Текст книги "Анатомические поезда"

 Латеральная Линия и плечо

Очевидно, что Латеральная Линия и руки каким-то образом связаны: руки свисают по бокам туловища, закрывая собой боковые ребра и миофасцию Латеральной Линии. Однако обратите внимание, что сама Латеральная Линия не связана с плечевым поясом напрямую; она относится к осевому скелету. Но подобное разделение носит лишь концептуальный характер: конечно же, ткани линий руки вплетаются прямо в ткани Латеральной Линии.

Такое концептуальное разделение имеет важное практическое значение. Мы считаем, что поддержка головы лучше всего обеспечивается ее центрированным положением. При этом плечевой пояс абсолютно свободен и не играет никакой роли в постуральной поддержке головы. Если грудная клетка находится на своем месте, то для внешней латеральной поддержки головы достаточно, чтобы натяжение между ГКСм и ременными мышцами было сбалансированно.

Комплекс из четырех мышц – обеих ременных мышц и обеих ГКСм – активируется во время ходьбы и бега. Все эти четыре мышцы являются ротаторами головы, при этом ременные мышцы – это ипсилатеральные ротаторы, а ГКСм – это контрлатеральные ротаторы. При ротационных движениях туловища во время ходьбы эти четыре мышцы по очереди то напрягаются, то расслабляются, помогая сохранить сфокусированность телецепторов (глаз, ушей и вестибулярной системы). Правая ГКСм и левая ременная мышцы противодействуют повороту головы вправо, и наоборот, левая ГКСм и правая ременная мышцы противодействуют ее ротации влево. В результате этого голова остается «неподвижной» относительно объекта, который находится в фокусе внимания – будь то мяч, добыча или другой опасный человек.

Однако существует пара миофасций Линии Руки, которые могут оказаться непреднамеренно вовлечены в работу Латеральной Линии. При этом плечевой пояс будет выполнять работу по стабилизации головы. Одна из этих мышц – мышца, поднимающая лопатку. Она соединяет поперечные отростки шейных позвонков с верхним углом лопатки. (Обратите внимание, что Hoepke на рис. 5.11B допускает ту же ошибку, включая мышцу, поднимающую лопатку, в свою «латеральную линию».) Эта мышца параллельна ременной мышце головы. Ее расположение весьма выгодно для того, чтобы уравновешивать любое смещение шейных позвонков или головы вперед (рис. 5.14). Проблема заключается в том, что лопатка не является стабильной опорой для поддержки головы. Помимо этого, в результате того, что точки начала и прикрепления мышцы «меняются местами» с точки зрения их функций, мышца, поднимающая лопатку, используется в качестве «предотвращателя выдвижения шеи вперед». В этом случае лопатка нередко подтягивается вверх к задней части шеи.

Рис. 5.14. Может создаться впечатление, что мышца, поднимающая лопатку, выполняет те же функции, что и ременная мышца головы, и тоже является частью Латеральной Линии. Однако это типичная «ошибка», которую иногда допускает тело, подключая плечевой пояс в работу по стабилизации туловища. Аналогичным образом грудино-ключично-сосцевидная мышца «ошибочно» берет на себя функцию передней порции трапециевидной мышцы

Клиенты часто жалуются на боли и триггерные точки в области нижнего прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Они приписывают это «стрессу», в то время как реальная причина кроется в изменении осанки – смещении головы вперед (рис. 5.15), которая сама по себе является обычной реакцией на стресс. Чтобы избавиться от этого распространенного паттерна, «похлопайте по спине» бедную пострадавшую мышцу, поднимающую лопатку, и старайтесь поднимать голову, возвращая ее из выдвинутого вперед положения обратно в положение над телом.

Рис. 5.15. В осанке со «смещением головы вперед» плечевой пояс вовлекается в работу для поддержания стабильного положения головы относительно туловища. Это типичный, но неэффективный компенсаторный паттерн

Аналогичная ситуация может произойти с передней порцией трапециевидной мышцы, которая крепится к наружному краю ключицы: она может включиться в работу вместо стабильной осевой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, снова вовлекая плечевой пояс в создание поддержки головы. Этот паттерн является примером дисфункции ЛЛ, которая пролегает под плечевым поясом и должна оставаться относительной независимой от него. При этом происходит нарушение динамического баланса «иксов» ЛЛ, при котором эту работу пытаются взять на себя мышца, поднимающая лопатку, и/или трапециевидная мышца (также см. обсуждение функции, которую выполняют мышца, поднимающая лопатку, и трапециевидная мышцы, являясь частью Линий Руки, в Гл.7).

Общие рекомендации по двигательной терапии

ЛЛ участвует практически в любом боковом сгибании туловища и отведении ноги. В зависимости от положения тела относительно действия силы тяжести, она растягивается с одной стороны, пока не возьмет на себя роль стабилизатора, и сокращается с другой стороны тела, при этом ткани на укороченной стороне расслабляются.

Поскольку мышцы Латеральной Линии отвечают за боковое сгибание, ограничения в ее миофасции или любое избыточное мышечное напряжение будет проявляться в осанке (чрезмерное боковое сгибание в одну сторону) или в ограничении свободы движения с противоположной стороны. То есть ограничение бокового наклона вправо обычно вызвано нарушениями в левой Латеральной Линии.

Поскольку ЛЛ от большого вертела до уха представляет собой серию коротких изгибов, следует обратить внимание на участие этой линии в спиральных и ротационных движениях, о чем мы поговорим ниже, в разделе о ходьбе. Более подробно ротационное движение будет рассмотрено в Главах 6 и 10.

Оценка и растяжка

• Визуальная оценка ЛЛ спереди или сзади в положении стоя – самый быстрый и простой способ выявить различия между правой и левой ЛЛ. Нарушение положения плечевых суставов или боковой наклон таза могут быть вызваны аномалиями скелета, скручиванием тела или укорочением мягких тканей Латеральной Линии. Поскольку большинство людей рефлекторно выстраивают свое тело таким образом, чтобы их глаза и внутреннее ухо находились на одном уровне относительно действия силы тяжести, то укорочение в области туловища с одной стороны часто уравновешивается укорочением шеи с противоположной стороны.

• Еще один способ оценить ЛЛ – это встать в дверной проем (или в любое другое место, где вы или клиент можете крепко ухватиться за перекладину или что-то устойчивое над головой) и повиснуть на руках (рис. 5.16). При самонаблюдении вы можете почувствовать, где ткани ЛЛ сопротивляются действию силы тяжести. Наблюдая за клиентом, обратите внимание на асимметрию двух сторон, которая проявляется при висе на руках.

Рис. 5.16. Помимо простого осмотра тела спереди или сзади попросите своего клиента повиснуть на турнике. Это даст вам еще одну прекрасную возможность увидеть основные паттерны дисбаланса в двух Латеральных Линиях

• Что касается общих упражнений на растяжение, наиболее очевидным для ЛЛ является положение в форме полумесяца, при котором выполняется простой наклон в одну сторону с руками над головой (см. также рис. 10.32). ЛЛ органично соединяется с линиями рук, но в данном упражнении не обязательно вытягивать руку над головой. Тем не менее при выполнении бокового наклона очень важно отмечать, отклоняется ли верхняя часть тела вперед или назад относительно таза (другими словами, происходит ли при боковом наклоне ротация туловища). Наилучшим результатом будет выполнение чистого бокового наклона, без сгибания или разгибания в сагиттальной плоскости. Голова отдаляется от шеи, шея от грудной клетки, а ребра должны расходиться веером друг от друга. По мере вытяжения талии ребра отдаляются от таза, а гребень подвздошной кости – от большого вертела.

• Положение «Треугольник» и его вариации (см. рис. 4.17В и Гл. 10) – это хороший способ растянуть нижнюю часть ЛЛ; инверсия голеностопного сустава обеспечивает растяжение малоберцовых мышц, так как подтаранный сустав уходит в пассивную инверсию. Другими словами, расстояние между наружной частью стопы и подвздошным гребнем становится максимальным. Как правило, при одновременном выполнении инверсии и тыльного сгибания стопы происходит растяжение малоберцовых мышц, в то время как эверсия и подошвенное сгибание выполняется за счет их сокращения.

• Интересным вариантом растяжки для той порции линии, которая включает в себя ПБТ и отводящие мышцы бедра, будет следующее упражнение: встаньте таким образом, чтобы одна стопа оказалась спереди и снаружи от другой и выполните наклон вперед. Это задействует ПБТ позади стоящей ноги.

• Боковую часть туловища и шеи можно растянуть с помощью разнообразных упражнений, направленных на растяжку Линии в целом, таких как паригхасана или поза «Ворот» в йоге.

С точки зрения движения, боковое сгибание позвоночника является основой походки. Интеграции этой линии будет способствовать выполнение медленных и равномерных движений в положении лежа на животе, напоминающих извивание угря. В условиях терапии практикующий специалист может либо просто наблюдать за этим движением клиента из стороны в сторону и использовать его для диагностики и принятия решения по поводу того, с чем следует поработать; либо же во время движения клиента положить свою руку на ту область, где бокового сгибания не происходит и тем самым повысить его осознанность этой зоны.

 Пальпация Латеральной Линии

Вы можете найти исходные точки ЛЛ как на медиальной, так и на латеральной сторонах стопы (см. рис. 5.5). На медиальной стороне мы ищем дистальное прикрепление длинной малоберцовой мышцы. Хотя до него трудно дотронуться напрямую, мы можем найти его, проведя пальцами вверх от большого пальца стопы по первой плюсневой кости до выпуклости на вершине внутренней части стопы на расстоянии около двух дюймов (5 см) спереди от щиколотки. Отсюда проведите пальцами вниз по внутренней стороне стопы к ее подошве, не теряя контакта с небольшой впадиной, представляющей собой сустав между 1-й плюсневой и 1-й клиновидной костями. При пальпации нижней части стопы вы ощутите поверхностные ткани, которые затрудняют пальпацию расположенного глубже сухожилия малоберцовой мышцы. Конечная точка этой мышцы и, следовательно, начало ЛЛ находится как раз на нижней и латеральной частях этого сустава.

Другую область начала ЛЛ легко почувствовать при пальпации латерального края стопы, начиная от мизинца. Вы четко ощутите выпуклость основания пятой плюсневой кости, и именно отсюда короткая малоберцовая мышца идет к задней части лодыжки малоберцовой кости.

При эверсии и подошвенном сгибании стопы вы сможете почувствовать два этих сухожилия чуть ниже латеральной лодыжки: они проходят позади нее, заполняя латеральный отдел голени (см. рис. 5.6). Из этих двух сухожилий более заметным является сухожилие короткой малоберцовой мышцы, в то время как длинная малоберцовая мышца быстро исчезает в тканях ниже лодыжки.

Простой и важной задачей будет найти и оценить перегородки (фасциальные стенки), формирующие границы этого отдела голени: чтобы найти переднюю перегородку, начните с лодыжки малоберцовой кости, пройдите пальцами вверх по кости (см. рис. 5.6 и 5.7). Когда кость начнет исчезать в плоти, ищите впадину между передним и латеральным отделами голени. Она может быть похожа на долину или наоборот, в случае, если ткани сильно стянуты или в них скопились продукты распада – на цепочку мелких бусинок или жемчужин. Эти «жемчужины» (главным образом, лактат кальция и другие метаболиты) не имеют никакой ценности, и их можно устранить с помощью энергичной мануальной терапии или с помощью прокатывания пенным роллом. Это увеличит свободу движения в теле клиента (так как эти метаболиты вырабатываются печенью, то после сеанса у клиента может появиться легкое ощущение тошноты). Если вам сложно обнаружить эту «долину» в статике, то сделайте это в движении. При подошвенном сгибании вовлекаются в работу малоберцовые мышцы, одновременно с этим растягиваются мышцы переднего отдела голени. При тыльном сгибании стопы и разгибании пальцев стопы будут задействованы мышцы переднего отдела голени, а мышцы латерального отдела будут растягиваться. Расположив подушечки пальцев на наружной стороне ноги, там, где по вашим предположениям находится «долина», вы сможете четко определить ту область, где встречаются эти два противонаправленных движения. Эта область и будет перегородкой между двумя отделами.

Очевидно, что передняя перегородка голени заканчивается спереди от головки малоберцовой кости. Если вы проведете воображаемую линию между латеральной лодыжкой и областью спереди от головки малоберцовой кости, перегородка будет располагаться рядом с этой линией.

Многие люди путают камбаловидную и малоберцовые мышцы, поскольку при подошвенном сгибании сжатая камбаловидная мышца часто выпячивается на латеральной стороне ноги, напоминая малоберцовую мышцу. Чтобы избежать такой ошибки, найдите место, где четко видно разделение между лодыжкой малоберцовой кости и ахилловым сухожилием. От этой точки двигайтесь вверх, оставаясь в «долине» между ними. Нижний конец латерального отдела едва ощутим, поэтому используйте эверсию стопы для того, чтобы «вытолкнуть» эти сухожилия – тогда вы сможете оставаться четко позади латерального отдела голени. Эта перегородка должна закончиться сразу за головкой малоберцовой кости. Здесь латеральный отдел (а следовательно, и малоберцовые мышцы) прикрепляется к латеральной стороне головки малоберцовой кости, тогда как камбаловидная мышца прикрепляется к задней части малоберцовой кости (см. рис. 5.7, 5.8).

Попросите клиента поочередно то прижимать, то поднимать пальцы ног от пола, пока ваши руки исследуют область головки малоберцовой кости. В этом случае вы сможете четко различить переднюю большеберцовую мышцу (передний отдел, ПФЛ) и камбаловидную мышцу (поверхностный задний отдел, ПЗЛ) и, по умолчанию, пролегающую между ними верхнюю часть длинной малоберцовой мышцы (латеральный отдел, ЛЛ).

Хотя сухожилие латеральной порции мышц задней поверхности бедра является наиболее заметной структурой, прикрепляющейся к головке малоберцовой кости, ЛЛ продолжает свой «путь» по передней связке головки малоберцовой кости (см. рис. 5.8A). Можно почувствовать, как это фасциальное соединение натягивается вперед и вверх относительно малоберцовой кости при активном отведении бедра в положении лежа на боку или в положении лежа на спине, когда нога вращается медиально и стопа отрывается от пола (см. рис. 5.8В). Это четко пальпируемое соединение, проходящее от головки малоберцовой кости немного вперед по направлению к латеральному мыщелку большеберцовой кости и к ПБТ.

ПБТ, следующий фасциальный элемент ЛЛ, отчетливо пальпируется на латеральной стороне бедра – на уровне мыщелка бедренной кости или чуть выше него – в виде прочной полосы поверхностных тканей. Проследуйте вверх по этой полосе, и вы почувствуете, как она расширяется и истончается вдоль бедра, поверхностно. Выше вы ощутите мышечные волокна латеральной широкой мышцы бедра, которая сокращается при полном выпрямлении колена.

На уровне, находящемся выше большого вертела, ЛЛ включает большее количество мышечных элементов. Напрягатель широкой фасции бедра можно легко почувствовать, выполняя медиальную ротацию бедра (поворот колена внутрь), поместив при этом пальцы прямо под латеральную губу ПВПО (см. рис. 5.9). Аналогичным образом можно пальпировать верхние волокна ягодичной мышцы, поместив пальцы под латеральную сторону ЗВПО и выполняя латеральную ротацию и отведение бедра.

Обычно между этими двумя мышцами можно ощутить плотную центральную порцию ПБТ. Она проходит вверх к середине подвздошного гребня, а изнутри ее выстилает средняя ягодичная мышца. Эту мышцу можно легко почувствовать при отведении бедра.

Чтобы нащупать участки косых мышц живота, входящих в состав ЛЛ, захватите ткани в области талии сбоку (см. рис. 5.12). При условии, что эту мышцу можно прощупать, волокна более поверхностной внешней косой мышцы живота будут идти вниз и вперед по направлению к тазу. Если «защипнуть» ткани поглубже, вы почувствуете внутреннюю косую мышцу живота, волокна которой идут в другую сторону: вниз и назад от ребер к бедру. Если вы попросите своего клиента выполнять при этом небольшие повороты туловища, то это поможет вам легче различить два этих слоя. Здесь, сбоку, обе мышцы расположены более вертикально, чем в передней части абдоминальной области. Тем не менее и здесь можно явно почувствовать различие в их направлении.

Наружные межреберные мышцы можно пропальпировать между ребрами. Это проще сделать над местом прикрепления мышц живота, где ребра еще не покрыты различными мышцами плечевого пояса. Внутренние межреберные мышцы трудно прощупать под наружными, но их можно почувствовать при форсированном выдохе или при повороте грудной клетки в ту сторону, на которой выполняется пальпация.

Все три слоя миофасции шеи доступны для пальпации. ГКСм, которая легко пальпируется на поверхности шеи, уже рассматривалась в обсуждении ПФЛ (см. рис. 5.13). Пальпировать ременную мышцу головы легче всего, если ваш клиент лежит на спине, а вы расположили руки так, чтобы ваши пальцы находились чуть ниже и слегка позади сосцевидных отростков его черепа. При этом ваши большие пальцы рук лежат на теменных костях так, чтобы вы могли оказывать некоторое сопротивление при ротации головы. Попросите клиента повернуть голову, преодолевая сопротивление, оказываемое вашими руками, и вы почувствуете, как сокращается ременная мышца с той стороны, в которую поворачивается голова клиента. Она расположена прямо под поверхностной (и обычно довольно тонкой) трапециевидной мышцей.

Для пальпации самых глубоких слоев миофасции шеи, входящих в состав ЛЛ (см. Обсуждение 5.1 ниже), требуется определенная точность и уверенность. Чтобы найти переднюю лестничную мышцу, попросите клиента лечь на спину и осторожно приподнимите ногтевой стороной своих пальцев ГКСм вверх так, чтобы ладони были обращены вниз. Затем осторожно надавите на ткани кончиками пальцев – и вы почувствуете плотность мышечного цилиндра (состоящего из лестничных мышц и других мышц, окружающих шейные позвонки) (см. рис. 5.17). Наиболее латерально расположенная из этих мышц – средняя лестничная мышца. Проскользите подушечками пальцев вдоль передней части мышечного цилиндра, не нажимая на него и не отступая от него, так, чтобы безымянный палец находился чуть выше ключицы. (Если клиент почувствует боль или покалывание в пальцах, или тянущую боль в лопатке, значит, вы надавили на плечевое сплетение; в этом случае сместите пальцы или уменьшите давление.) Полудюймовый тяж под кончиками пальцев – это передняя лестничная мышца. Попросите клиента глубоко дышать. Передняя лестничная мышца включится во время вдоха, а для многих клиентов – в самом его конце.