Текст книги "Гастро-книга. Пищеварение вдоль и поперек"

А теперь переходим к лекарствам. Средств для того, чтобы уменьшить кислотные повреждения пищевода, несколько: омепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол, декслансопразол, рабепразол – всего шесть. Но они все имеют разные торговые названия. Особенно наглядно это видно в западной медицинской практике, где все лекарственные средства выписываются по рецепту, и там пишется только одно – международное непатентованное название (МНН). Наша практика предполагает использование как МНН, так и торговых названий.

Поэтому, если вам помогает дорогущий препарат, а дешевый не помогает, значит, в дешевом либо мел, либо суть вашей проблемы – психосоматика, потому что вам помогает ценник. Поменяйте один препарат на другой или на третий, и, если не будет эффекта, значит, собственно, мы занимаемся ерундой и кормим производителей мела. Либо мы накручиваем себя и придумываем, что другое торговое название будет помогать эффективнее, чем то же самое лекарственное вещество, произведенное где-то в другом месте и называющееся иначе.

Отечественные и западные исследования показывают, что на практике около половины людей не принимают лекарства в назначенный им период времени. Потому что, для того чтобы избавиться от любого заболевания, надо принимать полный курс медикаментозного лечения – тогда мы уберем воспаление в пищеводе навсегда. Среднестатистический человек принимает лекарства одну неделю или две, максимум в пределах месяца, поэтому и возникают постоянные рецидивы. Возьмитесь наконец за свое здоровье, вылечитесь до конца и не забывайте про другие лекарственные препараты, которые также важны для пищевода. Это антацидные средства, которые снижают количество кислоты и кислотность в моменте, и препараты, влияющие на тонус и моторику пищевода. К сожалению, препаратов прямого действия нет, есть только препараты косвенного действия, их называют «прокинетики».

Часть вторая
Желудок: гастрит, кислотность, атрофия и Хеликобактер

Продолжаем разговор о пищеварении и останавливаемся на желудке. Я напоминаю вам, что наши главные друзья – это базовые знания, связанные со строением и функционированием пищеварительной системы, логика и здравый смысл. Общая философия желудка может быть сформулирована так: это комната, в которой собираются все гости. Желудок, с одной стороны, что-то определяет, но ничего не решает. Давайте разбираться подробнее.

Глава 3. Работа желудка и его симптомы

После пищевода мы спускаемся в желудок. Что же такое желудок? Это большая емкость для еды. Объем желудка у разных людей разный и зависит от того, к какому размеру порций пищи человек привык. Например, у малоежки желудок маленький, его объем может равняться одной небольшой тарелке. У того, кто привык есть много, желудок растягивается и имеет бо́льший объем – например литр или два, если вы едите салат, суп, второе, десерт и компот. У меня была одна пациентка, у которой желудок вмещал целых пять литров. Представляете, такая большая банка в животе.

Так где же в итоге находится эта емкость для еды? Вверху живота, или, как называется это место, в эпигастрии. Хотя на самом деле если присмотреться, то это вообще совсем не то место между ребрами, куда мы обычно показываем, говоря о желудке. Он скорее смещен влево. И вот там и локализуются все ощущения, связанные с желудком. Там же возникают симптомы, которые мы обычно относим к поджелудочной железе. Говоря: «О, заболела поджелудочная», – мы показываем на левый бок, а там как раз и находится основная часть, основная половина желудка. Поэтому посмотрите еще раз внимательно, где находится большая часть желудка. И мы, собственно, переходим к тому, как он устроен.

Рис. 12. Расположение желудка

Итак, желудок состоит из нескольких частей. Это дно желудка, которое, как ни странно, расположено в самом верху. Дальше идет тело желудка, которое состоит из двух половинок – из малой части, которая немножечко изгибается, и из большой, самой изогнутой части. И на выходе желудка – так называемый антральный отдел, который заканчивается большой тугой мышцей – привратником. Вообще, надо сказать, что желудок – это целиком и полностью мышечный орган. Если вы когда-нибудь видели или ели куриный желудок, то вы представляете, из какого количества мышц или «мяса» состоит наш желудок. Именно эти несколько слоев мышц: поверхностный, средний и внутренний – обеспечивают его основную функцию – расслабление и сокращение. В желудке даже есть участки, которые, как в сердце, генерируют нервные импульсы, чтобы он сокращался, сжимался или, наоборот, расслаблялся.

Рис. 13. Строение желудка снаружи и внутри

Мы привыкли считать, что после попадания еды в рот она начинает перевариваться и продолжает это делать до того момента, пока не покинет наш организм. Это упрощенное до максимума понимание процесса пищеварения, но, пока не возникли проблемы, нам этого достаточно. На самом деле все немного сложнее.

Во рту мы пережевываем пищу и смачиваем ее слюной, для того чтобы она могла легко продвигаться дальше. Ведь каждый знает, что сухомятка «встает поперек горла». Это образное сравнение – на самом деле не встает, а очень сильно раздражает пищевод и вызывает неприятное ощущение. Кроме того, пережевывание включает готовность к перевариванию, и в ниже расположенных органах начинают накапливаться ферменты.

Рис. 14. Работа желудка и аккомодация

Когда пища попала в желудок, его основной задачей, каким бы это ни казалось странным, является «дожевывание», то есть еще большее измельчение пищи. Диаметр выхода из желудка составляет всего 4–6 мм. И через это крошечное отверстие желудок должен протолкнуть полученную пищу.

Так вот, когда пища попадает в желудок, верхняя его половина должна растянуться, чтобы пища могла туда поместиться. А когда пища немного обрабатывается желудком, она переходит в его нижнюю часть, которая должна вытолкнуть все содержимое дальше. Для этого как раз нужно то самое плотное мышечное кольцо на выходе, которое мы называем привратником. Через эту толстую манжетку желудок продавливает все, что мы съели. В итоге он работает как кулинарный пакет, из которого выдавливают крем: мы его наполняем, а дальше через маленькую дырочку диаметром 2–3 миллиметра, которую удерживают мышцы, желудок выдавливает все содержимое.

Желудок представляет собой резервуар с накопительной функцией. Затем происходит механическая обработка пищи – путем сокращения желудок ее переминает и перемешивает – и выделительная функция, когда желудок выталкивает всю эту еду в нужном объеме, нужного диаметра и в нужном количестве.

Из пищевода пища попадает в желудок, который регулируется тремя компонентами. Первый компонент, управляющий желудком, – это мозг. Мозг обеспечивает примерно 50 процентов мощности желудка по производству соляной кислоты и его двигательной активности. Это реализуется через нервные окончания и блуждающий нерв, который выходит из мозга и доходит до желудка. Он идет параллельно пищеводу и управляет его сокращениями, затем разделяется на несколько веточек, подходящих ко всем отделам желудка. Кстати, сзади, из позвоночника тоже выходят нервные окончания, которые регулируют работу желудка, но уже через нервные сплетения, расположенные ниже. Так вот, блуждающий нерв обеспечивает половину мощности желудка; оставшуюся часть дает химическая активация желудка за счет содержимого, которое в него попадает. В первую очередь желудок стимулируют белок, кальций, магний и кофеин. Кроме того, желудком управляет еще и кишечник – за счет гормонов и за счет того, что есть нервные волокна, которые доходят к сплетению, расположенному за желудком. Если в кишечнике собралось достаточно большое количество белка или большое количество жира, который начал расщепляться и перевариваться, тогда желудок тормозит свою активность за счет действия нервных окончаний и гормонов.

Рис. 15. Управление работой желудка

В среднем наше питание является достаточно стандартным по объему порций. Например, утром мы съедаем порцию в 250 г, на обед – две порции (первое и второе), на ужин – тоже одну или две порции. Каждый адаптирован к тому объему, который он обычно съедает. Соответственно и желудок человека, несмотря на его потенциал растяжения до трех литров, адаптирован к привычному объему пищи, в среднем около 400–600 мл.

На празднике или в отпуске иногда приходится съедать бо́льший объем пищи. Тогда желудок, привыкший к 500 мл еды, получает пищевой удар весом 1 кг! Он вынужден растягиваться – мы же пихаем в него пищу. Растяжение как раз и воспринимается как ощущение тяжести, а в максимальной степени – даже как ощущение боли в животе.

Совсем другое дело, если вы съедаете обычный для вас стандартный объем пищи, а ощущение тяжести все равно появляется. Это может быть связано с тем, что желудок не может нормально расслабляться из-за воспаления или других заболеваний. Это нарушение сокращения и расслабления желудка, называемое диспепсией, нужно лечить.

Рис. 16. Слизистая оболочка желудка, кислота, проницаемость и нервные окончания

Итак, не все знают, но многие догадываются о том, что всё, что мы ощущаем, происходит благодаря нервной системе, а конкретно – микроскопическим, пронизывающим абсолютно все участки и кусочки организма нервным окончаниям. Они собирают информацию из органов и отправляют ее в мозг. И этот сигнал мы воспринимаем как некую боль. Поэтому, когда в желудке происходит действительно что-то серьезное: рвется кровеносный сосуд или повреждается стенка, – боль возникает сразу и достаточно сильная. Все другие ситуации, когда болит желудок, связаны с воспалением. При воспалении, когда вот эта самая тонкая слизистая оболочка становится отечной, распухшей, расстояние между клетками слизистой оболочки становится больше, и в это расстояние, в это пространство, проникает соляная кислота. Она действует на нервные окончания, и мы начинаем испытывать боль. Вот, собственно, и все, что касается боли в желудке. Боль может быть в одном отделе, в другом, в обоих отделах, и это не важно. Потому что все нервные окончания переплетены и связаны между собой, именно поэтому боль в желудке может отдавать в разные стороны. И даже если болит маленький участок желудка, то возбуждение нервных окончаний будет во всех его отделах, и будет казаться, что болит весь желудок.

Но самое главное – это понимать, как и где болит. Поскольку желудок находится в самом начале пищеварительной системы, все ощущения с его стороны абсолютно и однозначно связаны с приемом пищи. Когда пища проходит через пищевод, мы можем ощущать симптомы в нем, дальше все ощущения связаны с желудком. Я напомню проявление некоторых симптомов, пока пища находится в нем. Если мы что-то съели и появились неприятные ощущения – это связано с желудком. Если у нас есть неприятные ощущения, затем мы что-то съедаем, и ощущения пропадают – это тоже связано с желудком.

Рис. 17. Расположение желудка

В общем, любое видоизменение ощущений, связанное с приемом пищи сразу либо через какой-то период времени, мы можем связывать с желудком. И главный симптом со стороны желудка – это все-таки боль. Часто изжогу связывают с желудком – это одна из распространенных ошибок. Изжога – это типичный симптом для пищевода, а желудок должен болеть. Потому что если в нем есть повреждения и туда попадают еда и кислота – вспоминайте строение и функцию желудка: когда в него попадает еда, он начинает сокращаться, а если поврежденный участок начинает сокращаться, он точно будет болеть.

Второе ощущение, которое может быть в желудке, – это тяжесть, переполненность вверху живота. Вспомните, где находится желудок. Не надо связывать симптомы, возникающие после еды в животе слева, с поджелудочной железой, это тоже типичная ошибка. Часть желудка, достаточно большая, расположена как раз слева. Вы начинаете лечить поджелудочную железу, думая, что это она, а на самом деле проблемы связаны исключительно с желудком. Поэтому заблуждения в отношении симптомов и приводят к неэффективности лечения.

На банкете нам приходится много есть. Именно поэтому страдает желудок. Давайте представим себе ситуацию, когда мы положили в желудок сразу много пищи. Что же происходит? Сначала желудок должен расслабиться, чтобы вместить все это в себя, а потом он должен все это вытолкнуть. Одна из основных функций желудка – это аккомодация. Аккомодация означает скоординированную работу двух отделов желудка, чтобы верх вовремя расслаблялся, а низ вовремя напрягался.

Если по каким-то причинам эта функция нарушена, появляется ощущение тяжести и переполненности. Ведь верх желудка не может расслабиться, а мы кладем в него много-много еды, она тянет желудок, появляется тяжесть. И теперь мы понимаем, где он находится, и понимаем, что тяжесть будет где-то в животе сверху или слева. То же самое, если желудок не успевает эвакуировать пищу из себя, – тоже появляется тяжесть, но эта тяжесть будет находиться скорее ближе к центру живота, или вверху посередине, или чуть ниже к центру. На основании этих симптомов мы понимаем, что проблема связана с желудком. И еще одна важная деталь: все симптомы со стороны желудка связаны с приемом пищи и возникают либо через 5–10 секунд, когда пища попадает в желудок, либо немного позже, когда она перемещается в его нижние отделы.

Рис. 18. Нарушение работы желудка

Глава 4. Вечная борьба с кислотой

Некоторые заблуждаются, думая, что желудок выделяет кислоту и это его основная функция. Другие думают, что желудок переваривает пищу, и это совсем не так. Давайте разберемся с этим подробнее. Напомню, что основная функция желудка, как мышечного органа, – это механическая обработка пищи. Желудок ее измельчает, дожевывает и разминает. Но соляную кислоту он все же выделяет.

Откуда берется кислота? Внутри желудок покрыт тонким слоем слизистой оболочки толщиной всего в несколько слоев клеток. Эти клетки снаружи покрыты еще слоем слизи. Слизь – это такое вязкоупругое вещество, похожее на гель, и которое, как говорят физики, с одной стороны, имеет свойства жидкости, то есть течет, а с другой стороны, имеет свойства твердого тела, потому что может выдерживать нагрузку. При всем этом слизь – достаточно инертное вещество, она не растворяется ни в воде, ни в физиологическом растворе, ни в масле, но набухает в них. Так вот, эта субстанция защищает саму слизистую оболочку от внешнего воздействия еды или микробов. Этот тонкий слой клеток выделяет соляную кислоту. Выделяет много, литр или два в сутки, это достаточно большой объем.

Для чего же нужна кислота? Она не переваривает пищу. Соляная кислота делает только одно – она превращает пепсиноген, предварительный фермент для переваривания белка, в пепсин.

То есть профермент пепсиноген превращается в единственный фермент желудка – пепсин. И пепсин начинает работать, денатурируя или сворачивая белок; в лучшем случае под действием этого фермента белок дробится на крупные куски. Работает пепсин, разделяя белок на составные части, только в кислой среде желудка, а уже дальше, в двенадцатиперстной кишке, не имеет активности. Поэтому самого, собственно, переваривания в желудке как такового и нет.

Рис. 19. Функции кислоты в желудке

Кроме пищеварительной функции – я имею в виду активацию ферментов, переваривающих белок, а не само пищеварение, – кислота в желудке выполняет очень важную роль. Наш желудок опутан густой сетью зеленых лимфатических протоков и лимфатических узлов. Они выполняют для желудка иммунную функцию, потому что иммунные клетки препятствуют проникновению микробов в организм. Кроме того, сама кислота очень важна, она убивает огромное количество микробов, которые попадают в пищу и с пищей в желудок. В любом случае мы едим не стерильную еду, и добиться стерильных условий при приготовлении пищи фактически нереально. Поэтому чуть большее или чуть меньшее количество микробов попадает к нам вместе с едой. Часть из них убивают миндалины – это верхний уровень, часть из них погибает в пищеводе, но 90–95 процентов микробов убивает именно соляная кислота в желудке, и в этом ее важная обеззараживающая функция.

Кислоту выделяют специальные клетки, расположенные в стенках желудка, они называются главные или париетальные клетки. В каждой такой клетке есть специальный кислотный насос. Он качает в желудок ионы водорода, там они соединяются с ионами хлора и получается соляная кислота.

Кислотный насос можно запустить разными «кнопками», все они включаются различными веществами. Например, есть гистаминовая кнопка, соматостатиновая кнопка, ацетилхолиновая кнопка – по названию веществ, запускающих выработку соляной кислоты. На эти кнопки действуют многие лекарственные препараты, блокирующие выделение кислоты в желудке. Но каждый способ имеет свои особенности – например, при разных заболеваниях или когда мы принимаем разные таблетки. Кроме того, к выделителям кислоты подключены нервные волокна, которые по сигналу «сверху» тоже могут влиять на выделение кислоты в желудке.

Многим очень интересно, когда же правильно пить воду и что происходит, когда мы пьем воду во время еды. Некоторые считают, что это приводит к разбавлению желудочного сока и уменьшению кислотности. Это мнение отчасти правильное, но не полностью.

Дело в том, что желудок выделяет определенное количество соляной кислоты. Оно зависит от объема пищи. В норме существует прямая регулирующая связь между тем количеством пищи, которое прошло через рот и пищевод в желудок, и точно соответствующим этому количеством кислоты. Чем больше съели, тем больше кислоты выделил желудок, и наоборот.

Рис. 20. Влияние разбавления кислоты в желудке на переваривание пищи

Если мы добавим в желудок воды или другой жидкости, то количество выделяемой кислоты не изменится. Например, мы съели 500 г еды и это вызвало образование 100 г кислоты. Добавили воды – кислоты как было 100 г, так и осталось 100 г. Да, она стала чуть менее концентрированной, но это никак не влияет на переваривание. Во-первых, потому что в желудке ничего не переваривается, это происходит чуть дальше. Во-вторых, в бо́льшем объеме кислота быстрее обрабатывает содержимое. В-третьих, более жидкое содержимое быстрее покинет желудок и быстрее начнется процесс переваривания.

Многие люди при возникновении неприятных ощущений в желудке или при появлении изжоги самостоятельно начинают принимать какие-то лекарства или использовать народные средства. На самом деле нет ничего плохого в том, что они делают это самостоятельно, главное, чтобы это было не бездумно! Нужно хотя бы немного понимать, что происходит в желудке.

Некоторые народные средства представляют собой просто щелочь, которая нейтрализует часть кислоты в желудке. Становится легче, но если при воспалении убрать не всю кислоту, то вылечиться невозможно. А если убрать всю кислоту, то можно то же самое воспаление еще и усилить щелочью, например содой. Будьте аккуратнее.

Многие лекарства нужно на самом деле просто правильно начинать и правильно заканчивать принимать. Некоторые до сих пор используют старые препараты, на которых развивается так называемое ускользание эффекта, то есть сначала лекарство помогает, а потом перестает помогать. Другие сталкиваются с синдромом рикошета, когда сразу после завершения приема таблеток симптомы появляются снова. Все эти трудности на пути к полному излечению легко преодолеваются, если о них знать и знать, что с этим делать. К сожалению, знают не все, поэтому мучаются, иногда всю жизнь.

Самая большая проблема, которая может случиться с желудком, – это разрыв его стенки, который приведет либо к кровотечению, либо к перитониту. И тогда, к сожалению, жизнь желудка может закончиться, потому что разрыв с большим нарушением кровоснабжения приведет к сильной кровопотере. А если в желудке в это время была еда, то вся она – или кислота, которая там была, – попадет в брюшную полость, и это грозное состояние называется перитонит. Именно поэтому за состоянием желудка очень важно и очень нужно следить.

Вторая опасность, которая может подстерегать желудок, – это, к сожалению, онкология. На сегодняшний день в нашей стране регистрируют целых 40 тысяч новых случаев рака желудка в год, и все они, к сожалению, либо на третьей, либо на четвертой стадии. О чем это говорит? Это говорит о том, что проблемы с желудком запущенны. Потому что мы не обращаем внимания на гастрит и терпим изжогу. Поэтому давайте мы с вами начнем следить за желудком, поняв его строение и функционирование.