Текст книги "Анатомические поезда"

29. Biel A. Trail Guide to the Body. 3rd ed. Boulder, CO: Discovery Books; 2005.

30. Chaitow L, DeLany J. Clinical Applications of Neuromuscular Techniques. Vols 1, 2. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.

31. Jarmey C, Myers TW. The Concise Book of the Moving Body. Berkely, CA: Lotus Publishing/North Atlantic Books; 2006.

32. Kapandji I. Physiology of the Joints. Vols 1–3. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1982.

33. Muscolino J. The Muscular System Manual. Hartford, CT: JEM Publications; 2002.

34. Platzer W. Locomotor System. Stuttgart: Thieme Verlag; 1986.

35. Simons D, Travell J, Simons L. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998.

36. Schuenke M, Schulte E, Schumaker U. Thieme Atlas of Anatomy. Stuttgart: Thieme Verlag; 2006.

37. Luttgens K, Deutsch H, Hamilton N. Kinesiology. 8th ed. Dubuque, IA: WC Brown; 1992.

38. Brown JMM, Wickham JB, McAndrew DJ, Huang XF. Muscles within muscles: coordination of 19 muscle segments within three shoulder muscles during isometric motor tasks. J Electromyogr Kinesiol. 2007;17(1):57–73.

39. Wilke J, Krause F, Vogt L, et al. What is evidence-based about myofascial chains: a systematic review? Arch Phys Med Rehabil. 2016;97:454–461.

40. Zügel M, Maganaris CN, Wilke J, et al. Fascial tissue research in sports medicine: from molecules to tissue adaptation, injury and diagnostics: consensus statement. Br J Sports Med. 2018;52(23):1497.

41. Rolf I. Rolfing. Rochester, VT: Healing Arts Press; 1977. Further information and publications concerning Dr Rolf and her methods are available from the Rolf Institute, 295 Canyon Blvd, Boulder, CO 80302, USA.

42. Chaitow L. Soft-Tissue Manipulation. Rochester, VT: Thorson; 1980.

43. Sutcliffe J, Duin N. A History of Medicine. New York: Barnes and Noble; 1992.

44. Singer C. A Short History of Anatomy and Physiology From the Greeks to Harvey. New York: Dover; 1957.

45. Barnes J. Myofascial Release. Paoli, PA: Myofascial Release Semi– nars; 1990.

46. Simons D, Travell J, Simons L. Myofascial Pain and Dysfunc– tion: The Trigger Point Manual. Vol. 1. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998.

47. Mann F. Acupuncture. New York: Random House; 1973.

48. Ellis A, Wiseman N, Boss K. Fundamentals of Chinese Acupuncture. Brookline, MA: Paradigm; 1991.

49. Hopkins Technology LLC. Complete Acupuncture. CD-ROM. Hopkins, MN: Johns Hopkins University; 1997. 2013.

50. Schultz L, Feitis R. The Endless Web. Berkeley: North Atlantic Books; 1996.

51. Oschman J. Readings on the Scientific Basis of Bodywork. Dover, NH: NORA; 1997.

52. Oschman J. Energy Medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.

53. Dart R. Voluntary musculature in the human body: the double– spiral arrangement. Br J Phys Med. 1950;13(12NS):265–268.

54. Barlow W. The Alexander Technique. New York: Alfred A Knopf; 1973.

55. Myers T. The anatomy trains. J Bodyw Mov Ther. 1997;1(2): 91–101.

56. Myers T. The anatomy trains. J Bodyw Mov Ther. 1997;1(3): 134–145.

57. Hoepke H. Das Muskelspiel Des Menschen. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag; 1936.

58. Godelieve D-S. Le Manuel Du Mezieriste. Paris: Editions Frison– Roche; 1995.

59. Busquet L. Les Chaînes Musculaires. Vols 1–4. Frères, Mairlot: Maîtres et Cles de la Posture; 1992.

60. Tittel K. Beschreibende Und Funktionelle Anatomie Des Menschen. Munich: Urban & Fischer; 1956.

61. Vleeming A, Udzwaard AL, Stoeckart R, et al. The posterior layer of the thoracolumbar fascia: its function in load transfer from spine to legs. Spine. 1995;20:753.

62. Vleeming A, Stoeckart R. The role of the pelvic girdle in coupling the spine and the legs: a clinical-anatomical perspective on pelvic stability. In: Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R, eds. Movement, Stability& Lumbopelvic Pain, Integration of Research and Therapy. Edinburgh: Elsevier; 2007.

63. Lee DG. The Pelvic Girdle. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier; 2004.

Рис. 2.1. (А) Вид сзади на фигуру Альбина с наложенными на нее линиями миофасциальных меридианов Анатомических поездов (см. также Рис. 1.1А). (В) Диссекция «станции» Анатомических поездов – точки прикрепления передней зубчатой мышцы и нижней части наружной косой мышцы живота к ребрам (вид изнутри, если смотреть со стороны ребер). Обратите внимание, как зигзагообразные прикрепления зубчатой и наружной косой мышцы живота вплетаются в надкостницу ребер. Но даже если их отделить от ребер, между этими двумя «путями» сохранится прочная фасциальная непрерывность. (С) Фотография нижней порции Поверхностной Фронтальной Линии, демонстрирующая рассечение непрерывной биологической ткани, которая соединяет передний отдел голени – разгибатели пальцев стопы и переднюю большеберцовую мышцу – и проходит через уздечку вокруг надколенника к четырехглавой мышце бедра, разделенной на головки для легкости ее идентификации. Обратите внимание на то, что в линию включена глубокая фасция (в данном случае, фасции голени), проходящая над большеберцовой костью. Более подробную информацию по этому вопросу можно найти в Главе 4; здесь же продемонстрирована концепция полного миофасциального «пути». (www.anatomytrains.com – ссылка на видео: Anatomy Trains Revealed) (A, Воспроизведено с любезного разрешения Dover Publications, Нью-Йорк.)

2. Правила игры

Хотя «Анатомические поезда» задумывались как пособие для практикующих врачей, мы опишем их простым языком, используя железнодорожные метафоры. Есть несколько простых правил, выделяющих среди большого количества возможных миофасциальных связей те, которые имеют общее клиническое значение (рис. 2.1). Поскольку описанные здесь миофасциальные непрерывности не являются единственными, читатель может использовать приведенные ниже правила для построения дополнительных «поездов», не исследованных в рамках данной книги. У тех, кто имеет серьезные структурные изменения, – например, в результате инсульта, сколиоза или ампутации, – будут свои уникальные миофасциальные линии передачи сил, отличающиеся от линий в теле обычного человека.

Итак, действующие миофасциальные меридианы должны пролегать на определенной глубине и в заданном направлении, проходя непосредственно в направлении волокон, по которым передается усилие. Также с клинической точки зрения полезно отмечать те участки, где фасциальные «поезда» сходятся, расходятся или меняют свое направление.

Время от времени будут встречаться места, где нам придется отступать от этих правил или даже нарушать их. Подобные нарушения в правилах мы назвали «сходом с рельсов», при этом каждый раз мы приводим рациональное обоснование почему, несмотря на отступление от правил, линия считается миофасциальным меридианом.

1. «Пути» непрерывны и пролегают в определенных направлениях

Чтобы обнаружить Анатомический поезд, мы смотрим на «пути» из миофасциальных или соединительнотканных единиц (то есть на мышцы и связки, которые являются отличительной особенностью строения тела человека, а не божественными, эволюционными или даже анатомическими отдельными единицами). Эти структуры должны демонстрировать непрерывность фасциальных волокон, создающих линии передачи силы через миофасцию. Как и в случае настоящих железнодорожных путей, линии должны проходить достаточно прямо и менять свое направление постепенно. Некоторые миофасциальные соединения образуют прямую линию натяжения только в определенных положениях тела или при определенных условиях нагрузки на него.

Также, поскольку фасции чаще всего представлены в теле в виде плоскостей, прыжки между плоскостями с одной глубины на другую равносильны спрыгиванию с рельсов. Таким образом, резкое изменение направления или глубины недопустимы (если только не будет продемонстрировано, что сама фасция действует на разных уровнях); также не допускаются «прыжки» через суставы или через фасциальные листы, пролегающие в других плоскостях. Любой из этих факторов сводит на нет способность растяжимой фасции передавать усилие от одного звена цепи к другому.

А. Направление

Малая грудная и клювовидно-плечевая мышцы соединяются между собой посредством фасции на клювовидном отростке лопатки (рис. 2.2А и см. Гл. 7). Однако это соединение не будет функционировать как миофасциальная непрерывность, когда рука расслабленно свисает вниз, поскольку в таком положении резко меняется направление между этими двумя миофасциальными структурами. (Далее мы откажемся от длинного и неудобного термина «миофасциальная структура» в пользу более удобного термина «мышца», если любезный читатель будет помнить, что мышцы без окружающих, пронизывающих и прикрепляющих их фасций – это просто говяжий фарш.) Когда же рука поднята вверх и согнута, как это происходит при подаче в большом теннисе, или когда человек висит на турнике или на ветке, как обезьяна на рис. 2.2В, то эти две мышцы выстраиваются в единую линию и образуют единую цепь, которая соединяет ребра с локтем (и далее в обоих направлениях: Глубинная Фронтальная Линия руки переходит в Поверхностную Фронтальную Линию, занимая пространство от большого пальца руки до таза).

Практическая польза данной теории приходит с осознанием того, что проблема, возникающая в теле при выполнении подачи в теннисе или при подтягивании на турнике может быть связана с функцией любой из этих двух мышц или возникать в точке их соединения. При этом источником проблемы могут быть дисфункции структур, расположенных выше или ниже по рельсам. Знание концепции Анатомических поездов позволяет практикующему специалисту принимать обоснованные целостные решения при выборе стратегии лечения, независимо от используемого им метода.

С другой стороны, сами фасциальные структуры в некоторых случаях могут проводить усилие натяжения «за угол». Так, например, короткая малоберцовая мышца описывает крутой изгиб вокруг латеральной лодыжки, однако едва ли кто-то усомнится в том, что при этом сохраняется миофасциальная непрерывность ее действия (рис. 2.3). Наши правила, безусловно, допускают использование фасцией подобных «блочных механизмов».

Б. Глубина

Несмотря на то, что тело человека – это единая фасциальная сеть, в процессе эмбриологического развития она складывается снова и снова, формируя фасциальные пласты (рис. 2.4). Каждый миофасциальный меридиан остается в своей фасциальной плоскости, не перепрыгивая на другие.

Рис. 2.2. Хотя между мышцами, прикрепляющимися к клювовидному отростку, всегда присутствует фасциальное соединение (A), в нашей игре механических связей натяжения это соединение функционирует как единое целое лишь тогда, когда рука находится выше уровня параллели с полом (В). (A, Воспроизведено с любезного разрешения Grundy, 1982 г.)

Рис. 2.3. Сухожилия, огибающие кость, выполняющую роль «блока», и сухожилия, проходящие под удерживателями, передают усилие по цепи и являются допустимым исключением из правила «никаких резких поворотов». (© Ralph T. Hutchings. Воспроизведено из Abrahams, et al. 1998.)

Рис. 2.4. В ходе эмбриологического развития фасциальная сеть укладывается в слои. Она представляет собой сложнейшее оригами, которое только можно себе представить. На рисунке вы можете видеть такое фасциальное оригами. В зависимости от скорости движения человека и состояния тканей, между слоями может происходить скольжение и передача усилия. Однако каждый Анатомический поезд остается в рамках одного заданного слоя. (Фото любезно предоставлено доктором Hanno Steinke и Anna Rowedder.)

В. Промежуточные Пласты

Не поддавайтесь искушению проложить путь Анатомического поезда через пласт фасции, проходящий в другом направлении, – разве можно передать силу натяжения через подобную стену? Приведем пример: длинная приводящая мышца идет вниз к шероховатой линии бедренной кости, в то время как короткая головка двуглавой мышцы бедра проходит от шероховатой линии в том же направлении. Похоже, что они составляют миофасциальную непрерывность? Но на самом деле это не так, поскольку присутствует промежуточный пласт большой приводящей мышцы, который будет прерывать любую передачу усилия между длинной приводящей мышцей и двуглавой мышцей бедра (рис. 2.6). Конечно, между двумя этими мышцами может иметь место некоторое соединение посредством кости, но передача миофасциального усилия становится невозможной из-за наличия между ними фасциальной стенки.

Как и резкие изменения направления, резкие изменения глубины, – например, переход от поверхностного к более глубокому фасциальному пласту, – не приветствуются. Когда мы смотрим на туловище спереди, то с точки зрения направления логично соединить одной линией прямую мышцу живота и фасцию грудины, продолжить ее вверх по передней части ребер к подподъязычным мышцам, расположенным в передней части глотки (рис. 2.5A). Ошибка создания подобного «поезда» становится очевидной, когда мы понимаем, что подподъязычные мышцы прикрепляются к задней части грудины и соединяются с более глубокой вентральной фасциальной плоскостью, расположенной внутри грудной клетки (часть Глубинной Фронтальной Линии). Поверхностный пласт в действительности проходит выше к черепу по грудино-ключично-сосцевидной мышце (рис. 2.5В).

Рис. 2.5. Хотя при чрезмерном разгибании всей верхней части позвоночника можно обнаружить механическое соединение от грудной клетки до горла, между поверхностной фасцией грудины и подподъязычными мышцами нет прямого соединения из-за разницы в глубине пролегания соответствующих фасциальных пластов. Подподъязычные мышцы прикрепляются к грудине изнутри, соединяясь с внутренней выстилкой ребер, внутригрудной фасцией и поперечной мышцей груди (А). Более поверхностный фасциальный пласт соединяет грудино-ключично-сосцевидную мышцу с фасцией, проходящей по поверхностной стороне грудины, и с грудино-хрящевыми соединениями (В)

Рис. 2.6. На первый взгляд, длинная приводящая мышца и короткая головка двуглавой мышцы бедра (как показано слева) удовлетворяют требованиям миофасциальной непрерывности. Но когда мы видим, что между ними проходит пласт большой приводящей мышцы (как показано справа), который прикрепляется к шероховатой линии, становится ясно, что такое соединение не может передавать усилие

2. Эти «пути» присоединяются к костным «станциям» или местам прикрепления мышц

В концепции Анатомических поездов места прикрепления мышц («станции») рассматриваются как зоны, в которых происходит взаимное проникновение волокон мышечного эпимизия или сухожилий в надкостницу соответствующей кости или, что встречается реже, в коллагеновый матрикс самой кости. Другими словами, «станция» – это место, где внешняя миофасциальная сумка прикрепляется к внутренней «костно-суставной» оболочке.

Можно заметить, что поверхностные волокна миофасциальной единицы проходят дальше, к следующему участку миофасциального «пути», тем самым сообщаясь с ним. Например, на рис. 2.7 мы видим, что некоторые волокна на конце миофасции справа явно связаны с надкостной оболочкой лопатки, в то время как некоторые другие переходят в следующий миофасциальный «путь». Ременная, ромбовидная и передняя зубчатая мышцы соединены прочным пластом биологической ткани большого размера, в связи с чем можно сказать, что разделение их на отдельные мышцы – это всего лишь удобная фикция.

Рис. 2.7. На этой фотографии диссекции мы видим мышцы, отделенные от их мест прикрепления к надкостнице. Фото демонстрирует непрерывность фасциальной ткани от места прикрепления ременной мышцы к черепу (слева) до места прикрепления передней зубчатой мышцы к латеральной части ребер (справа). Обратите внимание, что мы смотрим на переднюю (глубокую) поверхность мышц, так что лопатка с этого угла зрения находится под «ромбовидно-зубчатой мышцей» (см. Гл. 6)

Рис. 2.8. Традиционное изображение крестцово-бугорной связки (А) показывает, что она соединяет седалищный бугор с крестцом. При более пристальном рассмотрении (В) сухожилие мышц задней поверхности бедра – особенно двуглавой мышцы бедра – вплетается в поверхность крестцово-бугорной связки и поднимается выше, к крестцовой фасции

Рис. 2.9. Более глубокие волокна фасции на костных «станциях» передают усилие хуже, чем поверхностные. Поверхностные волокна лучше передают усилие, и до них можно легко добраться при мануальной работе

Так, например, очевидно, что мышцы задней поверхности бедра прикрепляются к задней стороне седалищных бугров. Столь же ясно, что некоторые волокна миофасции мышц задней поверхности бедра проходят через крестцово-бугорную связку и внутрь нее и поднимаются к крестцу (рис. 2.8). В большинстве современных текстов роль этих непрерывных соединений неизменно преуменьшалась. В них мышцы или фасциальные структуры традиционно рассматривались по отдельности. В основе такого разделения лежала разница в их функциях. Современные изображения опорно-двигательного аппарата еще больше подчеркивают эту разницу.

Передача усилия через «станцию» в основном осуществляется посредством поверхностных, а не более глубоких фасциальных волокон, и наглядным тому примером является крестцово-бугорная связка. Ее более глубокие слои соединяют кость с костью и имеют очень ограниченное движение или способность передавать усилие за пределы этого соединения. Чем ближе мы находимся к поверхности, тем больше связей с другими миофасциальными «путями» (рис. 2.9). Слишком много движения в более глубоких фасциальных слоях приводит к «ослаблению» связок. Снижение «податливости» миофасции приводит к травмам из-за жесткости или неподвижности фасциальных тканей, а также снижает способность тела адаптироваться к движению.

3. «Пути» соединяются и расходятся на «стрелках» и в особых «депо»

Фасциальные пласты часто переплетаются, соединяясь друг с другом и разъединяясь. Следуя логике железнодорожных метафор, мы будем называть такие области «стрелками». Например, фасциальный пласт мышц живота начинается от поперечных отростков поясничных позвонков и разделяется в области латерального шва на три отдельных фасциальных слоя наружных и внутренних косых мышц и поперечной мышцы живота. Они огибают прямую мышцу живота, а затем вновь соединяются в области белой линии и повторяют весь этот процесс в обратном порядке с противоположной стороны (рис. 2.10), образуя «пояс» вокруг туловища. В качестве еще одного примера можно привести фасциальные пласты, которые сливаются в грудопоясничной и крестцовой областях, объединяясь в еще более плотные наслоения, часто неразделимые при диссекции.

Наличие «стрелок» требует, чтобы наше тело, – а иногда и терапевт – делали свой выбор. Ромбовидные мышцы проходят от остистых отростков к медиальному краю лопатки. В области лопатки есть явное фасциальное соединение ромбовидных мышц с передней зубчатой мышцей и с подостной мышцей. Фасция на внутренней стороне ромбовидных мышц вплетается в переднюю зубчатую мышцу, которая проходит под лопаткой к грудной клетке. А фасциальные слои на поверхностной стороне ромбовидных мышц соединяются с подостной мышцей, которая идет дальше к руке (рис. 2.11). Мы часто будем наблюдать, как фасциальные и миофасциальные плоскости сходятся или расходятся, и в зависимости от положения тела и действующих на него внешних сил, для передачи усилия будет выбираться тот или иной «путь». Выбор конкретного Анатомического поезда в том или ином положении тела или при его движении не будет произвольным. Но индивидуальные паттерны мышечного сокращения и корректировка техники выполнения движения – как, например, при выполнении той или иной асаны в йоге или при поднятии тяжестей – могут изменять точный путь прохождения усилия. Однако в целом величина силы, передаваемой по любому из представленных «путей», задается физическими аспектами конкретной ситуации.

«Депо» – это место, где встречаются и/или пересекаются сразу несколько векторов миофасциальной силы; примерами «депо» являются лобковая кость или передняя верхняя подвздошная ость (рис. 2.12). «Депо» нередко являются костными ориентирами миофасциальных «путей». Их положение имеет решающее значение для анализа структуры по схеме Анатомических поездов, так как через них проходят конкурирующие силы натяжения.

Рис. 2.10. Слои фасции брюшной полости сходятся и расходятся, создавая сложный функциональный рисунок. (Воспроизведено с любезного разрешения Grundy, 1982 г.)

Рис. 2.11. Пример «стрелки»: от большой ромбовидной мышцы усилие передается либо на переднюю зубчатую мышцу по «пути», проходящему вокруг туловища (мышца под лопаткой, обозначенная красным цветом – часть Спиральной Линии, см. рис. 2.7 и Гл. 6), либо в подостную мышцу по другому «пути», проходящему к руке (часть Глубинной Задней Линии руки, см. Гл. 7)

Рис. 2.12. Через «депо» (В) передней верхней подвздошной ости (А) во всех направлениях проходит множество противоборствующих векторов миофасциальной силы