Текст книги "Полный справочник невропатолога."

Черепные нервы

Черепными нервами называют нервы, выходящие из ствола мозга. Из головного мозга человека выходит 12 пар черепных нервов. Среди них есть чувствительные, двигательные и смешанные.

I пара – обонятельный нерв

Происхождение: конечный мозг. По функции: чувствительный.

Выход из мозга: обонятельные луковицы. Выход из черепа: через продырявленную пластинку решетчатой кости.

Нерв начинается обонятельными рецепторами, находящимися в слизистой оболочке обонятельной области полости носа. От рецепторов через продырявленную пластинку следуют 15–20 так называемых обонятельных нитей, вступающих далее в состав обонятельных луковиц, трактов и треугольников. После вступления в треугольники они образуют три полоски – латеральную, промежуточную и медиальную, которые следуют в подкорковые центры обоняния.

II пара – зрительный нерв

Происхождение: промежуточный мозг. По функции: чувствительный. Выход из мозга: зрительный перекрест. Выход из черепа: зрительный канал.

От палочко– и колбочковидных рецепторов сетчатой оболочки глаза идут дендриты, собираясь затем в общий зрительный нерв. Он выходит из глазницы, минуя все оболочки глаза. При прохождении нерва от слепого пятна до вступления в мозг в нем различают 4 отдела: внутриглазной, орбитальный, внутриканальный и внутричерепной. После вступления в полость черепа правый и левый зрительные нервы образуют зрительный перекрест. При этом медиальные части каждого нерва переходят на противоположную сторону. После перекреста нервы продолжаются в зрительные тракты, идущие к зрительным центрам. Если волокна направляются к латеральным коленчатым телам и подушкам таламуса, они оканчиваются в шпорной борозде коры затылочной доли. Часть волокон идут к ядрам других черепных нервов в покрышку среднего мозга.

III пара – глазодвигательный нерв

Происхождение: средний мозг.

По функции: смешанный.

Выход из мозга: межножковая ямка.

Выход из черепа: верхняя глазничная щель.

Глазодвигательный нерв имеет 2 ядра: ядро глазодвигательного нерва (двигательное), находящееся в среднем мозге на дне сильвиева водопровода в проекции на верхние холмики, и добавочное (парасимпатическое), лежащее медиальнее двигательного.

После выхода из мозга нерв разделяется на две ветви и затем входит в глазницу. Верхняя ветвь отвечает за иннервацию мышцы, поднимающей верхнее веко, и верхней прямой мышцы глазного яблока. Нижняя, смешанная ветвь, иннервирует нижнюю и медиальную прямую, нижнюю косую и гладкие мышцы глазного яблока.

IV пара – блоковый нерв

Происхождение: средний мозг. По функции: двигательный.

Выход из мозга: уздечка верхнего мозгового паруса.

Выход из черепа: верхняя глазничная щель.

Блоковый нерв – самый тонкий из всех черепных нервов. Он имеет ядро блокового нерва, располагающееся в сером веществе на дне водопровода в проекции на нижние холмики четверохолмия. После выхода из мозга нерв обходит сбоку ножки мозга, следуя в пространство, ограниченное мозговой ножкой височной долей. После этого волокна блокового нерва проходят через твердую мозговую оболочку в пещеристый синус, а затем в глазницу. Осуществляет иннервацию верхней косой мышцы глаза.

V пара – тройничный нерв

Происхождение: задний мозг. По функции: смешанный.

Выход из мозга: между мостом и верхними мозжечковыми ножками.

Выход из черепа: круглое отверстие клиновидной кости.

Тройничный нерв состоит из двух частей – чувствительной и двигательной. Имеет ядра: ядро среднемозгового пути (ядро проприоцептивной чувствительности), мостовое ядро (тактильной чувствительности), спинномозговое (болевой и температурной чувствительности) и двигательное ядро. К ядрам чувствительная часть идет в виде чувствительного корешка, образованного отростками клеток, формирующих Гассеров (тройничный) узел, находящийся в тройничном вдавлении пирамиды височной кости. Двигательный корешок самостоятельно отходит от двигательного ядра, обходя узел снизу. От тройничного узла нерв разделяется на три ветви: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нерв. Первые два по функции чувствительные, последний – смешанный.

Глазной нерв проходит в пещеристом синусе и вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель, отдавая тенториальную ветвь к намету мозжечка. В глазнице нерв делится еще на три ветви. Слезная ветвь идет по латеральной стенке глазницы и достигает слезной железы, получая до этого соединительную ветвь скулового нерва из верхнечелюстного нерва. Она осуществляет иннервацию кожи и конъюнктивы верхнелатерального угла глаза. Лобная ветвь следует под верхней стенкой глазницы, разделяется на надблоко-вую ветвь (к коже корня носа, лба, коже и конъюнктиве верхнемедиального угла глаза) и надглазничную ветвь, покидающую глазницу через надглазничную вырезку и разветвляющуюся в коже лба. Третья (носоресничная) ветвь отдает в глазнице ветви к слизистой оболочке пазух и передней части полости носа, коже медиального угла глаза, склере, сосудистой оболочке глазного яблока.

Верхнечелюстной нерв в полости черепа отдает менингиаль-ную (среднюю) ветвь, разветвляющуюся в твердой мозговой оболочке, и выходит через круглое отверстие в крылонебную ямку. В ямке от нерва отходят ветви к крылонебному узлу, иннерви-рующие слизистую оболочку полости носа, твердого и мягкого неба. Непосредственным продолжением верхнечелюстного является подглазничный нерв, он отдает скуловой нерв и вместе с ним входит в верхнюю глазничную щель. Скуловой нерв отдает соединительную ветвь к слезному нерву и проходит через скуло-глазничное отверстие, давая иннервацию коже скуловой, височной, щечной областей и латерального угла глаза. Подглазничный нерв по ходу в подглазничном канале отдает альвеолярные верхние передние, средние и задние ветви к зубам и деснам верхней челюсти. Выходя из черепа через подглазничное отверстие верхней челюсти, подглазничный нерв разделяется на ветви, идущие к коже нижнего века (нижние вековые ветви), наружного носа (наружные носовые ветви) и верхней губы (верхние губные ветви). Эти веточки объединяют под названием «малая гусиная лапка».

Смешанный нижнечелюстной нерв покидает череп через овальное отверстие клиновидной кости и отдает двигательные и чувствительные нервы. Двигательных веточек семь. Четыре из них идут к жевательным мышцам: жевательный нерв, глубокие височные нервы, латеральный и медиальный крыловидные. К двигательным также относятся нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, напрягающей барабанную перепонку и нерв шилоподъязычной мышцы. К чувствительным ветвям относят менингиальную ветвь (через остистое отверстие снова идет в полость черепа к твердой мозговой оболочке средней черепной ямки), щечный нерв (к слизистой щеки, коже угла рта), ушно-височ-ный (оканчивается веточками в коже передней части ушной раковины и наружного слухового прохода, барабанной перепонки, в коже височной области и околоушной железе), язычный нерв (иннервирующий передние две трети языка) и нижний альвеолярный (проходящий в нижнечелюстном канале и отдающий ветви к зубам и деснам нижней челюсти). Выходя из подбородочного отверстия под названием подбородочный нерв, он разветвляется в коже подбородка и верхней губы.

VI пара – отводящий нерв

Происхождение: задний мозг. По функции: двигательный.

Выход из мозга: нижний край моста на уровне пирамид.

Выход из черепа: верхняя глазничная щель.

Отводящий нерв образуют отростки мотонейронов ядра отводящего нерва. Оно проецируется на лицевые бугорки ромбовидной ямки. Выходя из мозга, нерв прободает твердую мозговую оболочку, проникая в пещеристый синус, а затем вступает в глазницу. Отвечает за иннервацию латеральной прямой мышцы глаза.

VII пара – лицевой нерв

Происхождение: задний мозг. По функции: смешанный.

Выход из мозга: граница моста и средних мозжечковых ножек.

Выход из черепа: шилососцевидное отверстие височной кости.

Лицевой нерв выходит из мозга в составе двух корешков, состоящих из чувствительных, двигательных и вегетативных волокон, которые заканчиваются соответственно в ядре одиночного пути, двигательном и верхнем слюноотделительном ядре, находящихся в мостовом отделе. После выхода из мозга нерв вступает во внутренний слуховой проход, и, минуя лицевой канал, покидает череп через шилососцевидное отверстие. В канале от лицевого нерва отходит три ветви.

Большой каменистый нерв направляется к передней поверхности пирамиды и к рваному отверстию на основании черепа. Проникая в крыловидный канал, он участвует в образовании околоушного сплетения.

Барабанная струна выходит из лицевого канала и соединяется с язычным нервом, осуществляя чувствительную иннервацию языка.

Стременной нерв иннервирует одноименную мышцу.

Выйдя из канала, лицевой нерв пронизывает околоушную железу, образуя околоушное сплетение, и делится на конечные двигательные ветви: височные (иннервация ушной мышцы, лобного брюшка надчерепной и круговой мышцы глаза), скуловые (круговая мышца глаза, большая скуловая), щечные (большая и малая скуловые мышцы, мышца, поднимающая верхнюю губу, щечная), краевая ветвь нижней челюсти (мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, подбородочная мышца) и шейная ветвь (подкожная мышца шеи). Эти ветви образуют большую гусиную лапку.

VIII пара – преддверно-улитковый

Происхождение: задний мозг.

По функции: чувствительный.

Выход из мозга: латеральнее VII пары.

Выход из черепа: внутреннее слуховое отверстие.

Преддверно-улитковый нерв выходит из мозга двумя корешками. Верхний называется преддверным, нижний – улитковым. Объединяясь в общий нервный ствол, корешки проходят во внутренний слуховой проход. Там нерв разделяется на преддверную и улитковую части. Улитковая часть состоит из спирального узла, находящегося в кортиевом органе, его периферических волокон и центральных волокон, следующих в мозг к дорсальному и вентральному ядрам, находящимся в продолговатом мозге и проецирующимся на ромбовидную ямку. Преддверная часть включает вестибулярный ганглий, лежащий на дне внутреннего слухового прохода. К нему следуют от рецепторов лабиринта передний, задний, латеральный ампулярные нервы, эллиптически-мешотча-тый и сферически-мешотчатый нерв. Центральные отростки направляются в вещество мозга, к ядрам.

IX пара – языкоглоточный нерв

Происхождение: продолговатый мозг. По функции: смешанный.

Выход из мозга: латеральнее VIII пары, сбоку от олив. Выход из черепа: яремное отверстие.

Его чувствительные волокна идут к ядру одиночного пути, вегетативные – к нижнему слюноотделительному ядру, двигательные заканчиваются в двойном ядре. Все ядра лежат в проекции на ромбовидную ямку в продолговатом мозге. Языкоглоточ-ный нерв покидает головной мозг в составе четырех или пяти корешков, которые идут к яремному отверстию. По выходе из черепа на нерве заметны два утолщения. Это верхний и нижний чувствительные узлы нерва. От узлов отделяются центральные отростки, направляющиеся к клеткам ядра одиночного пути. Периферические образуют ветви языкоглоточного нерва. Выйдя из яремного отверстия, нервный ствол идет рядом с внутренней сонной артерией. По пути он отдает ряд ветвей.

Барабанный нерв в барабанном канальце, куда он следует после выхода из нижнего чувствительного ядра, образует барабанное сплетение и осуществляет чувствительную иннервацию слуховой трубы и слизистой оболочки барабанной полости. Синусная ветвь, отходящая от общего ствола на уровне сонного синуса и гломуса, обеспечивает их иннервацию. Глоточные ветви участвуют в образовании нервного глоточного сплетения, расположенного в толще латеральной стенки глотки. Ветвь шилоглоточной мышцы иннервирует одноименное образование, миндаликовые ветви – небные миндалины. Соединительная ветвь, отходя от нерва, сливается с ушной ветвью из системы блуждающего нерва. Конечные язычные ветви отвечают за иннервацию задней трети спинки языка.

X пара – блуждающий нерв

Происхождение: продолговатый мозг. По функции: смешанный.

Выход из мозга: заднелатеральная борозда продолговатого мозга.

Выход из черепа: яремное отверстие.

Блуждающий нерв имеет общие с языкоглоточным чувствительное и двигательное ядра и различается вегетативным, которое называется задним ядром блуждающего нерва; в его составе также имеется верхний и нижний чувствительные узлы. Несколько корешков выходят из мозга и идут к яремному отверстию, образуя там узлы. Аксоны клеток, формирующих узлы, следуют к ядру одиночного пути; периферические отростки идут к органам как ветви блуждающего нерва. Блуждающий нерв – самый разветвленный из всех черепных нервов. По областям иннервации в нем различают головной, шейный, грудной и брюшной отделы. К головному отделу относится менингиальная ветвь, которая разветвляется в твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, и ушная ветвь, иннервирующая кожу ушной раковины и наружного слухового прохода. На протяжении шейного отдела блуждающий нерв отдает четыре веточки. Глоточные ветви идут к слизистой и мышцам глотки и мягкого неба, кроме мышцы, напрягающей небную занавеску. Верхние шейные сердечные ветви входят в состав сердечного сплетения. Верхний гортанный нерв оканчивается в слизистой оболочке уровня выше голосовой щели. Возвратный гортанный нерв, наиболее крупный из всех ветвей шейного отдела, продолжается в нижний гортанный нерв, ин-нервирующий оставшуюся часть слизистой и почти все мышцы гортани, и отдает трахеальные, пищеводные и нижние шейные сердечные ветви к соответствующим структурам. В грудном отделе от нерва отделяются грудные сердечные, бронхиальные и пищеводные ветви. В брюшном блуждающий нерв образует два ствола, передний и задний, формирующие сплетения и осуществляющие парасимпатическую иннервацию органов брюшной полости.

XI пара – добавочный нерв

Происхождение: продолговатый мозг. По функции: смешанный.

Выход из мозга: продолговатый мозг, заднелатеральная борозда. Выход из черепа: яремное отверстие.

Добавочный нерв идет от двойного ядра, расположенного в ромбовидной ямке, и ядра добавочного нерва, которое продолжается вниз до уровня пятого или шестого сегмента спинного мозга. Покинув мозг в составе нескольких черепных и спинномозговых корешков, образующийся посредством их слияния общий нерв следует к яремному отверстию, где разделяется на два ствола. Внутренний соединяется с ветвями блуждающего нерва, а наружный идет к грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышце и разветвляется в них.

XII пара – подъязычный нерв

Происхождение: продолговатый мозг. По функции: двигательный. Выход из мозга: между пирамидой и оливой. Выход из черепа: подъязычный канал.

Продолжаясь от ядра подъязычного нерва, корешки выходят из мозга, объединяются в ствол и проходят сквозь подъязычный канал, после чего направляется к мышцам языка своими язычными ветвями через область поднижнечелюстного треугольника. В треугольнике отдает нисходящую ветвь, входящую в состав шейного сплетения и образующую шейную петлю, идущую к подподъязычным мышцам.

Спинномозговые нервы

От спинного мозга человека отходит 31 пара спинномозговых нервов, идущих к коже, мышцам и костям определенного сегмента тела. Каждый нерв образуется посредством слияния двух корешков. Передний корешок состоит из центральных отростков мотонейронов, тела которых лежат в пределах серого вещества передних рогов спинного мозга. Задний, чувствительный корешок состоит из аксонов псевдоуниполярных нейронов. Их тела лежат в спинномозговых узлах, отдавая периферические отростки к рецепторам. Выйдя за пределы позвоночного столба, нерв разделяется на переднюю, заднюю, менингиальную и белую соединительную ветви, отходящие только на уровне от VII шейного до II поясничного нервов. Передние и задние ветви по функции смешанные (исключение – I задняя шейная ветвь, она двигательная), они осуществляют чувствительную иннервацию кожи и двигательную иннервацию мышц. Менингиальные ветви идут к оболочкам спинного мозга; белые соединительные направляются в составе преганглионарных волокон к узлам, расположенным по ходу симпатического ствола.

К самим нервам присоединяются серые соединительные ветви, представляющие собой постганглионарные волокна от симпатических узлов; в этом случае они иннервируют сосуды, железы, мышцы кожи и другие ткани, определяя их функционирование и трофику.

Задние ветви, осуществляя посегментную иннервацию, делятся на медиальную и латеральную ветви, за исключением I шейной, IV и V крестцовой и копчиковой задней ветви.

Ветвь I шейного спинномозгового нерва, или подзатылочный нерв, обеспечивает двигательную иннервацию задних прямых, косых и полуостистой мышцы головы. Большой затылочный нерв (ветвь II шейного нерва) разделяется на кожную и мышечную ветви. Мышечная идет к полуостистой мышце, ременным и длинной мышце головы, кожная достигает кожи затылочной области. Остальные шейные ветви следуют к мышцам и коже задней области шеи; ветви других отделов подходят к коже и мышцам соответствующих областей.

Передние ветви спинномозговых нервов выражены значительно сильнее, чем задние; они не сохраняют (кроме грудного отдела) посгементного принципа иннервации и обеспечивают функционирование мышц и чувствительную иннервацию кожи передней области шеи, груди, живота и конечностей, формируя сплетения.

Шейное сплетение

Шейное сплетение формируют передние ветви с первого по четвертый спинномозговые нервы. Оно лежит на переднелате-ральной поверхности глубоких мышц шеи и покрыто грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В состав сплетения вступают ветви XI и XII пар черепных нервов.

Среди ветвей шейного сплетения существуют чувствительные, двигательные и смешанные.

Двигательные иннервируют рядом лежащие мышцы, к ним относится также шейная петля, формирующаяся при участии XII пары черепных нервов и дающая волокна к мышцам, которые расположены ниже подъязычной кости. Среди двигательных различают ветви, идущие к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам.

Чувствительные ветви, или, как их еще называют, кожные, включают четыре нерва. Большой ушной нерв, самая крупная ветвь сплетения, поднимается, огибая грудино-ключично-сосце-видную мышцу, и ветвится в коже ушной раковины и наружного слухового прохода. Малый затылочный нерв тем же путем следует вверх, давая иннервацию задней поверхности ушной раковины и коже затылка. Поперечный нерв шеи отдает концевые разветвления в коже шеи, ее переднелатеральной области. Соединяясь с шейной веткой лицевого нерва, поперечный нерв шеи формирует поверхностную шейную петлю. Медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, проходя под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, идут далее к околоключичной области кожи.

Смешанная ветвь в шейном сплетении только одна. Это диа-фрагмальный нерв, состоящий из III и IV передних шейных ветвей. От места своего образования нерв идет вниз и проходит в грудную полость. Двигательная часть его волокон направлена к диафрагме, а чувствительные иннервируют плевру и перикард. Часть из них проникает в брюшную полость и оканчивается в брюшине, которая непосредственно покрывает диафрагму. Диафрагмальный нерв, находящийся с правой стороны, транзитом идет к печени.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение – производное передних ветвей спинномозговых нервов: с пятого по восьмой шейный и частей четвертого шейного и первого грудного.

Проходя через межлестничное пространство, сплетение выделяется в виде трех стволов: верхнего, среднего и заднего. Затем стволы идут в большую надключичную ямку, в нижней части которой они преобразуются в медиальный, латеральный и задний пучки. Выше ключицы, в надключичной части сплетения, от него отходят короткие ветви, обеспечивающие иннервацию плечевого пояса. От подключичной части отделяются длинные ветви плечевого сплетения, проходящие к свободной верхней конечности. В подмышечной ямке пучки расположены вокруг подмышечной артерии.

Короткие ветви образованы девятью нервами.

Дорсальный нерв лопатки идет от ветви пятого шейного нерва к мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце. Длинный грудной нерв, производный пятого и шестого шейных нервов, спускается вниз и иннервирует переднюю зубчатую мышцу, подключичный вместе с одноименной артерией следует к подключичной мышце. Надлопаточный нерв направляется кзади, вместе с артерией проходит в надостную и подостную ямки, обеспечивая иннервацию надостной и подостной мышц и капсулы плечевого сустава, подлопаточный (СV-СVII) оканчивается в подлопаточной и большой круглой мышцах, грудо-спинной нерв, идущий от тех же ветвей, что и два предыдущих, проходит по задней грудной стенке к широчайшей мышце спины.

Латеральный и медиальный грудные нервы образованы ветвями с пятого шейного по первый грудной. Они направляются кпереди к большой и малой грудным мышцам. Подмышечный, самый крупный из всех коротких ветвей (СV-СVIII), отвечает за иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц, капсулы плечевого сустава. Нерв переходит на заднелатеральную область плеча, где меняет название на верхний латеральный кожный нерв плеча и образует концевые ветвления в коже этой области и области дельтовидной мышцы.

Длинные ветви являются непосредственным продолжением пучков плечевого сплетения.

Мышечно-кожный нерв, берущий начало от латерального пучка, идет вниз между мышцами передней поверхности плеча и продолжается в латеральную локтевую борозду. Отдав мышечные ветви к сгибателям плеча и капсуле локтевого сустава, нерв переходит на предплечье под названием латеральный кожный нерв предплечья; там он ветвится в коже переднелатеральной поверхности до запястья.

Срединный нерв начинается двумя ножками, одна из которых принадлежит латеральному, другая – медиальному пучку сплетения. Ножки сливаются, огибая подмышечную артерию, идут далее вниз и проходят в локтевую ямку, отдавая веточки к локтевому суставу. На предплечье от нерва отходят мышечные ветви, распределяющиеся в мышцах-сгибателях предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя пальцев. На кисти обеспечивается иннервация части мышц и кожи ладонной поверхности до условно проведенной через середину безымянного пальца до запястья линии.

Локтевой нерв, происходящий из медиального пучка, на плече ветвей не дает, но иннервирует локтевой сустав, локтевой сгибатель кисти и оставшуюся медиальную часть глубокого сгибателя пальцев. На кисти иннервируется кожа полутора пальцев на ладонной поверхности и кожа двух с половиной пальцев с этой же стороны на тыльной поверхности, а также мышцы этой области.

Медиальный кожный нерв плеча следует от медиального пучка к коже медиальной поверхности плеча.

Медиальный кожный нерв предплечья, тоже часть медиального пучка плечевого сплетения, спускается на предплечье и разветвляется в коже переднемедиальной его поверхности.

Последний (лучевой нерв) берет начало от заднего пучка. Он вместе с такой же артерией проходит в плечемышечном канале и выходит на латеральной поверхности плеча в нижней его части. Возле лучевого сустава нерв разделяется на две ветви. Поверхностная обеспечивает чувствительность оставшейся части кожи тыла кисти. Глубокая на плече дает ветви к задней группе мышц плеча, капсуле сустава, коже заднелатеральной поверхности (задний кожный нерв плеча); кожу задней поверхности предплечья иннервирует задний кожный нерв предплечья, отходящий от лучевого нерва в плечемышечном канале.

Передние ветви грудных нервов

Двенадцать пар грудных нервов следуют от места своего выхода вперед в промежутках между межреберными мышцами под нижним краем ребер с артерией и веной. По расположению первые одиннадцать пар называют межреберными, а двенадцатую – подреберным нервом. Верхние шесть нервов проходят к грудине и разветвляются затем в коже этой области своими кожными ветвями. С седьмого по двенадцатый нервы направляются к передней стенке живота и иннервируют ее мышцы и кожу. Межреберные нервы разделяются на латеральную и переднюю кожную ветви. II и III кожная ветви, сливаясь с медиальным кожным нервом плеча, меняют название на межреберно-плечевые нервы. С IV по VI латеральные ветви вместе с передними ветвями II, III и IV нервов у женщин идут к молочной железе.

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение образуется из передних ветвей поясничных нервов с первого по третий и частью XII грудного и IV поясничного. На основании того, что часть IV поясничного соединяется с V поясничным нервом, образуя пояснично-крест-цовый ствол, иногда поясничное и крестцовое сплетения объединяют в пояснично-крестцовое.

От поясничного сплетения отходит семь основных ветвей. Мышечные ветви, которые отдают все передние волокна, следуют к квадратной, межпоперечным латеральным мышцам поясницы, большой и малой поясничным мышцам. Подвздошно-подчрев-ный нерв, образованный частью XII грудной и I поясничной ветвью, спускается по поверхности квадратной мышцы, пронизывает мышцы передней брюшной стенки, и, проиннервировав поперечную, прямую, внутреннюю и наружную косые мышцы, распадается на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная ин-нервирует верхнелатеральную область ягодиц и бедра, а прямая идет к коже надлобковой области.

Подвздошно-паховый нерв (слияние ветвей уровня от XII грудного до IV поясничного нервов) следует между косыми мышцами живота и входит в паховый канал. После выхода из него нерв отдает передние мошоночные ветви к коже мошонки или переднегубные нервы, ветви к коже паховой области. Мышечные ветви следуют к поперечной и косым мышцам живота.

Бедренно-половой нерв (Ы-1ЛТ) спускается по большой поясничной мышце и делится на половую и бедренную ветвь. Половая проходит через паховый канал и у мужчин заканчивается в мышце, поднимающей яичко, коже мошонки и верхнемедиальной поверхности бедра, а у женщин иннервирует круглую связку матки и кожу больших половых губ. Бедренная ветвь вместе с бедренной артерией минует сосудистую лакуну и идет к коже верхней части бедренного треугольника.

Латеральный кожный нерв бедра спускается вниз и пересекает половую связку, выходит на бедро и разделяется на свои конечные ветви, проходящие к коже нижней части ягодичной области и латеральной поверхности бедра.

Запирательный нерв следует вниз вдоль большой поясничной мышцы, проходит мимо крестцово-подвздошного сустава и вместе с запирательной артерией проходит на бедро сквозь запиратель-ный канал. На бедре от нерва отходят веточки к приводящим мышцам, а затем нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя иннервирует короткую и длинную приводящие мышцы и кожу медиальной поверхности бедра; задняя ветвь следует к тазобедренному суставу, большой приводящей и наружной запира-тельной мышцам.

Бедренный нерв, сформированный из передних ветвей I–IV поясничных нервов, прободает большую поясничную мышцу, проходит через нее и через мышечную лакуну, пересекая паховую связку, идет на бедро, где делится на мышечные, передние кожные ветви и подкожный нерв. Мышечные веточки ветвятся в портняжной, четырехглавой и гребенчатой мышцах, передние кожные – в коже бедра, его переднемедиальной поверхности. Подкожный нерв проходит между мышцами бедра; в подколенной ямке от нерва отходит поднадколенниковая ветвь, идущая к коже области колена и верхней части голени. На голени нерв отдает медиальные кожные ветви голени, иннервирующие ее передне-медиальную поверхность; далее он достигает стопы и дает концевые ветвления по ее медиальному краю.

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение состоит из передних ветвей от V поясничного до IV крестцового нервов и части IV поясничной ветви. V поясничная ветвь, сливаясь с частью IV ветви из поясничного сплетения, формирует пояснично-крестцовый ствол, который в полости малого таза объединяется с ветвями крестцовых спинномозговых нервов.

Сплетение расположено между фасцией грушевидной мышцы и верхней тазовой фасцией и отдает короткие ветви к поясу нижней конечности и длинные ветви к свободной конечности.

К коротким ветвям относят шесть нервов.

Три из них (внутренний запирательный, грушевидный и нерв квадратной мышцы бедра) проходят через подгрушевидное отверстие и иннервируют одноименные образования. Верхний ягодичный нерв, состоящий из ветвей IV, V поясничного и I крестцового нервов, через надгрушевидное отверстие идет к средней и малой ягодичной мышце и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Нижний ягодичный нерв идет через подгрушевидное отверстие с артерией и веной к большой ягодичной мышце.

Половой нерв (8!-8^) тем же путем выходит из полости таза и направляется через малое седалищное отверстие в седалищ-но-прямокишечную ямку. Там он отдает нижние прямокишечные нервы, иннервирующие наружный сфинктер и кожу области заднего прохода, промежностные ветви к коже промежности и дорсальный нерв полового члена (клитора).

Среди длинных ветвей называют задний кожный нерв бедра и седалищный нерв. Задний кожный нерв бедра, образованный тремя верхними передними крестцовыми ветвями, покидает полость таза, проходя через подгрушевидное отверстие на бедро к коже заднемедиальной поверхности. По ходу нерв отдает чувствительные ветви к коже ягодичной области и промежности.

Седалищный нерв – самый крупный в организме человека, в его образовании участвуют почти все передние ветви крестцового сплетения. Так же, как и предыдущий, седалищный нерв выходит из полости таза, затем следует на бедро, где располагается между мышцами задней поверхности бедра. В нижней части бедра он разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. До этого разделения седалищный нерв отдает ветви к мышцам таза и бедра, в основном к сгибателям. Большеберцо-вый нерв минует голеноподколенный канал и выходит сзади медиальной лодыжки, где образует медиальный и латеральный подошвенные нервы. Медиальный ветвится в коже медиального края стопы и трех межпальцевых промежутков, а также в мышцах подошвы. Латеральный разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная идет в кожу подошвы с латеральной стороны, четвертого межпальцевого промежутка, а глубокая многократно ветвится и обеспечивает иннервацию суставов стопы и некоторых ее мышц.

В области подколенной ямки от большеберцового нерва отделяются мышечные ветви к мышцам голени и коленному суставу и медиальный кожный нерв икры к коже заднемедиальной поверхности голени.

Затем, сливаясь с латеральным кожным нервом икры из общего малоберцового нерва, медиальный образует икроножный нерв, который оканчивается в коже латерального отдела тыла стопы. Общий малоберцовый нерв, проходя через подколенную ямку, отдает латеральный кожный нерв икры и ветви к коленному суставу. Пройдя на голень, в малоберцовой мышце он разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует короткую и длинную малоберцовые мышцы, кожу медиального края стопы, второго, третьего и четвертого межпальцевых промежутков, а глубокий следует к коже первого межпальцевого промежутка, мышцам голени и капсуле малоберцового сустава.