Текст книги "Медико-социальная реабилитация"

Мобильность – это способность индивида эффективно передвигаться в своем окружении. Выделяют ряд градаций ограничений мобильности:

– непостоянная – в связи с погодой или сезоном;

– замедленная – при ней способность передвигаться не нарушается, но передвижение может занимать больше времени или быть более трудным;

– пониженная – способность передвигаться уменьшается, но не в пределах непосредственного соседства;

– непосредственным соседством; пределами жилища; пределами кресла;

– полное отсутствие мобильности.

Обычная деятельность – это способность человека занимать свое время общепринятым способом, обычным для данного пола, возраста и культуры. Ограничение способности в данном случае может быть представлено следующим образом:

– периодическая неспособность к занятию;

– урезанное занятие, т. е. сниженная способность заниматься обычной деятельностью;

– приспособленное занятие – индивид способен выполнять модифицированное или альтернативное занятие в течение всего дня;

– сниженная способность к занятию, т. е. ограничение времени, которое индивид может посвятить своему занятию;

– резко ограниченная способность к занятию, ограничение типов занятий, выполняемых индивидом;

– «прикованность» к какому-либо занятию, ограничение как типа занятия, так и времени, которое индивид может ему посвятить;

– отсутствие занятия или неспособность осмысленно занять себя.

Социальная недостаточность из-за ограничения способности к получению образования:

– прерывистое образование (прерываемое пребыванием в больнице);

– неучастие в некоторых видах обучения или профессиональной подготовки. Нормальное, но с сокращенным учебным днем или учебной неделей школьное образование или профессиональное обучение;

– образование и профессиональная подготовка с использованием вспомогательных средств (техническая помощь);

– образование и профессиональная подготовка, включающие «комбинацию» обычных методов обучения в течение определенного времени и специальных технических приемов в остальное время;

– образование и профессиональная подготовка, возможные только при использовании специальных технических приемов.

Социальная недостаточность из-за ограничения способности к профессиональной деятельности, т. е. к работе:

– в нормальных условиях, но со специальной адаптацией рабочего места;

– в нормальных условиях, но со специальной адаптацией рабочего дня;

– в нормальных условиях, но требующая присутствия третьего лица;

– требующая специальных условий среды и со сниженной производительностью;

– требующая специальных условий среды и без учета производительности;

– никакая работа невозможна.

На рис. 1 обозначены основные барьеры, которые воздвигает перед человеком инвалидность:

Рис. 1. Барьеры инвалидности

Как уже упоминалось, целью социально-медицинской реабилитации является устранение признаков болезни, т. е. максимальное восстановление общего состояния и нарушенных функций до оптимального социально приемлемого уровня.

Методы медико-социальной реабилитации

Нарушенные функции могут восстановиться полностью; быть компенсированы; заменены.

К методам медико-социальной реабилитации относятся:

– реконструктивная хирургия – проводится с целью восстановления анатомической целостности и физиологической состоятельности организма;

– восстановительная терапия – проводится на этапе выздоровления или ремиссии с целью восстановления или компенсации нарушенных функций человека, сниженных в результате болезни или травмы, вторичной профилактики заболеваний и их осложнений, улучшения трудовых функций либо возвращения дееспособности;

– ортезирование – представляет собой компенсацию частично или полностью утраченных функций опорно-двигательного аппарата с помощью дополнительных внешних устройств;

– протезирование – проводится с целью замены частично или полностью утраченного органа искусственным протезом с максимальным сохранением индивидуальных особенностей и функциональных способностей человека.

2.3. Права и проблемы инвалидов. Учреждения, осуществляющие социальную реабилитацию инвалидов

Права инвалидов распространяются на:

– медицинскую, психологическую и социальную реабилитацию, протезно-ортопедическую помощь;

– профессиональную подготовку и трудоустройство;

– различные виды социального обслуживания;

– экономическое и социальное обеспечение;

– особые нужды инвалидов на всех стадиях экономического и социального планирования;

– квалифицированную юридическую помощь.

Социальная политика в отношении инвалидов осуществляется на разных уровнях. Первый уровень – учредительные акты, декларации, пакты, конвенции, рекомендации и резолюции международных организаций. Второй – государственный: юридические акты федерального значения, включая федеральные законы, указы Президента и Правительства Российской Федерации, а также деятельность Министерства здравоохранения и социального развития, Министерства образования и науки и др. Третий – деятельность региональных и муниципальных учреждений, которые руководствуются законодательными актами высшего уровня и нормативно-правовыми документами субъектов Федерации. На этом уровне в зависимости от потребностей формируется организационная структура службы и осуществляется непосредственное медико-социальное обслуживание инвалидов.

Социальная политика по отношению к лицам, имеющим инвалидность, предусматривает два основных направления:

1) с точки зрения общественных, государственных проблем – изменение общественного мнения к проблеме инвалидности, формирование среды жизнедеятельности, создание системы медико-социальной реабилитации и рационального трудоустройства, обеспечение гражданского равенства;

2) с точки зрения отдельного индивида – обеспечение индивидуальных потребностей в медицинских, психологических, социальных и других реабилитационных мероприятиях, направленных на достижение максимально возможного личного и социального статуса.

Учреждения, осуществляющие функции по социальной реабилитации инвалидов:

– федеральные научно-практические центры медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов;

– региональные центры медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов;

– центры реабилитации инвалидов;

– центры социального обслуживания;

– стационарные учреждения социального обслуживания;

– центры социально-психологической помощи населению;

– протезно-ортопедические предприятия;

– центры технических средств реабилитации инвалидов;

– специализированные реабилитационно-производственные предприятия инвалидов;

– специализированные центры медицинской реабилитации;

– стационарные, амбулаторные и диспансерные лечебно-профилактические учреждения;

– санаторно-курортные учреждения;

– коррекционные и специализированные детские дошкольные учреждения;

– коррекционные и специализированные учреждения начального и среднего общего образования;

– коррекционные и специализированные учреждения начального профессионального, среднего специального и высшего образования;

– учреждения образования разного уровня, осуществляющие интегрированное воспитание, образование и профессиональное обучение инвалидов;

– центры профессиональной ориентации и реабилитации инвалидов при органах занятости населения;

– методические центры профориентации и трудоустройства инвалидов;

– центры социальной помощи семье и детям;

– центры социальной реабилитации детей и подростков;

– учреждения социокультурной реабилитации инвалидов;

– физкультурно-оздоровительные учреждения.

Актуальность формирования и развития системы социальной интеграции инвалидов в России определяется в настоящее время необходимостью максимального использования потенциала инвалидов в связи с увеличением их доли в обществе и демографическим кризисом, определяющим общее сокращение населения. Кроме того, реализация актов международного права в отношении инвалидов, ратифицированных Россией, требует модернизации системы социальной поддержки инвалидов, в первую очередь существующей модели социальной политики в отношении инвалидов (схема 3).

Схема 3

Проблемное поле инвалида

Государственная служба реабилитации инвалидов – совокупность органов государственной власти, независимо от ведомственной принадлежности, органов местного самоуправления, учреждений различного уровня, осуществляющих мероприятия по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Координация деятельности в сфере реабилитации инвалидов осуществляется Министерством социальной защиты населения Российской Федерации.

Федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации с учетом региональных и территориальных потребностей создают сеть реабилитационных учреждений и обеспечивают развитие системы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов, организуют производство технических средств реабилитации, проведение мероприятий по обеспечению инвалидов иными средствами реабилитации, развитие услуг для инвалидов, способствуют развитию негосударственных реабилитационных учреждений, а также фондов различных форм собственности и взаимодействуют с ними в осуществлении реабилитации инвалидов (см. федеральные законы от 10.01.2003 г. № 15-ФЗ, от 23.10.2003 г. № 132-ФЗ).

Финансирование реабилитационных мероприятий осуществляется за счет средств федерального бюджета, средств бюджетов субъектов Российской Федерации, федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации (в соответствии с положениями об указанных фондах), других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Финансирование реабилитационных мероприятий, включая содержание реабилитационных учреждений, допускается на основе кооперирования бюджетных и внебюджетных средств (см. федеральные законы от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ, от 29.12.2001 г. № 188-ФЗ).

Темы для семинарских занятий

1. Социализация болезни.

2. Проблемное поле инвалида.

3. Методы медико-социальной реабилитации.

4. Реабилитационные учреждения.

Темы для докладов и рефератов

1. Пред патологическое состояние.

2. Болезнь. Травма. Дефект.

3. Внешние причины болезни.

4. Внутренние причины болезни.

5. Характеристика социальной недостаточности.

6. Градации ограничений социальной недостаточности.

Вопросы для самоконтроля

1. Понятие болезни, ее течение, исходы.

2. Перечислите внутренние причины болезни.

3. Что представляет собой социальная недостаточность?

4. Какие существуют категории жизнедеятельности?

5. Дайте характеристику шкалы оценки степени ограничений жизнедеятельности.

6. Инвалиды, их права.

7. Основные направления по отношению к инвалидам.

8. В чем заключается сущность социализации болезни?

9. Укажите основные факторы, оказывающие влияние на распространенность классов и групп заболеваний.

10. Как восстанавливаются нарушенные функции?

11. В чем проявляется социальная недостаточность?

12. Понятия инвалида и инвалидности. Категории инвалидов, врожденная и приобретенная инвалидность.

13. Критерии и степени снижения работоспособности.

14. Обеспечение жизнедеятельности инвалидов. Виды ограничений жизнедеятельности и их характеристика.

15. Понятие реабилитации инвалидов, цели и средства реабилитации.

Список литературы

1. Дементьева Н.Ф. Социальные технологии в работе с детьми-инвалидами: учеб, пособие. – М., 2012.

2. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях МСЭ: метод, реком. / сост. Д.И. Лаврова, Е.С. Либман, С.Н. Пузин и др. – М.: ЦИЭТИН, 2000.

3. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. – М.: РАМН, 1994.

4. Шмелева С.В., Тактаров В.Г. Содержание и методика социальномедицинской работы: учеб, пособие. – М.: Академия, 2010.

5. Экспертно-реабилитационная диагностика способности контролировать свое поведение (метод, реком.) / сост. Д.И. Лаврова, Г.П. Киндрас, Е.С. Либман и др. – М.: ЦИЭТИН, 2000.

Глава 3
Внутренняя картина инвалидности как реабилитационный потенциал личности

После изучения главы 3 бакалавр должен

• знать:

– социальную составляющую инвалидизации человека;

– новые подходы в области безбарьерной среды инвалидов;

– специфику формирования адаптационных механизмов;

• уметь:

– определять критерии эффективного механизма социально-психологической адаптации личности;

• владеть:

– навыками определения внутренней картины болезни и внутренней картины инвалидности;

– оценкой социального окружения инвалида.

3.1. Инвалидность как медико-социально-психологическая проблема

Проблема инвалидности в нашей стране разрабатывается и изучается с различных точек зрения. Основные аспекты в этой области традиционно сосредоточены на вопросах улучшения качества социальной работы, предоставления всего спектра медикосоциальных услуг, связанных с инвалидностью. Большое внимание уделяется изучению правовой деятельности инвалидов и их самозащиты в процессе общественной жизни, а также вопросам следования инвалидами идеологии независимого образа жизни. Для повышения адаптации разрабатываются новые подходы в области безбарьерной среды жизнедеятельности инвалидов.

Рассматривая инвалидность как сложное медико-социально-психологическое явление, можно объединить эту категорию лиц в особую социально-демографическую группу на основе целого ряда специфических признаков. Так, инвалидов можно объединить в особую группу, отличающуюся от неинвалидов по уровню и источнику дохода, в котором учитывается не заработная плата, а получение пенсий и различных пособий, и наступивших вследствие этого изменений в социальном, профессиональном, семейном статусах.

Считается, что инвалидность как социальное явление является результатом социальных договоренностей. В зависимости от культурных традиций и уровня развития общества его здоровая часть приписывает инвалидам черты девиантности и с помощью различных социальных институтов осуществляет контроль над теми, чьи возможности самоопределения ограничены. Также изучается интеграция инвалидов с учетом различных факторов. Подтвержден факт сегрегированности и социальной изолированности инвалидов, их невовлеченности в общественную жизнь и гражданской пассивности. Тревожным оказывается то, что некоторые категории инвалидов, в том числе молодого возраста, высказывают нежелание быть интегрированными, предпочитая социальную изоляцию и патернализм.

В сфере профессиональной реабилитации инвалидов изучены, разработаны и внедрены в практику новые подходы, учитывающие особенности профессиональной адаптации данной категории граждан. Однако помимо глубокой физиологической и социальной составляющей важнейший аспект инвалидизации опосредованно формируется психологически через его личность.

Преломление проблемы личностной адаптации человека к ситуации инвалидизирующего заболевания возможно через многочисленные теории кризисов личностного развития. С позиции теории кризисов представляется возможным рассматривать инвалидность на индивидуально-психологическом уровне реакций индивида на новый статус и новые условия жизни, сформировавшиеся в контексте болезни и инвалидности. Человек, имеющий статус инвалида вследствие того или иного заболевания, неизбежно изменяется не только физически, но и психологически. При этом изменения физиологического и психологического состояния человека имеют системный и взаимосвязанный характер.

Инвалид, сталкиваясь с трудностями адаптации к своему заболеванию, новому положению в обществе, изменением своей профессиональной занятости и проблемой самореализации, ощущает влияние на все жизненные сферы, с которыми он соприкасается.

При этом своеобразие реагирования на свое состояние отражается в социальном поведении, которое в свою очередь способствует смене характера социальных взаимоотношений с окружающим миром в целом.

Особенности адаптации инвалида

Новый этап жизни, в котором оказывается инвалид, представляет собой качественное изменение всей картины мира человека. По сути, для человека изменяется вся система его отношений с социумом и с самим собой. Итак, становясь инвалидом, личность во всех ее качествах от ощущений и переживаний до осознания актуальной ситуации в целом формирует новую систему отношений. Наиболее существенными в них являются следующие уровни: отношение к изменившемуся себе, к своим возможностям, к своей болезни (первопричине вышеперечисленных изменений), к окружающим и в целом к новой создавшейся жизненной ситуации, протекающей в условиях инвалидизирующего заболевания. Болезнь как стрессовая ситуация в жизни пациента активирует систему значимых отношений в характерных способах восприятия, переживаний и оценок, с одной стороны, а с другой – в особенностях приспособительного поведения.

Возникший дисбаланс в жизни инвалида неизбежно подводит его к новой специфической, требующей больших усилий по ее освоению ситуации. Инвалидность следует рассматривать как ненормативный кризис развития личности, приводящий к формированию новой социальной ситуации развития в условиях болезни и инвалидности. Под новой социальной ситуацией развития понимаются те условия, которые сложились к моменту наступления кризиса инвалидности и в которой развивается вся жизнедеятельность человека.

Данную социальную ситуацию образуют несколько факторов. Основным можно считать личность самого больного и ее преморбидные особенности, с которыми происходят те или иные изменения в процессе болезни. Как правило, у человека, оказавшегося в ситуации подобного кризиса, изменяется направленность личности, т. е. система самооценок, установка на трудовую деятельность, утрачиваются жизненные смыслы, изменяется формат и интенсивность социальных взаимодействий и формируется специфическое отношение к себе и своему заболеванию.

Немаловажным фактором является изменение ближайшего социального окружения, когда человек отрывается от привычных социальных групп: рабочего коллектива, а иногда и от семьи, что приводит к сужению круга социальных контактов, нарушению личных и семейных планов и определенных целей, например профессиональных. В связи с этим деформируются привычные жизненные стереотипы, меняется общественный статус личности и материальные возможности, возникают барьеры в осуществлении важнейших биологических и социальных потребностей. Ранее привычный уклад и стиль жизни для человека становится невозможным, что наряду с утратой той или иной функции организма приводит к серьезной структурной перестройке социальной идентичности, а иногда и ее полной утрате – кризису. При этом новая социальная ситуация развития может стать источником формирования как конструктивных психологических «новообразований» – приспособительных и компенсаторных проявлений (освоение новых способов социального поведения, доступных видов деятельности, расширение круга интересов и социального общения и как следствие улучшение психологического и физического состояния), так и деструктивных (уход в болезнь, негативизм, нежелание социальных контактов, употребление психоактивных веществ, формирующих в результате социально-пассивное иждивенчески направленное поведение).

У инвалидов могут формироваться нарушения под влиянием социума, здоровых людей, так как у общества существуют свои реакции на инвалидность: здоровые люди могут проявлять как гиперопеку к человеку с ограниченными возможностями, так и наоборот, какие-то особые требования, недоверие к возможностям инвалидов. Зачастую отношение к инвалидам как к людям «второго сорта», «ущербным» и «неполноценным» негативно сказывается на их уровне притязаний, самооценке, самосознании и социальном поведении в целом.

В кризисе заложен вызов для человека, который вынужден пройти испытание на устойчивость, интроецированность важных личностных установок, что способствует формированию истинной личностной зрелости в процессе ее соприкосновения с экзистенциальной глубиной человеческого существования. Человек, лишаясь внешней опоры, вычленяет то основное, что заложено в его личности для преодоления сложившегося положения, обнаруживая, что же истинно важного осталось принадлежащего именно ему, что в нем крепко укоренилось, а что разрушилось в отсутствие внешних опор. Иначе говоря, рассматривается поиск внешней поддержки как личностной пассивности и показателя сниженных внутренних ресурсных возможностей человека.

Установлено, что в зависимости от принадлежности человека к тому или иному «жизненному миру» реакции его будут различны. Например, то, что для человека сложного, творческого мира является лишь фрустрацией, для индивида простого, реалистического мира может оказаться глубоким личностным кризисом. Подчеркнем, что социально-психологические особенности инвалидов констатируют различные изменения личностных характеристик и выделяют специфические психологические «новообразования», отмечая деформацию мотивационной сферы личности.

В качестве основных негативных деформаций личности больного (инвалида) отмечается нарушение эскиза будущего, его оскудение, неопределенность и размытость. Отсутствие желания планировать свое будущее также является кризисным состоянием и одним из проявлений посттравматического стресса. Действительно, зачастую заболевание становится для человека психической травмой, влияющей на все уровни функционирования организма.

Специфические изменения человека, страдающего хроническим соматическим заболеванием, могут привести к нарушению психической деятельности, обусловленному различными патологическими состояниями. Эти изменения имеют системный характер, т. е. затрагивают все уровни психики, начиная от эмоционально-волевой регуляции и заканчивая высшими социально-психологическими характеристиками личности. Кроме того, анализ нарушений психики вследствие болезни показывает, что структура этих нарушений имеет различные уровни. Так, нарушения, вызванные самим патологическим процессом, составляют нарушения первичного порядка. К ним относятся когнитивные и эмоциональные нарушения, обусловленные органическими поражениями центральной нервной системы человека. К нарушениям вторичного порядка относятся нарушения эмоционально-волевой сферы личности больного. Примером тому служит «внутренняя картина болезни», которая отражает весь комплекс субъективных переживаний человека с ограниченными возможностями, непосредственно влияющих на адаптационный процесс. Выделяют два уровня болезни – «сензитивный» и «интеллектуальный», подразумевающие соответственно ощущения и знания человека о своем физическом недуге.

Ныне изучено субъективное отношение и реакции человека на заболевание с позиции их адаптивности. Исследования о влиянии болезни на психику многообразны и вносят большой вклад в изучение адаптивных механизмов человека, находящегося в условиях инвалидизирующего заболевания. Выделено понятие «внутренняя или аутопластическая картина заболевания», в которой обозначают четыре уровня психического отражения заболевания в психике человека: сензитивный (ощущения), эмоциональный (реагирование на возможные последствия заболевания), интеллектуальный (вся информация о заболевании), мотивационный (изменение образа жизни в условиях болезни и актуализация возможных действий по возвращению и сохранению здоровья). Кроме того, расширено понятие субъективной стороны болезни до определения «внутренней модели болезни». Ее предложено рассматривать во времени и с учетом социальной ситуации, в которой находится клиент. Составная часть «внутренней модели болезни» – «аутопластическая картина болезни». Отмечается важность реакций индивида на заболевание, и в основном связывают их с темпераментом больного, а отношение к болезни зависит от особенностей личности, ее мотивационной сферы, интеллекта, жизненных установок, целей и потребностей; оно может быть адекватным и неадекватным.

Все вышеупомянутые направления исследований проблем, возникающих у человека, находящегося в ситуации инвалидизирующего заболевания и инвалидности, в целом вносят существенный вклад в понимание этого сложного явления и особенно в раскрытие социально-психологического аспекта. Если же опираться на общепринятый взгляд в отношении инвалидов, то они воспринимаются как лица с нарушенной адаптацией, с отсутствием мотивации быть реабилитированными, с выраженными, рентными и иждивенческими установками.

Уровень медицинского и социального обслуживания инвалида

Эти субъективные характеристики личности человека, ставшего инвалидом, формируются в новой сложившейся ситуации развития, в которой объективным является то, что сама система социальной защиты и реабилитации инвалидов, уровень медицинского и социального обслуживания и другие виды социальной помощи инвалидам еще далеки от совершенства. Взаимосвязь этих субъективных и объективных факторов предъявляет определенные требования к человеку, находящемуся в условиях инвалидизирующего заболевания, в отношении перестройки его личности.