Текст книги "Культура безопасности труда"

Павел Захаров, Сергей Пересыпкин
Культура безопасности труда: Человеческий фактор в ракурсе международных практик

Издано по инициативе и при содействии ООО «Культура безопасности 24/7»

Руководитель проекта А. Рысляева

Дизайнер М. Грошева

Корректоры Н. Витько, И. Астапкина

Компьютерная верстка Б. Руссо

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

© Захаров П., Пересыпкин С., 2019

© Оформление. ООО «Интеллектуальная Литература», 2019

* * *

Вместо предисловия

Мы, авторы этой работы, – не офисные теоретики, а практики-экспериментаторы со своим багажом ошибок и побед, но с безусловной репутацией профессионалов. Вот почему мы считаем своим долгом сразу объяснить, чего ждать от этой книги.

Наша книга далека от научно-технического изыскания. Напротив: это обобщение практического опыта по производственной безопасности в нефтяной и газовой промышленности в России и за рубежом.

Мы полагаем, что при внимательном прочтении и осмыслении этой книги вы приобретете набор инструментов и понятий, доказавших свою эффективность в снижении травматизма и аварийности в организациях и способствующих формированию достойной культуры безопасности.

Важнейшая проблема для нас – пресловутый «человеческий фактор». Почему люди оказываются на больничных койках? Какова роль руководителей предприятий в обеспечении врачей работой, а страховых компании – прибылью? Почему и в результате чьих действий на счетах наших компаний образуется отрицательный баланс? Наконец, как избежать этого? Вот вопросы, на которые мы пытаемся ответить.

Предмет нашего интереса – практики международных лидеров безопасности, апробированные самими авторами. Это те разработки, которые уже помогли авторам и которые, по нашему мнению, могут быть полезными большинству работников служб ОТ, ПБ и ООС, а также руководителям предприятий и организаций всех отраслей народного хозяйства. Бо́льшая часть проанализированных нами материалов – работы современных исследователей безопасности труда и поведения человека, которые, к сожалению, на данный момент недоступны многим коллегам, потому что еще не переведены на русский язык.

Наша цель – донести идеи этих книг до российских профессионалов в связи с уже полученным нами практическим опытом; показать эффективность этих идей, описать потенциальные трудности их применения в условиях российской промышленности. Наш анализ включает работы таких ученых, как Джеймс Ризон, Сидней Деккер, Патрик Хадсон, Даниель Канеман, Нассим Талеб и многих других. Разумеется, этот анализ не является исчерпывающим и будет дополняться по мере появления новых теорий и практик.

Немного о терминологии: для простоты изложения авторы будут использовать термин «безопасность труда» вместо просторечного «техника безопасности» или более правильного «охрана труда, промышленная безопасность и охрана окружающей среды (ОТ, ПБ и ООС)» за исключением случаев, когда того будет требовать контекст.

1. Анатомия человеческой ошибки

Причина «болезни» – человеческий фактор

Травматизм – как раковая опухоль: мы с ним боремся, занимаемся профилактикой, а он продолжает разрастаться и поражать всё новые звенья нашего производственного цикла; он затухает, а потом бьет с еще большей силой. Давайте же начнем с основ нашей проблемы – с того, что определяют как корневую причину травматизма: с поведения человека.

В России эту проблематику представляют обыкновенно в духе западных апологетов лидерства, в том числе и в области безопасности труда, а также приверженцев безопасности, основанной на поведении (так называемой Behavior-based safety, или BBS). Как правило, на семинарах по лидерству и мотивации персонала, или поведенческого аудита (назовем так BBS для простоты изложения), информируют о работах двух светил западной науки.

Прежде всего это Герберт Уильям Хейнрих – основоположник безопасности труда. Дипломированный инженер, в зрелом возрасте он более 20 лет вел в Нью-Йоркском университете лекции по безопасности труда; был членом Американского общества инженеров по технике безопасности (American Society of Safety Engineers). Еще в молодости, работая руководителем помощника технического и инспекционного подразделений страховой копании Travelers Insurance, Хейнрих написал книгу, идеи которой были с восторгом восприняты работодателями США, в частности компанией Philip Morris.

Называлась эта книга «Предупреждение производственных травм: научный подход» (Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach, 1931)[1]1
  Heinrich H. W. Industrial accident prevention: A scientific approach. McGraw-Hill Book Company, inc; 2nd edition (1941).


[Закрыть]. Она стала одной из первых, основанных на научном подходе к пониманию производственной аварийности и травматизма на рабочем месте.

В основе исследования лежит анализ данных о 75 000 страховых случаях, который позволил установить соотношение травм различной степени тяжести, а также изложить так называемую теорию домино, объясняющую связь событий, ведущих к несчастному случаю.

Хейнрих выделял «опасное поведение» и «опасное условие» как причины несчастных случаев.

Один из тезисов, предложенных им в книге на основе эмпирических исследований, получил название закона Хейнриха, или пирамиды травматизма (иначе – пирамида происшествий, треугольник Хейнриха).

Закон Хейнриха гласит: на каждый несчастный случай на рабочем месте, повлекший тяжелые последствия, приходится 29 случаев получения легких травм и 300 потенциально опасных происшествий без последствий (рис. 1.1).

Согласно Хейнриху, в результате 0,3 % всех инцидентов происходят серьезные травмы, в результате 8,8 % всех инцидентов происходят незначительные травмы (микротравмы), и 90,9 % всех инцидентов не приводят к травмам вообще.

Следующий тезис, который важен для предмета нашей книги и который был высказан Г. У. Хейнрихом, заключается в том, что основной причиной (88 %) несчастных случаев на рабочем месте являются небезопасные действия работника – как правило, самого́ пострадавшего. Этот тезис позволил работодателям и консультантам неизменно утверждать: во всем виноват работник (рис. 1.2).

Исследования Г. У. Хейнриха получили продолжение в работах Франка Бёрда-младшего, который, кстати, является изобретателем металлического защитного носка для обуви, а также в исследованиях компании Philip Morris о соотношениях количества несчастных случаев и небезопасных действий.

В этих теориях, предлагавшихся в первой трети ХХ века, менялись только значения величин и элементы иерархии. Принципиальный же подход оставался незыблемым: ответственность за производственный травматизм возлагалась на человека.

Намерение как составляющая ошибки в исследованиях Джеймса Ризона

Итак, общепринятый подход к мотивированности работника на безопасную работу предполагает безапелляционное признание человека причиной всех бед. Однако мы хотели бы отойти от внешних мотивов человеческого поведения и обратиться к природе ошибок, к внутренним процессам их возникновения; иными словами – посмотреть на поведение людей как на результат психологической активности, стоящей за их ошибками, промахами и рисками; найти истоки девиантного производственного поведения.

Здесь следует пояснить, что́ авторы понимают под термином «поведение».

Поведение – наблюдаемые действия и решения человека. Повторим: не что-то абстрактное, а конкретно видимые действия в отношении безопасности – как собственной, так и своих коллег и подчиненных.

Взяв на вооружение иерархию Маслоу[2]2
  A Theory of Human Motivation A. H. Maslow (1943), originally Published in Psychological Review, 50, 370–396.


[Закрыть], мы твердо заявляем: человек по самой своей природе запрограммирован на безопасность. Исключение составляют крайние случаи нужды или голода, когда индивидуум готов рисковать жизнью, чтобы утолить свои физиологические потребности, но такие случаи встречаются слишком редко, чтобы их рассматривать. Таким образом, то небезопасное или рискованное поведение, которое приводит к травме или аварии, обуславливается чем-то иным, что выходит за рамки простой потребности в безопасности; чем-то, что является мотивирующей в одних случаях и определяющей решения силой – в других. Мы видим разницу между «мотивационной» силой и «силой, которая определяет решения и действия человека» в определенных рабочих ситуациях. Эту разницу особенно важно понимать, чтобы определить, что стало корневой причиной происшествия, и шире – чтобы сформировать необходимую организационную культуру.

Для понимания природы и механизма ошибок предлагаем обратиться к исследованиям профессора психологии Манчестерского университета Джеймса Т. Ризона[3]3
  Reason J. Human Error. Cambridge University Press, 1990.


[Закрыть] (James Т. Reason). Работа в качестве практического психолога-исследователя в Институте авиационной медицины при Королевских воздушных силах Великобритании, а затем в Военно-морском институте авиационной и космической медицины США позволила ему накопить богатый опыт понимания природы человеческой ошибки, который он обобщил в своих книгах «Человеческая ошибка» (Human Error, 1990), «Управление рисками организационных аварий» (Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997) и других. Именно его работы легли в основу большинства современных подходов к пониманию истинных причин небезопасного поведения, а также известной в риск-менеджменте теории швейцарского сыра (Swiss Cheese model). Тем не менее Ризон редко упоминается консультантами в области анализа и формирования поведения, так как предметом его исследовательского интереса, как видно из названий его книг, было не само поведение в узком понимании слова, а напротив, результат этого поведения: именно «человеческая ошибка».

Нам также хотелось бы увидеть, из чего складывается человеческое поведение: только так мы поймем, как с ним работать, как его корректировать и формировать в нужном направлении.

В основе теории природы человеческой ошибки Джеймса Ризона лежит представление о наличии у действия «намерения», или «умысла».

Намерение, по определению Ризона, должно обладать двумя характеристиками:

1. Наличием четкого осознания результата действия;

2. Наличием умственно определенных средств, с помощью которых предполагается достижение результата.

Детализация и тщательность формирования этих компонентов намерения в сознании человека зависят как от частоты выполнения работы, так и от его знакомства с предстоящим действием. Ризон считает, что бо́льшая часть действий в повседневной активности человека не требует детализированного мысленного оформления и, как правило, сводится к серии вербальных подсказок и умозрительных образов.

Вспомните свой сегодняшний день и подумайте, что было совершено вами осознанно. Встали, оделись, позавтракали, вышли на улицу, завели автомобиль, приехали на работу, поздоровались с коллегами, приступили к работе… Вероятно, практически все было выполнено на базе предыдущего опыта, включая такие критически важные действия, как остановка на красном свете светофора, на знаке «уступи дорогу» или «пропусти пешехода». Вид соответствующих дорожных знаков или ситуаций на дороге включал в подсознании определенную серию необходимых реакций, которые и выполнялись автоматически.

Это очень важный момент для понимания феномена человека как причины несчастного случая – ответить на вопрос: насколько четко человек осознавал потенциальную разрушительность и неизбежность наступления негативных последствий в результате своих действий?

Именно такой подход должен лечь в основу нашего понимания поведения человека и его ошибок: 1) наличие у человека намерения к наступлению последствий и 2) определение тех факторов, которые такое намерение вызвали. Это позволит нам четко разграничивать ситуации, когда мы имеем дело с непреднамеренной ошибкой, а когда с осознанным нарушением с целью нанесения вреда.

В расследовании аварий мы часто применяем криминалистический подход и считаем это обоснованным: последствия несоблюдения техники безопасности действительно катастрофичны как для работников, так и для экономики страны. И неверно выстроенная система профилактики не принесет значительных изменений, а может еще и усугубить ситуацию, загнав оповещение о несчастных случаях в «серую зону»: о них будут информировать только тогда, когда не удастся их эффективно скрыть. Несчастных случаев – на бумаге – станет меньше, но их тяжесть возрастет.

Существенность криминалистического подхода к расследованию также подкрепляется тем фактом, что понятие ошибки наиболее полно исследовано и описано в уголовном праве. Чаще всего ошибка характеризуется как «заблуждение лица», «неверная оценка» или «неправильное представление»[4]4
  Молчанов Д. И., Рарог А. И. Актуальные проблемы уголовного права. Общая часть:. Учеб. пособие. М.: Проспект, 2015.


[Закрыть]. Уголовное право делит ошибки на юридические (основанные на неправильной правовой оценке лицом совершенного им деяния и его последствий) и фактические (основанные на ошибочном представлении лица об объективных признаках совершаемого им преступления, то есть ситуации, когда человек ошибается и неверно оценивает особенности своего деяния и условия его совершения).

Впрочем, такой подход также нашел отражение в Конституции РФ: она закрепляет право всех и каждого в России на работу в благоприятных условиях труда, которые будут отвечать правилам безопасности и гигиены. Положения Конституции далее развиваются в отраслевых нормативных документах, включая Трудовой кодекс: в статье 22 ответственность за обеспечение безопасного трудового процесса, условия которого будут соответствовать нормативным требованиям государства, возлагается непосредственно на работодателя. Более того, государство гарантирует защиту права граждан, что и осуществляется посредством контроля (надзора) и возложения ответственности: материальной, дисциплинарной и гражданско-правовой (419 ст. ТК РФ), а также административной и уголовной (ст. 5.27.1, КоАП РФ; ст. 143 и 215–219 УК РФ).

Любому специалисту по охране труда, как и руководителю предприятия, знакома ситуация, когда полная ответственность за происшествие, независимо от правомерности действий работника, полностью возлагается на работодателя. Если случай имел смертельный исход – именно так происходит практически всегда. Наша позиция проста: в происшествии виноваты все: и работник, потому что пренебрег риском, и его непосредственный руководитель, потому что не обеспечил соответствующие контроль и условия для выполнения работы безопасным образом, и работодатель, так как не осуществил должный контроль за исполнением лицами, ответственными за обеспечение безопасных условий труда, их прямых обязанностей. Наша задача – помочь им всем понять ситуацию и искоренить травматизм в будущем с учетом международной практики.

Вернемся к Ризону и его модели анализа поведения на основе наличия намерения и классификации ошибок. Заметим: эта классификация не включает действий, которые могут быть признаны нарушениями, – о них мы поговорим ниже в отдельной главе.

Представление о наличии у действия намерения позволило Ризону описать алгоритм установления преднамеренности поведения (рис. 1.3).

На основе этого анализа Джеймс Ризон приходит к заключению, что «ошибка» как термин применима только к преднамеренным действиям, так как именно наличие волевой составляющей играет критическую роль в юридическом понимании виновности. Все остальные действия могут быть квалифицированы как просчет, упущение или промах. Чтобы признаваться ошибкой, действие должно характеризоваться одной из черт: события пошли не по плану, или запланированное не обеспечило нужного результата[5]5
  Reason J. Human Error. Cambridge University Press, 1990.


[Закрыть].

Ризон предлагает следующую терминологию для описания тонкостей человеческого фактора.

Ошибки – общий термин для описания всех случаев, когда запланированная серия умственных или физических действий не дает ожидаемого результата.

Оплошности и упущения – ошибки на стадиях физического выполнения или неправильного исполнения последовательности действий независимо от адекватности и полноты плана, который определял действия, необходимые для достижения цели.

Просчеты – недостатки или небрежности в процессе экспертной и логической оценки при постановке цели или определении средств ее достижения независимо от точности выполнения или невыполнения действий, определенных генеральным планом работ.

Таким образом, просчеты имеют непосредственное отношение к стадии планирования, а оплошности и упущения – к стадии фактического выполнения.

Связь человеческих ошибок с режимом труда
(по Й. Расмуссену)

Следующим достоинством работы Джеймса Ризона, значимым для понимания ошибок человека в трудовой деятельности, является его попытка объединить и классифицировать ошибки с учетом преднамеренности действия и в соответствии с уровнями производственной подготовленности, мастерства работника и режима выполнения им работы (см. табл. 1 ниже).

Классификацию ошибок по уровням производственной подготовленности предложил в 1983 году Йенс Расмуссен, профессор в области безопасности систем и изучения человеческого фактора при Датском техническом университете. На основе анализа процессов обработки информации операторами, работающих в контуре управления человеко-машинной системы, Расмуссен предложил систему оценки производственной подготовленности и мастерства в разных режимах ведения работ для понимания роли и ответственности конструкторов и операторов сложных промышленных установок. Эта система получила название Skill, Rule, Knowledge Framework («Навык, Правило, Знание»).

Остановимся на режимах выполнения труда (performance levels) по Расмуссену.

Режим работы на базе навыков представляет собой вид поведения, которое не требует (или требует очень небольшого) сознательного контроля в процессе выполнения действий посредством осознанно сформированного намерения и представления о результатах этих действий. Работа в таком режиме известна также как психомоторная деятельность. Она производится в режиме «автомата», основанном на сформированных устойчивых психомоторных навыках решения последовательных рабочих задач, которые и избавляют психику человека от необходимости в постоянном контроле. Вождение автомобиля опытным водителем служит хорошим примером этого режима психомоторной работы. Ошибки в данном режиме работы, как правило, имеют отношение к неизбежным недостаткам наших человеческих природных характеристик – таких как эмоции (спешка, задумчивость, усталость), или чувство ответственности (плотный график работы, работа на неисправном оборудовании для выполнения плана), или самоуверенность (не рассчитал силы).

Режим работы на базе правил характеризуется подчиненностью установленным правилам и процедурам, которые являются частью рабочего опыта оператора и которые извлекаются из памяти для выбора действий в знакомой рабочей ситуации. Эти правила могут представлять собой изученные технические правила выполнения работ; набор инструкций, исходящих от руководителя работ или старшего оператора; нормы, выработанные оператором в собственном опыте. Ошибки этого режима, как правило, сводятся к неправильной классификации и оценке рабочей ситуации. Результатом таких ошибок часто становится применение неверно подобранного правила, неадекватной или ложной процедуры.

Режим работы на базе знаний представляет собой режим мышления и умозаключений, который включается при решении новых, незнакомых рабочих задач и при необходимости – при планировании и принятии решений в режиме реального времени посредством использования имеющегося в памяти знания и осознанных процедур анализа. Ошибки этого уровня происходят из-за неполноты знаний и ограниченности ресурсов. Такие ситуации хорошо объясняет теория ограниченной рациональности.

В 1978 году американский ученый Герберт Саймон получил Нобелевскую премию по экономике за теоретический вклад в науку управления – теорию ограниченной рациональности, которая подвергает сомнению положенное в основу многих экономических теорий представление о рациональности поведения человека: люди никогда не делают чего бы то ни было, что противоречит их интересам. Согласно концепции ограниченной рациональности, напротив, совершенно рациональные решения малоосуществимы на практике, потому что вычислительные ресурсы человека слишком малы для анализа всех возможных вариантов развития событий, а значит, конечный выбор никогда не является оптимальным. Саймон приводил такой пример: как люди выбирают супругов? Безусловно, никто не закладывает в компьютер данные о нескольких миллиардах особей интересующего их пола, чтобы по введенным заранее критериям отобрать идеального кандидата. Происходит несколько случайных встреч. На их скудном примере, с грубым нарушением четвертого закона формальной логики – закона достаточного основания (всякая мысль может быть признана истинной только тогда, когда она имеет достаточное основание), выводится представление об идеальном кандидате. И первая же особь, приблизительно этому представлению соответствующая, становится избранным супругом.

Для иллюстрации трех видов режимов выполнения труда по Расмуссену используем описание процесса вождения автомобиля.

1. Механическое вождение и управление автомобилем осуществляется в режиме навыков.

2. Движение по городу и дорогам – в режиме правил: согласно правилам дорожного движения, дорожным знакам или установленным нормам, таким как «уступить дорогу пешеходу», «уступить дорогу автомобилю справа», «избегать движения в час пик» и т. д.

3. При аренде и использовании автомобиля за границей наше движение по дорогам незнакомой страны реализуется в режиме общих знаний дорожного движения, хотя в некоторых странах правила существенно отличаются от ПДД РФ (например, в США разрешен поворот направо на красный свет при условии отсутствия идущего автомобиля). Наличие общих знаний позволяет безопасно водить автомобиль за границей, но возрастает риск и вероятность нарушения местных правил.

Соотнесем режимы выполнения работ и типы производственных ошибок в таблице 1.1.

Почему авторы считают данную информацию важной для понимания человеческой ошибки?

Дело в следующем.

Как показывает статистика, вероятность ошибки в режиме работы навыков 1:1000, в то время как в режиме работы на базе правил это отношение количества ошибок к количеству операций повышается до 1:100, а в режиме работы на базе знаний – это уже 1:2–1:10, то есть в 50–10 % случаев производства работ существует риск ошибки и аварии.

Следующий вопрос, заслуживающий внимания: какой процент работ производится в режиме навыков и знаний? Ответ будет зависеть от потоковости производственного процесса и варьироваться в широком диапазоне от 80 до 10 %, но опыт авторов показывает, что случаи травматизма связаны, как правило, именно с режимом работы на базе знаний; в очень редких случаях – на базе навыков и правил. Именно это утверждение поможет нам далее определить направления решения проблемы травматизма в контуре «человек-система».