Текст книги "Лечение болезней щитовидной железы традиционными и нетрадиционными способами"

Диагностика заболеваний щитовидной железы

Для своевременного выявления заболеваний щитовидной железы в современной медицине существует несколько методов диагностики: первичная диагностика, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Первичная диагностика

Первичную диагностику проводит эндокринолог на основании жалоб больного, истории развития его заболевания, анамнеза и осмотра. Последний осуществляется с использованием различных диагностических приемов: пальпации (ощупывания), перкуссии (выстукивания) и аускультации (выслушивания с помощью стето– и фонендоскопа).

При пальпации долей и перешейка железы врач определяет размеры щитовидной железы, консистенцию и наличие узлообразований. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы.

Если визуально она не просматривается и не прощупывается, ее размеры оцениваются как нормальные, что соответствует нулевой степени увеличения железы.

I степень – железа не видна, но при пальпации определяется перешеек. Ее вес составляет 40–50 г.

II степень – контуры железы обрисовываются при глотании, а при пальпации определяются перешеек и доли. Вес железы составляет 50–70 г.

III степень – железа видна невооруженным глазом. Данному состоянию присвоен термин «толстая шея». Вес железы увеличивается до 90 г.

IV степень – железа выступает вперед и в стороны, а ее вес колеблется от 100 до 140 г.

V степень – размеры железы сильно увеличены, а ее вес превышает 1 кг.

Физикальный способ обследования щитовидной железы можно провести самостоятельно. Осмотр формы шеи проводят, стоя перед зеркалом. Необходимо обратить внимание на размеры шеи и наличие узлов, которые хорошо прощупываются при глотании. Если узел обнаружен, следует пристально рассмотреть кожу: обычно она приобретает синюшный оттенок, а на ней проявляется четкий рисунок расширенных кровеносных сосудов.

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные исследования проводятся в 2 направлениях – для оценки функции щитовидной железы и определения аутоиммунного процесса в органе.

При обследовании больных с эндокринными заболеваниями обязательными являются общий и биохимический анализ крови и мочи. Выявленные при исследовании общего анализа крови пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) могут быть признаками воспаления щитовидной железы (тиреоидита), если к данным симптомам добавляются болезненность органа или его увеличение. Повышенное содержание сахара в крови в сочетании с другими симптомами сигнализирует о возможном развитии токсического зоба.

Определение уровня тиреоидных гормонов в крови. Более ценные сведения при уточнении диагноза предоставляет биохимический анализ крови, который позволяет установить патологию функции щитовидной железы, определив уровень тиреоидных гормонов в крови, то есть тироксина, трийодтиронина железы и тиреотройного гормона, вырабатываемого гипофизом. Данный способ является основным лабораторным методом при оценке функции железы.

При повышенном содержании в крови тиреотропного гормона гипофиза и нормальных значениях гормонов щитовидной железы делают вывод о снижении функции органа и развитии субклинического (бессимптомного) гипотиреоза. Если повышение ТТГ сопровождается снижением уровней тироксина и трииодтиронина, фиксируют снижение функции органа и развитие манифестного (сопровождающего симптомами) гипотиреоза.

Пониженное содержание в крови гормона гипофиза и нормальные значения тиреоидных гормонов свидетельствуют об избыточной функции щитовидной железы и развитии субклинического тиреотоксикоза. Снижение уровня ТТГ и повышенное содержание в крови тироксина и трииодтиронина являются условиями, при которых развивается клинически развернутый тиреотоксикоз.

Иодопоглотительный тест. В некоторых случаях применяют йодопоглотительный тест, основанный на способности щитовидной железы захватывать и накапливать йод. Его проводят для оценки функции железы и интратиреоидного обмена йода. Исследование предусматривает прием внутрь радиойода, который из желудка пациента сначала попадает в кровь, затем частично оседает в щитовидной железе и в небольшом количестве выводится с мочой. Иод с молекулярной массой 131 принимают натощак. Оценка функции железы зависит от скорости, с которой щитовидная железа поглощает его, показателей максимального накопления его в железе и кривой исследования. Существуют критерии нормального поглощения организмом йода: через 2 часа после приема препарата он всасывается на 10–15 %, через 4 часа – на 15-20 %, через 24 часа – на 40 %, через 48 часов – на 50 %. В связи с этим исследование (радиометрию) проводят через определенные промежутки времени после приема радиойода – через 2, 4, 6, 24 и 48 часов. Полученные данные заносят в график и выстраивают кривую поглощения радиоактивного йода. Снижение функции щитовидной железы соответствует пониженной функции включения йода. В случае нарастания его включения функция железы считается повышенной.

Кривая поглощения йода представлена 3 вариантами:

• гипотиреоидная кривая, если для щитовидной железы характерно пониженное поглощение йода в установленные моменты исследования;

• гипертиреоидная кривая, если для щитовидной железы характерны повышенное поглощение через 2–4 часа после приема радиойода и последующее снижение захвата йода через 24–48 часов;

• кривая «йодной жажды», если для щитовидной железы характерно повышенное поглощение йода без последующего снижения в установленные моменты исследования.

Недостаток метода – высокая продолжительность исследования.

Тест на антитела. Для выявления аутоиммунного процесса в щитовидной железе используют тест на определение антител в крови. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы могут вызвать антитела к тиреоглобулину, рецепторам ТТГ и тиреоидной пероксидазе.

Тиреоглобулин содержится в коллоидной массе тироцитов (клеток щитовидной железы) и является основой для синтеза тиреоидных гормонов. Антитела, связывая его, препятствуют синтезу гормонов щитовидной железы, вызывая снижение функции, что приводит к развитию гипотиреоза.

Тиреоидная пероксидаза – фермент, без которого невозможна секреция тиреоидных гормонов. Она катализирует процесс окисления йода и синтез гормонов. Антитела к ней замедляют процесс перехода йодида в активную форму и снижают уровень гормонов щитовидной железы.

В щитовидной железе ТТГ-рецепторы находятся на мембране клеток, поэтому они доступны антителам, стремящимся нарушить связывание тиреотропного гормона и рецепторов клеток щитовидной железы. Они отстраняют ТТГ, сами связываются с рецепторами тироцитов и стимулируют выработку гормонов. Поскольку антитела к ТТГ-рецепторам не обладают механизмом обратной связи, свойственной тиреотропному гормону, контроль над продуцированием тиреоидных гормонов не осуществляется, что вызывает гипертиреоидное состояние.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования позволяют выявить структурно-морфологические особенности эндокринного органа. По существу, это методы изучения ткани и анатомической структуры щитовидной железы с помощью различных приборов. К ним относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ или ТАБ), сцинтиграфия, компьютерная томография и обзорная рентгенография области железы.

Ультразвуковое исследование. Сравнительно поверхностное расположение железы и отсутствие в ней полостей создают возможность использовать этот простой и доступный метод исследования для наблюдения за динамикой ее развития и особенностями ее строения, а также для своевременного выявления узлов и кист. Ультразвуковое исследование позволяет вовремя обнаружить новообразования, имеющие незначительный диаметр, и принять меры для их удаления, поэтому при диагностике заболеваний щитовидной железы такое обследование является обязательным.

Для профилактики патологий эндокринного органа контрольное исследование можно проводить каждые 3 года. При повышенных физических и нервных перегрузках рекомендуется обследоваться через 5–6 месяцев. Пациентам с заболеваниями щитовидной железы по рекомендации лечащего врача УЗИ проводят 3–6 раз в год.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ или ТАБ). Данный метод является доступным и надежным способом дооперационнои диагностики структурных изменений ткани щитовидной железы. Его точность составляет 95 %. Он позволят выявить доброкачественные и злокачественные процессы в щитовидной железе. В России ТИАБ проводят при подозрении на рак, в зарубежных странах использование этого метода является обязательным во всех случаях.

Данную процедуру еще называют пункционной биопсией. Суть метода состоит в введении без анестезии специальной иглы в ткань щитовидной железы, последующего изъятия элемента ткани и его микробиологического анализа с помощью микроскопа. Как правило, операцию проводят в случае обнаружения при УЗИ или прощупывании узлообразований.

Недостатком данного метода является возможность неточного попадания в ткань узла и, следовательно, неверного установления диагноза. Но только ТИАБ позволяет безоперационным путем определить злокачественность или доброкачественность опухоли.

Сцинтиграфия. Она является функциональным методом диагностики щитовидной железы с помощью специальных аппаратов. Данное исследование, известное также как радионуклидное сканирование, позволяет определить способность клеток щитовидной железы захватывать и накапливать йод. Полученная в результате исследования сканограмма представляет собой двухмерное изображение железы, на котором отчетливо видны ее размеры, форма и минимальные анатомические изменения. Процедура проводится только в радиологических отделениях, так как для ее проведения необходима специальная аппаратура.

При сцинтиграфии в организм пациента вводят изотопы йода с молекулярной массой 131 (123) или технеция – препарата, по своим свойствам близкого йоду. Сканограмма позволяет выявить различные уплотнения в щитовидной железе. Врач определяет характер уплотнений (узлов) как «теплые», «холодные» или «горячие». Например, наличие «горячего» узла свидетельствует о развивающейся токсической аденоме щитовидной железы, а «холодный» узел впоследствии может трансформироваться в злокачественную опухоль. Температурный характер узлов основан на способности узлообразовании поглощать изотопы йода. «Горячий» узел активно накапливает йод, поэтому классифицируется как доброкачественная опухоль.

Сцинтиграфия предоставляет точную информацию об объеме железы до операции и после нее. Сканограмма важна при решении вопроса о повторном хирургическом вмешательстве.

Метод радионуклидного сканирования в последнее время значительно усовершенствовался благодаря появлению высокотехнологичной аппаратуры и новых радиофармпрепаратов, обладающих незначительной радиоактивностью. И все же проведение данного исследования требует веских оснований.

Компьютерная томография. Данный диагностический метод, регистрирующий инфракрасные излучения различных частей тела, позволяет определить структуру щитовидной железы, установить ее размеры и форму, а также положение по отношению к другим органам и тканям. Компьютерную томографию проводят после УЗИ и сцинтиграфии для установления точного диагноза. Обычно ее используют в тех случаях, когда нарушения функции или ткани щитовидной железы сопровождаются осложнениями, например сдавлением верхних дыхательных путей или пищевода, а также для выявления загрудинного зоба.

Этот метод предназначен для выявления функционального напряжения в клетках щитовидной железы. Патология проявляется изменением температурных значений (гипо– или гипертермии) в изображении рисунка измененной ткани железы. При наличии активного биохимического процесса в клетках органа повышается температура, а изображение на мониторе приобретает окраску теплых оттенков (красного, оранжевого). В случае появления на экране фиолетового и синего цветов делают вывод о понижении температуры в клетках и снижении функции щитовидной железы.

Данные этого метода следует сравниватьс результатами других диагностических исследований.

Рентгенологическое обследование. Рентген позволяет не только установить форму и размеры измененной щитовидной железы и расположение узлов, но и провести обследование грудной клетки, верхних дыхательных путей и пищевода, сдавленных или смещенных увеличенным зобом. В некоторых случаях диагностируют отложение извести в ткани узлов.

В клетчатку, окружающую щитовидную железу, вводят 100–200 мл газа, в качестве которого используют углекислый газ, закись азота или кислород. Данный метод называют пневмотиреоидографией. Затем делают рентгенограммы в 2 проекциях.

Классификация заболеваний щитовидной железы

Все известные в настоящее время заболевания щитовидной железы составляют 3 большие группы:

1) заболевания щитовидной железы, вызванные понижением функции эндокринного органа, то есть недостаточным продуцированием тиреоидных гормонов (гипотиреоз);

2) заболевания щитовидной железы, вызванные повышением функции эндокринного органа, то есть увеличенным продуцированием тиреоидных гормонов (гипертиреоз);

3) заболевания щитовидной железы, развивающиеся на фоне нормального уровня тиреоидных гормонов (эутиреоз).

Все заболевания сопровождаются различными анатомическими изменениями ткани щитовидной железы. По сути, гипотиреоз, гипертиреоз, эутиреоз, аутоиммунные процессы, узлы и диффузные изменения железы являются реакцией защитно-приспособительных свойств щитовидной железы на раздражение, вызванное вегетативной нервной системой. Под влиянием различных неблагоприятных факторов (физических, психологических, физиологических и др.) и имеющихся заболеваний функциональная нагрузка на железу усиливается. Чтобы противостоять их негативному воздействию организму требуется большое количество дополнительной энергии, которая вырабатывается гормонами щитовидной железы. Следовательно, активность клеток эндокринного органа (тироцитов) при этом повышается. При долговременном напряжении структура клеток и ткани изменяется: щитовидная железа постепенно ослабевает и истощается.

Усиленная деятельность клеток проявляется локальным и диффузным способом. При локальной активности клеток в ткани железы появляются узлы (уплотнения), а возникшую патологию определяют как узловой зоб. Понятие «зоб» следует рассматривать как любое изменение структуры ткани органа. При наличии множества узлов развивается многоузловой зоб. Если патология распространяется на всю ткань щитовидной железы, говорят о диффузном зобе.

Самостоятельный прием препаратов, содержащих тиреоидные гормоны, может вызвать развитие остеопороза (потерю костной массы) и изменения в структуре клеток сердечной мышцы и других внутренних органов. У людей пожилого возраста могут возникнуть состояния, чреватые остановкой сердца и некрозом тканей других органов. Хирургические операции по удалению узлов не устраняют причину их появления: сохранение функциональной нагрузки продолжает способствовать образованию узлов, поэтому их количество увеличивается. Удаление правой или левой доли органа тоже не решает проблему: они продолжают появляться в оставшейся части щитовидной железы.

Основой всех заболеваний щитовидной железы является гипотиреоз, так как критическая ситуация, возникающая в результате повышенной потребности организма в тиреоидных гормонах с одной стороны и невозможности железы удовлетворить эту потребность – с другой, обычно вызывает стойкое снижение функции щитовидной железы.

Гипотиреоз

Гипотиреоз – заболевание, вызванное недостаточным обеспечением гормонами щитовидной железы органов и тканей организма. Выделяют первичную, вторичную и периферическую формы заболевания.

Недостаток йода в окружающей среде вызывает нарушение функции железы, которая при отсутствии свободного йода резко сокращает производство тиреоидных гормонов. Испытывая напряженное стремление к захвату йода из крови, железа, работая на износ, увеличивается в размерах, что приводит к появлению зоба.

Причины гипотиреоза

Основной причиной развития гипотиреоза первичной формы является развивающаяся патология щитовидной железы, когда при нормальной функции гипоталамо-гипофизной системы железа оказывается не в состоянии продуцировать необходимое количество гормонов. Среди других факторов, приводящих к недостаточности функции органа, можно назвать врожденные повреждения эндокринного органа и воспалительные инфекции хронической формы. Заболевание может появиться после длительного приема препаратов, снижающих функцию щитовидной железы или получения повреждения после проведения йодопоглотительного теста (введения радиоактивного йода), а также на фоне аутоиммунных процессов, проходящих в щитовидной железе.

Вторичный гипотиреоз развивается при поражениях гипоталамо-гипофизной системы, имеющих травматическую, инфекционную или опухолевую природу. Заболевание также вызывается снижением функций гипофиза или выключением одной из них.

Причиной периферического гипотиреоза считают нарушение периферического обмена тиреоидных гормонов. Нередко заболевание провоцируется снижением чувствительности тканей и органов к гормонам щитовидной железы.

Обследование выявляет снижение йодопоглощения щитовидной железой и уровней тиреоидных гормонов Т₃ и Т₄. Для первичного гипотиреоза характерно повышение уровня тиреотропного гормона гипофиза. При вторичном гипотиреозе наблюдается снижение уровня ТТГ и повышение уровня холестерина.

Симптомы гипотиреоза

Гипотиреоз поражает практически все органы и системы. Проявление симптомов и степень развития заболевания находятся в прямой зависимости от его причины, уровня гормональной недостаточности и индивидуальных особенностей больного.

Клиника гипотиреоза полиморфна, поэтому у больных всегда масса жалоб: снижение работоспособности и вялость, быстрая утомляемость и заторможенность, снижение памяти и интеллекта, неспособность оценивать происходящие события и нарушения сна, сухость кожи и выпадение волос, отечность лица и конечностей, ограниченность движений и боли в суставах. Больные всегда зябнут и пользуются теплой одеждой даже при повышенной температуре воздуха, так как при нарушении основного обмена снижается толерантность к холоду. Отечность голосовых связок вызывает замедленную и невнятную речь, снижается тембр голоса. На ладонной поверхности кистей появляются пятна, вызванные переизбытком р-каротина.

Обычно происходит увеличение мышечной массы, развивается тугоподвижность мышц, возможны замедление роста и укорочение конечностей. Но чаще всего отмечаются артралгии, синовиты, артрозы и артропатии. Поражения сердечно-сосудистой системы многообразны: боли в области сердца и за грудиной, брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений), тахикардия (повышение частоты сердечных сокращений), отеки, набухание и постепенная дегенерация миокарда (сердечной мышцы), снижение объема артериального и венозного кровотока, артериальная гипотензия. Со стороны дыхательной системы наблюдается склонность к частым и затяжным бронхитам и пневмонии, которые протекают без температурных реакций. Нарушается работа желудочно-кишечного тракта: появляются метеоризм, запоры, тошнота, снижение аппетита, развивается склонность к камнеобразованию и кишечной непроходимости, образуется застой желчи в пузыре. Нередко проявляется устойчивая железодефицитная анемия.

Существует так называемый синдром первичного гипотиреоза галактореи-аменореи, для которого характерно сочетание первичного гипотиреоза, галактореи, аменореи или других нарушений менструального цикла, а также патогенез пролактина и гонадотропинов. Патология может быть связана и с аденомой гипофиза. Болезнь могут сопровождать расстройства психики, чаще всего появляется апатия или депрессия.

Гипотиреозу аутоиммунного происхождения сопутствует недостаточность других эндокринных желез: поджелудочной железы, надпочечников и паращитовидных желез.

Лечение гипотиреоза

Лечение гипотиреоза осуществляет эндокринолог. Основной метод – заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы. При вторичном гипотиреозе препараты тиреотропного гормона не используются. В большинстве случаев лечение гипотиреоза проводится в течение всей жизни. Главный принцип терапии – подбор дозировки с учетом тяжести и длительности заболевания, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. На начальном этапе лечение рекомендуется проводить осторожно и постепенно.

Самым популярным препаратом отечественной эндокринологии является тиреоидин, который получают из щитовидной железы крупного рогатого скота. Он продается в виде драже по 0,1 или 0,05 г. Кроме того, врач может назначить прием тироксина (таблетизированная форма), содержащего 100 мкг Т₄, 20–50 мкг Т₃. Существуют также комбинированные препараты: тиреокомб – 70 мкг Т₄, 10 мкг Т₃, 150 мг калия йодида; тиреотом – 40 мкг Т₄, 10 мкг Т₃; тиреотом форте – 120 мкг Т₄, 30 мкг Т₃.

Наряду с тиреоидными гормонами назначают капельно или через желудочный зонд каждые 3 часа по 10–15 мг преднизолона или 25 г водорастворимого гидрокортизона в течение 3 дней, после чего дозировку снижают.

Задача врача и пациента заключается не в полной компенсации недостаточности гормонов, а в сохранении легкой степени гипотиреоза, которая позволяет избежать передозировки.

Лечение имеет благоприятный для жизни прогноз. Первые улучшения после тиреоидной терапии наблюдаются уже на 1-й неделе, а восстановление 50 %-ной трудоспособности наступает на 7-9-й неделе лечения.