Текст книги "Полный справочник невропатолога."

Копчиковое сплетение

Копчиковое сплетение состоит из двух передних ветвей: V крестцовой и I копчиковой. От него отходят несколько задне-проходно-копчиковых нервов к небольшому участку кожи области копчика и заднего прохода.

Действие вегетативной, или автономной, нервной системы направлено на структуры организма, содержащие гладкомышечные или железистые элементы – внутренние органы, сосуды и железы, на их работу и поддержание гомеостаза. Эта часть нервной системы подчинена влиянию высших отделов нервной системы, но не подконтрольна сознанию.

В вегетативной нервной системе выделяют центральный и периферический отделы. Центральный отдел представлен ядрами III, VII, IX и X пар черепных нервов, находящимися в стволе головного мозга (парасимпатическая часть), симпатическим ядром, локализованным в составе серого вещества спинного мозга на протяжении от VII шейного до II поясничного сегментов, и парасимпатическими ядрами, лежащими также в сером веществе спинного мозга, в его крестцовом отделе.

В периферическом отделе отмечают вегетативные нервы, ветви, волокна, сплетения, узлы и симпатический нервный ствол.

В центральном отделе лежат тела первых двигательных нейронов, от них отходят преганглионарные волокна, прерывающиеся синапсами в вегетативных узлах. От тел вторых двигательных нейронов, расположенных в составе узлов, отходят постганглио-нарные волокна, достигающие эффекторов. Преганглионарные волокна – миелиновые, постганглионарные не имеют миелино-вой оболочки.

Рефлекторная вегетативная дуга отличается от соматической по ряду признаков. Во-первых, вегетативная дуга может быть только сложной, а среди соматических имеются и сложные, и простые. Далее, рецепторы вегетативной дуги лежат в стенках внутренних органов и сосудов. Ее эфферентный путь прерывается в вегетативных ганглиях. И, наконец, эффектором в вегетативной дуге является гладкое мышечное волокно или железа.

По особенностям строения и иннервации в автономной нервной системе различают симпатическую и парасимпатическую части.

Симпатическая часть

Симпатическая часть нервной системы включает в себя ряд структур. Это ядра, находящиеся в боковых столбах серого вещества на уровне от VII шейного до II поясничного, волокна, продолжающиеся от них, парный симпатический ствол, соединительные ветви узлов, узлы и сплетения органов, нервы и волокна, проникающие в органы в составе соматических нервов.

Симпатический ствол лежит по обе стороны от позвоночного столба. Он содержит от 20 до 25 узлов, которые сообщаются посредством межузловых ветвей. Узлы ствола могут иметь различную форму. К стволу от спинномозговых нервов подходят белые соединительные ветви, являющиеся преганглионарными волокнами, а от него отходят серые ветви (постганглионарные волокна, которые затем сливаются с рядом расположенными нервами) и нервные волокна к органам, сосудам и сплетениям.

В шейном отделе ствола расположено три узла: верхний, шейный и шейно-грудной, или звездчатый.

Верхний шейный узел отдает несколько ветвей. В первую очередь, от него отходят серые соединительные ветви к верхним шейным спинномозговым нервам. Внутренний сонный нерв идет к внутренней сонной артерии и сопровождает ее в полость черепа, формируя околососудистые одноименные сплетения вокруг нее и ее ветвей. В результате он дает иннервацию слизистой среднего уха, тканей и слизистой полости рта и носа, коже лица, конъюнктивы нижнего века, сосудам глаза и мышце, расширяющей зрачок. Наружные сонные нервы образуют наружное сонное сплетение и общее сонное сплетение вместе с внутренним сонным нервом, иннервируя ткани и органы головы. Яремный нерв образует сплетения и соединяется с узлами IX, X и XII пар черепных нервов, распространяясь по их ходу. Гортанно-глоточные нервы образуют одноименное сплетение и разветвляются в слизистой, стенках сосудов и в мышцах глотки и гортани. Верхний шейный сердечный нерв образует сплетения по ходу плечеголовного ствола и аорты.

Средний шейный узел отдает серые соединительные ветви, средний шейный нерв к плечеголовному стволу и левой общей сонной артерии, вступающий в состав сердечного сплетения, и ветви к щитовидной и паращитовидной железам.

От шейно-грудного узла отделяются серые соединительные ветви, идущие к VI, VII и VIII нервам. В шейном отделе нерв отдает ветви, образующие подключичное и позвоночное сплетения, к блуждающему и диафрагмальному нервам и сердечному сплетению.

В грудном отделе симпатического ствола находится от 10 до 12 узлов, от которых помимо серых соединительных, отходят грудные сердечные ветви к сердечному сплетению и тонкие нервы, образующие легочное, пищеводное и грудное аортальное сплетение. Самыми крупными из отходящих от грудного ствола нервов являются малый и большой внутренностные нервы. Большой заканчивается в узлах чревного сплетения и образует внутренностный грудной узел. Малый тоже следует до чревного сплетения и отдает почечную ветвь к аортопочечному узлу. Низший внутренностный нерв следует до почечного сплетения.

Поясничные узлы отдают серые соединительные и поясничные внутренностные нервы, которые продолжаются до чревного и органных вегетативных сплетений.

В тазовом отделе стволы сближаются и соединяются посредством непарного узла; в этом отделе расположены четыре крестцовых узла, которые отдают серые соединительные ветви и крестцовые внутренностные нервы к подчревным сплетениям.

Вегетативные сплетения брюшной полости и таза

Нервные сплетения состоят из узлов, содержащих тела вторых двигательных нейронов и соединяющихся при помощи волокон – постганглионарных отростков этих нейронов. Большое количество таких сплетений находится в брюшной полости и в полости таза.

В брюшной полости вокруг аорты и ее ветвей расположено брюшное аортальное сплетение. Чревное (солнечное) – первое по значению сплетение, являющееся частью брюшного аортального и располагающееся вокруг чревного ствола. В пределах сплетения различают несколько узлов. Парный чревный узел находится по обеим сторонам от чревного ствола, два аортопочеч-ных узла лежат по бокам от почечной артерии. Верхний брыжеечный узел расположен рядом с такой же артерией. К сплетению в соответствующих отделах присоединяются внутренностные нервы, отходящие от грудной и брюшной частей симпатического ствола. Нервы, идущие от узлов, образуют периартериальные сплетения. Ветви, отходящие от чревных узлов, делят на несколько групп в зависимости от того, куда они далее направляются. Часть ветвей идет к сплетениям вокруг нижних диафрагмальных артерий, иннервируя диафрагму и образуя диафрагмальные узлы. Другая группа ветвей следует к чревному стволу и его ветвям. Так образуются селезеночное, желудочное, печеночное и панкреатическое сплетения. Некоторые ветви идут к мозговому веществу надпочечников, иннервируя его и образуя два надпочечниковых сплетения. Ряд ветвей, отходящих от чревных и аортопочечных узлов, образует почечное сплетение с почечными узлами, моче-точниковое, яичковое или яичниковое сплетения. Достаточно крупное верхнее брыжеечное сплетение продолжается до поперечной ободочной кишки. Выделяют также межбрыжеечное, нижнее брыжеечное, подвздошные, верхнее подчревное сплетение.

В полости таза находится парное нижнее подчревное (тазовое) сплетение, которое иннервирует мышцу, поднимающую задний проход. От него к вокруг лежащим сосудам и органам идут средние и нижние прямокишечные, предстательное, сплетение семя-выносящего протока, маточно-влагалищное сплетение.

Парасимпатическая часть

В составе парасимпатической части вегетативной нервной системы выделяют головной и крестцовый отделы. В головном находятся ядра и волокна III, VII, IX и X пар черепных нервов, расположенных в стволовой части мозга, и, кроме того, некоторые узлы и отходящие от них ветви. Ядра крестцового отдела находятся в сером веществе со II по IV крестцовые сегменты.

Парасимпатическая часть III пары идет от добавочного ядра и образует по ходу ресничный узел, находящийся в пределах глазницы, постганглионарные волокна которого иннервируют ресничную мышцу и мышцу, суживающую зрачок. Вегетативные волокна лицевого нерва начинаются от слюноотделительного ядра и впадают в небный, поднижнечелюстной и подъязычный узлы. Постганглионарные волокна от небного узла переходят к верхнечелюстному, а затем через соединительную ветвь скулового нерва и к слезному нерву. Поднижнечелюстной и подъязычный узлы отдают железистые ветви к слюнным железам.

От слюноотделительного ядра IX пары вегетативные волокна идут до ушного узла, отдающего ветви, иннервирующие околоушную слюнную железу. Блуждающий нерв образует большое количество парасимпатических узлов, которые являются частью сердечного, легочного, пищеводного и других сплетений.

В составе крестцового отдела парасимпатической нервной системы имеются тазовые узлы, которые иннервируют органы мочеполовой системы и нижние отделы кишечника.

Глава 3
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Особенности строения и функционирования нервной системы, а также непосредственная связь поражения определенных зон нервной системы с нарушением соответствующих функций, клинически выражаются в целом ряде патологических признаков, неврологических симптомов и синдромов.

Клинический диагноз заболеваний центральной и периферической нервных систем (в том числе вегетативных нарушений) должен быть основан на топической диагностике поражений спинного мозга, черепно-мозговых нервов и анализаторов, мозгового ствола и мозжечка, подкорковых отделов и больших полушарий мозга, мозговых оболочек.

Диагностика основных видов нарушений двигательных, чувствительных и вегетативных функций нервной системы должна базироваться на применении широкого спектра основных клинических и дополнительных лабораторных методах исследований.

Объективные данные о состоянии нервной системы можно получить при диагностическом исследовании рефлексов человека. Каждому рефлексу соответствует рефлекторная дуга, состоящая из чувствительной и двигательной единиц нервной системы (строго определенных для различных рефлекторных дуг). При поражении какого-либо звена рефлекторной дуги происходит изменение нормального рефлекса. Это изменение может выражаться в его понижении, повышении, качественном изменении или полном исчезновении. Данное обстоятельство используется для проведения топической диагностики, другими словами, для выявления точной локализации поражения путем исследования данного рефлекса. Врач, проводящий такое обследование должен иметь четкое представление об анатомической цепи нейронов, составляющих рефлекторную дугу исследуемого рефлекса. Для удобства применения в неврологической практике рефлексы принято классифицировать по месту расположения рецептора, воспринимающего раздражение:

1) проприоцептивные, или глубокие, рефлексы – это группа рефлексов, дуги которых начинаются рецепторами, находящимися в глубине мышцы или в надкостнице (сухожильные, надкостничные и суставные);

2) экстероцептивные, или поверхностные, – вызываемые раздражением рецепторов, расположенных в коже или поверхностных слизистых оболочках;

3) интероцептивные, висцеральные и вегетативные рефлексы, рецепторы которых, располагаются во внутренних органах, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, стенках кровеносных сосудов;

4) дистантные рефлексы – рецепторы воспринимают раздражение на расстоянии (зрительные, слуховые).

При неврологическом обследовании исследуют рефлексы, которые характеризуются наибольшим постоянством у здорового человека и при этом легкодоступны для выявления.

Таблица 1 Нормальные рефлексы, исследуемые в неврологии

Для получения достоверных сведений о состоянии различных отделов нервной системы врач должен в полной мере обладать практическими навыками исследования рефлексов. При нарушении методики данных исследований может быть получена ложная картина изменения рефлексов.

Следует отметить тот факт, что при поражении пирамидной системы возможно возникновение так называемых защитных или патологических рефлексов.

Нарушение анатомической целостности или проводимости любого из отделов рефлекторной дуги приводит либо к гипореф-лексии (понижению рефлекса) либо к арефлексии (исчезновению рефлекса). Например, при поражении периферического отдела нервной системы чаще всего понижаются сухожильные рефлексы. При глубокой коме наблюдается общее понижение рефлексов. При поражении пирамидных путей возникает гиперрефлексия (повышение сухожильных рефлексов). Не следует забывать о том, что общая гиперрефлексия характерна также для таких патологических состояний как гипертиреоз, некоторых видов интоксикаций, неврозов и других.

Наивысшей степенью гиперрефлексии следует считать клонус. Клонус – продолжительные, ритмичные сокращения мышцы, возникающие после резкого ее растяжения. При поражении пирамидной системы наблюдаются клонусы стопы и коленной чашечки (растяжение икроножных мышц и четырехглавой мышцы бедра).

Об органическом поражении нервной системы свидетельствует анизорефлексия (несимметричность, неравномерность рефлексов) в сочетании с патологическими рефлексами.

Рефлексы, появляющиеся при поражениях нервной системы, связанных со снижением тормозного влияния головного мозга на сегментарный аппарат спинного мозга или двигательные ядра черепно-мозговых нервов являются патологическими и у взрослого здорового человека не вызываются.

Классифицируются патологические рефлексы по характеру ответной двигательной реакции:

1) сгибательные (для конечностей);

2) разгибательные (для конечностей);

3) аксиальные (вызываются на голове и туловище). Основные патологические рефлексы:

1) носогубный рефлекс – при нанесении короткого удара неврологическим молоточком по спинке носа происходит сокращение круговой мышцы рта с вытягиванием губ вперед;

2) хоботковый рефлекс – при нанесении нерезкого удара неврологическим молоточком по верхней или нижней губе происходит сокращение круговой мышцы рта с вытягиванием губ вперед;

3) сосательный рефлекс – при штриховом раздражении губ шпателем возникают сосательные движения;

4) ладонно-подбородочный рефлекс – при штриховом раздражении кожи ладони в области возвышения большого пальца происходит сокращение подбородочной мышцы на той же стороне со смещением кожи подбородка кверху. Вышеперечисленные патологические рефлексы обусловлены разобщением рефлекторных двигательных центров, расположенных в стволе головного мозга с вышележащими отделами центральной нервной системы, что характерно для псевдобульбарно-го паралича.

Кистевой рефлекс Россолимо – при нанесении короткого удара пальцами врача по кончикам II–V пальцев свободно свисающей кисти больного происходит сгибание концевой фаланги большого пальца.

Стопный рефлекс Бабинского – при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев.

Стопный рефлекс Оппенгейма – при скользящем нажиме на гребень большеберцовой кости происходит разгибание большого пальца стопы.

Стопный рефлекс Россолимо – при нанесении короткого удара по кончикам II–V пальцев со стороны подошвы происходит сгибание этих пальцев.

Появление перечисленных (кистевых и стопных) рефлексов свидетельствует о поражении пирамидной системы, так как они являются признаками синдрома центрального (спастического) паралича. Важно помнить, что данные рефлексы у детей до 1–1,5 лет патологическими не являются.

При поражении пирамидной системы также возникают защитные рефлексы. Чаще всего они возникают при поперечном поражении спинного мозга и служат маркерами для определения уровня его поражения. Укоротительные защитные рефлексы возникают при нанесении укола или серии уколов в подошву. В результате раздражения возникает непроизвольное сгибание парализованной ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, и нога, отдергиваясь, как бы укорачивается.

Данный вид рефлекса может послужить причиной стойкой сгибательной контрактуры конечностей, если помимо повреждения спинного мозга имеется раздражение задних корешков (например, при туберкулезном спондилите или опухоли).

При топической диагностике поражений различных структур нервной системы следует проводить исследование некоторых вегетативных рефлексов. Для этого используют специальные методики нанесения раздражения и регистрации ответных реакций. О состоянии вегетативной нервной системы можно судить после проведения фармакологических проб.

В целом, обследование вегетативной нервной системы не ограничивается изучением рефлекторных реакций, помимо этого исследуют зоны Захарьина-Геда, потоотделение, дермографизм, деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводят реографию, капилляроскопию, плетизмографию и другие дополнительные методы.

Основываясь на данных комплексного обследования, определяется характер и локализация поражения вегетативной нервной системы.

Необходимость детального обследования объясняется тем, что, например, при вовлечении в патологический процесс чревного сплетения (солярит) или ганглиев (ганглиониты) могут возникать болевые ощущения и расстройства функций внутренних органов, имитирующих острое заболевание сердца, органов брюшной полости и малого таза.

Регулирующая деятельность вегетативной нервной системы в наибольшей степени нарушается при поражении ее центральных отделов, выражающееся в снижении адаптационных процессов организма, снижении работоспособности и выносливости к различным видам нагрузок.

При поражении высших вегетативных центров (гипоталамуса и лимбической системы) возникают нарушения, связанные с функциональными расстройствами вегетативной иннервации сосудов (в первую очередь, артерий – ангиотрофоневрозы). Могут наблюдаться патологические изменения, выражающиеся нарушениями сна, эмоциональными расстройствами и патологическим повышением аппетита.

Неврологическое обследование включает в себя также исследование вазомоторных реакций кожи. После механического штрихового раздражения на коже остается след, это явление получило название дермографизм.

Различают местный и рефлекторный дермографизм.

В зависимости от силы штрихового раздражения кожи тупым предметом местная реакция сосудов может быть двоякой. Белый дермографизм возникает на месте раздражения кожи при слабом нажатии вследствие спазма капилляров кожи. Красный при сильном нажатии – вследствие расширения капилляров кожи. Но при преобладании тонуса симпатической иннервации и при сильном, и при слабом раздражении возникает белый дермографизм. Соответственно, при преобладании парасимпатической иннервации возникает красный дермографизм.

Изменение или полное отсутствие дермографизма может наблюдаться не только при патологии нервной системы, но и при тиреотоксикозе, истощении организма, тяжелых интоксикациях и других патологических состояниях.

Рефлекторный дермографизм вызывают штриховым проведением острием иглы по коже спины. Для топической диагностики это явление имеет большое значение, так как данный вид дермографизма является спинномозговым рефлексом и его дуга проходит через соответствующие спинномозговые сегменты. Отсутствие рефлекторного дермографизма свидетельствует о поражении задних и передних корешков спинного мозга, его боковых рогов. Граница патологического процесса в спинном мозге соответствует уровню, на котором прерывается линия дермографизма.

Отсутствие дермографизма также может свидетельствовать о поражении периферических нервов при воспалении, травмах, опухолях.

Пиломоторный (сокращение мышц, поднимающих волосы) и потоотделительный рефлексы вызываются охлаждением или пощипыванием кожи в области надплечья, в норме ответная реакция возникает на стороне раздражения по всей половине тела. Отсутствие рефлекса в соответствующей зоне иннервации может свидетельствовать о поражении вегетативных центров в спинном мозге, узлов симпатического ствола.

Для выявления возбудимости определенных участков вегетативной нервной системы исследуют висцеральные рефлексы:

1) глазосердечный – в ответ на надавливание на глазное яблоко пульс замедляется;

2) ортостатический – при переходе из лежачего положения в вертикальное происходит ускорение пульса;

3) клиностатический – при возвращении в горизонтальное положение происходит замедление пульса.

В норме разница в частоте пульса не превышает 8-12 ударов в 1 мин.

К дистантным рефлексам, имеющим диагностическое значение, относятся зрачковый (на свет) и старт-рефлекс. Нарушение этих рефлексов свидетельствует о поражении определенных отделов головного мозга.