испытывала обиду за то, что последствие получил только Я. В этом «она» увидела несправедливость и двойные стандарты и хотела дать выход обиде в виде агрессии по отношению к женщине-психологу. Борьба мотивов отсутствовала, меня переклинило, и я согласно старым моделям поведения поддался импульсу и сделал, что хотел. Мысли были отомстить Е.А., обидев её. Я чувствовал злость, обиду и агрессию.

2.Сейчас по поводу ситуации испытываю злость, досаду и обиду, а также вину и сожаление.

Думаю, чтобы мог сдержаться, вспомнить о субординации и увидеть свою ответственность в инциденте и осознать справедливость полученного последствия. Сложность вижу в своей импульсивности и отсутствии доверия к некоторым действиям специалистов, а также в своём эгоизме. За содеянное получил последствие и анализ поведения.

3. В дальнейшем планирую пересмотреть свое отношение к правилам, вспомнить, что я не особенный и правила как и ответственность за их нарушения едины для всех, видеть и нести свою ответственность за свои действия, брать паузу, проявлять должное уважение и не нарушать субординацию по отношению к специалистам, останавливать себя в моменте, не действовать на импульсе, а также конструктивно выражать свою злость.

Помни что время, проведённое на реабилитации, не гарантирует тебе трезвость, но у каждого есть шанс!!!

Этап «ограничение зависимости» и формирование навыков совладания с патологическим влечением к ПАВ (15—60 дней)

На данном этапе акцент делается на выявление и коррекцию дефектов характера, актуализацию ресурсов выздоровления, разрешение внутри– и межличностных конфликтов, формирование совладающих механизмов, гармонизацию семейных отношений, вопросы дальнейшей социальной адаптации, профилактику срыва и распознавание его предвестников. Необходимо проработать иррациональные установки, дезадаптивные личностные схемы и паттерны поведения, поддерживающие аддикцию, осознать психологические защиты зависимости (см. Приложение 7), сформировать границы безопасности, овладеть навыками совладания с «тягой».

Пациент:

Ежедневно принимает участие в динамической психотерапевтической группе.

Приходит глубинную индивидуальную психотерапию в сочетании, с когнитивно-поведенческой и экзистенциальной психотерапии.

Участвует в тренингах повышения, ассертивности, социальной компетентности, коммуникативных тренингах.

Выполняет домашние задания по индивидуальной программе «Психологические особенности зависимости», которые способствуют усилению рефлексии пациента, пишет «фокусы дня», что способствует формированию наблюдающего Я и сдает их на группах самораскрытия.

Проходит семейную психотерапию (еженедельные сессии с членами семьи).

Индивидуальная работа с пациентами

Индивидуальная терапия с зависимыми делает акцент на ментализации – умение видеть себя извне, нивелировать непонимание связи между своими переживаниями и проявлениями зависимости, между своим поведением и поведением окружающих. Психотерапевт помогает клиенту развить в себе способность «замечать», «схватывать», «прерывать» и «отслеживать» свои мысли, чувства и поведение.

Мишени, затрагивающие индивидуально-психологические особенности пациента

Непонимание пациентом и семьей причин и механизмов болезни

Низкая способность (недостаточность) к рефлексии

Недостаток осознания характера своих отношений

Внутриличностный и межличностный конфликт

Конфликты, сохраняющиеся в течение длительного времени, например, зависимости либо автономии, конфликты, связанные с самооценкой

Эмоциональное напряжение во время сессий

Психологические защиты, особенно отрицание

Недостаточная интеграция нового опыта

Недостаточная мотивация к реабилитации

Дефекты характера (перфекционизм, своеволие) (рис.12)

Помощь в выполнении домашних заданий

Созависимые отношения

Ненависть к объекту

Страх потери объекта

Вина перед значимым объектом

В таблице 11 представлены примерные задания, назначаемые личным психологом.

Таблица 11. Индивидуальные задания, назначенные личным психологом (могут сдаваться как индивидуально, так и на группе)

Рисунок 14. Дефекты характера

Даже после окончания любой программы пациенты должны понять, что их выздоровление не заканчивается (фазы выздоровления можно найти в доступной литературе). Для многих зависимых выздоровление – это процесс длиною в жизнь, требующий постоянной работы над собой и внимания к внутренним процессам и внешним обстоятельствам. Поэтому выписка пациента должна производиться особо тщательно.

Лечащий врач принимает решение о переводе пациента на амбулаторный режим/реабилитационный центр длительного пребывания, основываясь на клинической динамике (стабилизация психоэмоционального состояния, отсутствие компульсивного поведения), наличие условий для амбулаторного прохождения этапа реабилитации (готовность семейной системы), докладе психологов отделения реабилитации о выполнении им основной части программ, включающей в себя следующие компоненты.

 
Выполненные мотивационные домашние задания (причины, здоровье, семья, работа, учеба, другие родственники и знакомые, финансы);
Прослушанные лекции и проработанные в домашних заданиях психологические защиты «отрицание и рационализация»;
Прописанные в домашнем задании границы безопасности.
Составленный самостоятельно и принятый индивидуальным психологом «Кризисный план»;
Зачтенная итоговая работа: «Каким я пришел на отделение реабилитации, что во мне изменилось, с чем ухожу»; Письменная итоговая работа пациента служит как подведением итогов, так и способом оценить осознание и понимание им дальнейших шагов по исправлению своей жизни.
Прописанный план дальнейшего лечения.
 

За несколько дней до перевода с пациентом и семьей заключается семейный договор (Приложение 10), в котором учтены все необходимые требования данного режима.

Индивидуальный подход предполагает перевод некоторых пациентов на амбулаторный режим или направление в другие, сертифицированные Центры.

Приводим примерный список вопросов, которые должен осветить пациент в кризисном плане:

(напиши 5 триггеров, которые могут привести к срыву и 5 совладающих приемов)

Типы кризисных ситуаций и примеры

Непредвиденный триггер

«Не смог поехать на работу, так как плохо себя чувствовал, а меня уволили»; «Внезапная болезнь и смерть матери»; «Мать, живущая в другой стране, каждый телефонный звонок ругает нашу страну»

Социальное отделение

«Проблемы с женой, подала на развод и запретила видеться с детьми»; «Бывшие друзья не понимают моих новых установок»

Проблемы на работе и в личной жизни

«Получил несправедливый нагоняй от начальства»; « Поругался с девушкой», «У нас не было детей, анализ показал, что у меня мало сперматозоидов»

Новые ситуации

«Сменил работу, но никак не могу прижиться в новом коллективе»; «По настоянию родителей переехал в другой район и потерял всех старых друзей», «Ребенок родился с дефектом»

Новые обязанности

Узнал о беременности жены, это привело к сильному стрессу. Я пока не готов становиться отцом»; «Родители попросили съехать из их квартиры и жить самостоятельно»

Экзистенциальный триггер

«Меня стало тошнить от моей работы»

Назови трех людей, с которыми ты сможешь поговорить, если теряешь контроль, впиши их имена и телефоны в свою тетрадку;

если я чувствую приближение срыва, следует осознать:

ГДЕ, КОГДА, С КЕМ

ЧТО ДЕЛАЮ

ЧТО ДУМАЮ

ЧТО ЧУВСТВУЮ

КАКИЕ СОВЛАДАЮЩИЕ ПРИЕМЫ ИСПОЛЬЗУЮ.

В случае срыва ты согласен провести следующие действия в течение 24 часов (впиши и свои пункты):

1.Посетить группу NAAA

2. Позвонить спонсору или или личному психологу.

3.Позвонить своему лечащему врачу и пройти программу «Анализ и профилактика срыва»

В домашних заданиях закрепляется понимание пациентами схем и модусов функционирования через перевод проблем в термины режима (табл.12)

Таблица 12. Пример перевода проблемы в термины режима

Как видно из этой таблицы, взрослый режим не включается в ответ на триггер, следовательно, пациенту надо постараться его найти и привести примеры «здоровых» альтернатив.

Важным этапом реабилитации является профилактика рецидива. И здесь схема-терапия может быть полезна. Приведем один из наших методических приемов. Пациента просят определить два-три ведущих триггера из нескольких кризисных ситуаций (табл.13)

Таблица 13. Примеры кризисных ситуаций срыва

Типы кризисных ситуаций

Примеры пациента

Непредвиденный триггер

Не смог поехать на работу, так как плохо себя чувствовал, а меня уволили

Социальное отделение

Проблемы с женой, подала на развод и запретила видеться с детьми; Бывшие друзья не понимают моих новых установок

Проблемы на работе

Получил несправедливый нагоняй от начальства

Новые ситуации

Сменил работу, но никак не могу прижиться в новом коллективе

Новые обязанности

Узнал о беременности жены, это привело к сильному стрессу. Я пока не готов становиться отцом»

Экзистенциальный кризис

Меня стало тошнить от моей работы

Затем, используя следующий трафарет (рис.15) в качестве домашнего задания, пациента просят заполнить его, обратив внимание на режимы, которые он использовал ранее и на здоровые режимы.

Рисунок 15.Анализ здоровых и дисфункциональных режимов

Такое сравнение помогает пациенту отойти от старой модели поведения. Естественно, он может использовать после выписки и другие инструменты профилактики рецидива, которые были озвучены на психообразовательной лекции.

В итоговой работе пациент приводит примеры динамики своего выздоровления.