Текст книги "Гастро-книга. Пищеварение вдоль и поперек"

Глава 7. Почему у всех гастрит и какой он бывает?

Эти старые термины, связанные с изменением уровня кислотности, уже вконец всех запутали. Ведь раньше, когда методов диагностики не было, ориентировались на симптомы и самочувствие. Теперь становится понятно, что воспаление в желудке проявляется жжением вверху живота, жжением около пупка, жжением в груди или даже жжением в горле и во рту. Действительно, зная, что в желудке находится кислота, создается впечатление, что кислоты становится больше.

Так и появилось понятие повышенной кислотности, и только потом медицина выяснила, что все эти симптомы связаны с воспалением желудка и разрушением покрывающей его изнутри слизистой оболочки. Назвали эти новые заболевания гастритом, эрозиями желудка и язвенной болезнью, а понятие повышенной кислотности не отменили. Не отменили, собственно, потому, что это повышение кислотности существует и происходит при воспалении в желудке. Но выделение кислоты при обычном гастрите или язве усиливается незначительно, а даже если кислоты столько, сколько и в норме, это никогда не позволит язве зажить.

Вот и получается, что нам необходимо уменьшить выделение кислоты в желудке, чтобы воспаление и слизистая смогли зажить и выздороветь. А повышенная кислотность тогда пройдет сама.

Есть и другие заболевания желудка, когда кислотность повышается очень сильно – в сотни и тысячи раз. Но это уже другая история, к счастью, встречающаяся очень редко. Такие заболевания тоже можно и нужно лечить, иногда это связано с большей длительностью приема лекарств или заменой их на другие, более сильные или более эффективные.

Раз существует гастрит с повышенной кислотностью, по логике, должен быть и гастрит с пониженной кислотностью. В медицине эта логика не всегда работает, но в случае с гастритом – да. И эта проблема довольно часто встречается: среди тех, у кого есть реальный гастрит, это 1 из 10 человек. Только есть два уточнения, связанные с правильным пониманием сути снижения кислотности – ведь это напрямую влияет на скорость выздоровления.

Во-первых, собственно кислотность на самом деле не снижается, а если и снижается, то при совсем тяжелых состояниях. Уменьшается не столько показатель pH, сколько количество выделяемой кислоты. То есть кислота не становится менее кислой, а ее становится меньше.

Во-вторых, в желудке уменьшается количество клеток, способных выделять кислоту. Именно по этой причине ее становится меньше. Питание полезными веществами и кровоснабжение желудка ухудшаются, слизистая оболочка становится тонкой и дряблой. И конечно, такой желудок выделяет меньше кислоты. Такой гастрит с пониженной кислотностью правильно называть атрофическим гастритом.

Считается, что главной причиной возникновения атрофического гастрита является инфекция злобной бактерией Хеликобактер. Она попадает в желудок, распространяется по нему и вызывает в нем слабое, но воспаление. Это слабое воспаление практически неощутимо, поэтому не дает никаких симптомов. Зато со временем в желудке появляется атрофия, уменьшается количество клеток в слизистой оболочке. В итоге он выделяет меньше кислоты, меньше желудочных гормонов, страдает переваривание и усвоение пищи. Может даже развиваться дефицит железа и витаминов.

Рис. 28. Причины и этапы развития атрофии в желудке

Сама бактерия не дает боли, маленькое воспаление тоже не болит, поэтому заметить сложно. Уже возникшая атрофия – эта слабая истонченная слизистая желудка – слабочувствительна и тоже не болит. Проходит длительное время, и болезнь переходит в следующую стадию – появляется дисплазия. Это уже нужно лечить.

Бывает, что атрофия возникает из-за других причин – например, из-за аутоиммунного повреждения желудка. Клетки нашего собственного иммунитета перепутали, кто свой, а кто чужой, и начинают медленно убивать желудок. Подобные процессы могут развиваться и в любом другом органе: у женщин, например, очень часто возникает аутоиммунное воспаление в щитовидной железе, и она разрушается собственным иммунитетом. Эти виды воспалений сложно понять самостоятельно, здесь однозначно нужна помощь врача.

Никто не запрещает желудку иметь два заболевания одновременно – обычный гастрит или язву вместе с атрофией. Никто не запрещает желудку иметь атрофию не только из-за Хеликобактер, но и из-за иммунных нарушений, то есть сразу две причины одновременно. Когда сочетаются две причины или два заболевания или проблемы сразу в двух органах пищеварительной системы – здесь самостоятельно не справиться, нужен врач.

Другая концепция развития атрофического гастрита говорит о том, что слизистая оболочка в желудке перестала выделять кислоту из-за отсутствия нагрузки и тренировки. То есть человек сидел на диетах, кушал мало и редко, и необходимости в выделении кислоты не было. В качестве компенсации количество кислоты уменьшилось. Или человек долго принимал лекарства, которые блокируют выработку соляной кислоты, и она перестала выделяться. Или вегетарианцы, употребляющие мало белковой пищи, не нуждаются в большом количестве кислоты, и ее количество уменьшилось.

В любом случае, какая бы ни была атрофия или атрофический гастрит, его лечение в корне отличается от лечения обычного гастрита или гастрита с повышенной кислотностью. Лекарства для обычного гастрита при атрофическом нельзя принимать более двух недель. Кроме того, при пониженной кислотности нет ограничений по питанию и диете, можно есть все.

Любое повреждение желудка имеет определенную последовательность. Вне зависимости от причины существуют поочередно сменяющие друг друга стадии.

Сначала возникает раздражение: структуры органа сохранены, но функционирование нарушается. Этот первый этап еще сложно назвать заболеванием.

Затем возникает воспаление, сначала маленькое, небольшой интенсивности и расположенное в самых поверхностных слоях. Затем оно становится сильнее и проникает глубже. Желудок становится красный, отечный, болезненный, опухший и воспаленный. Затем воспаление становится все сильнее и сильнее. И это мы называем гастритом.

Когда воспаление достигло максимальной интенсивности, слизистая оболочка начинает разрушаться. Появляется маленький дефект, похожий на ссадину. Это эрозия. Она может быть одна и маленькая, потом их становится больше и сами эрозии становятся больше. Тогда заболевание мы называем эрозивный гастрит.

Рис. 29. Стадии повреждения слизистой желудка

Затем эрозия начинает становиться глубже и глубже и превращается в язву. Она может стать еще глубже, в желудке появится дырка, и все его содержимое провалится в живот. Или язва может повредить один из сосудов, и начнется кровотечение. А «везунчики», у которых язва не добралась до дна или дырки и не повредила сосуды, получат рак желудка. Потому что если язву не лечить, то долго существующая рана становится злокачественной.

Это самые простые заболевания: банальный гастрит с его разновидностями, с эрозиями и без, с атрофией и без, язвенная болезнь желудка. Существует еще и так называемый аллергический вариант гастрита, по-другому эозинофильный гастрит. Бывает гастрит, воспаление в желудке, которое вызывают вирусы, – чаще это лимфоцитарный гастрит. Существуют и виды воспаления в желудке, которое вызывают глисты. Это могут быть, например, аскариды – часть их жизненного цикла проходит в желудке – или паразиты морских и пресноводных рыб.

Но есть и еще много других, они несколько реже встречаются. К сожалению, о них люди знают мало, а со временем забывают и врачи. Поэтому все и сводится к обычному гастриту, который есть у всех.

Но и определить такие болезни сложнее, а вы знаете наш стандартный подход к диагностике желудка. Посмотрели, симптомы обычные, максимум сделали гастроскопию с тестом на Хеликобактер и сказали, что это гастрит, пропустили половину важной информации о состоянии желудка и лечимся пожизненно. Поэтому давайте чуть более трепетно относиться к своему здоровью и думать о качественной диагностике, чтобы вылечить проблемы, а не учиться с ними жить.

Когда мы начинаем говорить про желудок, всегда всплывает диета под названием Стол № 1, и многие подсаживаются на эту диету, не понимая сути происходящего в желудке. К сожалению, та старая диета, которая была разработана еще в 1930 году доктором Мануилом Певзнером, появилась от безысходности. Поэтому на сегодняшний день мы четко понимаем функции желудка и исходя из этих функций делаем вывод о том, что надо исключить из питания. Вспоминаем про строение и функции желудка. Основная нагрузка для желудка – это механическая обработка пищи и ее измельчение, поэтому, когда есть воспаление в желудке, чтобы он сокращался нормально, нужно просто дать ему более мягкую консистенцию и меньший объем, не надо перегибать с этим питанием по минутам, по часам, несколько раз в день и так далее. Не надо ограничивать всю еду, которую только возможно, в том числе и овощи. Потому что именно перегибы в диете приводят к тому, что рождаются другие, новые заболевания со стороны кишечника. И это большая проблема и большая беда, о которой мы поговорим в главе, посвященной кишечнику.

Конечно же, большинство лекарств, которые используются для лечения желудка, многим известны, но ключевая ошибка – несоблюдение длительности приема этих препаратов: принимать их нужно хотя бы два-три месяца. А те люди, которые принимают лекарства от желудка долго, полгода или год, имеют крайне низкую эффективность лечения, скорее всего, потому что они лечат что-то не то. Потому что если лекарство работает, то мы убираем воспалительный процесс в желудке достаточно быстро. При этом если точно нет Хеликобактер. Потому что если мы начинаем лечить желудок и не убрали Хеликобактер, то бактерия начинает размножаться в желудке и через какой-то небольшой период времени вызывает еще большее воспаление.

Эта же проблема – возврат симптомов – касается и привычки к ингибиторам протонной помпы, потому что организм – достаточно умная и саморегулирующаяся система: если мы что-то блокируем, он начинает как-то это компенсировать. Если мы блокируем секрецию желудка, он начинает ее повышать, но мы ее сдерживаем, и, когда мы отпускаем этот тормоз, у нас возникает всплеск, всплеск и усиление. Это провоцирует новый виток воспаления. Именно поэтому, когда мы лечим Хеликобактер, когда мы лечим желудок, важно соблюдать сроки лечения. Кроме того, важно правильно контролировать анализы, в том числе и на Хеликобактер, и гарантированно от нее избавиться. И самое главное, правильно подбирать антибиотики и соблюдать длительность их приема, чтобы, собственно, не приобрела резистентность эта пресловутая бактерия.

Воспаление в двенадцатиперстной кишке называется дуоденит. Кишка эта короткая, длиной всего в двенадцать сложенных друг за другом пальцев, отсюда и название. Наверное, можно назвать двенадцатиперстную кишку главным органом или центром пищеварения всей пищеварительной системы. С одной стороны от нее находится желудок, с другой стороны продолжается кишечник, а по бокам – желчный пузырь и поджелудочная железа. В этом и заключается глубокий смысл двенадцатиперстной кишки: она регулирует работу всего пищеварения. Совсем рядом с ней находятся большие нервные узлы и сплетения, управляющие ритмом сокращений и выделением пищеварительных ферментов.

Рис. 30. Взаимосвязи дуоденита с болезнями других органов

При болезнях в двенадцатиперстной кишке необходимо учитывать все ее взаимосвязи. Так, например, воспаление в желудке может приводить к закислению содержимого в двенадцатиперстной кишке и вызывать в ней образование язвы. Или, наоборот, воспаление в двенадцатиперстной кишке за счет отека протоков может приводить к затруднению выделения желчи из желчного пузыря. Или проблема с кишечником и избыточный рост в нем бактерий могут приводить к появлению бактериального налета и пены в двенадцатиперстной кишке.

Поэтому говорить про дуоденит можно, только понимая принципы работы всех остальных органов пищеварения. Таким образом можно проследить влияние одного органа на другой и выявить болезнетворные взаимосвязи.

Обычно на анализ ситуации, симптомов, болезней и прочих проблем у врачей ввиду загруженности просто не хватает времени. Вот и получается, что лечим мы даже не больного, а по отдельности каждый орган. Поэтому и результат остается зачастую недостижимым. Ведь иногда даже бытовое понимание проблем с органами позволяет решить все проблемы. Только для бытового понимания не хватает небольшого количества информации и простых фактов.

Еще вам мешают неуточненные вопросы с обследованиями, а вы даже не знаете, что спросить у доктора, который его проводит. Мы же не просто так проводим обследования. Они должны дать нам конкретные вопросы, их доктор и должен написать в направлении на обследование. Но и это мы не всегда видим. Вот и лечимся вслепую бесконечно долго и безрезультатно.

Мы говорили о пищеводе и желудке, из чего состоят эти органы и как они работают. Мы узнали о том, какие проблемы могут с ними случиться и какие способы проверки этих органов существуют. Следующий раздел будет связан с процессами переваривания и точно так же будет касаться функций желчного пузыря и процесса выделения желчи.

Часть третья
Желчный пузырь: холецистит, перегиб и дискинезия, камни

Движемся дальше в обсуждении пищеварения и переходим к желчному пузырю. Я напоминаю вам, что наши главные друзья – это базовые знания, связанные со строением и функционированием пищеварительной системы, логика и здравый смысл, без которого мы вообще никуда дальше не сдвинемся. Общую философию желчного пузыря можно определить как накопительно-взрывную, как вулкан. Он, с одной стороны, создает условия, но без него можно обойтись. Давайте разбираться подробнее.

Глава 8. Что делает желчь и чем лечить дискинезию?

Желчный пузырь – маленький незаметный орган, ближайший друг печени. Что же он делает, где находится и как устроен? Желчный пузырь находится прямо под печенью. Внутри печени находятся протоки, которые ведут в желчный пузырь. А из желчного пузыря выходит еще один проток, который ведет в кишечник. Дальше он объединяется с другим протоком, похожим на веточку розы с шипами, – это панкреатический проток от поджелудочной железы. О нем мы скажем в главе про поджелудочную железу. Так вот, этот желчный пузырь, тот самый маленький мешочек, расположен под печенью, и расположен он внутри живота, с правой стороны. Про печень мы тоже скажем отдельно.

Желчный пузырь собирает желчь из печени. Он выполняет в первую очередь функцию резервуара, емкости, которая аккумулирует желчь. Он не только ее собирает, он еще и изменяет ее состав. Желчь из печени выделяется очень концентрированная – в сто раз более концентрированная, чем та, которая попадает в кишечник. Соответственно, желчный пузырь ее собирает и разбавляет примерно на одну треть карбонатами. Они будут нужны потом, когда пища выйдет из желудка, чтобы нейтрализовать ту соляную кислоту, которая осталась в продуктах, в еде из желудка. Пища из желудка содержит соляную кислоту, а желчный пузырь нейтрализует часть этой кислоты с помощью разведенной желчи, которую пузырь, во-первых, собирает, а во-вторых, разбавляет и потом в нужный момент времени выделяет. Для этого ему и нужны протоки. Таким образом, есть большая сеть, которая собирает желчь, и один, он же главный, желчный проток, который выделяет ее из желчного пузыря.

Рис. 31. Расположение желчного пузыря и соседних органов

Желчь мы можем условно назвать некоторой «отработкой» из печени. То, что не нужно печени, она выбрасывает в желчный пузырь, в том числе избыток холестерина и других вредных веществ. Но в желчи есть и полезная составляющая, которая позволяет подготовить жиры к перевариванию. Обращу ваше внимание: не переваривать жиры, а подготовить жирную еду для дальнейшего переваривания ферментами поджелудочной железы. То есть у нас есть большая молекула жира, которую нужно раздробить так, чтобы она стала доступна для переваривания, и вот именно это и делает желчь. Это похоже на то, как мы моем руки: когда мы берем мыло, оно «размыливает» всю жирную пленку, весь слой жира. И желчный пузырь с помощью желчи делает то же самое со всеми жирами из еды.

Чтобы не было превратного понимания, давайте я поясню, что значит «желчный пузырь концентрирует и в то же время разводит желчь». Концентрирует – это значит, что все вредные вещества, которые выделяет печень, он собирает, а к этому добавляет другие вещества, в первую очередь карбонаты, которые необходимы для нейтрализации соляной кислоты в желудке. Поэтому вредные вещества он концентрирует, но в то же время концентрацию желчи разбавляет. Итого за сутки выделяется около 600 миллилитров желчи. Представляете себе, сколько желчи выделяется из печени со средней скоростью полмиллилитра в минуту. И что же происходит?

Желчь собирается в пузыре, а дальше начинается пищевой процесс. И как только пища попадает в желудок, желчный пузырь готовится выбросить всю накопленную за это время желчь. И как только пища выходит из желудка, как только пища преодолевает тот самый привратник и оказывается в двенадцатиперстной кишке, желчный пузырь начинает понемногу выделять желчь. Поэтому каждый прием пищи вызывает выделение желчи. И не стоит думать о том, что она там застаивается или где-то скапливается. Да, она может выделяться частично или полностью. Но в любом случае она из него выделяется. Когда желчь выделяется, пузырь сокращается.

Рис. 32. Механизм выделения желчи

Выход из желчного пузыря, который расположен в самом низу, где он соединяется с двенадцатиперстной кишкой, называется сфинктером Одди. Он расслабляется, а потом сокращается желчный пузырь. И поэтому происходит выделение желчи. Если что-то работает не так, например сфинктер Одди не расслабился или желчный пузырь перенапрягся, тогда в этой гидравлической системе повышается давление. Давление повышается, пузырь растягивается, его распирает, и вот тогда мы чувствуем тяжесть, или переполненность, или давящее ощущение под ребрами справа. Поскольку эти нервы объединяются в сплетения, в большие узлы, эти ощущения могут отдавать в какую-то другую сторону, например в спину, в позвоночник или в правый бок сзади, иногда, при очень сильном воспалении, – даже в лопатку. Поэтому мы помним, что ключевой момент, связанный с желчевыделением, это растяжение желчного пузыря и повышение в нем давления.

А теперь мы переходим к соседу желчного пузыря – к поджелудочной железе.

Желчь выделяется из печени и течет в кишечник, чтобы помогать переваривать жиры. Она сама по себе ничего не переваривает, а только создает правильные условия в кишечнике, чтобы ферменты начали пищеварение. Большие куски жира желчь размывает до микроскопических капелек, и тогда ферменты могут дальше расщеплять эти жиры.

Выделение желчи происходит всегда, при каждом приеме пищи и в том количестве, в котором мы съели жиры. Поели мало жиров – выделилось мало желчи, поели много жиров – выделилось много желчи или вся накопленная желчь сразу. Как раз на тот случай, когда потребуется много желчи, и предусмотрен желчный пузырь, чтобы печень не напрягалась, производя сразу много желчи.

Работа желчного пузыря регулируется четырьмя способами: самой пищей, гормонами, нервными окончаниями и мыслью о еде. Нервные окончания и блуждающий нерв окутывают сам желчный пузырь, протоки и выход из желчного пузыря вместе с поджелудочными протоками. Поэтому при нервном состоянии и при стрессе начинаются сокращения как желчного пузыря, так и протоков и поджелудочной железы. А химическая активация начинается уже через две минуты после того, когда жирная пища соприкасается со слизистой кишечника. И уже через 15, 30 или 60 минут желчный пузырь опорожняется полностью. Гормональный датчик, выделяющий холецистокинин и заставляющий желчный пузырь сокращаться, находится прямо на выходе из желудка и реагирует на попадание туда жиров. Как только жирная пища выходит из желудка, начинает вырабатываться гормон, сокращающий желчный пузырь.