Текст книги "Профпатология: учебное пособие"

30. Хронический профессиональный токсико-химический бронхит

Хронический токсический бронхит – профессиональная болезнь, характеризующаяся прогрессирующим и рецидивирующим течением: симптоматика данного заболевания не отличается от таковой у хронического бронхита другой этиологии. При хроническом токсическом бронхите глубина повреждения бронхиального дерева довольно большая, заболевание предрасполагает к формированию раннего пневмосклероза. Из-за нарастания сердечной и легочной недостаточности или развития бронхоэктатических изменений (данные явления часто протекают одновременно) может наступить прогрессирование пневмосклероза.

Клиника: главными проявлениями болезни являются выделение мокроты, одышка и кашель. В начале хронического бронхита кашель появляется только во время вставания с постели. Данное явление называется «утренний туалет бронхов», во время него выделяется небольшое количество мокроты. У некоторых больных кашель возникает только при обострении. Как правило, он усиливается в сырое и холодное время года. Постепенно приступы кашля усиливаются, они появляются в течение всего дня или даже ночью, бывают сильными, когда больной принимает горизонтальное положение. На последних стадиях течения бронхита к другим симптомам присоединяется одышка, которая сначала возникает при обострении заболевания, физической нагрузке, а затем становящаяся постоянной. Когда появляется одышка, то это значит, что возникли вентиляционные (обструктивные) нарушения и воспалительный процесс перешел на мелкие бронхи. При хроническом бронхите по ночам и во время физических нагрузок характерна сильная потливость.

Диагностика хронического бронхита включает в себя исследование мокроты, которое имеет большое значение при постановке правильного диагноза. У больного с данным заболеванием в ее анализе увеличивается количество:

1) эпителиальных клеток;

2) макрофагов;

3) лейкоцитов.

При проведении микробиологического исследования мокроты этиологически значимым считается обнаружение возбудителя (количество в 1 мл 10⁶ и более). Результаты рентгенологического исследования имеют вспомогательное значение при диагностировании хронического бронхита. Главное назначение данного метода – исключить очаговые изменения в тканях легких. Свойственные хроническому бронхиту изменения рентгенограммы характеризуются бесструктурностью корней легких, появлением признаков эмфиземы и сетчатого пневмосклероза.

Дифференциальная диагностика при хроническом бронхите проходит с большим количеством болезней, которые могут проявиться при помощи выделений мокроты, кашля, одышки. Главной особенностью хронического бронхита является отсутствие поражения альвеолярной ткани легких и диффузный характер поражения бронхов.

31. Профессиональные поражения химической этиологии с преимущественным поражением системы крови

Профессиональные поражения химической этиологии с преимущественным поражением системы крови – болезни крови, которые вызываются воздействием ядов. В соответствии с характером поражения выделяются четыре группы заболеваний крови, возникающих из-за профессиональной деятельности человека:

1) первую группу характеризует угнетение гемопоэза и чуть реже – миелопролиферативный процесс. Основой заболевания считается интоксикация гексаметилендиамином, хлорорганическими пестицидами, хлорпроизводными бензола, бензолом и гомологами данного вещества и другими, а также ионизирующее излучение. Гемопоэз поражается на уровне стволовых клеток (как правило, это полипотентные стволовые клетки). Это ведет к нарушению способности данных клеток к дифференциации, а также уменьшению их количества в селезенке и костном мозге;

2) вторую группу характеризует развитие гипохромной гиперсидеремической сидеробластной анемии. Основой заболевания считается интоксикация свинцом, а также его неорганическими соединениями. Свинец – тиоловый яд, который блокирует карбоксильные и аминные, а также сульфгидрильные группы ферментов, благодаря ним происходит процесс биосинтеза гема и порфиринов. Из-за нарушения биосинтеза гема в эритроцитах происходит накопление железа и протопорфирина, с мочой же выделяется большое количество копропорфирина (КП) и дельтааминолевулиновой кислоты (АЛК), а в сыворотке коммулируется не-гемоглобиновое железо. Действие свинца является повреждающим непосредственно для эритроцитов, что значительно сокращает их продолжительность жизни;

3) в третьей группе профессиональных заболеваний крови находятся гемолитические анемии. Основой заболевания является интоксикация фенилгидразином, мышьяковистым водородом и метгемоглобинообразователями (нитро– и аминопроизводные бензола, окислители);

4) четвертую группу характеризует образование патологических пигментов крови – метгемоглобина и карбоксигемоглобина. Основой болезни считается интоксикация метгемоглобинообразователями (бертолетова соль, нитро– и аминопроизводные бензола и другие) и окисью углерода (CO).

Кроме типичной формы CO-интоксикации, существуют также и нетипичные формы: обморочная, эйфорическая (данная форма характеризуется острой сосудистой недостаточностью и поражением ЦНС) и «молниеносная» или апоплексическая. Поражения системы крови могут сформировать определенные клинические синдромы (лейкопении, токсической анемии). Вследствие их развития часто можно наблюдать сочетаемые поражения органов кроветворения. Данные синдромы в основном можно увидеть при хронических интоксикациях, к примеру, ароматическими углеводородами (такими как бензол и его гомологи).

32. Хроническая профессиональная интоксикация свинцом

Свинец является тиоловым ядом, который обеспечивает процесс биосинтеза гема и порфиринов. Он сильно повреждает эритроциты, что сокращает продолжительность их жизни, а это ведет к тяжелым интоксикациям профессиональной этиологии. Существует несколько синдромов, которые входят в клинику интоксикаций свинцом. Главным из них считаются поражения порфиринового обмена и крови.

На начальной стадии видны только лабораторные изменения, из которых видно, что количество базофильно-зернистых эритроцитов в крови, ретикулоцитов, КП и АЛК в моче увеличено. В легкой форме вместе с нарастанием указанных сдвигов возникают признаки периферической полиневропатии и астеновегетативного синдрома. В выраженной форме проявляется не только нарушение в дальнейшем порфиринового обмена и нарастание изменений, но также и развитие кишечной колики, анемии, признаков токсического гепатита и выраженных неврологических синдромов (энцефалопатии, астеновегетативного, полиневропатии).

Если появилась свинцовая колика, то вместе с ней возникают стойкий запор, резкие схваткообразные боли в животе, умеренный лейкоцитоз, артериальная гипертензия, выделение мочи темно-красного цвета (это происходит в результате гиперкопропорфиринурии). Одним из наиболее частых симптомов колики является сильно выраженный анемический синдром.

Основаниями для диагностики интоксикации являются результаты лабораторного и клинического исследований, данные профанамнеза. Дифференциальная диагностика свинцовой интоксикации делается с острым животом, заболеваниями крови (талассемия, гемолитическая, гипохромная железодефицитная анемии), поражениями печени и нервной системы непрофессиональной этиологии, порфириями.

Лечение, как правило, стационарное. Главным методом патогенетической и выделительной терапии является применение по общепринятой схеме комплексонов (D-пеницилламина, пентацина и тетацин-кальция). Колика купируется при помощи введения 10 %-ого раствора тетацин-кальция (20 мл внутривенно в первый день лечения до 2 раз). Если есть полиневропатия или какие-либо другие синдромы, то лечение симптоматическое. Больному рекомендуется употреблять пищу с содержанием высокого количества кальция, белка, серы и железа. В рацион вводятся также пектины, которые в изобилии содержатся во фруктах, соках, овощах. Больным хронической профессиональной свинцовой интоксикацией показано лечение на курортах и в санаториях (таких, например, как Серноводск, Мацеста, Пятигорск).

Прогноз на начальной и легкой стадиях благоприятный. Когда форма сильно выражена, то необходимо исключить контакт сотрудника со свинцом и другими токсическими веществами. Если же наблюдается стойкое снижение трудоспособности, то врач должен дать пациенту направление на ВТЭК.

33. Поражение систем организма при профессиональной интоксикации свинцом

Патогенез неврологических симптомов сатурнизма достаточно сложен. Изменения дегенеративного характера в нервных клетках обусловлены и воздействием свинца, и его влиянием на процессы регуляции сосудов, обмен витаминов, медиаторов, гормонов, двигательную функцию, а также нарушениями порфиринового обмена. Порфирины и ПБГ, АЛК – их предшественники – оказывают сосудосуживающее действие и принимают участие в процессах миелинизации. Это объясняет выраженность и сходство вегетативных расстройств при порфириях и сатурнизме.

Основой нарушения моторной функции кишечника во время заболевания свинцовой коликой являются дистрофические изменения, связанные с демиелинизацией, с локализацией процесса в солнечном сплетении и интрамуральных ганглиях кишечника. При дистрофии в мейснеровском и ауэрбаховском сплетениях нарушается регулирующее на перистальтику кишечника действие вегетативной нервной системы.

В период колики главная роль отводится расстройствам вегетативной нервной системы, реакция которой ярко выражена. Данное явление считается патогенезом измененной сердечно-сосудистой системы при профессиональной интоксикации свинцом.

Клиника

Изменения в нервной системе или, другими словами, нейросатурнизм могут протекать в виде астеновегетативного и астенического синдромов, а также энцефалопатии и полиневропатии разной степени выраженности. На начальных стадиях проявления астеновегетативного и астенического синдромов больной жалуется на:

1) повышенную утомляемость;

2) общую слабость;

3) головокружение;

4) головную боль;

5) плохой сон;

6) повышенную потливость;

7) раздражительность.

Довольно часто у пациентов с интоксикациями свинцом можно наблюдать периферические полиневропатии. На начальных стадиях данного синдрома преобладают вегетативные нарушения. Объективно можно отметить возникновение:

1) гипергидроза;

2) бледности кожных покровов или легкого цианоза;

3) нарушения чувствительности (как правило, симметричные дистальные);

4) гипотермии;

5) болезненности по ходу периферических нервов и во время пальпации.

Когда периферическая полиневропатия хорошо выражена, то она характеризуется сочетанием двигательных полиневритических и вегетативно-сенситивных расстройств. Проявления клинической симптоматики во время колики зависит от степени нарушений в вегетативных отделах нервной системы.

Изменения в сердечно-сосудистой системе из-за воздействия свинца имеют неспецифический характер. Они выражаются в неустойчивости давления в артериях, проявляется тенденция к повышению тонуса периферических сосудов, гипертензии.

При лечении сатурнизма в основном применяются комплексоны. Они занимаются выведением свинца из организма.

34. Хроническая профессиональная свинцовая интоксикация

Основание для диагноза «интоксикация свинцом» дается, исходя из данных:

1) санитарно-гигиенической картины условий труда;

2) профмаршрута;

3) жалоб;

4) результатов лабораторного и клинического обследований работника;

5) периодического и предварительного медицинских осмотров.

Самыми специфическими для сатурнизма показателями порфиринового обмена считаются КП и АЛК мочи. Большую информативность они приобретают при сочетании с данными периферической крови (базофильно-зернистые эритроциты и ретикулоциты).

Комплексоны – циклические соединения, которые имеют в своей структуре функциональные группы, образующие хелатные или клешневидные связи с ионом свинца. Из-за данной реакции образуются почти недиссоциирующие комплексы, которые малотоксичны, хорошо растворяются и довольно быстро выводятся из организма человека. Для лечения сатурнизма часто используются производные от полиаминокарбоновых кислот (пентацин и тетацин-кальций).

Такие препараты применяются при лечении легких и выраженных форм свинцовой интоксикации. Главным достоинством данных лекарственных средств является их способность купировать свинцовую колику в течение суток.

Сейчас особенно широко применяется D – пеницилламин или, по-другому, купренил, выделительная способность которого в отношении свинца достаточно велика. Однако при применении антигистаминных препаратов, отмене купренила или уменьшении его дозы наступает быстрый регресс всех положительных реакций.

Этиологический принцип лечения сатурнизма, позволяющий связывать и выводить свинец из человеческого организма, должен применяться и в питании. Больным хронической профессиональной свинцовой интоксикацией рекомендуется есть пищу с высоким содержанием кальция, серы и белка. Это способствует снижению всасываемости свинца в желудочно-кишечный тракт, что позволяет более быстро выводить вредные вещества из организма. В рационе рабочих, трудящихся в контакте со свинцом, должны находиться салаты из сырых овощей, а также соки, фрукты, ведь данные продукты содержат пектины, которые способствуют более качественному выведению свинца, так как они являются природными комплексообразователями. Кроме того, людям необходимо пить минеральные воды, имеющие в своем составе серу, принимать витамины (особенно это касается витаминов B12 и B1). Иногда, если использование комплексонов ведет к повышенному выведению железа и, соответственно, развитию железодефицитной анемии, то врач должен назначить препараты железа.

Способы лечения токсических поражений печени, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, неврологических расстройств при сатурнизме такие же, как в общей клинике.

Одними из основных профилактических мероприятий являются:

1) максимальная механизация разного рода операций, связанных с обработкой свинецсодержащих материалов;

2) замена свинца и соединений данного вещества другими, менее токсичными материалами;

3) рациональная вентиляция;

4) очистка рабочих помещений от пыли при помощи особых механизмов;

5) герметизация источников, выделяющих свинцовую пыль.

Рабочие должны соблюдать меры личной гигиены, например:

1) мыть руки слабым раствором уксусной кислоты;

2) носить респираторы;

3) работать в спецодежде.

Важным лечебно-профилактическим мероприятием является витаминизация сотрудников. Это осуществляется при помощи ежедневного приема витамина C сроком в 1 месяц (не меньше 2 раз в год). Необходимо также применять пектиносодержащие органические вещества. К ним относятся различные соки с мякотью, например, сливовый, яблочный и другие. Главную роль в профилактике заболевания имеют периодические и предварительные медицинские осмотры.

МСЭ и трудовые рекомендации

Экспертные вопросы при хронической профессиональной свинцовой интоксикации решаются в соответствии с:

1) стажем;

2) формами отравления;

3) возрастом;

4) квалификацией больного;

5) санитарно-гигиеническими условиями труда.

При этом важно иметь в виду волнообразность развития сатурнизма.

Если формы интоксикации хорошо выражены, то, даже при совершенном обратном развитии болезни, после проведенного стационарного лечения больному нужно прекратить навсегда любые контакты со свинцом. Пациентов направляют на МСЭК для того, чтобы определить группу инвалидности и/либо процент утраты трудоспособности из-за профессионального заболевания.

Реабилитация

Реабилитация больных хронической профессиональной интоксикацией свинцом осуществляется по следующей схеме:

1) если врач подозревает у больного наличие какого-либо профессионального заболевания, то направляет пациента на консультацию в клинику или поликлинику НИИ медицины труда и профессиональных заболеваний, центр профессиональной патологии, отделение профессиональных болезней;

2) медицинские работники стараются предупредить рецидив и прогрессирование заболевания, осуществляя лечебно-профилактические мероприятия;

3) медики занимаются также работой, связанной с непосредственным трудоустройством больных.

Диспансеризация

Во время периодического медицинского осмотра среди сотрудников, трудящихся в контакте со свинцом, иногда выявляются работники, имеющие повышенное содержание КП и АЛК в моче, причем другие лабораторные сдвиги у них отсутствуют. Данным лицам необходимо более тщательное динамическое наблюдение (т. е. повторное проведение медицинского осмотра через 3–6 месяцев). Кроме того, их нужно определить в группу повышенного риска.

35. Острая и хроническая профессиональные интоксикации ароматическими углеводородами

Острая профессиональная интоксикация ароматическими углеводородами – болезнь, появляющаяся в связи с отравлением ароматическими углеводородами (бензол, а также нитро-, амино-, галогеносоединения, другие его производные и гомологи). Развитие данного заболевания осуществляется по причине попадания отравляющих веществ в организм ингаляционным путем (причем кожные покровы при этом остаются неповрежденными).

Основными источниками ароматических углеводородов считаются перегонка угля и некоторые нефтехимические процессы в частности алкилирование низших ароматических углеводородов, каталитический реформинг, перегонка сырой нефти. Эфирные масла, содержащие п-цимол и терпены, получаются из эвкалипта, сосны и других ароматических растений, но, кроме того, могут быть (в случае применения сосновой целлюлозы) побочным продуктом целлюлозно-бумажного производства. Также полициклические углеводороды есть в дыме, присутствующем в атмосфере городов.

Бензол используют как разбавитель и растворитель мастик, красок, лаков, смол, каучуков, эмалей. Его широко применяют при изготовлении синтетических продуктов и в органическом синтезе. Бензол входит в состав разного рода моторных топлив, нефтей, существует как примесь в своих гомологах и других растворителях органического происхождения. Данное вещество имеет выраженные:

1) раздражающее действие на кожные покровы;

2) гемотоксическое действие, которое приводит к депрессии гемопоэза;

3) нейротоксическое действие, вызывающее расстройства функции периферической и центральной нервной системы.

На экспертизе трудоспособности врач должен помнить о том, что после прекращения взаимодействия с бензолом, формула крови нормализуется. Однако может наступить рецидив гематологических изменений при повторном контакте с данным веществом. По этой причине существование любого уровня депрессии гемопоэза становится основанием для переквалификации и прекращения контакта с бензолом, или же рационального устройства на работу, не имеющую связи с воздействием гемотоксических веществ.

Гомологами бензола являются хлорбензол, толуол, ксилол и другие. Токсическое действие данных веществ сходно с бензолом, но общетоксическое и гемотоксическое воздействие на организм человека выражено слабее.

Стирол или винилбензол используется в органическом синтезе, например, при производстве полиэфирных смол, синтетических каучуков, пластмасс, пластиков. Изделия, изготовленные из полистирола, используются при изготовлении холодильников-рефрижераторов, на самолетах и судах и в других местах. Данное вещество обладает менее выраженным, по сравнению с бензолом, нейро– (наркотическим) и гемотоксическим действием. Однако местное раздражающее воздействие больше, чем у бензола.

Хроническая профессиональная интоксикация ароматическими углеводородами

Хроническая интоксикация бензолом протекает в основном с поражением нервной системы и гемопоэза (депрессией), а также с различными изменениями в других системах и органах. В соответствии со степенью тяжести течения заболевания различают три уровня выраженности хронической профессиональной интоксикации бензолом.

Легкие, чаще всего стертые формы данной болезни протекают с признаками нейро– и гемотоксического действия. Возникают в основном у женщин, проявляясь дисфункцией щитовидной железы, латентным дефицитом железа, заболеваниями женской половой сферы и другими патологиями. Цитопенические реакции в данном случае носят транзиторный легкий характер. Возможно возникновение легких симптомов геморрагического диатеза, которые иногда бывают единственным клиническим симптомом. Количество тромбоцитов при этом часто остается в пределах нормальных колебаний.

Средняя степень интоксикации бензолом имеет большую выраженность геморрагического диатеза, клинико-гематологической симптоматики, нарушения отдельных функциональных проб печени и в сердечно-сосудистой системе, развитие вегетативно-сенсорной полиневропатии. Нарастает лейкопения с нейтропенией, обнаруживается умеренно выраженная анемия и тромбоцитопения. СОЭ при этом увеличена, количество ретикулоцитов нормально или несколько увеличено. В стернальных пунктах проявляется умеренно выраженная гипоплазия.

Тяжелая форма хронической профессиональной интоксикации бензолом с данное время почти не встречается. В костном мозге регистрируется сильная гипоплазия. Геморрагический синдром резко выражен. Наблюдается дистрофия миокарда и артериальная гипотензия, а также признаки токсико-химического гепатита. Изменения в нервной системе проявляются выраженными астеноорганическим или астеническим синдромами.

Бензол и гомологи данного вещества применяются во многих промышленных сферах, например, при производстве:

1) фармацевтических препаратов;

2) каучуков;

3) взрывчатых веществ;

4) красителей.

Он использовался как химический реактив, экстрагирующий агент для орехов и семян, топливо. Три-, ди– и моноалкильные производные бензола присутствуют в дистиллятах каменноугольной смолы и некоторых нефтепродуктах.

При контакте с бензолом и гомологами данного вещества необходимо придерживаться особых мер безопасности:

1) во время перерывов между работой емкости с бензолом держать закрытыми;

2) надевать специальные защитные очки, одежду, перчатки, респираторы;

3) когда ароматические углеводороды попадают на рабочую одежду, то ее необходимо сразу же снять;

4) если бензол попал на кожные покровы, необходимо промыть пораженное место водой с мылом в первые 15 мин.