Текст книги "Организация инклюзивной образовательной среды в ДОО"

О дизонтогенезах

В числе главных принципов дошкольного воспитания и развития детей – гармоничное формирование, развитие социально-коммуникативной компетенции, что, безусловно, позволяет им более активно взаимодействовать, познавать окружающий мир, самих себя и других.

Основная цель взрослых в этом процессе – воспитание счастливого ребенка. В центре внимания должны быть интересы и активность детей. Задача взрослых, будь то родители или педагоги – не дать детям глубокие академические знания, а поддержать их стремление и сформировать способность к самостоятельному поиску знаний, исследованию окружающего мира, приобретению опыта межличностных взаимоотношений, коммуникации, т. е. к выстраиванию своей собственной картины мира.

В соответствии с профессиональным стандартом педагог обязан учитывать особенности психофизического развития обучающихся и состояние их здоровья. Кроме того, по мнению академика РАО, доктора биологических наук, профессора, специалиста в области возрастной психофизиологии, физиологии развития и здоровья М.М. Безруких, педагогу необходимо знать закономерности возрастного развития, стадии и кризисы развития, владеть технологиями учета возрастных особенностей и опираться в этой работе на достижения в области возрастной физиологии и школьной гигиены.

Сегодня система дошкольного образования нуждается в серьезном и качественном развитии кадровых ресурсов. Это означает не только повышение заработной платы, но и поддержку обучения педагогов дошкольного образования в течение всей жизни. Необходим квалифицированный педагогический персонал, ориентированный на регулярное повышение профессиональных компетенций и личностного роста.

Конечно, существуют проблемы условий труда и профилактики профессионального выгорания педагогов дошкольного образования. В условиях современных тенденций в образовании, когда во главу угла ставятся принципы гуманной педагогики, толерантность и инклюзивный подход, педагогам важно обладать и метапредметными навыками, и способностью к решению сразу нескольких задач, и уметь реализовать междисциплинарный подход. Для этого педагогу необходимо постоянно учиться, развиваться и повышать уровень своей профессиональной компетенции, знать основные этапы, закономерности развития, особенности психофизиологии детей, в том числе воспитанников с ОВЗ.

В практической деятельности мы сталкиваемся с многообразием форм отклоняющегося развития. В одних случаях можно отметить особенное строение тела, в других – только поведенческую специфику. Отклонение часто выявляется при первичном осмотре, но приблизительно в половине случаев существенную информацию приносят инструментальные методы обследования: компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография и др.

При этом отклоняющиеся формы поведения и особенная морфология накладываются на характерное здоровое индивидуальное строение психики и тела ребенка. В процессе ведения конкретного воспитанника мы сталкиваемся не с какой-то усредненной особью, а личностью, чьи свойства проистекают из семьи и собственной индивидуальности. Картина «особенного» накладывается на индивидуальное развитие и всегда искажает его. Их взаимное наложение состоит из типичных и эпизодических нарушений, неправильностей.

Если дефект стабилен, он порождает постоянные виды аберраций. Это может быть ходьба на цыпочках, агрессивное поведение, крики, потряхивание руками и мн. др. Если терапевтический процесс идет правильно, и у ребенка наблюдается положительная динамика, нарушения могут стать эпизодическими, возникать изредка, в особых ситуациях или при переутомлении.

Важно понять, что аберрирующие механизмы накладываются именно на нормальное развитие, что нет никакого особого процесса болезни, а всегда есть лишь попытка нормально развиваться. Болезненные проявления возникают из попытки быть «нормальным» в необычных морфологических условиях. Искажение является тем заслоном, ситом, через который «нормальное» пробивается наружу, в поведение, связанное со средой. Чем раньше образовалось искажение, тем более оно телесно и анатомично. Чем позже время образования дефекта, тем сильнее он проявляется в области психологического, нюансного, ситуационного.

В биологической и медицинской литературе широко используются такие понятия, как «онтогенез» и «дизонтогенез». В общебиологическом плане онтогенез рассматривается как индивидуальное развитие растительного и животного организма от момента зарождения до конца жизни. Психическое развитие ребенка и подростка протекает неравномерно. Резкие количественные и качественные изменения наблюдаются в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных кризисов. В 1927 г. Г. Швальбе ввел термин «дизонтогенез» для обозначения отклонений во внутриутробном развитии организма. В.В. Ковалев употребляет понятие «психический дизонтогенез», применяя его к нарушениям психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга.

В современном понимании дизонтогенез – нарушение индивидуального развития организма (онтогенеза) в перинатальный и ранний постнатальный периоды.

К сожалению, мы нигде не обнаружили такого описания дизонтогенеза, которое характеризовало бы взаимодействие ребенка с нормативным и нарушенным развитием. Медицинские описания, например, показывают некоторые «окончательные» картины. Генетически или в ходе эмбриогенеза развивается дефект, и состояние ребенка приравнивается к нему. Дефект лечить невозможно, его можно только компенсировать. Поэтому и терапия в медицине, по сути, – всегда компенсация дефекта.

Не лучше и психологические описания. Они оторваны от телесной основы, от того, что продуцирует психологические феномены. Высокая скорость психических процессов и включенность наблюдателя во взаимодействие на затмевают того факта, что рост тела, изменения структуры связей в нервной системе и регенерация обмена веществ служат основой для психики, и, в свою очередь, испытывают ее влияние. Поэтому в реальной работе необходимо описывать психические явления как следствие текущего состояния нервной организации и фазы развития тела. При этом в отличие от медицинской модели, цель ведения ребенка – не компенсация дефекта, а развитие, т. е. установление правильных связей между отделами нервной системы.

Поскольку мы пытаемся увидеть типологию в потоке пациентов, в нашей классификации оказываются и простые локальные дефекты, например, одиночные кисты, и генетические аномалии, и состояния (способ взаимодействия отделов нервной системы в условиях запаздывания развития какого-либо фрагмента).

Термин «состояние» отражает основные для данного ребенка связи (синтезы) в конкретный этап развития. Состояния присущи и обычному развитию и дизонтогенезу. Состояние – то, что ощущает, понимает, чувствует и делает ребенок в этот период жизни. Оно изменяется по мере роста тела, увеличения связей между отделами мозга и зависит от условий среды. Поскольку состояние – телеснопсихическое явление, в его описание входят и телесные и поведенческие особенности.

Перед тем как непосредственно перейти к классификации дизонтогенезов, хотелось бы остановиться на значении термина «гиперфункция слоя». В основе организации каждого функционального слоя лежат скопления клеток, традиционно называющихся ядрами. На любом уровне ядра образуются симметричные организации, в своей плоскости прошитые связями и в норме функционирующие как целое образование. Можно представить себе квадрат, углы которого образованы функциями этих ядер. Если слой функционирует правильно, ядра уравновешены в функции, квадрат правильный. Если же слой поврежден, мы наблюдаем нарушение функции, а квадрат функции перекошен, неправилен.

Клинические нарушения функции разлагаются на состояния, в которых пребывает пациент. При легкой форме (нервно-психических перегрузках, утомлении, особых внешних событиях) они могут быть и в норме. Но с течением времени состояние компенсируется, и психика стремится снова занять срединное, уравновешенное положение.

При дизонтогенезах перекос функции компенсируется слабо или вообще не компенсируется. То, что в норме является преходящим состоянием, в патологии становится базой для разворачивания психических процессов. Это и есть гиперфункция асимметрично устроенного слоя.

Важно, что такая асимметрия может исходить из повреждения самого слоя, а может быть следствием нарушений функции более высоко расположенного слоя. В норме более высокие уровни пронизывают низкие и выступают в роли уравновешивающих структур. Дисфункция верхнего слоя при сохранности нижнего ведет к неустойчивости состояний.

Но функция нижнего слоя в онтогенезе формируется при взаимодействии с верхними отделами. Как отличить тяжелые дефекты формы слоя от вертикальной дезорганизации?

При несозревании правильных вертикальных организаций внешняя структура – среда, окружение, педагог – может выступить в роли организатора. Иногда наблюдается улучшение психического состояния ребенка при педагогическом сопровождении и создании адекватной среды пребывания.

При искажении в слое – почти анатомически различимым или при топологическом неврологическом диагнозе – возможны лишь различные степени компенсации. Суждение о том, реально ли достичь уравновешивания психики и ее развития или только компенсировать дефект, возможно лишь постфактум.

Ниже представлены классификация и характеристики дизонтогенезов (по О.В. Кагарлинскому).

Дизонтогенезы с гиперфункцией стволовых структур
(дисфункция уровня А, по И.А. Бернштейну)

Это следствие нижнего подкоркового дефицита – детский церебральный тетрапарез. В экспериментальной физиологии наиболее близкое по виду состояние называется децеребральной ригидностью. Чтобы понять, почему внешние проявления имеют такой вид, надо сказать, что именно нижние подкорковые структуры делают в отношении двигательной функции тела. Они организуют отдельные сокращения мышц в более или менее регулярные последовательности, нижние двигательные шаблоны, стереотипы. Отсутствие этих стереотипов приводит к тому, что тонус становится разлитым, иннервируются (получают активацию) одновременно и сгибатели и разгибатели. Внешне это выглядит как разгибательная реакция: глаза отведены в один из верхних углов, голова повернута вверх и в сторону, руки согнуты и выведены над уровнем надплечий, ноги прямые, носочки напряжены.

Нижние подкорковые структуры в норме организуют не столько единичные шаблоны для распределения иннервации, сколько целый пласт, горизонт переходов из одного шаблона в другой. Единичный двигательный шаблон наблюдается у так называемых аутистов органической природы, которые бывают буквально задавлены простыми похожими на тики моторными актами. Важно отметить, что верхние, корковые, организации приходят в слой шаблонов именно «сверху» и могут организовывать единичный произвольный моторный акт. Однако из-за отсутствия последствия в горизонте нижней подкорки этот акт не имеет продолжения, он одинок и прекращается при угасании произвольности. Можно привести такую метафору: всадник заставляет лошадь сделать шаг, но она сразу после этого останавливается. Он снова заставляет ее шагнуть, и она снова сразу останавливается. Нижняя подкорка не переходит в состояние «ходьбы», в которой «всадник» (кора) может менять направление, руководить.

При коррекционном сопровождении ребенка с тетрапарезом мишенью служит не произвольный двигательный акт, а сумма переходов из позы в позу, текучесть двигательных шаблонов. Поэтому занятия проходят не в инструктивном ключе, когда дается команда на выполнение того или иного движения. Создается масса переходных положений, натяжений, которые должны подвигнуть ребенка на движения, исходящие из ощущений тела, а не из речевой области.

Дизонтогенезы со стволовой гиперфункцией

Возникают вследствие анатомических распознаваемых изменений в корковой и верхней подкорковой области, например, кистозных. Если при классическом тетрапарезе причиной состояния служит недоразвитие области подкорковых ядер, отвечающих за двигательные шаблоны, то в данном случае есть анатомический дефицит формы, который невозможно устранить развитием, а можно лишь компенсировать. Если у детей с классическим тетрапарезом сформирована лишь разгибательная реакция, воспитанники с верхними подкорковыми кистами могут неожиданно ловко управляться руками, произвольно расслаблять и напрягать конечности, совершать боковые движения шеей и наружную ротацию бедер. Прогноз в этих случаях редко бывает понятен сразу, он зависит от возможности обойти дефект, а терапевтическая программа строится на короткий срок и постоянно уточняется.

При классическом тетрапарезе необходимо развивать неразвитый отдел нервной системы, отвечающий за сумму бессознательных двигательных шаблонов. В этом же случае мы в равной степени обращаемся и к произвольности.

В пределах этой же формы мы рассматриваем и детей с нижней диплегией (подвид ДЦП), когда разница между двигательной функцией рук и ног весьма существенна.

Дисфункция таламо-палидарного уровня (по Н.А. Бернштейну) имеет варианты. Первый – синкинетическая форма (дисфункция уровня В, вариант 1). При наблюдении за пациентами с ДЦП мы редко сталкиваемся с истинными гиперкинезами. Указывается, что гиперкинетические проявления могут иметь вид атетозов, хореоатетозов, торсионной дистонии или миоклоний. В обычной практике мы чаще сталкиваемся не с гиперкинезом, а с синкинезией.

Видимость насильственного движения возникает из-за вовлечения в активность посторонней мышечной группы. Например, развивая движение в направлении взятия чашки одной рукой, ребенок совершает избыточное движение второй или промахивается первой. Такие синкинезии всегда патологичны, поскольку не имеют аналогов по форме в норме. К ним нельзя относиться как к неразвитым шаблонам и пытаться «развести» произвольное и синкинетичное движение. В терапии мы пытаемся сначала идти снизу вверх, через переходы поз, а при неуспешности предлагаем учесть синкинетическое движение, найти произвольные формы, в которых синкинезия не мешает достижению результата.

Интеллект у детей в таких случаях часто выше, чем можно было бы ожидать, исходя из клинических проявлений. При гиперкинетической форме поражение ядерное, оно автономно, развивается отдельно от других движений. Гиперкинез инициируется простой активацией нервной системы, в покое и во сне уменьшается, а при эмоциях возрастает. При синкинезии же можно говорить о дефекте в эфферентном звене двигательного акта, потому что восприятие правильности или неправильности приближения к мишени (как основного компонента принципа сенсорной коррекции, по Н.А. Бернштейну) часто не нарушено. Сенсорная коррекция была бы выполнена, если не сопутствующее «подвязанное» движение.

Второй вариант – мозжечковая форма (гиперфункция уровня В, вариант 2). Характеризуется симптомами гипотонии, атаксии, симметричным характером неловкости, страхом высоты, умственной отсталостью.

В последнее время все чаще говорят о структурирующем влиянии мозжечковой функции на верхний мозг. Позитивная динамика в моторных паттернах с возрастом идет параллельно умственному развитию. В коррекции, в первую очередь, существенны большие симметричные моторные комплексы, а также упражнения на реакции равновесия. Те формы движений, которые считаются диагностическими для мозжечковой атаксии, часто являются основными в корректирующих упражнениях. Особое внимание уделяется именно симметричности моторной активности, совместных и чередующихся движений конечностей. В основе сложно организованных аритмических движений рук и ног лежит симметрическое движение. Это и есть ключ к работе с мозжечковыми дисфункциями.

Стволовая гипофункция вследствие грубого анатомического дефекта

Дефект подтверждается рентгенологически. Наблюдаются внутренняя гидроцефалия, упрощение строения коры и белого вещества, дисгенезия мозолистого тела, кистоз. Клиническая картина этих процессов обычно выражена и изобилует грубыми неврологическими симптомами. Прогноз терапии обычно не строится, и ведение пациента направлено на компенсацию нарушений. Характерен органический вид реакций на перегрузку в виде эпиэквивалентов, нарастания неврологических симптомов, особенно стволовых и менингеальных. Дети с данным нарушением требуют использования наиболее щадящих форм взаимодействия, поскольку они легко декомпенсируются. Ухудшение состояния протекает крайне болезненно, требует медикаментозной поддержки (обычно – мочегонные, анальгетики, транквилизаторы), что часто отвращает родителей от повторных попыток заниматься развитием ребенка. Восстановительный ресурс мал. В начале занятий с ребенком следует обращать внимание не столько на степень его развития, сколько на способность выдерживать нагрузки всех видов и возможность восстанавливаться после них.

Глобальная гидроцефалия

Характеризуется с изменениями формы черепа, разнообразной, большей частью, компрессионной клинической картиной. У таких детей в анамнезе могут быть шунтирование, сопутствующие дисгенезии в области шейного отдела позвоночника, нарушения кровообращения в сосудах шеи.

Как и в других случаях органического поражения, терапия строится по ситуации, обращается внимание на курсы фармакотерапии (сосудистые препараты, диакарб, метаболиты, витамины и микроэлемент). Важен «охранительный» режим сенсорных нагрузок. Позитивно расценивается увеличение объема включенности в занятия при стабильности общего самочувствия.

В случаях локального выпадения функции без выявленного анатомического субстрата анатомический дефект есть, но мы затрудняемся обнаружить его известными способами инструментального обследования.

Синдром выраженного коркового дефицита с гиперфункцией подкорковых структур – псевдокататония

Близкое по внешним признакам состояние можно наблюдать в кататонической фазе шизофрении. Часто тело и лицо напряжены, его выражение маскообразное, мимика крайне бедная, взгляд кажется устремленным внутрь, движения рук защитные, симметричные, кисти спастически сжимаются. Дети либо тревожны, либо апатичны, их эмоциональные состояния крайне упрощены.

Зрительная информация низкого уровня достигает высших отделов в «сыром» виде и вызывает эмоциональное и мышечное напряжение. При медленных движениях терапевта ребенок может разрешать совершать манипуляции с ним. Деятельность крайне скудна, расширяется при уменьшении мышечного напряжения. Дети стереотипно хлопают в ладоши, то скачут, то замирают, то убегают. На высоте возбуждения могут совершать агрессивные или аутоагрессивные действия.

Нейролептики часто вызывают смягчение симптоматики, обычно временное. Вслед за уменьшением возбуждения может падать коммуникативная активность, что при длительном ведении ребенка оказывается крайне негативным. Если воспитанник имеет большой объем качественной хорошо структуированной коммуникации, применения нейролептиков можно избежать. Критерий необходимости назначения данных препаратов – длительное отсутствие прогресса в развитии коммуникации. В этом случае также встает вопрос об адекватности сопровождения, организации семейного уклада и действий специалистов.

Особая проблема – увеличение голосового и моторного возбуждения параллельно с улучшением процессов распознавания и включенности в контексты. Ребенок становится «лучше» и параллельно – возбужденнее. Любопытно, что этот феномен возникает у тех детей, которые уже принимают нейролептики, и обычно ведет к увеличению доз препаратов. Усугубление возбуждения может иметь волнообразный характер, на который данные препараты не оказывают влияния.

Псевдокататония может протекать в двух вариантах. Первый – гиперфункция уровня С 1 (по Н.А. Бернштейну). Это такой способ взаимодействия «зрение – тело», когда статические состояния или ритмичные движения становятся основным объектом наблюдения. Данный вариант довольно тяжелый. Ребенок не следит за событиями в окружении, застывает или раскачивается, совершает однообразные движения, циклически переходит от апатии к возбуждению. Может биться головой о стену, убегать, пугаться по неясным причинам.

Ребенок практически не смотрит на окружающий его мир и не формирует сколько-нибудь содержательного взаимодействия со средой. При этом он неожиданно умело лавирует между препятствиями, не оступается, легко держит равновесие и не боится высоты. Если подвести его к яме, он спрыгнет в нее с пластикой гимнаста, а уложить его на пол, когда он неспокоен, крайне сложно.

Второй вариант – гиперфункция уровня С 2 (по Н.А. Бернштейну). Это более благоприятный вариант нарушения. Ребенок с напряженной тревожностью отслеживает людей, которые пытаются вступить с ним во взаимодействие. Происходящее в зрительном поле вызывает у него напряжение. Способ реагирования на приближение – приседание на корточки с выставленными вперед напряженными руками и искаженным гримасой тревоги лицом. Косвенные, ненаправленные прямо на ребенка действия педагогов оказываются более эффективными, чем прямой контакт.

Этому уровню присуще вычленение объекта из фона, но наблюдение за активным объектом парализует движения и внимание детей. Если объект пассивен, то привлекает внимание ребенка или особенной конфигурацией (например, веревочка), или большим числом востребований («надеть тапки»). Дети с таким нарушением зачастую умеют выполнять фрагменты бытовых действий, но без зрительной и речевой поддержки со стороны постоянно приостанавливают их, замирают, как будто теряя нить. Контекст, т. е. смысловая организация деятельности, полностью отсутствует. Ребенок выполняет зафиксированный фрагмент, не связывая его со следующим. Сами же фрагменты он импринтирует, принимает. Гиперфункция слоя в этом случае есть следствие дефицита высших организующих синтезов, которые образуют контексты и подавляют избыточность фрагментов.