Текст книги "Полный справочник невропатолога."

После того как врач ознакомился с жалобами и анамнезом пациента, а также оценил состояние исследуемого при помощи основных методов клинического обследования, по выявленным симптомам ставится предполагаемый диагноз. Для объективного подтверждения диагноза, выяснения этиологии, топики и характера органических изменений проводят дополнительные диагностические исследования.

Даже если диагноз очевиден и устанавливается при осмотре больного, пренебрегать дополнительными методами не следует, так как при доскональном обследовании врач получает истинную картину состояния организма и выбор лечебных мероприятий будет наиболее оправдан.

Для объективной оценки функционирования различных органов и систем организма применяют инструментальные и лабораторные методы исследования. Такая оценка деятельности организма называется функциональной диагностикой, применяется она для ранней диагностики нарушения функций органов, дифференциальной диагностики, оценки эффективности проводимого лечения. Существуют разнообразные методы диагностики: рентгенологическая, радионуклидная, ультразвуковая, электродиагностика и другие. При необходимости (угрожающие жизни состояния, внезапные, кратковременные нарушения функций) проводится непрерывное слежение за некоторыми функциями организма, например, за электроэнцефалограммой. Метод непрерывного слежения за функциями организма называется мониторным наблюдением, которое бывает нескольких видов в зависимости от типа мониторов: следящим, регистрирующим, снабженным сигналом «тревоги» и др.

Наиболее часто в неврологии применяют электроэнцефалографию, электромиографию, ультразвуковую диагностику, существуют различные способы оценки вегетативных функций: исследование потоотделения, динамики частоты пульса и артериального давления при ортостатической пробе, регистрация тремора.

Таким образом, функциональная диагностика является важной частью клинического диагноза, существенно дополняя морфологический, нозологический и топический диагнозы.

Несмотря на стремительное развитие научно-технической базы, на которой основываются многие современные методы неврологического обследования, сохраняет свою диагностическую ценность исследование цереброспинальной жидкости, получаемой при спинномозговой пункции, субокципитальном проколе или вентрикулопункции.

Исследование цереброспинальной жидкости, получаемой при спинномозговой пункции, в ряде случаев позволяет уточнить локализацию патологического процесса, выяснить его характер (сосудистый, воспалительный, травматический, опухолевый), помогает решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства, а также оценить проходимость субарахноидального пространства.

Спинномозговая пункция

Для проведения спинномозговой пункции с диагностической или лечебной целью производится введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга.

Спинномозговую пункцию проводит врач. Кроме забора спинномозговой жидкости, для диагностических целей вводятся различные вещества: при проведении пневмоэнцефалографии и мие-лографии в субарахноидальные пространства вводят воздух; для радионуклидной энцефалографии и миелографии вводят радиофармпрепараты, для рентгенологических методов различные рентгеноконтрастные вещества.

Техника проведения спинномозговой пункции

Прокол производят специальной иглой с мандреном в межостистом промежутке. Чаще всего между III и IV или между IV и V поясничными позвонками, потому что в субдуральном пространстве на этом уровне находятся корешки конского хвоста, буквально «плавающие» в спинномозговой жидкости, при этом субарахноидальное пространство расширено, так как от II поясничного до IV крестцового позвонка простирается так называемая конечная цистерна.

Спинномозговую пункцию проводят, уложив пациента на бок, на жесткую поверхность таким образом, чтобы спина была максимально выгнута кзади, а голова при этом прижата к коленям. После пункции пациент должен находиться в покое, лежа на животе 1,5–2 ч, а ближайшие 2–3 суток соблюдать постельный режим.

Иногда после проведения спинномозговой пункции могут возникать нежелательные побочные эффекты: головокружение, головная боль, боль в спине, онемение, лихорадка, тошнота, рвота, судороги, симптомы менингизма, асептического менингита.

Некоторые противопоказания для проведения спинномозговой пункции: угроза или наличие ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, либо в отверстии мозжечкового намета, особенно при внутричерепных травматических гематомах, опухолях и абсцессах височной доли, задней черепной ямки; наличие инфекционного очага вблизи места прокола в виде пролежня или фурункула.

Основные характеристики цереброспинальной жидкости

При макроскопическом исследовании цереброспинальной жидкости обращают внимание на ее цвет, прозрачность, наличие видимых невооруженным глазом примесей.

При микроскопическом анализе исследуется цитоз цереброспинальной жидкости (количество и вид клеток). Учитывая тот факт, что цереброспинальная жидкость в норме стерильна, обнаружение любого рода микроорганизмов расценивается как положительный результат бактериологического анализа.

В норме цереброспинальная жидкость прозрачна, бесцветна, имеет слабощелочную реакцию (рН 7,4–7,6) и плотность – 1,006-1,007.

По химическому составу цереброспинальная жидкость близка составу крови. Около 90 % воды, около 10 % органических и неорганических веществ. Содержание белка 0,1–0,3 г/л. Для диагностики вычисляется белковый коэффициент Кафки (отношение количества альбуминов к количеству глобулинов), который в норме в среднем равен 1,5. Повышение содержания белка в цереброспинальной жидкости (гиперпротеинорахия) – важный признак для дифференциальной диагностики. При хронических воспалительных процессах в центральной нервной системе (менингоэн-цефалитах, энцефалитах, арахноидитах различной этиологии) количество белка в период обострения может повышаться до 1–2 г/л.

В норме количество клеток в цереброспинальной жидкости не превышает 3–4 в 1 мкл. Обычно в цереброспинальной жидкости обнаруживаются клетки мозговых оболочек и эпендимы желудочков головного мозга, лимфоциты.

Воспалительные процессы, возникающие в центральной нервной системе, неизбежно сопровождаются повышенным содержанием в цереброспинальной жидкости клеток определенного рода. Данное явление получило название плеоцитоз (лимфоцитарный, нейтрофильный).

Для дифференциальной диагностики особенное значение имеет соотношение содержание белка и количества клеток в цереброспинальной жидкости.

Клеточно-белковая диссоциация, характеризующаяся нормальным содержанием белка при плеоцитозе различной степени, наблюдается при менингитах, ранних стадиях нейроси-филиса.

Белково-клеточная диссоциация, характеризующаяся повышенным содержанием белка при нормальном цитозе или умеренном плеоцитозе, вкупе с ксантохромией цереброспинальной жидкости, наблюдается при ограниченном спинальном арахноидите, опухолях спинного мозга.

Исследование состава электролитов цереброспинальной жидкости также имеет определенное диагностическое значение. Например, при менингитах происходит снижение концентрации хлоридов, а для дегенеративно-дистрофических заболеваний центральной нервной системы характерно ее повышение.

По показаниям проводят также оценку проходимости субарах-ноидального пространства.

Рентгенологические методы исследования

В диагностике заболеваний нервной системы важную роль играют методы рентгенологического исследования: бесконтрастные (рентгенография) и с применением рентгеноконтрастных веществ (ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, спондилография, томография и др.).

Рентгенологическое исследование основывается на получении и анализе рентгеновского изображения интересующих частей тела.

Контрастность изображения при рентгенодиагностике обусловлена разницей оптической плотности соседних участков изображения на рентгенограмме или разницей яркости свечения флуоресцентного экрана. Контрастность получаемого изображения возникает благодаря тому, что различные ткани организма отличаются друг от друга химическим составом и плотностью и по-разному поглощают рентгеновское излучение.

Но не всегда рентгенологическое исследование можно провести без предварительной подготовки, так как естественная контрастность некоторых органов может быть недостаточна для проведения диагностики. В таких случаях прибегают к искусственному контрастированию. Вводимые для этой цели рентгено-контрастные вещества могут поглощать излучение значительно сильнее – рентгенположительные (рентгенпозитивные) или, наоборот, в значительно меньшей степени – рентгеноотрицатель-ные (рентгенонегативные). Рентгеноположительными веществами в основном являются жидкие или твердые вещества. Чаще всего используются жидкие препараты органических соединений йода или препараты йодированных масел. Для миелографии используют в основном этиотраст (синоним миодил), относящийся к первой группе и дуролиопак, относящийся ко второй группе (его также используют при вентрикулографии).

Рентгеноотрицательными являются газы: воздух, кислород, закись азота, двуокись углерода. При ведении рентгеноотрица-тельных веществ создается прозрачный фон, что облегчает обнаружение патологических образований. Возможно одновременное применение рентгеноположительных и рентгеноотрица-тельных веществ при так называемом двойном контрастировании. При сочетании рентгенологического и радионуклидного исследования применяются радиоактивные рентгеноконтраст-ные средства.

Существует несколько групп рентгенологических методов. Общие рентгенологические методы:

1) частные;

2) специальные.

В группу общих рентгенологических методов относят рентгеноскопию и рентгенографию.

Частные методы (например, томография) проводятся с применением особых приемов и технических средств. К специальным методам (например, ангиографии) прибегают в случаях, когда необходимо изучение определенной системы, отдельного органа или его части. Специальные методы проводят с применением искусственного контрастирования.

Миелография

Данный метод рентгенологического исследования спинного мозга проводят после введения рентгеноконтрастного вещества в субарахноидальное пространство. Как ранее упоминалось, в качестве рентгенопозитивных веществ применяются специально предназначенные для этого метода йодированные препараты. Возможно проведение миелографии с применением рентгено-негативных веществ – кислорода, закиси азота.

Данный метод позволяет диагностировать опухоли спинного мозга и его оболочек, сращения при арахноидитах, грыжи межпозвоночных дисков.

Для выяснения наиболее точной топики патологического процесса используют радиоизотопную миелографию. Радиофармпрепарат вводят в субарахноидальное пространство путем спинномозговой пункции и регистрируют его распределение при помощи сканера или у-камеры.

Пневмоэнцефалография

Для проведения данного рентгенологического исследования требуется введение в желудочки и подпаутинное пространство головного мозга рентгенонегативного вещества (кислорода, углекислого газа, закиси азота).

В настоящее время этот метод применяется редко в связи с развитием компьютерной томографии, ангиографии, которые при меньшей инвазивности дают больший объем информации.

Томография

Томография является методом рентгенологического исследования, который позволяет послойно рассмотреть интересующую область. Послойные рентгеновские снимки получают при помощи специализированной аппаратуры – томографа. Рентгеновская установка также может быть снабжена томографической приставкой.

Послойное отображение состояния органов и тканей на томограммах достигается за счет особой методики проведения рентгенологического исследования. Рентгеновская трубка и кассета с рентгеновской пленкой соединяются между собой посредством жесткой системы и приводятся в движение в противоположных направлениях, в результате чего на томограмме четко видны только те детали исследуемой области, которые находятся в плоскости оси движения трубки. Именно этот факт «отсеивания» части деталей исследуемой области выгодно отличает томограммы от обычных рентгенограмм, на которых на плоскостном снимке суммарно отображается вся толща исследуемой области.

Возможно также сочетание томографии и других методов рентгенологического исследования, что, несомненно, позволяет повысить диагностическую ценность данного метода.

Компьютерная томография

Развитие компьютерных технологий позволило поднять эффективность диагностических исследований на качественно новый уровень. Исследование центральной нервной системы методом компьютерной томографии является эффективным диагностическим приемом и позволяет значительно повысить результативность неврологического обследования.

Суть этого метода заключается в круговом просвечивании тела человека на обозначенном уровне узким пучком рентгеновского сканирующего устройства, детекторов рентгеновского излучения, далее при помощи компьютера получается послойное изображение данной части тела.

Несомненным преимуществом компьютерной томографии является высокодифференцированное отображение различных тканей и сред организма, которое возможно благодаря применению высокочувствительных детекторов излучения.

Компьютерный томограф состоит из рентгеновского сканирующего устройства, детекторов рентгеновского излучения и компьютера. Изображение срезов демонстрируется на экране монитора и фиксируется на пленке. Данный метод позволяет выявить градации плотности тканей с различием коэффициента поглощения рентгеновского излучения всего в 0,5 %. Никакой другой метод рентгенологического исследования не обладает такой высокой степенью эффективности.

Ангиография

Метод рентгенологического исследования кровеносных и лимфатических сосудов, основанный на введении в них рентге-ноконтрастных веществ. В зависимости от объекта исследования различают: венографию (флебография), артериографию, лимфо-графию и другие. Ангиография не ограничивается оценкой состояния сосудов. Патологические процессы, протекающие в органах и тканях, сопровождаются изменением кровообращения и лимфообращения. Таким образом, кроме диагностики обнаружения хронических воспалительных патологических процессов, затрагивающих непосредственно сосудистую систему, ангиография может применяться для диагностики опухолей, кист и др.

Разработан метод компьютерной субтракционной ангиографии, осуществляемый специальным рентгенологическим аппаратом, при помощи которого производится компьютерная обработка получаемого изображения, позволяющая получить дополнительную информацию о состоянии сосудов и гемодинамики.

Ангиографическое исследование проводится специализированной бригадой, в состав которой входят врач, операционная медсестра и рентгенолаборант.

Противопоказания для проведения ангиографии:

1) тяжелое общее состояние больного;

2) острое септическое состояние;

3) непереносимость рентгеноконтрастных средств;

4) наличие психических расстройств у больного.

Электрофизиологические исследования

Электродиагностика

Как известно, нервы и мышцы человека обладают физиологическим свойством электровозбудимости. Исследование реакции на электрическое раздражение как функционального состояния нервов и мышц применяется для определения состояния чувствительной иннервации, диагностике двигательных нарушений. В основе принципа электродиагностики лежит установление пороговой величины электрического раздражения нерва или мышцы, вызывающей мышечное сокращение.

Для данного вида диагностики применяют специальные электростимуляторы, способные генерировать импульсный, а также прерывистый постоянный (гальванический) ток. Раздражение следует наносить в двигательных точках нервов и мышц. Двигательной точкой нерва называют участок наиболее поверхностного его расположения. Двигательной точкой мышцы является место входа и разветвления нерва в мышце.

Существуют специальные справочные таблицы, в которых указаны местоположения двигательных точек, при проведении исследования допустимы небольшие пробные перемещения электрода.

Изменение пороговой силы тока является количественной характеристикой изменения электровозбудимости. Повышение пороговой силы тока свидетельствует о снижении электровозбудимости, а уменьшение – о повышении электровозбудимости по сравнению с нормой.

При частичном перерождении периферического нейрона возникают качественно-количественные изменения электровозбудимости, что выражается в вялом сокращении возбуждаемой мышцы и отсутствии тетанических сокращений.

Противопоказания к проведению электродиагностики:

1) индивидуальная непереносимость электрического тока;

2) перевозбужденное состояние нервно-мышечного аппарата (тики, гиперкинезы);

3) контрактуры;

4) выраженный болевой синдром;

5) травматические поражения опорно-двигательного аппарата (вывихи, переломы) до иммобилизации;

6) состояния после операции на нерве или крупном сосуде;

7) тромбофлебиты;

8) кровотечение;

9) острый гнойный процесс в зоне исследования.

Электромиография

Электромиография основывается на регистрации биопотенциалов скелетных мышц. Данный метод диагностики, по сути, является электрофизиологическим исследованием нервно-мышечного аппарата и применяется для уточнения топики и тяжести поражения нервно-мышечного аппарата при заболеваниях спинного мозга, нервов, мышц.

Электромиограф состоит из усилителя, осциллоскопа, электродов для регистрации биопотенциалов мышц и регистратора электромиограмм. Электромиограф регистрирует типичные для выявленного патологического процесса особенности биоэлектрических процессов в виде электромиограмм.

Различают следующие виды электромиографии:

1) поверхностная;

2) игольчатая;

3) стимуляционная электронейромиография.

Для поверхностной электромиографии характерна запись биопотенциалов мышц с помощью поверхностных электродов.

Игольчатая электромиография является методом диагностики, при котором отведение биопотенциалов производится игольчатыми электродами. Стимуляционная электромиография является регистрацией электрической активности мышц или потенциала действия нерва при электрическом раздражении нерва.

Электроэнцефалография

Данный метод исследования головного мозга основан на регистрации его электрической активности. Электроэнцефалография используется в физиологии для изучения функционирования центральной нервной системы в норме. Исследование электрической активности головного мозга играет значительную роль в диагностике эпилепсии, воспалительных, сосудистых, дегенеративных и опухолевых процессов головного мозга, нарушений сна и бодрствования, коматозных состояний, черепно-мозговых травм.

Важный объективный признак смерти мозга подтверждается при помощи электроэнцефалографии.

Регистрация электрической активности головного мозга проводится при помощи электроэнцефалографа, снабженного 8– 16 и более усилительно-регистрирующими блоками, регистрирующими биоэлектрические потенциалы от соответствующего числа пар электродов. Электроды представляют собой металлические или угольные пластины диаметром около 1 см, которые фиксируются на голове пациента при помощи резиновых жгутов, липкой ленты или специальных шапочек. Электроды располагаются на голове симметрично относительно срединной сагиттальной линии головы по установленным схемам отведений. Пациент во время обследования должен находиться в полулежащем удобном положении в свето– и звукоизолированном помещении.

У взрослого здорового человека в норме на электроэнцефалограмме регистрируется два основных ритма электрической активности мозга: а– и в-ритм. Регистрация 8– и 6-ритмов для взрослого бодрствующего человека является патологией.

Характер электрической активности головного мозга зависит от возраста пациента. Следует учитывать, что у пациентов в возрасте до 13–17 лет данные регистрируемых электроэнцефалограмм отличаются от таковых у взрослых пациентов.

Электроэнцефалография позволяет определять тяжесть и до известной степени локализацию и характер патологического процесса.

Реоэнцефалография

Реография позволяет исследовать динамику кровенаполнения органов и тканей, основываясь на графическую регистрацию изменений электрического сопротивления исследуемых объектов. Реоэнцефалография позволяет исследовать сосудистую систему головного мозга, а именно получить объективную информацию о тонусе, эластичности, упруговязких свойствах сосудов, величине пульсового кровенаполнения в артериальной и венозной системе кровообращения.

Реограф регистрирует колебания электрического сопротивления при наложении электродов на кожу головы. Поскольку данные приборы имеют 2–4 и более каналов, то возможна одновременная регистрация реоэнцефалограмм различных сосудистых областей головы (бассейнов внутренних сонных артерий, наружных сонных артерий, позвоночных артерий). При нарушении кровообращения амплитуда пульсовых колебаний на реограмме уменьшается или исчезает.

Реоэнцефалография, наряду с другими методами исследования позволяет диагностировать острые и хронические нарушения мозгового кровообращения и различные изменения сосудов головы, ухудшающие гемодинамику и усугубляющие патологические процессы в головном мозге.

Радионуклидная диагностика

Радионуклидная диагностика позволяет исследовать патологические процессы, протекающие в органах человека при помощи радиофармацевтических препаратов.

В состав радиофармацевтических препаратов входят соединения, меченые радионуклидами. После введения диагностических радиофармпрепаратов осуществляется их регистрация с помощью методов сцинтиграфии, сканирования.

Сцинтиграфия

С помощью этого метода получают изображение исследуемого органа, по которому можно судить не только о его размерах и форме, но и выявлять очаг патологии в виде участка повышенного или пониженного накопления радионуклида. О функциональном состоянии органа судят по скорости накопления и выведения радиофармпрепарата.

Регистрация распределения введенного в организм радиофармпрепарата проводится с помощью у-камеры.

При проведении статистической сцинтиграфии для изучения анатомо-топографического состояния органа и выявления в нем патологического распределения радиофармпрепарата достаточно 2–3 сцинтиграмм. Динамическая сцинтиграфия, проводящаяся для исследования функции органа, требует выполнения серии сцинтиграмм.

Сканирование

Этот метод позволяет получать при помощи сканеров двухмерное изображение введенных в организм с диагностической целью радиофармацевтических препаратов. С этой целью детектор излучения сканера построчно обходит исследуемую часть тела, регистрируя исходящие из этого участка у-кванты. Результаты измерений могут воспроизводиться либо графическим способом в виде штрихов на бумаге, либо фотоспособом на фотобумаге. Более густые штрихи соответствуют местам наибольшего накопления радионуклида. При цветном сканировании различные цвета штрихов соответствуют разной интенсивности излучения.