Текст книги "Как распознать и вылечить ЗППП"

Глава 2
Методы диагностики ЗППП

Методы диагностики ЗППП, также как и методы диагностики других инфекционных заболеваний, делятся на несколько групп. К первой группе относятся субъективные данные и объективные методы обследования.

Субъективные данные и объективное обследование

Субъективные данные – это ощущения пациента. Для многих ЗППП достаточно типичными являются ощущения зуда и жжения в области наружных половых органов, которые могут быть умеренными или выраженными, значительно нарушающими самочувствие больного (например, при кандидозе). Кроме того, женщины могут предъявлять жалобы на боли и дискомфорт во время полового акта, ненормальные (пенистые, зловонные, обильные, желтые, серые и пр.) выделения из влагалища.

И мужчины, и женщины при ЗППП часто жалуются на учащенные позывы на мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, изменение цвета и прозрачности мочи (помутнение, примеси крови или слизи в моче). Могут быть и другие жалобы, менее специфичные для венерических заболеваний: повышение температуры тела, слабость, вялость, снижение аппетита. Проявления, характерные для каждого конкретного заболевания, будут рассмотрены далее.

Под объективными методами обследования понимают осмотр больного, а также пальпацию (ощупывание). Осмотр может проводиться врачом, хотя многие пациенты и сами обращают внимание на появление каких-либо изменений кожи и слизистых. Особенно настораживающими являются пятна, узелки, пузырьки или язвочки в области наружных половых органов.

При венерических заболеваниях высыпания могут появляться и на других участках кожных покровов – на лице, теле, конечностях. Кроме того, может изменяться цвет кожи и слизистых – появляются участки покраснения, синюшности или желтеют склеры глаз, ладони и пр. Гинеколог при осмотре может увидеть изменения слизистой влагалища, шейки матки, установить болезненность при ощупывании в области матки, яичников и маточных труб. У мужчин отмечаются уплотнение по ходу мочеиспускательного канала, болезненность при пальпации яичек, предстательной железы.

Все эти неприятные ощущения и симптомы без лечения могут проходить, однако это вовсе не означает, что вы выздоровели. Просто закончился острый период заболевания, и оно «затаилось» на некоторое время или перешло в хроническую малосимптомную форму. Поэтому, если вы заметили какие-то подозрительные высыпания на коже, у вас появились необычные выделения из половых органов, боли и дискомфорт при мочеиспускании, зуд и жжение в области наружных половых органов, следует обратиться к специалисту (венерологу, гинекологу или урологу) и пройти необходимые обследования для исключения или подтверждения диагноза ЗППП.

Нельзя самостоятельно принимать антибактериальные и другие противомикробные и противовирусные препараты, поскольку это может привести не к выздоровлению, а к формированию у микроорганизмов устойчивости к лечению, в связи с чем инфекцию в дальнейшем будет очень сложно полностью излечить. Кроме того, при неправильном лечении микроорганизмы часто «прячутся», образуя капсулы, воспалительный вал или проникая в клетки, при этом их очень трудно будет обнаружить лабораторными методами диагностики, что приведет к постановке неправильного диагноза и затягиванию процесса лечения.

Итак, субъективные и объективные данные позволяют заподозрить наличие у человека какого-либо венерического заболевания, но подтвердить или опровергнуть диагноз можно только при дальнейшем обследовании.

Лабораторные методы диагностики

Следующая группа методов диагностики ЗППП – это лабораторные методы обследования. Лабораторная диагностика играет весьма важную роль в распознавании венерических болезней. В настоящее время заключительный диагноз о наличии или отсутствии того или иного ЗППП ставится только по результатам лабораторных методов обследования. Но при этом следует всегда помнить о том, что ни один из методов лабораторной диагностики, даже из самых современных и, казалось бы, совершенных, не является стопроцентно точным, как бы ни пытались вас в этом убедить рекламы диагностических центров.

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, но считать достоверным результат однократного исследования нельзя, для подтверждения диагноза всегда проводят повторные исследования, тем более если речь идет о таких серьезных заболеваниях, как ВИЧ-инфекция или вирусные гепатиты. Методы лабораторной диагностики также делятся на несколько видов. Такие исследования, как общий анализ крови и мочи, в венерологии являются малоинформативными, хотя в некоторых случаях назначаются. Они позволяют лишь получить косвенные данные о наличии острой вирусной или бактериальной инфекции.

Общий анализ крови

Так, в общем анализе крови при бактериальном ЗППП появляется лейкоцитоз – увеличение количества нейтрофильной группы лейкоцитов с увеличением количества юных палочкоядерных форм (в норме лейкоцитов от 4 до 9 х 109, из них 45–70 % нейтрофилов и 1–6 палочковидных нейтрофилов). Также часто отмечается ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), которая в норме у женщин составляет от 5 до 15 мм/ч, а у мужчин не должна превышать 10 мм/ч. При вирусных инфекциях, напротив, количество нейтрофилов часто снижается (нейтропения), СОЭ также может быть повышена. Все эти изменения неспецифичны и могут быть при любых других инфекциях (ОРВИ, пневмонии, пиелонефритах и т. д.).

Общий анализ мочи

В общем анализе мочи при гонорейных, трихомонадных, хламидийных и прочих циститах и уретритах отмечается повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия), возможны примесь крови в моче (эритроцитурия), слизь, белок (протеинурия). В норме при проведении общего анализа мочи определяются 4–8 лейкоцитов и 1–2 эритроцита, слизь и белок отсутствуют. В то же время лейкоцитурия, эритроцитурия и протеинурия могут определяться в моче и при неспецифических воспалительных заболеваниях (невенерической инфекции) органов мочеполового тракта. Учитывая неспецифичность и непостоянство изменений в общем анализе крови и мочи, проведение их при подо зрении на ЗППП нецелесообразно. Однако обнаружение признаков острого воспаления в анализах крови и мочи (например, при плановом обследовании) должно быть поводом для более тщательного обследования пациента и использования дополнительных диагностических методов, позволяющих подтвердить или опровергнуть наличие ЗППП.

Биохимический анализ крови

В крови здоровых людей содержание АсАт и АлАт колеблется от 5 до 40 ЕД/л, а при вирусных гепатитах эти показатели значительно увеличиваются, возрастая в десятки раз. Такое резкое повышение уровня внутриклеточных ферментов свидетельствует об инфекционной природе гепатита – биохимический анализ крови в данном случае позволяет провести дифференциальный (разделительный) диагноз между вирусными гепатитами и гепатитами другого происхождения (алкогольными, лекарственными, аутоиммунными и пр.). Кроме того, отмечается повышение таких показателей, как щелочная фосфататаза (в норме 3–257 ЕД/л), γ-глутаминтранспептидаза (в норме до 53 ЕД/л), общего билирубина (в норме от 3,5 до 20 мкмоль/л) за счет фракции прямого билирубина. Все эти исследования могут свидетельствовать о наличии у пациента вирусного гепатита, однако подтвердить диагноз вирусного гепатита и выяснить его разновидность (A, B, C или D) можно только по результатам исследования крови на маркеры вирусных гепатитов.

Биохимический анализ крови является информативным только при подозрении на вирусные гепатиты. В этом случае оценивают содержание внутриклеточных ферментов – аланинаминотрансферазы (АлАт) и аспартатаминотрансферазы (АсАт), которые при вирусных гепатитах, сопровождающихся гибелью клеток печени, выходят в кровь и их уровень резко повышается.

Вирусоскопический метод диагностики

Кроме бактериоскопического, существует еще вирусоскопический метод диагностики вирусных ЗППП – определение вирусов проводится также в соскобах или мазках, но под электронным микроскопом. Под световым микроскопом вируса разглядеть нельзя, но можно обнаружить характерные для вирусной инфекции внутриклеточные включения.

Бактериологический метод диагностики

Еще выделяют бактериологический метод диагностики ЗППП. В этом случае взятый от больного материал не рассматривают сразу под микроскопом, а проводят посев на питательные среды. Бактерии, которые рассеивают на жидких или твердых питательных средах, а затем помещают в термостат с благоприятными для жизнедеятельности бактерий условиями, размножаются на этих средах и дают рост в виде характерного вида колоний. Из колоний бактерий возможно в дальнейшем делать мазки на предметных стеклах, исследовать свойства их обмена, чтобы определить вид бактерии, а также исследовать чувствительность бактерий к антибиотикам.

Это позволяет в дальнейшем выбрать наиболее рациональный вид антибиотико-терапии и избегнуть назначения тех антибиотиков, к которым у бактерий сформировалась устойчивость.

Достоинствами метода являются его хорошая информативность, а также возможность определения чувствительности бактерий к антибиотикам – путем различных проб определяют те антибиотики, которые в минимальных концентрациях способны вызвать гибель большинства бактерий.

Существенным недостатком бактериологического метода является его длительность – для проведения посева на питательные среды и получения роста колоний бактерий необходимо несколько дней, а иногда даже и недель. А для дополнительного изучения особенностей и свойств микроорганизмов, установления их чувствительности к антибактериальным препаратам обычно требуется еще несколько дней. По этому бактериологический метод не подходит пациентам, которым требуются как можно более быстрая установка диагноза и назначение лечения. С другой стороны, бактериологический метод незаменим в случае плохо поддающихся антибиотикотерапии инфекций, когда очень сложно подобрать антибактериальный препарат, способный уничтожить микроорганизм.

Другими недостатками метода являются его более высокая стоимость по сравнению с бактериоскопией (для роста некоторых микроорганизмов иногда требуются дорогостоящие питательные среды) и возможность отсутствия роста бактерий при несоблюдении правил посева и выращивания колоний неопытными лаборантами.

Для того чтобы лучше подготовиться к бактериологическому исследованию и повысить его точность, в течение 1–2 дней до взятия анализов нельзя выполнять спринцевание, использовать вагинальные свечи, таблетки и другие антисептические препараты.

За неделю до исследования необходимо прекратить прием любых антибактериальных препаратов, которые приводят к гибели легко определяемых возбудителей и поэтому могут дать неправильный результат. Кроме того, в течение 1–3 суток до проведения бактериологического исследования желательно воздержаться от половых контактов, а при взятии мазка из мочеиспускательного канала не следует мочиться в течение 1,5–2 ч до исследования.

Серологическая диагностика

Наиболее современными и одними из самых точных методов диагностики венерических заболеваний являются методы серологической диагностики. Серодиагностика заключается в проведении иммунологического исследования сыворотки крови, а также других биологических жидкостей (мочи, слюны, спермы, влагалищного секрета и др.) и тканей. Дело в том, что все возбудители заболеваний, в том числе и заболеваний, передающихся половым путем, являются чужеродными, враждебными для организма человека.

Чужеродность микроорганизмов определяется особыми веществами – антигенами, находящимися на оболочке, жгутиках, внутри микроорганизмов. Причем каждый вирус, бактерия или внутриклеточный паразит имеют свой антиген (набор антигенов). Эти антигены определяет иммунная система организма человека и начинает вырабатывать факторы защиты – антитела, которые также являются строго специфичными, т. е. на каждый антиген микроорганизма вырабатываются определенные антитела. Антигены микроорганизмов и антитела сыворотки крови при их смешивании «склеиваются» друг с другом, выпадая в осадок или как-либо иначе проявляя свое взаимодействие.

На возможности определить реакцию между антигеном и антителом и основаны методы серодиагностики. Для этого изготавливают специальные диагностические препараты, содержащие, например, антигены какого-то возбудителя (антигенный диагностикум). Затем взятую у пациента кровь в определенных пропорциях смешивают с этим препаратом и оценивают наличие или отсутствие реакции.

Если человек не болен данным заболеванием, т. е. в его организм возбудитель не попадал, следовательно, в его крови не будет антител к антигенам возбудителя, и реакция считается отрицательной. Если антитела к возбудителю есть, то они вступают во взаимодействие с антигенным диагностикумом, и реакция считается положительной. По такому же принципу проводятся реакции с антительным диагностикумом, когда в диагностическом препарате содержатся антитела к возбудителю, а определяются антигены к этому возбудителю.

Кроме того, антитела обнаруживаются после проведенной вакцинации (например, находят антитела к вирусам парентеральных гепатитов после проведения прививки против вирусного гепатита).

Особенностью серологических методов с определением в крови пациента антител является то, что антитела появляются не сразу после заражения, а спустя некоторое время (хотя в большинстве случаев все же до появления симптомов заболевания) и сохраняются после излечения – лечение устраняет возбудителя с антигенами, но антитела к ним могут оставаться пожизненно.

Поэтому само по себе обнаружение антител не может свидетельствовать о наличии у пациента заболевания в момент обследования, о чем необходимо помнить не только самим пациентам, но и врачам: некоторые из них забывают об этом и ошибочно дают заключение о наличии у пациента в данный момент ЗППП. Для того чтобы выяснить, остались ли антитела после перенесенного заболевания (прививки) или они образовались недавно и пациент болеет сейчас, выясняют количество (титр) антител. В случае ранее перенесенных заболеваний или вакцинации титр с антител низкий, тогда как при наличии заболевания в данный момент титр более высокий и нарастает в последующих анализах крови.

Методы серодиагностики весьма разнообразны в медицине применяются различные модификации серологических реакций. Все они являются достаточно чувствительными – позволяют обнаружить возбудителя заболевания еще до появления клинической симптоматики болезни, при наличии вялотекущих и скрытых форм заболевания выявить скрытое носительство. На каждый вид или даже подвид микроорганизма в человеческом организме вырабатываются строго определенные антитела, которые вступают в реакцию только со «своим» антигеном, что обеспечивает высокую специфичность (т. е. способность определить именно данного конкретного возбудителя) методов серодиагностики.

К отдельным способам серологической диагностики относится диагностика заболеваний при помощи обнаружения своеобразных для определенного заболевания изменений в сыворотке крови, которые возникают при воздействии на сыворотку неспецифическими реактивами. Этими реактивами являются те, которые не содержат ни антител к возбудителю, ни антигенов микроорганизмов.

Антитела – защитные белки (иммуноглобулины) трех разных классов A, M, G – вырабатываются при внедрении инфекции в определенной последовательности, что позволяет установить при серодиагностике стадию инфекционного процесса. Самыми первыми появляются иммуноглобулины класса M, и их обнаружение в анализах пациента свидетельствует о наличии острого периода заболевания или обострении хронической инфекции. Затем спустя некоторое время (разное для разных инфекций) начинают образовываться иммуноглобулины класса A, и самыми последними – иммуноглобулины класса G. Именно иммуноглобулины G могут еще длительное время и даже пожизненно сохраняться после излечения.

Все серологические реакции делятся на прямые (двухкомпонентные) и косвенные (трехкомпонентные). К двухкомпонентным реакциям относятся реакции агглютинации, пассивной гемагглютинации, преципитации и некоторые другие. Трех-компонентными являются реакция нейтрализации микроорганизмов, реакция торможения гемагглютинации. Комбинация нескольких разновидностей реакций создает сложные виды серологических реакций – бактериолиз, реакцию связывания комплемента и т. д. К таким реакциям относятся, например, осадочная реакция с липидами при сифилисе и др.

Еще одной отдельной разновидностью серологических реакций является реакция иммобилизации, т. е. обездвиживания подвижных форм микроорганизмов. К ним относятся, например, реакция иммобилизации бледных трепонем при диагностике сифилиса. Существуют экспресс-методы серологических реакций, которые позволяют дать заключение в течение 1 суток или нескольких часов. Таким экспресс-методом являются реакции иммунофлюоресценции, которые основываются на окраске антител или антигенов особыми светящимися веществами – флюорохромами.

Серологические методы диагностики широко применяются для обследования пациентов на сифилис и на заболевания вирусной природы (генитальный герпес, ВИЧ, вирусные гепатиты). Недостатком серо диагностики является ограниченная возможность ее использования при обнаружении бактерий – возбудителей ЗППП.

Кроме того, серодиагностика не всегда оказывается высокоспецифичной, т. е. не всегда может точно установить вид и подвид возбудителя. Дело в том, что у некоторых микроорганизмов – возбудителей ЗППП существует большое число близких «родственников», не вызывающих заболеваний человека или же приводящих к поражению других органов и систем. Среди таких микроорганизмов находятся, например, микоплазмы, хламидии, трихомонады и др. К таким «родственникам» иммунная система вырабатывает сходные антитела, которые и обнаруживаются при серодиагностике. Так, в случае наличия у пациента хламидийной пневмонии у него будут положительными реакции на урогенитальный хламидиоз, а ведь это заболевания разных групп, и лечить их следует разными препаратами.

Еще одним недостатком серодиагностики является то, что при многих ЗППП существует так называемый серонегативный период – время, в течение которого иммунная система «знакомится» с возбудителем и начинает вырабатывать на него антитела. В этот период, который может быть достаточно длительным (до нескольких недель при ВИЧ, сифилисе), результаты на заболевание будут ложноположительными, т е. инфекция есть, но серологически она не подтверждается.

Ложноотрицательные результаты возможны и при очень малых количествах возбудителя, которые не может «увидеть» иммунная система и поэтому не вырабатывает на них антител.

При ряде бактериальных инфекций после проведения успешного лечения сохраняются антитела, и достаточно сложно иногда бывает выяснить, свидетельствуют ли эти антитела об остром заболевании или же они являются просто подтверждением перенесенного ранее заболевания.

Иммуноферментный анализ

Иммуноферментный анализ (ИФА) является одним из самых точных и широко применяемых серологических методов диагностики ЗППП по уровню антител или антигенов. Проведение ИФА позволяет не только дать заключение о наличии антител к возбудителю, но и выяснить активность (остроту) инфекции, стадию инфекционного процесса и установить выраженность реакции организма каждого конкретного пациента на внедрение инфекции. Для проведения ИФА с обнаружением антигенов возбудителя мазки-отпечатки из крови пациента окрашиваются специальными антителами к данному возбудителю. Эти антитела перед проведением анализов были связаны с флюоресцентными красителями. Чувствительность (точность обнаружения микроорганизмов даже при их малой концентрации) реакции ИФА является достаточно высокой и составляет около 70–80 %.

Метод постановки аллергических проб

Еще одним методом диагностики ЗППП, сходным с методами серодиагностики, является метод постановки аллергических проб. Для проведения аллергических тестов на ЗППП приготавливаются специальные препараты, содержащие ослабленные возбудители или их компоненты (антигены). Препарат вводится внутрикожно в количестве 0,1 мл в среднюю треть внутренней поверхности предплечья. Через некоторое время проводится оценка результата. Если пациент никогда не контактировал с данным возбудителем (т. е. не болел раньше и не болеет в настоящий момент), аллергическая проба будет отрицательной – на месте введения препарата или не будет никаких изменений, или же это будет просто реакция на укол (крошечный прозрачный узелок диаметром до 1 мм без красноты и припухлости вокруг). Если в организме пациента есть аллергические антитела, т. е. он когда-либо контактировал с возбудителем заболевания, на месте введения препарата разовьется аллергическая реакция – покраснение, зуд и отек кожи или даже более сильные изменения.

Некоторые микроорганизмы, проникая в организм человека, вызывают развитие у него аллергии с выработкой особых «аллергических» антител. В случае повторного попадания микроорганизма эти «аллергические» антитела узнают его, и развивается аллергическая реакция на месте повторного внедрения микроорганизма.

Использование аллергических методов диагностики весьма ограничено для установления диагноза ЗППП. Во-первых, не все микроорганизмы можно обнаружить таким методом. Во-вторых, даже если данный микроорганизм обнаруживается аллергической пробой, проба не является достоверной, поскольку положительная аллергическая реакция может быть обусловлена особенностями иммунной системы пациента (у аллергиков часто повышена чувствительность ко многим микроорганизмам, но это не означает, что они больны ЗППП). Кроме того, аллергическая проба будет положительна при обследовании ранее успешно излеченного пациента. Все эти факторы ограничивают применение аллергических проб в диагностике ЗППП, но они все же могут назначаться врачом-дерматовенерологом индивидуально определенным группам пациентов при наличии показаний.

ДНК-диагностика

Самым современным методом диагностики ЗППП является ДНК-диагностика, которая основана на обнаружении фрагментов ДНК-микроорганизмов – возбудителей ЗППП в исследуемом материале (мазке из влагалища, уретры, крови и пр.). Среди всех методов ДНК-диагностики на сегодняшний день чаще всего используется полимеразная цепная реакция (ПЦР).

При проведении ПЦР на взятый у пациента материал действуют специальными реактивами, в результате чего количество фрагментов ДНК-возбудителя многократно увеличивается и легко обнаруживается лабораторным оборудованием. ПЦР – самый высокоточный метод, его чувствительность на сегодняшний день составляет примерно 97 %. ПЦР делает возможным обнаружение возбудителя инфекции практически во всех случаях, когда его трудно или вообще невозможно выявить какими-либо другими методами лабораторной диагностики (серологическим, бактериологическим или микроскопическим). При помощи метода ПЦР можно не только установить наличие возбудителя в организме пациента, но и «посчитать» число копий возбудителя, выяснив, какое его количество находилось в исследуемом материале. Это необходимо для установления периода инфекции (начальный, разгар заболевания или стихание) и для контроля эффективности лечения.

Методом ПЦР обнаруживаются даже единичные клетки возбудителя. Еще одним существенным плюсом ПЦР является тот момент, что исследованию можно подвергать любой взятый от больного материал – кровь, мочу, соскобы, выделения и т. д.

Метод ПЦР относится к методам экспресс-диагностики ЗППП, позволяя получить результат через несколько часов после взятия материала. Недостатком метода является его относительно высокая стоимость – не все пациенты могут легко позволить себе провести анализ даже на определение одного из возбудителей, а ведь для полного обследования требуется провести не менее 8–10 анализов.

Как же из всего многообразия существующих на сегодняшний день анализов на ЗППП выбрать необходимые каждому конкретному пациенту при обследовании?

Прежде всего следует не самостоятельно выбирать эти методы, а обратиться к грамотному и компетентному специалисту – врачу-венерологу или гинекологу. Многие частные клиники предлагают сейчас при обследовании на ЗППП пройти массу анализов – точных, но очень дорогостоящих и иногда совершенно ненужных. Перечень необходимых именно вам обследований должен определяться имеющимися у вас симптомами заболевания, указанием на контакт с носителем или больным каким-либо венерическим заболеванием, а также уровнем распространенности данного заболевания в регионе вашего проживания.

Так, вряд ли имеет смысл проводить анализ на такие нетипичные для нашей страны болезни, как донованоз или мягкий шанкр: обследоваться на них можно при наличии характерных симптомов или в случае, если у вас был половой контакт с больным.

При обследовании на ЗППП всегда необходимо помнить о том, что во всех случаях, даже при использовании самых современных и точных методов диагностики, возможно получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Женщинам начинать обследование следует с обязательного метода предварительной диагностики ЗППП – взятия мазка на флору влагалища. При помощи этого мазка можно установить наличие таких широко распространенных в нашей стране ЗППП, как гонорея и трихомониаз, а также выявить нарушения нормальной микрофлоры влагалища (кандидоз и гарднереллез), а обнаруженные признаки воспаления помогут врачу заподозрить наличие какого-либо другого венерического заболевания.

Еще одним обязательным анализом является серологическое исследование крови на сифилис. В дальнейшем врач индивидуально определяет объем и вид диагностических исследований. В большинстве случаев назначаются либо один из видов серологической диагностики, либо ПЦР. Если вы уже получали ранее лечение антибиотиками и оно оказалось неэффективным, может быть назначено бактериологическое исследование с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а в процессе лечения проводится ряд серологических реакций или несколько ПЦР для контроля эффективности лечения.

Поэтому, если результат реакции был отрицательным, но у врача или у вас сохраняются подозрения о наличии заболевания, возможны проведение спустя некоторое время (1–2 недели) повторного анализа или назначение исследования на тот же возбудитель, но другим методом, или проведение провокации перед исследованием.

Итак, именно врач должен определять индивидуально для каждого пациента объем исследования, оптимальный метод исследования и место взятия материала для исследования (кровь, мазок, выделяемое половых органов, соскоб с поверхности сыпных элементов и т. д.), причем более подготовленными для диагностики ЗППП являются все же врачи-дерматовенерологи.

Самим пациентам следует помнить о том, что перед проведением анализов для получения более точных результатов необходимо подготовиться. При сдаче крови для серологического, биохимического или общего анализа нужно приходить в лабораторию натощак, поскольку прием пищи может существенно изменить результат. Так, при обследовании на сифилис, если пациент принял накануне жирную пищу, результат может оказаться ложноположительным. Лучше всего сдавать кровь утром натощак при последнем приеме пищи накануне вечером. При назначении бактериоскопии мазка (соскоба) из отделяемого элементов сыпи, налетов и иного следует избегать применения местных лекарственных препаратов (мазей, примочек и др.) в течение как минимум 3 суток. Не нужно перед исследованием смывать налет со слизистых или кожи, удалять корочки или проводить другие манипуляции без назначения врача.