Текст книги "Полный справочник невропатолога."

Глава 4
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ

Специальное неврологическое обследование чаще всего проводится по определенным показаниям, а также в порядке диспансерного наблюдения.

Для точного определения локализации и распространенности очага поражения нервной системы разработан алгоритм клинического исследования двигательной сферы, рефлексов, чувствительности и высших психических функций.

Кроме намеченного плана при неврологическом обследовании врач должен соблюдать все принципы деонтологии с учетом особенностей психики больного. Клинические методы обследования подразделяют на основные и дополнительные.

Основные методы обследования включают расспрос (сбор жалоб и анамнеза), осмотр и общеклиническое исследование больного.

К дополнительным методам относят биохимическую лабораторную диагностику (анализ цереброспинальной жидкости), инструментальные методы исследования (компьютерная рентгеновская томография, ультразвуковая энцефалография, электроэнцефалография, электромиография, реоэнцефалографию и другие).

Опрос больного должен начинаться с выяснения жалоб. Беседу необходимо вести в спокойном доверительном тоне. Пристальное внимание стоит обращать как на основные, так и на «второстепенные», по мнению больного, жалобы.

Стереотипного образца сбора анамнеза следует по возможности избегать, обращая внимание не только на сообщаемые фактические данные, но и на личность больного, его психический статус, отношение к своему заболеванию.

Врач по итогам беседы должен постараться выявить те стороны социально-бытовых, профессиональных и других условий, которые имеют доминирующее значение в связи с жалобами больного. Также устанавливается степень ориентированности, памяти, внимания, оценивается развитие интеллекта, поведение, характер сна.

Основные факты, выясняемые при сборе неврологического анамнеза:

1) когда и как развивалось неврологическое заболевание;

2) дата появления и последовательность развития отдельных симптомов (боли, судороги, параличи);

3) течение болезни (острое, подострое, хроническое);

4) наличие общеинфекционных симптомов.

Следует упомянуть о том, что в повседневной практической работе врач может сталкиваться с явлениями диссимуляции, аггравации и персервации.

Желание больного преувеличить симптомы уже имеющегося заболевания, или, напротив, утаить отдельные ее признаки (умышленно или неосознанно) может ввести в заблуждение даже опытного врача. Определенная доля настороженности должна быть и при амбулаторном освидетельствовании, и при врачебном контроле или экспертизе. Проявляя осторожность по отношению к субъективным данным исследования, все же не следует с излишним недоверием относиться к жалобам больного.

Данные анамнеза и выявленные жалобы позволяют врачу составить первоначальный план обследования больного, необходимость и последовательность дополнительных методов исследования.

Осмотр больного начинается с момента его появления в кабинете. Врач должен оценить всю совокупность внешних особенностей больного (паЫ(ш): телосложение, тип конституции, осанку, походку, соотношение роста и массы тела. Последовательно осматривают голову, лицо, шею, туловище, конечности, при этом обращая внимание на особенности их формы, состояние кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной системы. На основании оценки сознания и психики, характера положения тела в пространстве (свободное или вынужденное), выражения лица, наличия патологических явлений (атрофия или контрактура мышц, судороги) можно судить о тяжести состояния больного. Результаты общего осмотра очень важны для постановки предварительного диагноза (спастическая походка при гемиплегии, скованность движений и маскообразное лицо при паркинсонизме, специфическая мимика и поведение больного неврозом).

При первоначальном осмотре желательно, чтобы больной был раздет до пояса и лицом обращен к источнику света.

Начинают обследование нервной системы с выявления общемозговых (головокружение, головная боль, тошнота, рвота) и менингиальных симптомов (головная боль, рвота, общая гиперестезия, менингиальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.).

Оценивается сознание больного, наличие психомоторного возбуждения, исследуются речевые функции и их нарушение. Речевые расстройства, связанные с параличом или парезом мышц, участвующих в артикуляции (анартрия) могут свидетельствовать о бульбарных и псевдобульбарных поражениях, и выражаются в форме алалии, косноязычия, некоторых формах заикания. Афазия, возникающая при сохранности функции речевого аппарата (язык, небо, губы, гортань), обусловлена поражением речевых зон коры полушарий головного мозга или их проводящих путей.

При дизартрии возникает затруднение при произношении звуков речи в результате пареза, спазма, гиперкинеза или атаксии речевой мускулатуры. Причиной дизартрии могут являться сосудистые, дегенеративные или воспалительные заболевания головного мозга, при которых происходит поражение пирамидной и экстрапирамидной систем или патологические изменения черепно-мозговых нервов и их ядер в стволе мозга, иннервирующих речевую мускулатуру.

Затем приступают к обследованию черепно-мозговых нервов.

I пара черепно-мозговых нервов – обонятельный нерв.

Функцию данного нерва исследуют при помощи специального набора пахучих веществ.

Нарушение обоняния может свидетельствовать о поражении различных отделов центральной нервной системы (лобных, височных долей, основания мозга – области передней черепной ямки).

Нарушения обоняния:

1) аносмия – полная утрата обоняния;

2) гипосмия – нарушение обоняния в виде снижения восприятия запаха;

3) паросмия – нарушение обоняния в виде извращения восприятия;

4) гиперосмия – нарушения обоняния в виде обострения.

Нарушения обоняния, являющиеся симптомами патологических процессов нервной системы следует дифференцировать с нарушениями обоняния, возникающими при воспалительных и атрофических процессах в слизистой оболочке носа и обонятельными галлюцинациями при некоторых формах психических расстройств.

II пара черепно-мозговых нервов – зрительный нерв.

Проводят исследование остроты и поля зрения, характеристик цветного зрения, осмотр глазного дна. Глазодвигательные нервы:

III пара – глазодвигательный нерв;

IV пара – блоковый нерв; VI пара – отводящий нерв.

При неврологическом исследовании в первую очередь простым осмотром определяют величину и форму зрачков. Пациент должен располагаться напротив источника света.

При этом неодинаковая величина зрачков как одиночный симптом не может свидетельствовать об органическом поражении нервной системы (следует дифференцировать с врожденными особенностями, неравномерностью симпатической иннервации и различными заболеваниями глаз). А вот изменение формы зрачков является более важным прогностическим признаком органических изменений нервной системы. Особого внимания этот симптом заслуживает при изменении реакции зрачков на свет и реакции на аккомодацию с конвергенцией.

Методика исследования реакции зрачков на свет. Врач своими ладонями плотно прикрывает пациенту оба глаза, которые все время должны быть широко открытыми. Затем поочередно от каждого глаза врач быстрым движением отводит свою ладонь, отмечая реакцию каждого зрачка.

Другим вариантом исследования этой реакции является зажигание и выключение электрической лампы или портативного фонарика, поднесенного к глазу больного, другой глаз пациент плотно закрывает ладонью.

Исследование зрачковых реакций должно проводиться с максимальной тщательностью с применением достаточно интенсивного источника света (плохое освещение зрачка может либо вовсе не дать сужения, либо вызвать вялую реакцию).

Методика исследования реакции на аккомодацию с конвергенцией. Врач предлагает пациенту посмотреть некоторое время вдаль, а затем быстро перевести взгляд для фиксирования близко поднесенного к глазам предмета (пальца или молоточка). Исследование проводится отдельно для каждого глаза. У некоторых пациентов такой способ исследования конвергенции вызывает затруднение и у врача может возникнуть ложное мнение о парезе конвергенции. Для таких случаев существует «проверочный» вариант исследования. После взгляда вдаль пациенту предлагается прочитать мелко написанную фразу (например, этикетка на спичечном коробке), близко поднесенную к глазам.

Необходимо напомнить, что врач должен обращать внимание не только на выраженные нарушения зрачковых реакций, но и на особенности реакций каждого зрачка в отдельности, исследовать и реакцию зрачков на свет, и реакцию аккомодации с конвергенцией, отмечая любые комбинации изменений зрачковых реакций.

Например, синдром Аргайлла-Робертсона характеризуется рефлекторной неподвижностью зрачков на световое раздражение при сохранности реакции на конвергенцию. А последствием эпидемического энцефалита зачастую является парез конвергенции и вялость сужения зрачков при аккомодации при живой реакции на свет, хотя нередки и другие комбинации изменений зрачковых реакций. По сумме визуальных признаков можно судить о предварительном диагнозе. В данном случае, следует внимательно изучить моторику пациента. Гипомимия, маскообразное лицо, монотонность голоса, понижение двигательной активности, легкий тремор дистальных отделов какой-либо конечности, в сочетании с жалобами на слюнотечение, периодически появляющееся «закатывание» глаз (при этом в поведении отмечается склонность к приставанию, назойливость) позволяет врачу предположить у этого больного легкую форму паркинсонизма.

Чаще всего изменения зрачковых реакций являются симптомами сифилитического поражения нервной системы, эпидемического энцефалита, реже – алкоголизма и таких органических патологий, как поражение стволового отдела, трещины основания черепа.

Исследование положения и движений глазных яблок. При патологии глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, ограничение движений глазного яблока в стороны, вверх или вниз, опущение верхнего века (птоз).

Следует помнить, что косоглазие может быть врожденным или приобретенным дефектом зрения, при этом двоения в глазах у пациента не отмечается. При параличе одного из глазодвигательных нервов у пациента возникает диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Более ценным для диагностики является тот факт, что при выяснении жалоб больной сам заявил о двоении в глазах при взгляде в каком-либо направлении. Врачу при опросе стоит избегать наводящих вопросов о двоении в глазах, ибо определенный контингент пациентов ответит утвердительно даже при отсутствии данных для диплопии.

Для выяснения причин возникновения диплопии нужно определить зрительные или глазодвигательные расстройства имеются у данного пациента.

Метод, применяемый для дифференциальной диагностики истинной диплопии чрезвычайно прост. При наличии жалоб на двоение в глазах при определенном направлении взгляда нужно закрыть пациенту один глаз ладонью – истинная диплопия исчезает, а в случае истерической диплопии жалобы сохраняются.

Для точной диагностики диплопии больной направляется к врачу-офтальмологу.

Методика исследования движений глазных яблок также довольно проста. Врач предлагает пациенту проследить за движущимся в разных направлениях предметом (кверху, книзу, в стороны). Данный прием позволяет обнаружить поражение какой-либо глазной мышцы, парез взгляда или наличие нистагма.

Чаще всего встречающийся горизонтальный нистагм выявляют при взгляде в стороны (отведение глазных яблок должно быть максимальным). Если нистагм является одиночно выявленным симптомом, то явным признаком органического поражения нервной системы его назвать нельзя. У совершенно здоровых людей при обследовании также могут выявляться «нистагмоидные» движения глаз. Стойкий нистагм нередко обнаруживается у курильщиков, шахтеров, водолазов. Существует также врожденный нистагм, характеризующийся грубыми (чаще ротаторными) подергиваниями глазных яблок, сохраняющимися при «статичном положении» глаз.

Диагностический прием для определения вида нистагма несложен. Врач просит больного перевести взгляд кверху. При врожденном нистагме его интенсивность и характер (горизонтальный или ротаторный) сохраняется. Если же нистагм обусловлен органическим заболеванием центральной нервной системы, то он либо ослабевает, становясь вертикальным, либо совсем исчезает.

Если характер нистагма неотчетлив, необходимо исследовать его, переведя пациента в горизонтальное положение, поочередно на левом и правом боку.

При сохранении нистагма следует исследовать брюшные рефлексы. Наличие нистагма и угасание брюшных рефлексов в сумме являются ранними признаками рассеянного склероза. Следует перечислить симптомы, которые подтверждают предположительный диагноз рассеянного склероза:

1) жалобы на периодическое двоение в глазах, быструю утомляемость ног, нарушения мочеиспускания, парестезии конечностей;

2) обнаружение при осмотре повышения неравномерности сухожильных рефлексов, появления патологических рефлексов, интенционное дрожание.

V пара черепно-мозговых нервов – тройничный нерв.

Для исследования тройничного нерва определяют функциональную активность анатомо-физиологических элементов, находящихся в зоне иннервации, соответствующей его ветвям. Определяются функции жевательных мышц, степень открывания рта (подвижность челюсти), вызывают конъюнктивальный и корнеаль-ный рефлексы. Исследуется чувствительность точек – мест выхода ветвей тройничного нерва (точек Валле) в супраорбиталь-ной, инфраорбитальной и ментальной областях.

VII пара черепно-мозговых нервов – лицевой нерв.

Уже при первоначальном осмотре пациента врач может обнаружить нарушение иннервации лица, обратив внимание на изменение размеров глазной щели, закрывание глаз при зажмуривании или мигании, выраженность носогубной и лобной складок, положение углов рта при оскале.

Например, для периферического паралича лицевых мышц характерно недостаточное смыкание век при мигании, расширение глазной щели, сглаженность носогубной складки, а при оскале углы рта опущены, надбровный рефлекс ослаблен или отсутствует.

Проверка равномерности иннервации проводится путем осуществления пациентом определенных движений заданных врачом:

1) наморщить лоб;

2) зажмурить веки;

3) наморщить нос;

4) показать сжатые зубы, открыв рот.

В случаях периферического паралича, осложненного контрактурой, при попытке смыкания век наблюдается «смещение» лица в сторону поражения, моргание, повышенная возбудимость и тики лицевых мышц.

Если имеет место парез мышц центрального генеза, то ослаблена иннервация нижнего отдела лицевой мускулатуры. Для центрального пареза характерно ослабление одних рефлексов – надбровного и брюшных (на стороне поражения), повышение других – сухожильных, возникновение симптома Бабинского и прочих признаков пирамидных нарушений.

Следует отметить о существовании физиологической асимметрии – легкая неравномерность иннервации лица, встречающаяся при отсутствии каких-либо симптомов поражений нервной системы. Врожденная асимметрия является довольно распространенным явлением, и переоценивать обнаружение данного симптома не надо.

VIII пара черепно-мозговых нервов – слуховой и вестибулярный нервы.

Для обследования данной пары нервов исследуют остроту слуха для каждого уха, выясняют, нет ли у пациента ощущения тошноты, головокружения.

IX пара черепно-мозговых нервов – языкоглоточный нерв.

X пара черепно-мозговых нервов – блуждающий нерв.

Вызывают глоточный и небный рефлексы, определяют чувствительность корня языка и глотки. Врач осматривает мягкое небо в состоянии покоя и при произнесении буквы «А» (для определения положения и подвижности мягкого неба), а также обращает внимание на звучание голоса и глотание.

XI пара черепно-мозговых нервов – добавочный нерв.

Следует убедиться в отсутствии атрофии трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Для этого нужно попросить пациента поднять плечи и повернуть голову.

XII пара черепно-мозговых нервов – подъязычный нерв. При обследовании данной пары нервов врачу следует обратить внимание на такие моменты:

1) положение языка во рту;

2) положение языка при его высовывании;

3) отклонение языка в сторону;

4) атрофия мышц языка;

5) фибриллярные подергивания;

6) наличие расстройств речи и артикуляции.

Если язык во рту или при его высовывании неестественно отклонен в какую-либо сторону и имеется парез нижней лицевой мускулатуры в комбинации с симптомами пирамидных расстройств, то можно предположить у данного больного центральный гемипарез. Комбинация же фибриллярных подергиваний языка с его атрофией (в большинстве клинических случаев являющихся симптомами сирингобульбии или амиотрофического бокового некроза) создает картину периферического паралича язычной мускулатуры. Если дрожание языка имеет не фибриллярный, а толчкообразный характер и является одиночным симптомом, то едва ли его можно признать свидетельством функционального нарушения нервной системы. Толчкообразные движения языка при его высовывании встречаются у многих здоровых людей.

Еще в самом начале беседы с пациентом можно обнаружить у него различные расстройства речи типа дизартрии (дефекты артикуляции, заикание, афатические расстройства, скандированная речь и т. д.). Расстройства речи зачастую возникают по причине двустороннего пареза языка.

При обследовании двигательной сферы необходимо определить объем и силу движений в конечностях для исключения парезов и параличей, контрактур. Определяют наличие синкинезий (нормальных и патологических содружественных движений), ги-перкинезов (насильственных движений). Выявляют повышенный (гипертония) и пониженный (гипотония) тонус мышц. Определяют нормальные и патологические рефлексы и координацию движений.

Исследование рефлексов с верхних конечностей

Для начала пациента просят вытянуть руки вперед и раздвинуть пальцы. Мелкое дрожание пальцев может служить относительно объективным симптомом различных неврозов. Также заслуживают внимания визуальная оценка состояния верхних конечностей, таких как акроцианоз, трофические расстройства, атрофия мышц, контрактуры и другие.

Рефлексы, исследуемые на верхних конечностях:

1) карпорадиальный;

2) сухожильный, с двуглавой мышцы;

3) сухожильный, с трехглавой мышцы.

Способ быстрого исследования рефлексов верхних конечностей. Пациента просят постараться полностью расслабить мускулатуру рук.

Врач левой рукой держит за кончики пальцев обе кисти стоящего напротив него пациента, чтобы руки пациента при этом были пассивно согнуты в локтевых и лучезапястных суставах.

Нанести одинаковой силы удары молоточком по головке лучевой кости, вызывая карпорадиальный рефлекс.

Не меняя положения рук, вызывают рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы, производя одинаковый по силе удар по сухожилиям соответствующих мышц. Для удобства и точности предварительно следует пальпаторно определить положение сухожилия в локтевом сгибе, а по правой руке ударять, подведя молоточек под левую руку пациента.

Также можно исследовать этот рефлекс у сидящего на стуле пациента, попросив его положить пассивно согнутые в межфа-ланговых, лучезапястных, локтевых суставах руки на бедра. Руки должны быть расположены симметрично, а предплечья слегка су-пинированными.

Для случаев, когда нанесение точного удара по сухожилию непосредственно молоточком вызывает затруднения (неопытность врача, анатомические особенности пациента) существует еще один способ. Сначала в локтевом сгибе обследуемого врач большим пальцем левой руки прощупывает сухожилие двуглавой мышцы, прижимая его мякотью концевой фаланги, по которой и следует наносить удар молоточком.

Исследованиерефлекса с сухожилия трехглавой мышцы. Врачу необходимо взять пациента левой рукой за плечо около локтевого сустава. Мускулатура пациента полностью расслаблена, предплечье и кисть свободно свисают, локтевой сустав согнут под прямым углом. Затем наносится удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы.

Утрата какого-либо из перечисленных рефлексов на одной из рук или их неравномерность имеет большое диагностическое значение, так как многие органические заболевания сопровождаются изменениями сухожильных рефлексов. А полное отсутствие данных рефлексов зачастую свидетельствует о врожденной аномалии.

Выявление атаксических расстройств на верхних конечностях. Пальценосовая проба для выявления нарушения координации движений. Пациент должен дотронуться указательным пальцем до кончика носа сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При атаксии движения больного неловкие, он промахивается, наблюдается интенционное дрожание.

Выявление нарушения статики проводиться с помощью пробы Ромберга: пациент должен стоять со сдвинутыми ногами и вытянутыми вперед руками сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Если больной пошатывается или теряет равновесие, симптом Ромберга положителен.

Исследование брюшных рефлексов

Для дальнейших исследований необходимо обнажение нижней половины тела больного. Пациент должен находиться в горизонтальном положении, лежа на спине. Брюшная мускулатура расслаблена. Наносимые раздражения должны быть одинаковой силы и быстроты, совершенно симметричные.

Штриховые раздражения наносятся ниже и параллельно нижнему краю реберных дуг – для получения верхних брюшных рефлексов, по прямой горизонтальной линии на уровне пупка – средних брюшных, выше и параллельно пупартовой связке – нижних брюшных рефлексов.

Одним из важных условий является то, что все брюшные рефлексы должны исследоваться парами: верхние с одной и другой стороны тела и далее сверху вниз. Раздражение наносится заостренным предметом от периферии к средней линии длинным, быстрым, легким, поверхностным движением.

Как ранее уже упоминалось, неравномерность рефлексов имеет большее диагностическое значение, нежели полное их отсутствие. Изменение брюшных рефлексов свидетельствует о поражении пирамидного пучка, которое зачастую подтверждает наличие органического заболевания нервной системы.

Среди трудностей, с которыми может столкнуться врач при исследовании брюшных рефлексов, чаще других встречаются:

1) излишняя напряженность;

2) тучность пациента, дряблость брюшной стенки;

3) послеоперационные рубцы.

Если пациент не способен полностью расслабить мышцы брюшного пресса врачу нужно наносить раздражение в момент выдоха, непосредственно перед вдохом.

При излишней тучности и дряблости брюшной стенки может помочь нехитрый прием: врач пальцами левой руки захватывает складку кожи ниже пупка пациента и натягивает кожу живота книзу.

Исследование рефлексов с нижних конечностей

Наиболее постоянными сухожильными рефлексами являются коленные и ахилловы, их неравномерность или полное отсутствие имеет для диагностики большое значение.

При исследовании данных рефлексов соответствующие мышцы должны быть полностью расслаблены, в противном случае полученные рефлексы могут быть заторможены.

Если пациент самостоятельно не может максимально расслабить мышцы, советуем прибегнуть к приему Ендрашека: попросите пациента сцепить согнутые пальцы одной руки с согнутыми пальцами другой и тянуть их в разные стороны. Можно также отвлечь пациента вопросами, предлагать ему посмотреть наверх, считать и т. п.

Для исследования коленных рефлексов желательно, чтобы пациент находился в лежачем положении и голова больного должна находиться слева от врача. Левой рукой врач приподнимает пассивно расслабленные ноги пациента так, чтобы пятки соприкасались с поверхностью кушетки, а колени были одинаково согнуты под тупым углом. Далее врач наносит удары молоточком (одинаковой силы) ниже коленной чашечки по сухожилию четырехглавой мышцы, сравнивая интенсивность рефлексов, справа и слева.

Для определения подошвенных рефлексов пациент кладет выпрямленные ноги на кушетку, и врач наносит штриховое раздражение (с некоторым нажимом) от пальцев к пятке сначала на одну, а затем на другую подошву. При нормальном рефлексе происходит подошвенное сгибание всех пальцев. При различных органических заболеваниях наблюдается симптом Бабинского – большой палец сгибается в тыльную сторону, а остальные пальцы веерообразно расходятся. Разгибание большого пальца происходит обычно после краткого скрытого периода в замедленном темпе, другие пальцы либо веерообразно расходятся, либо сгибаются.

Также как и изменение брюшных рефлексов, симптом Бабин-ского является признаком поражения пирамидной системы. Помимо них рекомендуется проверить наличие симптомов Бехтерева-Менделя и Россолимо.

Симптом Бехтерева-Менделя – при энергичном прижатии ноги больного к кровати возникает боль по ходу седалищного нерва.

Симптом Россолимо – при коротком ударе по кончикам II–V пальцев стопы со стороны подошвы происходит их сгибание.

Исследование ахилловых рефлексов. Пациенту необходимо встать на колени на кушетку таким образом, чтобы его стопы свисали без напряжения, пациенту следует во что-нибудь упереться руками. Точными ударами одинаковой силы нанести молоточком удары по ахиллову сухожилию обеих ног.

При отсутствии коленных и ахилловых рефлексов больной должен быть срочно направлен на стационарное обследование с применением широкого спектра вспомогательных лабораторных методов диагностики (анализ спинномозговой жидкости, реакция Вассермана, рентгенологическое обследование пояснич-но-крестцового отдела и другие).

Такая необходимость связана с тем, что утрата сухожильных рефлексов нижних конечностей может свидетельствовать о таких поражениях нервной системы, как спинная сухотка (при одновременном расстройстве зрачковых реакций), осложнения после полиневрита, полиомиелита, а также как симптом миелодисплазии (врожденный дефект спинного мозга).

При врожденной арефлексии сухожильные рефлексы обычно отсутствуют и на верхних, и на нижних конечностях. При сохранении рефлексов на верхних конечностях отсутствие коленных и ахилловых рефлексов должно вызвать у врача серьезную настороженность.

Исследование сухожильных рефлексов не ограничивается выяснением наличия рефлексов, определяется также их равномерность. В большинстве случаев неравномерность рефлексов свидетельствует об органических нарушениях центральной или периферической нервной системы.

Поражение пирамидной системы сопровождается односторонним повышением сухожильных рефлексов с односторонними клонусами, наблюдается в сочетании с ослаблением брюшных рефлексов, извращением подошвенного рефлекса.

Исследование координации движений нижних конечностей. Врач оценивает особенности походки пациента, для обнаружения атаксии в нижних конечностях, наблюдаемой при мозжечковых расстройствах, нарушении суставно-мышечного чувства, применяют пяточно-коленную пробу. В положении лежа больной ставит пятку одной ноги на колено другой и проводит пяткой по передней поверхности голени. Если движения больного неловкие, неточные, то можно судить о наличии атаксии нижних конечностей.

Во врачебной практике возникают ситуации, когда произвести детальное обследование не представляется возможным из-за необходимости осмотра большого количества пациентов за ограниченное количество времени: обследование с целью диспансеризации, отбора для санаторно-курортного лечения, работы в поликлинике и прочее.

Справиться с такой задачей помогает специальная программа-минимум, позволяющая сэкономить время на опросе, осмотре и вынести первоначальное заключение.

Данный минимум подходит лишь для тех случаев, когда перед врачом не стоит задача полного клинического исследования нервной системы. Как только обнаруживаются подозрения на заболевание нервной системы, следует переходить к полному всестороннему клиническому исследованию нервной системы. Данная методика построена по типу диалога (вопрос-ответ), пациент должен последовательно выполнять требования врача.

Таблица 2 Схема минимума неврологического обследования

В зависимости от обнаруженных отклонений от нормы больной подвергается более тщательному исследованию в том или ином направлении с применением различных вспомогательных методов обследования.