Текст книги "Культура безопасности труда"

Общая система моделирования ошибок Джеймса Ризона (GEMS)

Разумеется, в реальной жизни мы редко имеем дело исключительно с одним режимом выполнения работ: чаще они перетекают друг в друга или пересекаются. Так, режим выполнения работы на базе навыка перейдет в режим работ по правилам при возникновении нештатной ситуации, и правильность действий в ней будет зависеть от подготовленности оператора.

Джеймс Ризон описал зависимость режимов выполнения работы и ошибок в виде системы, которая получила название GEMS (Generic Error Modelling System) (рис. 1.4).

Авторы позволили себе лишь одно отступление от классической схемы Джеймса Ризона – добавили в перечень причин перехода из режима работы на базе навыков в режим работы на базе правил пункт «Изменение в работе»: характер ситуации в этом случае должен требовать дополнительного анализа возникших или потенциально возможных рисков. В классическом варианте Ризона используется термин «problem» (проблема или трудность), но любое изменение в ходе работы уже представляет латентную опасность, и неважно, реализуется ли она в последующем. Изменение в работе, особенно незначительное, не всегда видится как трудность или проблема, которая заслуживает внимания, но практика показывает, что именно эта недооценка, как правило, становится причиной жизненных катастроф. Это явление должно быть соответствующим образом проанализировано, а его влияние на общий ход работы взято под контроль с применением надлежащих правил.

Проблематика навыка
(Г. Эббингауз)

Навык – автоматизированный элемент сознательного действия, вырабатывающийся в процессе выполнения определенных работ.

Любая профессиональная деятельность представляет собой сложный процесс и требует переработки большого объема информации. Для эффективной работы необходимо часть информации вывести из поля сознания и осуществлять ряд действий автоматически, на базе психомоторной памяти. Эту функцию и выполняет навык. Формирование любого навыка начинается с получения информации о состоянии среды в форме какого-либо сенсорного (чувственного) сигнала.

Общая схема выработки навыка заключается в следующем:

● в процессе деятельности на человека многократно воздействуют сходные раздражители (например, выполняется однотипная операция);

● под влиянием раздражителей у человека формируется определенная программа реагирования на эти раздражители. Эта программа не тождественна одиночному ответу в схеме рефлекса. Она представляет собой умение действовать в определенной ситуации с большой степенью приспособляемости к ней.

Формирование профессиональных навыков идет не пассивно, а под влиянием специально организованных упражнений, включенных в систему профессиональной подготовки.

Существует довольно большое количество схем, объясняющих формирование навыка, но наше понимание этого процесса наилучшим образом отражает следующая (рис. 1.5). Дадим пояснения к схеме, определив включенные в нее понятия.

Информация:

● любые сведения, данные, сообщения, передаваемые посредством сигналов;

● уменьшение неопределенности в результате передачи сведений, данных, сообщений.

Знание:

● обладание информацией;

● форма социальной и индивидуальной памяти, свернутая схема деятельности и общения, результат обозначения, структурирования и осмысления объекта в процессе познания, а также творческое, динамическое измерение сознания.

Умение:

● способность выполнять какое-либо действие по определенным правилам (при том что действие еще не достигло автоматизированности);

● освоенный субъектом способ выполнения действия, обеспечиваемый совокупностью приобретенных знаний и навыков. Формируется путем упражнений и создает возможность выполнения действия не только в привычных, но и в изменившихся условиях.

Навык:

● действие, сформированное путем повторения, характеризующееся высокой степенью освоения и отсутствием поэлементной сознательной регуляции и контроля.

Мастерство:

● способность качественно выполнять работу в определенной сфере деятельности; высший уровень профессиональных умений в какой-либо области.

Упражнение – это основной способ закрепления навыка. Одним из важнейших практических вопросов является вопрос о количестве упражнений, необходимых для полной отработки навыка. Количество используемых упражнений зависит от скорости формирования психологической системы действия. Чем быстрее формируется психологическая система действия, тем меньше требуется упражнений. Наличие психологической системы действия определяется по следующим признакам:

● ясное осознание цели действия и наличие четкого мотива для его выполнения;

● наличие ориентировочной основы действия в виде системы необходимых и достаточных информационных признаков, на которые ориентируется человек при выполнении действия;

● частичная автоматизация действия;

● наличие системы обратной связи и сформированный на ее основе внутренний самоконтроль выполнения действия;

● саморегуляция недостатков и исправление ошибок;

● систематическое улучшение показателей качества работы и увеличение темпа деятельности.

Наличие данных признаков позволяет считать навык сформированным и закончить регулярные упражнения по его отработке. Однако, если упражнения прекратить полностью и больше не выполнять действие, навык может постепенно разрушиться. Для его восстановления потребуется новая серия упражнений.

Из изложенного выше можно сделать такой вывод: для сохранения навыков и выполнения качественной и безопасной работы необходимо их постоянное использование. Чем чаще мы выполняем работу, тем менее вероятно, что мы будем допускать ошибки при ее выполнении, а значит, выше вероятность обеспечения безаварийной работы.

Однако нельзя упускать из виду еще один важный психический процесс – забывание, которое представляет собой утрату способности вспоминать и воспроизводить ранее усвоенную информацию. Навык – это информация, автоматизированная в действии, поэтому и его утрата отчасти будет определяться процессом забывания информации. Согласно кривой забывания, или кривой Эббингауза (получена вследствие экспериментального изучения памяти немецким психологом Германом Эббингаузом в 1885 году), уже в первый час после запоминания теряется 60 % информации, 65 % забывается в течение 10 часов, 80 % – через шесть дней. Иными словами, сначала информация забывается очень быстро, а затем скорость забывания экспоненциально падает (рис. 1.6).

Процесс забывания можно скорректировать повторениями информации (рис. 1.7).

Вот так на графике выглядит процесс забывания приобретенной информации в случае ее использования и повторения после двух недель и еще раз после месяца.

Вывод прост: любой работник с перерывом в работе более двух месяцев по виду работ и без должного инструктажа обречен на ошибки, а в результате – на вероятное получение травм и участие в авариях.

Дилемма нарушений правил безопасности

Говоря о механизмах непреднамеренных ошибок и упущений в работе, было бы лицемерно не признать наличие на рабочих местах нарушений трудовой дисциплины и несоблюдения инструкций. Следует уделить особое внимание тем случаям, когда работник преднамеренно пренебрегает правилами, подвергая опасности свою и чужие жизни. Что бы ни заявляли консультанты по развитию безопасности труда, человек подвержен ошибкам ввиду ограниченности своих психофизиологических особенностей. Иными словами – из-за своего внутреннего сопротивления диктатуре безопасности или персональной бравады.

Речь идет о случаях преднамеренных нарушений, когда человек полностью осознает потенциальную разрушительность своих решений и указаний – в случае если это касается руководства – и своих действий – если это касается самого исполнителя работ.

Для авторов не стоит вопрос о правомерности в таких ситуациях дисциплинарных действий вплоть до увольнений. Наша задача как профессионалов безопасности труда – убедиться, что эти действия направлены на справедливо заслуживающих наказания работников в причинно-следственной цепочке, а не на сварщика дядю Васю, которому было сказано: «Вари так, иначе выгоним».

Согласно принципиальной схеме Ризона, если имеют место намеренное саботирование требований безопасности труда, рутинные нарушения («не делал и делать не собираюсь»), то мы имеем дело с преднамеренностью нарушений и ответные меры должны быть адекватными; отсутствие же мер будет лишь потворствовать подобному поведению и может стоить благополучия как самому работнику, так и руководителю.

Приведем классификацию ошибок Дж. Ризона в несколько упрощенном, очищенном от научной терминологии виде (рис. 1.8).

Как видно из схемы, преднамеренность – ключевое отличие нарушения от других небезопасных действий, но она тем не менее присуща и ошибке. Однако в случае ошибки характер у намерения иной: отсутствует понимание потенциальной разрушительности действий – это или неправильное применение правил по причине отсутствия обученности, или неадекватные работе правила.

Как было сказано ранее, любое нарушение сопряжено с информированностью о возможных последствиях, которыми работник пренебрег. Существует несколько типов нарушений. Начнем с тех, которые обозначил Ризон.

Рутинные нарушения представляют собой автоматические, подчас подсознательные действия на уровне привычки, происходящие, как правило, из-за несовершенства рабочих процедур или попустительства окружающих, включая начальство. Это именно те нарушения, которые связаны с желанием работников сэкономить время на «свободном» применении имеющихся процедур.

Хорошим примером является игнорирование ремня безопасности при поездке или непроведение предрейсового осмотра автомобиля. Рутинные нарушения рассматриваются работниками как низкорисковые и поэтому являются наиболее частыми причинами происшествий.

Оптимизирующие нарушения ассоциируются с действиями лиц, которых можно квалифицировать как «ищущие приключений». Часто человек действует согласно нескольким целям и задачам одновременно на базе своих природных склонностей и предпочтений – и не всегда согласно тем целям, которые непосредственно связаны с выполнением трудовой деятельности. Оптимизирующие нарушения совершаются в ходе монотонной, скучной или рутинной активности с целью разрядить скуку и внести в работу элемент удовольствия.

Задача водителя – совершить поездку из точки А в точку Б, но по пути водитель может разнообразить свою поездку превышением допустимой скорости или разговором по мобильному телефону без hands-free, чтобы «скоротать» время.

Необходимые, или ситуационные, нарушения являются результатом чрезмерных организационных и рабочих факторов, которые делают отсутствие нарушения невозможным. Они включают нехватку ресурсов, отсутствие и необеспеченность необходимым оборудованием или средствами индивидуальной защиты (СИЗ), давление сроков, отсутствие должного контроля и надзора, неадекватные и нереальные для выполнения процедуры, а также неадекватные рабочие условия – такие как отсутствие должного освещения или места отдыха и сна.

Исключительные нарушения – редко встречающийся тип нарушений. Они происходят, как правило, в уникальных ситуациях, например при авариях или чрезвычайных событиях при отказе оборудования. Исключительные нарушения могут быть разделены на два типа: первый из них включает ситуации, о которых говорят на курсах обучения, но которые маловероятны и зачастую игнорируются – это действия в случае чрезвычайной ситуации; второй – маловероятное стечение знакомых отрицательных ситуационных факторов.

Примерами подобного типа нарушения являются смертельные случаи, связанные с работой в закрытом пространстве, когда один работник падает без сознания под воздействием сероводорода или другого ядовитого вещества, а его коллега, вопреки инструкциям, пытается из-за силы своих внутренних инстинктов героически его спасти и оказывается рядом с ним.

Понимание типа нарушений помогает разобраться с вызвавшими их причинами и определением мер их предупреждения и профилактики.

Все типы нарушений могут быть соотнесены с режимами работы по Расмуссену следующим образом:

● Рутинные и оптимизирующие нарушения ассоциируются с режимом работы на базе навыков и становятся постоянной составляющей рабочей деятельности человека.

● Необходимые, или ситуационные, нарушения связаны с работой в режиме на базе правил, когда работник должен выполнить работу, даже если это требует отклонения от правил и процедур.

● Исключительные нарушения происходят в режиме работы на базе знаний, когда человек сталкивается с ранее непроработанной и незнакомой ситуацией и совершает действия согласно инстинктами и имеющимся знаниям.

Человеческая ошибка – результат работы мозга
(Д. Канеман)

Что такое эта ваша разруха? Старуха с клюкой? Ведьма, которая выбила все стекла, потушила все лампы? Да ее вовсе и не существует. Что вы подразумеваете под этим словом? Это вот что: если я, вместо того чтобы оперировать каждый вечер, начну у себя в квартире петь хором, у меня настанет разруха. Если я, входя в уборную, начну, извините за выражение, мочиться мимо унитаза и то же самое будут делать Зина и Дарья Петровна, в уборной начнется разруха. Следовательно, разруха не в клозетах, а в головах.

М. Булгаков. Собачье сердце

Выше уже говорилось о концепции ограниченной рациональности Герберта Саймона. Здесь мы хотели бы вернуться к ней и более полно рассмотреть роль психологических ограничений в уровне производственного травматизма и аварийности, так как при анализе причин поведения человека роль нашего мозга во многом недооценивается или преуменьшается.

Концепция влияния работы мозга на наши действия была детально изучена Даниэлем Канеманом – психологом, профессором Принстонского университета (США), лауреатом Нобелевской премии по экономике 2002 года за применение психологической методики в экономической науке, в особенности – при исследовании формирования суждений и принятия решений в условиях неопределенности. Результаты его исследований представлены в его книге «Думай медленно… решай быстро»[6]6
  Канеман Д. Думай медленно… решай быстро / М.: АСТ, Neoclassic, 2017.


[Закрыть] (Thinking, Fast and Slow, 2011).

Канеман выдвинул теорию существования – не в физиологическом смысле, а в функциональном – двух систем психики человека, которые он определил как Система 1 и Система 2, или «Быстрый мозг» и «Медленный мозг» соответственно.

Система 1 срабатывает автоматически и очень быстро, почти без усилий и без ощущения намеренного контроля. Она обладает быстротой и автоматизмом; руководствуется эмоциями, стереотипами; работает на уровне подсознания.

Примеры задач, при выполнении которых работает Система 1.

● Определить, что один объект находится на большем расстоянии, чем другой, по отношению к третьему объекту.

● Определить место источника определенного звука.

● Закончить выражение «война и…».

● Отобразить гримасу отвращения при виде неприятного изображения.

● Решить уравнение: 2 + 2 = х.

● Прочитать надпись на рекламном щите.

● Вести автомобиль по пустой дороге.

● Найти хороший ход в шахматах (при условии, что вы гроссмейстер).

● Понимать простые предложения.

● Связать описание личностных качеств «спокойный, организованный человек, относящийся с вниманием к деталям» с принадлежностью к определенной профессии.

Система 2 активизируется посредством фокусирования внимания, необходимого для сознательных умственных усилий, в том числе для сложных вычислений, и обладает следующими качествами: низкая скорость, необходимость приложения усилий; руководствуется логикой, расчетом; требует осознанности в работе.

Вот примеры работы Системы 2.

● Концентрация перед стартом забега.

● Направление внимания на клоунов на арене цирка.

● Поиск кого-то определенного среди гостей на приеме.

● Обнаружение среди прохожих рыжеволосых женщин.

● Обнаружение в памяти наименования источника слышимого звука.

● Поддержание ходьбы на скорости выше обычной прогулки.

● Определение уместности поведения согласно окружающей социальной обстановке и статусу мероприятия.

● Подсчет количества букв A в определенном тексте.

● Задиктовывание кому-либо номера своего телефона.

● Парковка автомобиля в узком месте.

● Сравнительный анализ соотношения «цена/качество» для двух моделей стиральных машин.

● Оценка правильности сложного логического рассуждения.

Обе системы в повседневной жизни работают в постоянном режиме. Первая задействована полностью: она автоматически отслеживает и анализирует происходящее, принимает решения, определяет необходимые действия и контролирует их исполнение. Вторая находится в комфортном режиме минимальных усилий, осуществляя контроль над работой первой системы. В штатном, повседневном режиме работы Система 2 принимает предложения Системы 1 полностью или почти без изменений. Система 2 подключается и приходит в действие в случае возникновения ситуации или события, нарушающих модель окружающего мира и выходящих за пределы «компетенции» Системы 1. Исследователь признает, что бо́льшую часть времени Система 1 отлично выполняет свои функции, однако ей свойственны свои искажения и систематические ошибки; особенно плохо она разбирается в логике и статистике.

Далее Канеман делает такое заключение: хотя Система 2 считает себя главным действующим лицом в сфере принятия решений и жизни человека, в действительности герой его книги – Система 1. Она без усилий порождает впечатления и чувства, которые определяют основу убеждений и сознательных выборов Системы 2. Важно понимать, что Система 1 обращается к Системе 2 и вовлекает ее в деятельность только тогда, когда сталкивается с трудностями, для преодоления которых у нее нет готового решения или ответа. Только в этом случае Система 1 мобилизует ресурсы Системы 2 для выработки решения с помощью более подробного и целенаправленного изучения существующей информации на основе логики.

Бессознательное: эксперимент Бенджамина Либета. Американский психолог Бенджамин Либет провел в 1973 году эксперимент, который поставил под сомнение первостепенность сознания у человека. В эксперименте он ставил перед человеком циферблат, на котором быстро вращался огонек. К запястью испытуемого и определенным участкам его мозга были подключены датчики. Когда испытуемый принимал решение пошевелить кистью, к которой был прикреплен датчик, он запоминал число на циферблате, где остановился огонек (по сути, время принятия решения). После этого он шевелил кистью. Датчики, подключенные к мозгу испытуемого, регистрировали активность некоторых участков, называемую «потенциал готовности». Время потенциала готовности, принятия решения и шевеления кистью регистрировалось приборами. Вопреки ожиданиям, приборы показали такую последовательность событий:

● сначала появлялся потенциал готовности;

● потом, примерно через 350 мс, испытуемый сознательно принимал решение пошевелить кистью (это регистрировалось временем на циферблате перед ним);

● примерно через 100 мс шел сигнал от запястья к кисти.

Это означает, что до момента сознательного решения человека его мозг уже активировался. Таким образом, сознательное решение является лишь следствием мозговой бессознательной активности определенных участков мозга. В последующих экспериментах доктор Либет сверял время появления в сознании заранее заданных процессов и время, когда эти процессы происходили в мозге испытуемого. Оказалось, что сознание человека регистрировало события на полсекунды позже того реального времени, когда они происходили. Это говорит о том, что сознание живет как бы на полсекунды в прошлом. Таким образом, наше сознание является лишь регистратором событий, а все решения и действия выполняются мозгом и подсознанием автоматически. В том числе, как показал первый эксперимент, это касается и «сознательно» принятых решений.

Определяющей чертой Системы 2 является то, что ее действия сопряжены с усилиями, а одна из ее главных характеристик – леность и нежелание тратить силы больше необходимого. Лень – неотъемлемая часть нашей натуры. Поэтому те мысли и действия, которые Система 2 считает своими, часто порождаются Системой 1.

У Системы 2 есть особая реакция на перегрузку. Система 2 защищает самое важное задание, чтобы ему доставалось все необходимое внимание, а на решение других задач направляет запасные мощности.

Итак, можно сделать важное заключение: как правило, человек судит о том, что происходит вокруг него, руководствуясь набором или системой убеждений своего подсознания, которые мы именуем интуицией. Правильность ее оценки зависит от качества этих убеждений, предыдущего опыта человека и внедренных в подсознание правил и норм действий.

В большинстве случаев наша оценка правильна и соответствует требованиям момента. Но бывают ситуации, когда человек, оценив ситуацию и будучи уверен в себе и своей оценке происходящего, не замечает или не осознает ошибочности своего беглого суждения. И чтобы избежать множества ошибок, следствием которых становится серьезный вред для него самого и окружающих, человеку необходимо понять, каким образом формируются ошибки суждений и выбора – как у него самого, так и у его коллег. Во многих ситуациях правильная интерпретация проблемы способствует уменьшению вреда от неверных суждений и решений.

Всем, кто когда-либо принимал участие в расследованиях причин несчастных случаев, знакомы следующие объяснения: «Это была рутинная работа, которую мы выполняли сто раз до этого… не было ничего необычного, пока…» Все это лишнее доказательство того, что бóльшую часть работы мы оцениваем на уровне подсознания без подключения Системы 2 для дополнительного анализа именно той ситуации именно в то время и именно в том месте.

Для иллюстрации возникновения и проявления этих ошибок Даниэль Канеман ввел понятие когнитивного искажения. Результаты ряда его экспериментов указывают на иррациональность принятия испытуемыми решений и находятся в прямом противоречии с теорией рационального выбора Адама Смита. Эту иррациональность суждений и принятия решений Канеман объяснил в категориях эвристики – искусства нахождения ответа спонтанно, без усилий, на основе уже имеющейся информации (вспомним случай с Архимедом и его возгласом «Эврика!» при приеме ванны, благодаря которому эвристика и получила свое название). Эвристический подход к жизни значительно облегчает нашу жизнь, так как позволяет довольно правильно и быстро оценивать происходящее, принимать правильные решения, делать верный выбор.

Но иногда этот подход приводит к серьезным и систематическим ошибкам, особенно в комплексных системах нашей трудовой деятельности. Систематические ошибки в мышлении получили в науке название когнитивных искажений.

Когнитивные искажения, или Игры разума

● Эвристика доступности – оценка как более вероятного того, что более доступно в памяти (знакомые понятия, идеи, предметы и стереотипы).

● Иллюзия контроля – склонность людей верить, что они могут контролировать результаты событий или, по крайней мере, влиять на те из них, на которые они на самом деле влиять не могут.

● Систематическая ошибка внимания – зависимость человеческого восприятия от повторяющихся мыслей. Если постоянно думать на одну тему, то чаще обращаешь внимание на новости на эту тему.

● Эффект иллюзии правды – тенденция верить, что информация правдива, если мы слышали ее много раз.

● Эффект знакомства с объектом – стремление людей выражать необоснованную симпатию к некому объекту только потому, что они знакомы с ним.

● Забывание без контекста – затруднение вспомнить информацию в отсутствие контекста (связанных воспоминаний).

● Разрыв эмпатии – недооценка влияния висцеральных факторов на поведение человека. Эти факторы включают голод, жажду, сексуальное влечение, тягу к наркотику (алкоголю), физическую боль и сильные эмоции. Со стороны кажется, что человек действует импульсивно, нерационально, вышел из-под контроля. Сам человек может находить «рациональное» объяснение своим поступкам, игнорируя истинную подсознательную их причину.

● Потребность в завершении – потребность достигнуть завершения в важном вопросе, получить ответ и избежать чувства сомнений и неуверенности. Текущие обстоятельства (время или социальное давление) могут усилить этот источник ошибок.

● Склонность к подтверждению своей точки зрения.

● Селективное восприятие – склонность людей уделять внимание тем элементам окружения, которые согласуются с их ожиданиями, и игнорировать остальное.

● Эффект страуса – попытка игнорировать негативную информацию, связанную со сделанным выбором.

Причина нашего экскурса в область когнитивной нейробиологии (науки о мозге и его влиянии на поведение человека и его познание мира) заключается в важности понимания тех сил, которые движут действиями человека, и необходимости выработки правильных схем воздействия/программирования сознания, а также создания предпосылок к работе на основе осознанного анализа событий и на прочном фундаменте ментальных убеждений о рисках и негативных рабочих факторах. Более того, понимание работы мозга в процессе нашей оценки происходящего поможет лучше понять обоснованность кажущихся бесполезными, «насаждаемыми» руководством и специалистами отдела безопасности труда инструментов и требований безопасности – таких как оценка риска, внеочередной или периодический инструктаж на рабочем месте, собрание по охране труда и т. д. Между тем их задача подчас – создать сбой в работе Системы 1 и привлечь Систему 2 для более детального анализа рисков и выработки плана работ.