Текст книги "Организация инклюзивной образовательной среды в ДОО"

Гиперфункция уровня праксисов в «поле»

Дети с данной патологией перемещаются в пространстве, фиксируя внимание на объектах, но недолго – не более 3–5 с. Они что-то начинают делать и сразу же переходят дальше, и так без остановки. Дети почти не смотрят в лицо другого человека, а если такое и происходит, они его ясно не различают. Гиперактивность не позволяет запустить функцию контекстного восприятия, которая все время прерывается в самом начале. Дети моторно сохранны, подвижны, ускользают или вырываются из рук, «срываются» с взаимодействия. Они находятся в постоянном движении, и самая сложная задача – замедлить их активность в пользу распознавания игры и ее организации.

Лобно-височный синдром (синдром лобно-височного дефицита)

Характеризуется опорой на зрительную модальность, гиперфункцией зрительной модальности, речевой эмболизацией. При данном синдроме отмечаются ходьба на цыпочках, склонность прижимать к телу руки, согнутые в локтях, и потряхивать ими при эмоциональном напряжении, способность к сортировке при слабой способности к конструированию, хорошая память на выделенные объекты и затруднения при их назывании. Диссонансом становится разница между явным зрительным вниманием и скудностью реализации. Развитие речи всегда задержано, вплоть до ее отсутствия. В нетяжелых случаях, когда речь присутствует, она часто эмболизирована: попытка сказать что-то существенное приостанавливается в самом начале, далее или происходит «зависание» без поиска выразительных средств, или используются штампы.

Наибольший успех достигается в развитии двигательных актов, зависящих от зрения. Дети не производят впечатления ни «дефицитарных», ни «полевых», но разворачивание собственной активности часто довольно скудное. Они склонны использовать простые штампы, являющиеся рудиментами нижних двигательных автоматизмов.

Синдром имеет несколько вариантов:

– дети широко шагают на цыпочках и раскачиваются вперед-назад; форма головы – долихоцефальная; есть признаки шизоподобного расстройства с выраженной тенденцией к вычленению узкого круга значимых объектов;

– дети семенят на цыпочках, нет тенденции к продольному раскачиванию, отмечается значительный «полевой» компонент. Форма головы, как при нормо– или брахицефальности. Дети чувствительны к музыке, умеренно терпимы к шуму, часто ноют, дисфоричны. Пока недостаточно ясно, является ли этот синдром лобно-височным или же он целиком лобный. Перенос «взрослых» синдромов в ранние онтогенетические соотношения невозможен, поскольку рост связей между отделами зависит и от области донора аксонов, и от области-реципиента.

Умственная отсталость («дефицитарные» дети)

В данном случае наблюдается равномерное недоразвитие нервной системы, степень которой может колебаться. Важные моменты – равномерность дефицита функции, отсутствие замещающих действий, равномерное соответствие тонуса нервной системы психическим проявлениям.

Аффект не избыточен, особенность поведения возникает из-за скудности функций. В любом случае превалирует слабость распознавания и дифференциации. «Неравномерность развития не наблюдается, если же она встречается, то вызвана анатомически проявленными дефектами или повреждениями анализаторов. Наиболее эффективными терапевтическими действиями оказываются те, которые увеличивают психический тонус, что, в свою очередь, улучшают способность распознавать контексты и их элементы. Обретение контекстов у этих детей происходит за счет внешних стабильно проявляющихся элементов. Донорами контекстов выступают окружающие люди. Важно заметить, что без опоры на внешний стереотип происходят «обрушение» психики в упрощенные архаичные формы. Для защиты психики при изменении внешних условий должны активно использоваться установившиеся виды коммуникации.

Эпилептиформные моторные и сенсорные синдромы (расстройства)

Парадоксально, но мы редко сталкиваемся с эпилептиформными явлениями, а абсансоподобным «зависаниям» у «органиков» не придаем значения эпиэквивалентов. В случаях обнаружения характерных изменений на электроэнцефалографии (ЭЭГ) без клинической картины приступа, мы осуществляем обычные программы и всегда наблюдаем позитивную динамику. Назначение противосудорожных препаратов без явных приступов оказывает негативное влияние на процессы роста. Если приступы были единичными или появляются на фоне инфекций / интоксикаций другой природы, то положительное действие оказывает депакин, дозы которого снижаются по мере увеличения массы тела ребенка.

Эпи-процессы при дизонтогенезе возникают как следствие неравномерности созревания отделов мозга и в большинстве случаев переходят в иные изменения работы нервной системы. Уровень образования эпи-очага обычно низкий, он находится не в синтетических зонах. Поэтому по клинической картине кажется, что эти дети имеют органическое поражение ЦНС.

Важно учитывать периоды особой уязвимости ребенка, которые определяются по нарастанию возбужденности, дисфории или эйфории, легкой атаксичностью движений, соматическим болезненным проявлениям.

Аффективно-эмоциональное нарушение

У ребенка нет моторных знаков, он воспринимает ситуацию и обращенную речь, способен к когнитивной деятельности. При недостижении желаемого наблюдаются быстрое фазное снижение настроения, сопровождающееся плачем, которое бысто проходит при удовлетворении запроса. Причиной плача может быть и страх. Когда ребенок плачет, он не теряет связи с происходящим вокруг, отвечает на вопросы, но не может успокоиться. Переключается он лишь при полной смене обстановки или удовлетворении желания, в противном случае может рыдать часами.

Старший дошкольник может вести себя, как ребенок 2–3 лет. Его когнитивное и речевое развитие находятся также часто на уровне этого возраста.

Аутизм

Под аутизмом мы понимаем задержку вызревания структур области структурирования ощущений и связей с эмоциональным кругом. Характерен аналог регресса в полевое поведение с фиксацией внимания на особых конфигурациях объектов, звуках, запахах, тактильных ощущениях, зрительных феноменах.

При аутизме одни виды ощущений не упорядочены другими. Нефункционален второй уровень модального синтеза (вторичные зоны коры), ощущения не перерабатываются в нем, не автоматизируются, не собираются в шаблоны. Центр сталкивается не с формализованными, структурированными формами ощущений, а с сырым материалом. Появление непереработанных ощущений в центре приводит к фиксации внимания на них и гиперсензитивности.

Для аутизма, как и для шизофрении, характерна неравномерность в степени созревания различных отделов мозга. Избыточность функционирования передних отделов может осуществляться на общем низком уровне развития мозга, и тогда результатом выравнивания развития будет умственная отсталость. Под этим подразумевается, что есть некая неравномерность, при которой передние отделы мозга не обязательно имеют нормальный уровень развития и активации.

При аутизме нет адекватного представительства тела в других модальностях. Соматогностическая карта оказывается «собрана» в трудно предсказуемые конструкции либо архаическим образом, либо посегментарно. При правильном восприятии тело легко воспринимается то целым, то с выделенными областями. Способность переходить из состояния восприятия цельности в сегментацию и обратно – основа межмодального синтеза. Патология этого процесса, в частности, выражается в явлениях фрагментации восприятия и проблематике взаимодействия центральных и периферических отделов.

Шизотипический диатез

Это психоневрологический симптомокомплекс, характеризующийся проблемой интерпретации зрительного и слухового поля из области речи, доминированием речи над зрительно-моторным полем и лобной функцией, отсутствием послойного процесса называния объектов.

В норме при идентификации ребенком объекта гармонично взаимодействуют зрительный анализатор (зрение), кинестезия (от греч. kinesis — движение и aisthesis — ощущение), ощущение (чувство, восприятие) положения и движения собственного тела или его отдельных частей, сопротивления и тяжести внешних предметов и речевой эквивалент (когда узнавание заканчивается называнием – номинацией).

Даже в доречевую фазу эквивалент называния присутствует в каждом акте внимания. Далее происходят развитие контекстуального блока и дифференциация называния. Единичный объект подвергается все более сложному рассмотрению, «прощупыванию» и более сложному называнию. При шизотипии этот целостный процесс страдает, и речевая функция не сопровождает акт рассмотрения объекта. Малые речевые фрагменты автономной речи и большие бредово-фантазийные экскурсы служат выражением блоков «нераспознавания» объектов. Блоки в данном случае – это заблокированные участки.

Расскажем вкратце о феномене «следа» в речи. Внутри словесно излагаемых предложений скрыт слой доречевых следов, не позволяющих речи сильно отделяться от пережитого в ощущениях опыта. Еще до произношения слов ребенок узнает огромное их количество, они сопровождают его текущий сенсомоторный опыт. Эти слова понимаются, но еще не произносятся. Височные отделы речи в норме функциональны, и когда ребенок еще не говорит. Поэтому слова на данном этапе значимы, они «сшиты» с актами движения и переживания. При шизотипии височная речевая функция задерживается, и речь не синхронизируется с первичным опытом. Она становится свободной и аномально выстраивает свои отношения с когнитивной зоной.

Адекватной терапией в данном случае служит имеющийся интенсивный сенсомоторный опыт в сопряжении с произнесением значимых, обозначающих что-либо слов. Необходимо организовать ситуацию раннего развития, при которой активность моторная и восприятия высока, а речевая – минимальная, по типу называния.

Вариант шизотипического диатеза — более благоприятная его форма, при которой ребенок, в первую очередь, затрудняется распознавать свое кинестетическое присутствие в зрительном поле. В таких случаях он зрительно распознает и называет большое количество элементов поля, способен к игре разной степени сложности, конструированию, не имеет автономной речи и бредоподобного фантазирования, но плохо опознает свои действия и реакции на них других людей.

Границы действий размыты, контексты неразвиты, часто ребенок не может правильно понимать и использовать личные и относительные местоимения, обозначающие принадлежность (кому? чей?), совершает неадекватные поступки, поскольку не осознает их последствий. Из-за задержек переключения на «внешний слух» (реакция на внешние раздражители) и избыточной вовлеченности во внутренние процессы, возникает ощущение, что у детей нарушен слух. Данное нарушение может классифицироваться психиатрами как синдром Аспергера.

В рамках данного синдрома состояния детей колеблются от упрощенной формы шизофреноподобного расстройства с особенной псевдомладенческой интонацией голоса до проявления талантов и одаренности, когда дети временно опережают своих сверстников с обычным развитием.

При шизотипическом диатезе отсутствует прямая и естественная связь между зрительным полем и переживанием тела в его кинестетической, тактильной и зрительно-кинестетической модальности. Соответственно речевая функция отражает диссоциативность восприятия и мышления.

При адекватной работе мозга в синтетической зоне нет резкого перехода от зрительного «снаружи» к кинестетическому и пропри-орецептивному «внутри». У детей с шизотипическим диатезом не развит слой восприятия, в котором зрительно-слуховое и кинестетическое слитны, совместны. Поэтому при восприятии собственного тела и чувств ребенок смотрит на себя как бы извне, как на одного из многих других, как на объект. При этом полностью расстраивается такая функция восприятия, как рассматривание объемного объекта. Ребенок наблюдает только один выделенный аспект внешнего объекта и не переходит к дальнейшему «осмотру» (Дж. Гибсон). Он прекращает восприятие и переходит к развернутому анализу, низкий уровень которого объясняется дефицитом восприятия.

Дети с таким нарушением достраивают неполную картину внешнего мира. При дальнейшем усугублении состояния анализу подвергаются не только пробелы восприятия, но и заместительные фрагменты. Развитие этого процесса приводит к закреплению фантазирования, дальнейшему смещению психики в сторону шизофренического сознания.

Оказываясь в ситуации боли или другого сильного телесного ощущения, ребенок испытывает дополнительное напряжение, связанное с нарушением распознавания состояния. Образующийся при этом аффект может быть направлен внутрь, что выражается в интроверти-рованном аутизме, а может вырываться наружу в виде стереотипного поведения или периодов возбуждения. Аффект часто генерализован и имеет архаические формы. Подобное поведение можно также наблюдать у детей, чье речевое развитие инициировалось позднее трехлетнего возраста.

Чем шизотипический диатез отличается от шизофрении? В первую очередь тем, что он не прогрессирует. Нарастание аутизации происходит не в результате развития процесса, а в связи с трудностями образования опыта в условиях дефекта. Шизотипический диатез – особая конституциональная картина, которую приходится компенсировать, преодолевать созданием особых условий формирования опыта. В некотором смысле это статическая данность, а не самостоятельно протекающий процесс.

К сожалению, мы не имеем достаточного количества наблюдений, чтобы сказать, как пациент с шизотипическим диатезом переживает пубертатный период. Н.М. Иовчук считает, что типична консервация сложившихся отношений без тенденции к прогрессированию. Существует также противоположенное мнение: распад личности в типичных случаях неизбежен. В любом случае нужно сказать, что в условиях адекватной коммуникации и накопления опыта течение процесса происходит благоприятнее.

Дизонтогенетические расстройства, сочетающиеся с нарушениями в шейном отделе и кранио-цервикальном сочленении

Изменения в области шеи могут касаться структуры позвонков или только сосудистого русла. Представления о родовой травме как основной причине нарушений в шейном отделе вряд ли обоснованы. Скорее, речь идет именно о недоразвитии шейного отдела позвоночника, его связок, мелких мышц, а также их иннервации. Возможен стволовой генез нарушений, что «сдвигает» причину расстройства в ЦНС. Тогда «цыпочники» и «шейники» могут оказаться вариантами нарушений одного уровня.

Изменения в шейном отделе позвоночника становятся причиной постоянной афферентации, т. е. потока ощущений, который вызывает «шум» в работе центральных отделов. Афферентация (от лат. afferens — приносящий) – постоянный поток нервных импульсов, поступающих в ЦНС от органов чувств, воспринимающих информацию как от внешних раздражителей (экстерорецепция), так и от внутренних органов (интерорецепция). Находится в прямой зависимости от количества и силы воздействующих раздражителей, а также от состояния – активности или пассивности – индивида. Важны и прямые связи иннервации шеи с глазодвигательной мускулатурой и вестибулярным аппаратом. Может наблюдаться феномен «если слышу, то не вижу, если вижу, то не слышу». В этом случае ребенок не может и слышать и видеть одновременно, но делает это только последовательно.

Рекомендуется проводить большое количество упражнений на развитие равновесия, удержание баланса.

Постоянный приток ощущений от шеи настолько сильно может влиять на поведение ребенка, что ему пытаются назначать антипсихотические препараты. Но существенную позитивную динамику поведения дает использование упражнений, улучшающих тонус мышц шеи.

Синдром выпуклой деформации лобной области лица и широкой переносицы

Этот синдром характеризуется уязвимостью к звукам, определенными движениями рук в проксимальных суставах, полевой подвижностью в помещении, односложной речью, часто эхолаличной, принципиальной возможностью понимать инструкции, фокусным центральным зрением, способностью работать за столом с простыми символами, мелкими предметами, возможностью фиксировать внимание на выделенных объектах – часто мелких вещах, со способностью к сортировке, но слабой способностью к конструированию. При общем описании – сочетание полевой уязвимости с возможностью фиксации внимания на оперировании определенными объектами.

У детей с данной патологией есть способность к коммуникации. При взаимодействии нарастает необходимость выражать свои желания. Они выглядят склонными к пониманию и не являются «дефицитарными» детьми. Могут быть эпи-эквиваленты.

Кратко перечислим глобальные дизонтогенезы

• Дизонтогенетические синдромы со множественными выраженными дизэмбриогенетическими стигмами тела, неидентифицированные генетические синдромы.

• Синдром Дауна. Наблюдается диффузное уменьшение нейрональных связей. Все проявления данной патологии связаны с обеднением массы нервной ткани и последующим снижением реактивности по скорости и объему.

Синдром Мартина – Белла (ломкой Х-хромосомы): умственная отсталость, массивная нижняя челюсть и выступающий лоб, большие уши, макроорхизм.

• Синдром Ретта. Характеризуется отчетливостью фазы регресса и последующим восстановлением развития в специальных условиях, монотонными движениями пальцев рук типа умывания, форсированным дыханием с периодами остановки, прогрессирующей мышечной дистонией, ранним сколиозом, малыми размерами головы. В основном встречается у девочек.

• Синдромы Ангельмана и Прадера – Вилли. Это редкие (орфанные) генетические заболевания. Основные клинические проявления синдрома Ангельмана включают в себя тяжелую умственную отсталость, отсутствие речи, микроцефалию, макростомию, прогнатию, эпилептиформные проявления и характерные микроаномалии развития. Синдром Прадера – Вилли характеризуется легкой или умеренно выраженной умственной отсталостью, гипогонадизмом, недостатком гормона роста (причина низкого роста), гиперфагией, ожирением, аутизмом и расстройствами личности. В раннем постнатальном периоде у пациентов отмечаются вялость и сонливость, а в более поздних – компульсии и частые смены настроения.

• Другие генетические и хромосомные аномалии. При генетических и хромосомных синдромах выраженность дисфункции может быть крайне различной. Так, при синдроме Дауна коэффициент умственного развития колеблется от 20 до 80 % (нижней границы нормативного). Различными могут быть и состояния в пределах синдрома. В этом смысле величина IQ не дает информации о причине, по которой ребенок его демонстрирует.

В повседневной практике под термином «аутизм» часто объединяется множество вполне различимых состояний отклоняющегося развития. Это не позволяет выработать терапевтические программы, сформировать прогнозы состояний и выбрать адекватные методы коррекции и реабилитации. Важно вычленить типовой синдром дизонтогенеза и тщательно продумать коррекционную работу, поэтому еще раз остановимся на существенных различиях аутизма и шизотипии.

Аутизм относится к области, где существенны игры ощущений. Лобная функция часто присутствует, но не входит в область межмодального синтеза. Не формируется первичное восприятие: отдельные ощущения остаются несвязанными, значимыми сами по себе. При этом одни ощущения гиперболизируются, другие – истончаются, становятся основой избыточной чувствительности, раздражимости. При «распаде» сфер жизни (выпадении из них из-за последствий диагноза) аутизм проявляется как полевое поведение и манипулирование ощущениями.

При шизотипии объект определяется, страдает качество его описания, смыслообразование, образование контекстов. Ребенку предлагают рассмотреть и назвать единичные акты восприятия. При аутизме замыкают ощущения, связывают их между собой. При шизотипии стараются добиться, чтобы ребенок называл явления, а при аутизме продлевают время контакта с объектом, чтобы произошли добор ощущений, их выравнивание, снятие значимости одних из них и увеличения терпимости к раздражающим другим. При аутизме нужно уменьшить представленность «сильных» ощущений от объекта и увеличить силу и продолжительность «слабых». Нейролептики при аутизме не эффективны.

Если прибегнуть к метафоре, то человек с шизотипией – писатель-фантаст, придумывающий особый, не отягченный реалиями сюжет, а с аутизмом – художник, чувствующий оттенки цвета и света и теряющий в этом переживании целостность объекта.

В последнее время все аутистические расстройства стали объединять под общей аббревиатурой РАС – расстройства аутистического спектра. Сегодня детский аутизм рассматривается в качестве общего (всеобъемлющего, первазивного) расстройства развития, т. е. это не совсем заболевание, а тяжелое нарушение психического развития. Ребенок с РАС нуждается в особом внимании врачей, педагогов, психологов и, конечно, родителей.

Согласно Международной классификации болезней, аутистические расстройства входят в раздел «Психические расстройства и расстройства поведения», поэтому ведущая роль в диагностике и формировании лечебно-коррекционной программы принадлежит врачу-психиатру. Одновременно с этим на разных этапах в работе с ребенком могут участвовать неврологи, генетики, психологи, логопеды, дефектологи и другие специалисты.