Текст книги "Аллергия: Жестокие игры иммунитета"

Парих заполнила форму для анализов, и я, выйдя из ее кабинета, направилась в ближайшую лабораторию, где и сдала три пробирки крови – после почти часового ожидания. Лаборант сообщила, что результаты анализов будут готовы через неделю.

Я отправилась домой и стала ждать. Но в мои планы вмешалась пандемия. На дворе стоял конец февраля 2020 г., и в Нью-Йорке вот-вот должны были объявить карантин, чтобы замедлить распространение вируса SARS-CoV-2. Пройдут месяцы, прежде чем я получу результаты тестов на антитела, причем даже тогда повторный визит к врачу будет лишь виртуальным, – но тогда я этого еще не знала. Мы с доктором Парих смогли поговорить лишь в мае, в самый разгар сезона цветения (а, следовательно, и вездесущей пыльцы), – именно в тот момент у меня появились полноценные симптомы поллиноза. Глаза чесались и горели, а иногда слезились, как будто я плакала. Нос был постоянно заложен, несмотря на ежедневный прием лекарств от аллергии. Мне не терпелось узнать, что меня так мучает – какое дерево или какая трава.

«Вы особенная! – объявила Парих в самом начале нашего разговора, словно сообщая, что я выиграла ценный приз. – Согласно результатам анализов, ваша кровь не показала вообще никаких реакций. Ни на один аллерген. Уровень IgE-антител по всем показателям низкий. Если бы мне просто показали эти результаты, я бы наверняка сказала, что у вас нет никакой аллергии».

На мгновение я лишилась дара речи и даже почувствовала, что, наверное, схожу с ума. Если все тесты, которые я сдавала, – кожные, внутрикожные, на антитела в крови – оказались полностью отрицательными, то есть ли у меня на самом деле аллергия? Или зудящие глаза и заложенный нос – лишь плод моего воображения? Что могло быть причиной очевидного раздражения носовых пазух, которое отоларинголог диагностировал много лет назад и с которым я сталкиваюсь каждую весну, каждое лето и каждую осень?

«Я верю, что у вас есть клинические симптомы, – продолжила Парих, словно читая мои мысли. – И я точно уверена, что у вас аллергия. Просто у некоторых пациентов она не опосредована IgE, и для ее выявления нет простого теста. Ваше тело на что-то реагирует, это очевидно, но реагирует без участия иммуноглобулина E. У вас локализованный аллергический ринит. Я бы поставила такой диагноз».

Фактически это означает, что иммунные клетки, выстилающие слизистую моего носа и глаз, реагируют на аллергены при контакте с ними. Аллергическая реакция в моем случае является «локализованной», а не системной (или «генерализованной»). Клетки моей кожи и антитела в коже, возможно, не реагируют на пыльцу, кружащуюся в весеннем воздухе, а вот клетки, выстилающие мои глаза и нос, реагируют. К сожалению, это также означает, что не существует способа узнать, какими именно аллергенами вызваны мои симптомы. Строго говоря, мы могли бы провести еще один анализ, но в этом случае нужно было бы нанести в микроскопическом количестве каждый из 50 аллергенов – один за другим – непосредственно на слизистые оболочки глаз или носа и ждать физической реакции на них. Неудивительно, что ни я, ни доктор Парих не захотели этого делать.

Исчерпав все доступные методы, Парих не смогла раскрыть дело: причина моей аллергии – забегу вперед – так и останется загадкой. Она выписала мне рецепты на антигистаминный назальный спрей и на глазные капли для ежедневного применения, а также посоветовала прекратить прием пероральных антигистаминных препаратов, так как у них есть побочные эффекты. У меня локализованная аллергия, и, значит, нет никакого смысла рисковать, испытывая на себе эти эффекты: пероральные препараты действуют на весь организм, но мой диагноз не системная проблема, а местная. По мнению Парих, гораздо правильнее было бы направить лечение на источник симптомов.

Итак, эта многомесячная – очень личная и в то же время совершенно не уникальная – история о сложном аллергическом диагнозе со множеством отрицательных тестов и с симптомами, описанными самим пациентом и наблюдаемыми клинически, подошла к концу. Теперь у меня к вам всего один вопрос: так все-таки есть у меня подтвержденная респираторная аллергия или нет?

Ответ зависит от двух факторов. Во-первых, от того, как мы определяем, что такое аллергия, и как отличаем ее от других заболеваний с аналогичными симптомами. Поскольку у меня низкий уровень выработки IgE и нет признаков системной реакции иммунной системы, но при этом клетки, выстилающие мои носовые пазухи, глаза и горло, реагируют на аллергены (согласно определению, которое я привела в главе 1), у меня аллергия, или так называемая гиперчувствительность I типа, но я не страдаю атопией. Во-вторых, есть различные типы доказательств, которые мы принимаем в качестве подтверждения гиперактивной иммунной реакции. Если исходить только из результатов клинических анализов кожи и крови на показатели IgE, то моя аллергия не может быть научно «доказана». Но если принимать во внимание видимые признаки воспаления и раздражения после воздействия пыльцы, я все же могу предъявить доказательства, которые подтверждают наличие локализованной аллергической реакции.

Моя история хорошо (возможно, даже слишком хорошо) иллюстрирует ситуацию с диагностикой аллергии в XXI в. Эта ситуация представляет собой запутанный лабиринт. Начиная с изобретения прик-тестов в 1865 г. и заканчивая недавней разработкой флуоресцентного иммуноанализа на специфические IgE-антитела, «простого» способа диагностировать или подтвердить аллергическую реакцию с медицинской точки зрения, не наблюдая ее воочию, никогда не было. И чем легче реакция, чем менее она заметна и выражена, тем труднее ее обнаружить, диагностировать или «доказать». Далее в этой главе мы поговорим о базовых научных представлениях, позволяющих «расшифровать» функцию нашей иммунной системы и ее реакции на распространенные аллергены. Диагностика аллергии, как мы увидим, в равной степени зависит как от развития иммунологической науки, так и от опыта самого пациента и качества его навыков наблюдения за своим состоянием.

Диагностика аллергии более века оставалась практически неизменной. Методы и анализы (знаю о них не понаслышке), к которым прибегает современный аллерголог, знакомы любому клиницисту, работавшему и в 2000 г., и в 1970-м, и в 1930-м, и даже – по крайней мере, в случае с поллинозом – еще в 1865 г., когда доктор Чарльз Харрисон Блэкли, британский врач, изобрел первый прик-тест. В 1923 г. была создана первая профессиональная ассоциация аллергологов. Примерно тогда и начались современные организованные исследования аллергии, а также была принята стандартная диагностическая процедура: 1) тщательное изучение истории болезни пациента, включая момент появления симптомов, периоды приступов аллергии, род занятий пациента и его домашнюю обстановку, частоту возникновения и продолжительность симптомов; 2) медицинский осмотр, рекомендованный для исключения любых других заболеваний, имеющих аналогичные симптомы, и для установления осложняющих факторов (например, таких заболеваний, как диабет), которые могут влиять на развитие и ход аллергии; 3) диагностические тесты, которые менялись в зависимости от эпохи и доступных технологий, но всегда включали в себя неизменные кожные пробы.

В 1930-х гг. аллерголог Уоррен Воган настаивал, что каждый врач общей практики должен проверять своих пациентов на аллергию для их же блага. Он знал, что многим пациентам, у которых наблюдались стойкие симптомы, или тем, чьи болезни не получалось объяснить другими диагнозами, могли бы помочь специализированное лечение и уход.

Пациентам Воган рекомендовал предельно честно описывать свои симптомы. В противном случае, предупреждал он, вы получите не только ошибочный диагноз, но и неверные предписания по лечению и профилактике. Воган и другие ведущие аллергологи предостерегали также от опасностей самодиагностики, призывая при появлении симптомов обращаться к квалифицированному специалисту для проведения надлежащих анализов[21]21
  Samuel M. Feinberg, Asthma, Hay Fever and Related Disorders: A Guide for Patients (Philadelphia: Lea & Febiger, 1933), 48.


[Закрыть].

Рекомендации Вогана по выявлению респираторной и кожной аллергий, содержащиеся в книге с простым названием «История аллергии» (The Story of Allergy, 1931), очень подробны и представляют собой стандартные процедуры и диагностические методики того времени[22]22
  Vaughan, Allergy and Applied Immunology.


[Закрыть]. После сбора анамнеза и медицинского осмотра пациента Воган в первую очередь проводил кожные тесты. До 1970-х гг., когда экстракты аллергенов начали производить массово, аллергологи создавали свои собственные образцы для использования в прик-тестах и иммунотерапии. Как правило, используемые аллергены представляли собой пыльцу наиболее распространенных местных растений. Если прик-тесты не давали результатов, Воган рекомендовал проводить внутрикожные пробы. Можно было также прибегнуть к подкожному тесту (который предполагает еще более глубокий прокол, ниже кожного слоя) или тест на офтальмологическую реакцию – небольшое количество пыльцы закладывается за нижнее веко, а через 2–3 мин смывается. Если и эти методы не давали нужных результатов, доктор Воган советовал аллергологам выполнить интраназальный тест, когда пыльца вдувается в один из носовых ходов пациента, чтобы проверить наличие локальной реакции. (Кстати, этот и предыдущий анализы могла бы сделать и доктор Пурви Парих, если бы мы решили выяснить, какие именно аллергены вызывали у меня симптомы.) Затем пациенту предлагалось сделать патч-тест, при котором небольшое количество пыльцы помещали на кожу и прикрывали участок пластырем на достаточно длительное время – от 12 до 24 ч. Воган считал, что патч-тест лучше всего подходит пациентам с кожной аллергией, поскольку их кожа часто бывает слишком чувствительной и может реагировать на сами инъекции. В 1930–1940-х гг. аллерголог мог также провести анализ на «пассивный перенос», используя сывороточный PK-тест, кратко описанный в главе 1. В этом случае здоровому испытуемому делали тест на чувствительность к аллергенам на том же участке кожи, куда вводили сыворотку крови пациента, имевшего симптомы аллергии: если тест на чувствительность оказывался положительным, то у пациента подтверждали аллергию. PK-тест чаще всего проводили младенцам и пациентам с сильными кожными высыпаниями, которые делали невозможным проведение патч-теста[23]23
  Недостаток сывороточного PK-теста заключается в том, что здоровому испытуемому могли передаться через кровь и другие болезни (например, гепатит или СПИД). Отчасти поэтому использование теста было ограничено и строго контролировалось.


[Закрыть]. Если все вышеуказанные методы не давали результатов, Воган советовал прибегнуть к бактериологическим исследованиям. После сбора бактерий из самых разных мест организма пациента (включая зубы, носовые пазухи, кишечник) аллерголог выращивал бактериальный образец, а затем использовал его в качестве экстракта для проверки аллергической реакции у пациента. То же самое можно было сделать с бронхиальными выделениями или мокротой: собрать, отфильтровать, стерилизовать, а затем попытаться привить пациента от аллергена. Эти анализы были исчерпывающими, всеобъемлющими, но все же их результаты могли и не предоставить никаких доказательств активной аллергии.

Личные записные книжки Уильяма Томаса, аллерголога, работавшего в Нью-Йорке с начала 1920-х до конца 1930-х гг., изобилуют примерами того, что он сам называл «ошибками кожных тестов»[24]24
  Thomas, «Notes on Allergy, circa 1920–1939».


[Закрыть]. В его записях читаем: «Миссис Келлер, несомненно, клинически чувствительна к овечьей шерсти и табаку, но ее кожные реакции на них отрицательны». И наоборот: «У мистера Марези выраженная кожная реакция на пыльцу амброзии, но у него нет поллиноза или других аллергических симптомов». А бедная миссис Рашмор ужасно страдала в период цветения амброзии и спасалась лишь инъекциями экстракта ее пыльцы, при этом кожные тесты всегда давали отрицательный результат на этот аллерген. В книге об аллергии, написанной в 1933 г., доктор Самуэль Файнберг советовал никогда не воспринимать результаты стандартных кожных тестов как окончательное подтверждение диагноза[25]25
  Feinberg,Asthma, Hay Fever and Related Disorders.


[Закрыть]. По его мнению, отрицательные кожные пробы ничего не значат: даже при отрицательном результате у пациента все равно может оказаться аллергия (что, собственно, и подтверждают результаты моих собственных обследований). Доктор Артур Кока еще в 1931 г. предупреждал, что на результаты кожных тестов могут влиять многие факторы: заболевания кожи, высокая или низкая температура, концентрация аллергена, время реакции, чувствительность эпидермиса, участок кожного покрова, где проводился тест, глубина прокола и близость мест инъекций друг к другу[26]26
  Coca, Asthma and Hay Fever in Theory and Practice, 322–329.


[Закрыть]. Очевидно, многое может пойти не по плану.

В случае с пищевой аллергией проводить диагностические тесты было еще сложнее. В 1930-х гг. большинство врачей общей практики все еще считали пищевую аллергию во многом «воображаемой»[27]27
  Albert Rowe, Food Allergy: Its Manifestations, Diagnosis and Treatment, with a General Discussion of Bronchial Asthma (Philadelphia: Lea & Febiger, 1931), 21.


[Закрыть]. Первые исследователи-аллергологи возражали, полагая, что пищевая аллергия распространена гораздо шире, чем считалось в то время, и что она может быть первопричиной целого ряда других, менее изученных медицинских расстройств[28]28
  Guy Laroche, Charles Richet, fils, and François Saint-Girons, AlimentaryAnaphylaxis (Gastro-intestinal Food Allergy) (Berkeley: University of California Press, 1930).


[Закрыть]. Как утверждал в своей вышедшей в 1931 г. книге о пищевой аллергии доктор Альберт Роу, данный вид аллергии плохо изучен и диагностируется реже, чем следовало бы, именно потому, что его труднее определить: у пациентов доктора Роу почти не наблюдалось реакций на пищевые аллергены при проведении кожных тестов, а сама болезнь, как правило, протекала мягче, чем другие ее типы. (Важно отметить, что на тот момент еще не имелось официально зарегистрированных случаев анафилаксии при приеме пищи. Врачи подозревали, что они могли происходить, но свидетельств не было. В наше время уже нельзя считать, что пищевая аллергия протекает «мягче», чем другие аллергические заболевания.) Роу отмечал, что, в отличие от аллергии «ингаляционного типа», которой свойственны симптомы в дыхательных путях, пищевая аллергия может вызывать симптомы в любой части тела[29]29
  Rowe, Food Allergy, 20.


[Закрыть] (отчасти верно: она способна провоцировать кожные реакции и сужать дыхательные пути). Это затрудняло диагностику пищевой аллергии только на основе имеющихся симптомов, поскольку они были схожи с симптомами многих других заболеваний.

Тем не менее «подтвердить», «доказать» такой диагноз можно было только на основе сообщений самого пациента и его непосредственного наблюдения за своими негативными реакциями. Раньше тех, кто страдал подобным заболеванием, просили придерживаться строгой элиминационной диеты и тщательно отслеживать ежедневное потребление пищи, чтобы точно определить причину (или причины) аллергии. Воган рекомендовал пациентам вести подробный пищевой дневник – полный список всего, что было съедено за 24 ч. Испытав по крайней мере 10–12 эпизодов дискомфорта после еды, пациент должен был принести свой дневник Вогану для изучения и анализа. Многие вели такие дневники непрерывно в течение месяца, записывая свои симптомы, в дополнение к «общему дневнику» для фиксации всех событий и эмоций. Аллергологи использовали эту информацию, чтобы диагностировать пациентам пищевую аллергию или исключить ее.

Несмотря на незамысловатость, подобные диагностические инструменты и тесты середины XX в. сохранялись практически неизменными на протяжении десятилетий. Стандартом по-прежнему остается только прик-тест, хотя даже его современная версия не отличается эффективностью при диагностике аллергии.

Во время работы над этой книгой, беседуя с практикующими врачами о современных проблемах диагностики аллергии и особенно о коварстве тестов на IgE в качестве маркера аллергического заболевания, я постоянно слышала одно и то же имя – доктор Хью Сэмпсон: именно к нему меня переадресовывали многие эксперты в области аллергологии. Сэмпсон – профессор педиатрии в Медицинской школе Икана и почетный директор Института пищевой аллергии имени Эллиота и Рослин Яффе при больнице Маунт-Синай в Нью-Йорке. Он одним из первых начал серьезно работать над проблемой пищевой аллергии в Соединенных Штатах и до сих остается одним из самых влиятельных специалистов. К моменту нашего телефонного разговора во время пандемии COVID-19 Сэмпсон уже 40 лет занимался изучением, диагностикой и лечением пищевой аллергии. Другими словами, кое-что в этой теме он явно понимает.

Я задала Сэмпсону вопрос: как изменилась за годы его деятельности ситуация в области исследования аллергии? «Когда я только начинал работать, врачи ставили диагноз аллергии на основании результатов кожных проб, – ответил он. – Но тогда – да и сейчас тоже – проблема состояла в том, что можно получить положительный результат такой пробы без наличия клинических симптомов. Мы начали изучать этот способ диагностики, и оказалось, что в случае с большинством пищевых аллергенов лишь около 30–40 % пациентов с положительными результатами проб действительно имеют реакцию на тот или иной конкретный продукт».

В начале 1980-х гг., когда Сэмпсон начал лечить пациентов и проводить исследования, аллергия как область научных изысканий все еще считалась «задворками» медицины. Строго говоря, студенты-медики не проходили никакой специализированной подготовки по аллергологии (в наши дни ничего принципиально не изменилось: большинство врачей во время обучения тратят на изучение аллергических заболеваний лишь около двух недель). «Никто не воспринимал эту область как науку, – пояснил Сэмпсон. – Кожные тесты считали бессмыслицей».

Такое недоверие вполне объяснимо: зачастую непросто получить точные результаты с помощью обычных прик-тестов. Во-первых, кожные пробы следует выполнять правильно, с использованием как положительного, так и отрицательного контроля (как уже говорилось, отрицательный контроль – это обычный физраствор, и кожа пациента не должна на него реагировать, положительный – это гистамин, на который кожа в норме реагирует образованием пузырьков). Во-вторых, прик-тесты и внутрикожные пробы требуют точности. При проведении кожных проб на респираторную и пищевую аллергию прокол аппликатора должен быть достаточно глубоким, чтобы аллерген попал глубоко в кожу. Но если прокол слишком глубокий и у пациента идет кровь, это может стать причиной ложноположительного результата (особенно при внутрикожном тестировании). Если царапины или следы от инъекций находятся слишком близко друг к другу, истолковать результаты будет затруднительно, поскольку не всегда ясно, какое именно вещество вызвало реакцию. Кроме того, правильнее проводить кожные пробы с использованием исключительно качественных стандартизированных экстрактов аллергенов, но на деле это сложнее, чем может показаться.

Проблема с точностью таких тестов отчасти состоит в том, что экстракты, используемые в прик-тестах и внутрикожных пробах, в настоящее время производятся несколькими разными компаниями и эти экстракты могут значительно различаться как по концентрации аллергена (его количеству в каждой дозе), так и по составу (в зависимости от того, с каким типом раствора смешан аллерген). Поскольку не существует нормативных актов, требующих стандартизации коммерческих препаратов для кожных тестов, количество вводимого аллергена может разниться, поэтому бывает трудно определить, сколько именно вещества проникло в кожу. Недостаточное или слишком большое количество вводимого экстракта способно повлиять на результаты. Иногда неактивные компоненты, используемые в различных препаратах, сами по себе могут вызывать реакцию, что приводит к ложноположительному результату. При внутрикожном тестировании высок риск введения слишком большого количества аллергена – следствием могут стать либо ложноположительные результаты, либо более серьезные реакции. (Строго говоря, все подобные процедуры должны проводиться в клинических условиях – на случай, если у пациента разовьется тяжелая реакция на один из аллергенов.)

Недавние исследования «качества и эффективности коммерческих экстрактов» как в Соединенных Штатах, так и в Европе выявили достаточно большое разнообразие «экстрактов аллергенов клещей, перхоти животных, плесени и пыльцы»[30]30
  Chiriac, Bousquet, and Demoly, «Principles of Allergy Diagnosis», 120.


[Закрыть]. Исследователи из австралийского Университета Джеймса Кука обнаружили, что используемый для выявления аллергии на рыбу материал «ненадежен»[31]31
  T. Ruethers, A. C. Taki, R. Nugraha, et al., «Variability of allergens in commercial fish extracts for skin prick testing,» Allergy 74 (2019), 1352–1363.


[Закрыть]. Количество аллергенов рыбы, содержащихся в растворах, существенно разнилось, что могло привести к ложноотрицательным результатам. В настоящее время тестирование проводится на аллергию только к четырем видам рыб – при наличии сотен съедобных видов. Экстракты, используемые сегодня в большинстве кожных проб, представляют собой либо один-единственный аллерген, либо смесь схожих аллергенов (например, тест на реакцию на луговые травы, скорее всего, будет включать сразу несколько видов растений в одном экстракте). Это может затруднить точную интерпретацию результатов, особенно если в экстракте отсутствует один из распространенных видов растительности, часто встречающийся в географической зоне, где живет пациент. Процесс тестирования становится еще более запутанным вследствие того, что результаты кожных тестов собираются, усредняются, а затем применяются для стандартизации экстрактов аллергенов (своего рода замкнутый круг, но что поделать), которые затем используются для проведения эпидемиологических и фармакологических исследований. Это одна из причин, почему у нас возникают проблемы с получением точных данных о количестве аллергиков в целом (подробнее об этом – в главе 3).

Но даже если все сделано правильно и если получены высококачественные экстракты аллергенов для использования при анализах, на достоверность результатов прик-тестов и внутрикожных проб могут повлиять «навыки персонала, инструменты для тестирования, цвет кожи и эффективность экстракта», а также «участок кожи, выбранный для тестирования, возраст, индекс массы тела, принимаемые пациентом лекарства, иммунотерапия аллергенами, циркадные и сезонные изменения различных параметров организма, менструальный цикл, а также уровень стресса и тревоги»[32]32
  Mahboobeh Mahdavinia, Sherlyana Surja, and Anju T. Peters, «Principles of Evaluation and Treatment,» Patterson's Allergic Diseases, 8th ed., ed. Leslie C. Grammer and Paul A. Greenberger (Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018), 160–162.


[Закрыть]. Прием антигистаминных препаратов, стероидов, антидепрессантов, транквилизаторов и других препаратов, влияющих на функцию иммунной системы, также может исказить результаты проб. Из-за этого аллергологи обычно просят пациентов прекратить прием некоторых из этих лекарств за несколько дней или за неделю до тестирования. Если анализ все же необходимо провести, но пациент не может прервать прием препаратов по медицинским показаниям, любые отрицательные результаты теста должны рассматриваться как возможные ложноотрицательные, а положительные – считаться истинными.

Кроме того, прик-тесты очень сложно проводить маленьким детям. Их кожа не обладает реакционной способностью примерно до 3 мес., но даже в этом возрасте «прочитать» результаты проб зачастую непросто, и они считаются более сомнительными, чем у взрослых пациентов. Вот почему практикующие врачи начала XX в. часто полагались на PK-тесты с сывороткой крови для выявления чувствительности к аллергенам у малышей.

И, наконец, самый важный момент: в настоящее время не существует стандартизированной или общепринятой методики[33]33
  Там же, 159.


[Закрыть] для интерпретации кожных тестов или для протоколирования и сбора результатов. Практикующим врачам доступны обобщенные рекомендации, но каждый специалист-аллерголог вправе сам определять наиболее подходящий для него способ интерпретации результатов как кожных, так и внутрикожных тестов. Именно поэтому важно, чтобы кожные пробы проводил квалифицированный аллерголог, а не врач общей практики. Чтобы «читать» результаты таких тестов с большей точностью, требуется многолетний опыт.

Кроме того, кожные пробы проводятся только на «здоровой» (то есть в настоящее время нереактивной) коже; в противном случае результаты будет практически невозможно прочитать. Как видите, все это очень сильно затрудняет получение точных данных, если у пациента кожная аллергия.

Когда я общалась с доктором Питером Лио, одним из ведущих экспертов по атопическому дерматиту (экземе), он объяснил, что обычные прик-тесты часто не подходят пациентам с аллергическими кожными заболеваниями. Вместо этого он практикует анализы, которые требуют гораздо больше времени. Лио размещает на спине пациента от 80 до 120 пластырей с различными аллергенами и оставляет их на 48 ч.

«Это долгая история, – говорит он. – В понедельник мы наносим аллергены. В среду снимаем их. А в пятницу, ровно через четверо суток с момента нанесения аллергенов на кожу, пациент возвращается к нам для оценки результатов. Метод достаточно агрессивный, но дает нам по-настоящему важную информацию».

После окончательного прочтения результатов и на основании любых положительных реакций Лио составляет своим пациентам список тех продуктов, которых им нужно избегать. Иногда ловушка кроется в шампунях, мыле или других бытовых средствах, предназначенных для ежедневного использования. Чтобы точно определить, какие именно аллергены вызывают реакцию, требуется время – после прекращения контакта пациента с этими веществами может пройти до 2 мес., прежде чем его кожа окончательно «успокоится».

Чтобы диагностировать атопический дерматит без положительного кожного теста, необходимо придерживаться трех основных критериев оценки состояния. У пациента, во-первых, должна быть экзематозная сыпь или воспаленная кожа, а не просто волдыри или фолликулы. Во-вторых, должен быть зуд. В-третьих, сыпь и зуд должны быть хроническими или рецидивирующими – один эпизод не в счет. Атопический дерматит в основном диагностируется у детей и часто проходит сам по мере взросления, но может обостряться и у взрослых пациентов[34]34
  Доктор Лио поделился со мной интересным фактом: во времена его учебы атопический дерматит у взрослых считался мифом. В наши дни уже думают по-другому. Еще один момент: прежде считалось, что контактная кожная аллергия возникает только у взрослых в силу особенностей профессии, тогда как на самом деле чувствительность к веществу развивается у людей в результате повторного контакта (например, аллергия на латекс у медицинских работников).


[Закрыть]. По словам Лио, текущие исследования могут привести к разработке новых диагностических методов для определения подтипа атопического дерматита – методов, основанных на иммунофенотипировании (тест, используемый для изучения различных белков, экспрессируемых каждой клеткой). Однако на сегодня патч-тест – единственный действенный метод, который доктор Лио использует для определения возможных триггеров экземы.

При респираторной или пищевой аллергии, когда кожные тесты дают неубедительные или противоречивые результаты, можно использовать тесты на специфические IgE-антитела к аллергенам. Когда Сэмпсон только начинал практиковать, аллергологи также использовали радиоаллергосорбентный тест (РАСТ, RAST) для проверки крови пациентов на IgE-реактивность в ответ на различные аллергены. Такой тест представляет собой радиоиммунологический анализ, при котором небольшое количество радиоактивного антигена смешивается с сывороткой крови пациента. Если у того есть аллергия на антиген, именно с этим антигеном будут связываться его IgE-антитела; свободно плавающие антигены измеряются гамма-счетчиком (чем меньше свободно плавающих антигенов, тем активнее IgE, и, следовательно, тем более чувствительным к антигену будет пациент).

Сегодня РАСТ в основном заменен новыми методами иммуноанализа, но в обиходе этот термин по-прежнему используется – в том числе аллергологами – для обозначения других анализов крови. Если вам, как и мне, понадобится анализ крови, ваш аллерголог, скорее всего, назначит либо иммуноферментный анализ (ИФА, он же ELISA), либо более популярный и точный иммуноферментный анализ с флуоресценцией (FEIA/ИФМ). С помощью ИФА-тестов антиген и антитела с прикрепленными маркерами смешиваются с сывороткой крови пациента для выявления реакции антител на конкретные антигены. ИФА-тесты – быстрые и очень доступные, но они требуют от аллерголога отдельной процедуры для каждого аллергена или группы аллергенов. Кроме того, ИФА-тесты проводятся только вручную. Тесты FEIA используют методику, схожую с анализами РАСТ и ИФА, только в них используется флуоресцентный фермент в качестве маркера антител для измерения их реакции на специфические антигены. Процедура анализа FEIA полностью автоматизирована, его результаты точнее, и, кроме того, с его помощью можно проводить скрининг сразу на несколько аллергенов. Преимущество такого теста (его коммерческое название – ImmunoCAP) заключается в том, что он может измерять аллерген-специфический IgE (sIgE) вместо общего уровня IgE в сыворотке крови. Это также уменьшает (но не устраняет полностью) вероятность получения ложноположительного результата из-за случайного выявления перекрестной реактивности теста или реакции антител на аллергены, состоящие из белков, генетически сходных с теми, на которые у обследуемого на самом деле есть аллергия (например, на орехи из одной группы).

Тем не менее, даже когда анализ сыворотки крови «сработал» и показал положительный результат на активность sIgE, это необязательно означает, что у пациента присутствует активная аллергия на конкретный аллерген, – просто у него наблюдаются реакции на этот антиген. Сэмпсон напомнил мне, что полагаться на анализы крови для диагностики пищевой аллергии – очень плохая идея. Он отметил, что среди пациентов, имеющих положительные результаты кожных тестов, при проведении обследования на пищевую аллергию провокационным оральным тестом (пробами с употреблением аллергена в пищу) «количество положительных тестов намного превышало число людей, у которых действительно были клинические реакции на пищевые аллергены». В реальности частота ложноположительных результатов как кожных анализов, так и анализов крови на пищевую аллергию может достигать 50–60 %.

По прошествии десятилетий исследователи в конечном счете смогли показать явную корреляцию между уровнем антител sIgE в анализах крови, размером волдыря, возникшего при кожном тесте, и вероятностью того, что у человека возникнет иммунная реакция при употреблении определенной пищи или при контакте с респираторным либо кожным аллергеном. Но это новое представление привело и к некоторой путанице у пациентов: рассуждая о степени тяжести своей аллергии, они часто исходят из данных об уровне IgE-антител в своей крови или размера волдыря после пробы[35]35
  Adnan Custovic, «Epidemiology of Allergic Diseases,» Middleton's Allergy Essentials, ed. Robyn E. O'Hehir, Stephen T. Holgate, and Aziz Sheikh (Amsterdam: Elsevier, 2017), 54: «Большинство эпидемиологических исследований определяют атопическую сенсибилизацию по наличию положительного аллерген-специфического сывороточного IgE… или по положительной кожной пробе… Однако положительные результаты тестов на „аллергию“ указывают только на присутствие аллерген-специфических IgE (либо в сыворотке крови, либо связанных с мембраной тучных клеток кожи) и необязательно связаны с развитием клинических симптомов при воздействии аллергена. Действительно, значительная часть людей с положительными тестами на аллергию не имеет признаков аллергического заболевания». Другими словами, вы можете иметь клинически наблюдаемую чувствительность, но никогда не сталкиваться с аллергическими реакциями. Некоторые исследования показали, что размер волдыря, образованного во время прик-теста, вкупе с наличием антител IgE более предиктивны для симптомов или «аллергического заболевания».


[Закрыть]. В социальных сетях люди исправно делятся фотографиями с результатами кожных тестов, чтобы подчеркнуть, насколько острой оказалась их аллергическая реакция. Другими словами, приравнивают результаты анализа, измеряющего только наличие чувствительности или саму вероятность реакции, к возможности точно оценить тяжесть реакции, которая возникнет при контакте с конкретным аллергеном в повседневной жизни. И, к сожалению, эти рассуждения некорректны.

«Нет четкой корреляции между размером [волдыря, образовавшегося в результате] кожного теста или уровнем антител и тяжестью реакции, которая у вас возникнет, – объяснил мне Сэмпсон. – Единственное, о чем говорят эти результаты, – о вероятности возникновения реакции как таковой, а не о том, насколько тяжелой она будет».

Вот почему золотым стандартом диагностики пищевой аллергии – как исторически, так и в наши дни – считается двойной слепой плацебо-контролируемый оральный пищевой провокационный тест, часто называемый OFC.