Текст книги "Эффект микробиома"

Что происходит, если ребенок родился в рубашке?

Говорят, что ребенок родился в рубашке в том случае, когда он появляется на свет внутри нетронутого плодного пузыря, под тонкой пленчатой мембраной-амнионом. Это немного отличается от ситуации, когда оболочка покрывает только голову и лицо новорожденного, и является довольно редким случаем. На рождение в рубашке, то есть с нетронутым плодным пузырем, приходится примерно один случай из 80 000 [44]. Так как ребенок связан с плацентой на протяжении всего процесса родов, он продолжает получать кислород и питательные вещества от матери, и пока его лицо не покажется из плодного пузыря и не соприкоснется с воздухом, легкие не начинают функционировать. Во многих культурах дети, рожденные внутри нетронутого плодного пузыря, считаются счастливчиками.

Но как в этом случае обстоит дело с передачей вагинальных микробов? Как может ребенок, рожденный с оболочкой, покрывающей его лицо или даже все тело целиком, получить дозу необходимых вагинальных и кишечных бактерий?

Пока мы не знаем ответа на этот вопрос. К моменту написания книги было проведено очень немного исследований с целью выяснить, получает ли ребенок, рожденный в рубашке, нужные микробы от матери. Такое положение отчасти объясняется большой редкостью такого типа рождения, а отчасти тем, что эта сфера изучения микробиома еще очень молода.

Сейчас все, что у нас есть, – это предположения и гипотезы. Например, можно предположить, что ребенок, рожденный частично или целиком покрытый плодными оболочками, не может получить полный комплект микробов из родового канала матери. Однако как только плодный пузырь разрывают после родов (обычно это делает врач или акушерка), вероятно, малыш сразу же начинает активно взаимодействовать с микробами – будь то посредством контакта с кожей матери, ее влагалищными и кишечными выделениями на бедрах и животе (см. стр. 53) или из воздуха и окружающей среды того места, где произошли роды. В результате, по-видимому, как только врач или акушерка удаляют плодные оболочки (обычно с помощью небольшого надреза оболочки около ноздрей ребенка, что позволяет затем быстро очистить пленку со всего тела), новорожденный получает свою дозу микробов так же, как и любой другой родившийся вагинально ребенок. Вопрос, несет ли какие-то микробные преимущества рождение с нетронутым плодным пузырем, остается открытым.

Как обстоит дело с водными родами?

После каждой трансляции нашего фильма «Микророждение» (Microbirth) всегда следует как минимум один вопрос о водных родах. Многие будущие родители, врачи, акушерки и доулы хотят знать, как роды в воде влияют на «посев» микробиома ребенка. Простой ответ (а для ученых это самый интригующий ответ) таков: мы пока не знаем. К моменту написания книги было проведено очень немного качественных исследований на большой выборке, касающихся микробного влияния водных родов на ребенка. Пока неизвестно, влияет ли то, что ребенок появился на свет в воде, на закладку его кишечного микробиома, и если влияет, каким может быть это влияние. По данным профессора Родни Дитерта, «немного, если вообще что-либо, было опубликовано по этому специфическому вопросу. На сегодняшний день большинства исследований фокусируется лишь на сравнении вагинальных родов и кесарева сечения».

Как мы уже выяснили, во время вагинальных родов главный посев кишечного микробиома ребенка начинается во время движения по родовому каналу (после разрыва плодного пузыря), затем продолжается во время контакта с фекалиями матери и позднее, когда ребенка держат на руках, гладят и целуют. Если мама в момент разрыва плодного пузыря находится не в воде, главный момент посева ничем не отличается от любых других родов. Если же женщина после разрыва перебирается в воду, часть ее вагинальных и кишечных микробов может быть смыта. А возможно, вода совсем никак не меняет положения дел. Пока мы можем только предполагать.

В то же время, если плодный пузырь разрывается, когда женщина находится в воде, или если непосредственно рождение ребенка происходит в родовом бассейне, влагалищные и кишечные бактерии могут распространиться по всему бассейну. И тогда вода, содержащая эти микробы, точно так же попадет в глаза, уши, нос, рот и на кожу ребенка, как и при «сухих» родах. Как только малыша вытащат из воды, процесс колонизации продолжится с участием микробов из воздуха и с рук находящихся рядом людей, как это происходит всегда.

Ключевой вопрос в том, оказывают ли хлор и другие чистящие средства, используемые для дезинфекции родовых бассейнов, воздействие на процесс посева? Также влияние может оказывать и сама хлорированная вода (а вода из центральных источников водоснабжения обычно хлорируется с целью уничтожение распространенных патогенов). Для ответа на эти вопросы необходимы дальнейшие исследования.

Чем полезна первородная смазка?

Первородная (сыровидная) смазка представляет собой белое мягкое вещество, которым покрыты новорожденные при появлении на свет. В своей книге «Плохие бактерии, хорошие бактерии» Мартин Блейзер размышляет: «Пока никто не изучил этот вопрос основательно, но я предполагаю, что сыровидная смазка служит для привлечения определенных полезных бактерий и отпугивает потенциальных патогенов».

Предположение доктора Блейзера заставляет задуматься о целесообразности удаления сыровидной смазки с тела новорожденного в первые же минуты жизни, что практикуется в большинстве роддомов по всему миру.

Что отличает детей, рожденных до 38 недели гестации?

Беременность считается доношенной, если ребенок появляется на свет после 38 недели гестации. Пока у нас нет четкой картины того, как преждевременное рождение может сказаться на развитии микробиома ребенка. Хотя рожденный вагинально недоношенный ребенок проходит тот же родовой путь, что и доношенный, воздействие на ребенка бактерий из организма матери может быть другим. Мы ожидаем, что и в этом вопросе в скором времени появятся детальные исследования.

Как развивается микробиом ребенка после рождения?

Первые микробы, попадающие в кишечник новорожденного, чаще всего оказываются микробами из родового канала матери, и вследствие этого весомая доля их приходится на лактобактерии. Эти первые поселенцы относятся к типу факультативных анаэробов, то есть могут расти как в присутствии кислорода, так и без него. Они используют весь кислород в кишечнике малыша, тем самым подготавливая идеальные условия для того, чтобы позже там поселились облигатные анаэробы, то есть бактерии, живущие исключительно в бескислородных условиях. К такому типу микробов относятся, например, бактероиды, клостридии и бифидобактерии [46, 47]. Разные штаммы бифидобактерий будут расщеплять сложные сахара из грудного молока, которые не могут быть усвоены организмом ребенка (подробнее мы обсудим этот процесс в следующей главе), они будут быстро размножаться, не давая возможности патогенным бактериям занять «сытные» места в кишечнике ребенка.

Это означает, что бактерии по замыслу попадают в кишечник ребенка в строго определенной последовательности. В случае вагинальных родов первыми заселяются влагалищные микроорганизмы матери – преимущественно лактобактерии. Они затевают «праздник колонизации», утилизируют весь кислород и приглашают «к столу» строгих анаэробов – бифидобактерии.

Бифидобактерии – одни из самых ярких «звезд вечеринки». Они попадают в кишечник ребенка и из фекалий матери, с которыми ребенок с большой долей вероятности контактирует в родах, и из грудного молока. Быстро размножаясь, бифидобактерии становятся доминирующим видом в кишечном микробиоме ребенка, вытесняя собой всевозможные патогенные бактерии. Бифидобактерии или прикрепляются непосредственно к стенке кишечника, или застревают в слизистой оболочке, выстилающей кишечник. В последующие дни, недели и месяцы к «празднику колонизации» присоединяются и другие виды бактерий [48].

Микробный профиль видоизменяется в течение первых двух-трех лет жизни человека, и к окончанию этого периода обычно принимает законченный вид (точные сроки зависят в том числе от продолжительности грудного вскармливания). Как только микробиом ребенка приходит в стабильное состояние, он по составу и разнообразию начинает напоминать микробиом взрослого человека. Данные последних исследований указывают, что с момента завершения формирования (в возрасте 2–3 года) и до пожилого возраста микробиом остается неизменным на 60–70 %. Оставшиеся 30–40 % могут измениться под действием таких факторов, как изменения в питании или образе жизни, уровень стресса и физической активности, бактериальные инфекции, прием антибиотиков, хирургические вмешательства [49].

Таким образом, к трем годам человек формирует свое фоновое состояние здоровья. И хотя в течение жизни точные настройки микробиома могут поменяться в ответ на изменения факторов окружающей среды или образа жизни, на 60–70 % по составу и разнообразию он вернется к фоновому состоянию, установившемуся в раннем детстве. Резкий сдвиг в физиологии происходит в возрасте около шестидесяти лет. Перемены в питании и образе жизни в этом возрасте, а также возрастающий уровень использования фармацевтических препаратов приводят к тому, что микробиом снова вступает в период нестабильности, часто сопровождающийся спадом разнообразия видов бактерий [50].

Исследователи пришли к выводу, что для формирования идеально функционирующего микробиома критическим периодом являются первые годы жизни, до момента стабилизации по составу и разнообразию видов. В этот период также развивается иммунная система (см. стр. 103–113). По словам Аниты Козирски из университета Альберта, «мы приходим к пониманию, что формирование микробиома – это постепенный процесс. Все начинается с нескольких видов бактерий, и через определенное время состав становится приближенным к составу взрослого человека. В это самое время микробиота выполняет важную задачу: тренировка развивающейся иммунной системы человека. И это служит прекрасной иллюстрацией взаимодействия микробов и организма хозяина».

Самые ранние годы жизни – ключевое время для когнитивного, социального и физического развития ребенка. «Наша концепция здоровья, – рассказывает доктор Блейзер, – представляет собой цикл развития. Рост, обмен веществ, иммунитет, познавательная деятельность – все это составные части развития, как и микробы. Наша траектория развития и состав нашего микробиома сосуществуют и взаимодействуют между собой. Это нормально и полезно для здоровья. Если же мы вмешиваемся в процесс, могут появиться последствия».

Теперь, изучив, как происходит закладка фундамента микробиома человека во время родов, давайте рассмотрим, как этот процесс удивительно дополняется микроскопическими событиями, происходящими во время грудного вскармливания. Как нам предстоит узнать, весь процесс посева и питания, происходящий в родах и сразу после, – идеальная, восхитительно продуманная естественная система. Система, неумелое вмешательство в работу которой может иметь долгосрочные негативные последствия.

Вот основные идеи, изложенные в этой главе:

1. Во время беременности в микробиоме беременной женщины увеличивается количество лактобактерий.

2. Плод развивается в матке в почти стерильных условиях. Данные самых последних исследований показывают, что развивающийся ребенок может получать пренатальный контакт с микробами через плаценту. Также бактерии были обнаружены в матке и околоплодных водах некоторых женщин.

3. Каким бы ни был пренатальный контакт с микробами, главный посев микробиома происходит в короткий временной промежуток, окружающий рождение.

4. Во время родов после разрыва плодных оболочек (и излития околоплодных вод) поток бактерий покрывает все тело новорожденного, а также устремляется в его глаза, уши, нос и рот. Часть бактерий оказывается в кишечнике новорожденного.

5. В случае вагинальных родов кишечник колонизируют микробы из влагалища, кишечника, а также с кожи матери.

6. Во время родов ребенок контактирует с фекалиями матери и получает из них бактерии, это нормальный и очень полезный для здоровья процесс.

7. Сразу после появления на свет новорожденный получает и другие бактерии – из воздуха, с рук окружающих людей, во время кормления. Все эти микробы присоединяются к «празднику колонизации» в кишечнике малыша.

Как происходит посев микробиома во время родов

Глава 3
Грудное или искусственное вскармливание?

Что запускает процесс посева и питания?

Как только ребенок родился, следующим важным шагом для оптимального посева и питания микробиома становится немедленный контакт кожа к коже, в идеале – с матерью, в крайнем случае – с отцом или другим членом семьи.

Представьте себе, каково это: оказаться в ярком, шумном и беспокойном мире после надежного темного, относительно спокойного, тихого и теплого мира в матке? Без сомнения, во время этого события новорожденный получает глубокий опыт, ошеломляющий его звуками, образами, запахами и вкусами. Требуется некоторое время, чтобы адаптироваться к внеутробной жизни.

В Великобритании акушерки стараются подождать час, прежде чем проводить первый осмотр ребенка, и в это время малыш начинает постепенно адаптироваться к окружающему миру в тесном контакте с родителями.

Ханна Дален, профессор акушерства в университете Западного Сиднея, очень красиво описывает физиологические и эмоциональные преимущества контакте кожа к коже, особенно для малыша: «Естественное местоположение новорожденного ребенка – на руках у матери. Во время такого контакта высокий уровень кортизола женщины, появившийся во время родов, начинает снижаться, мама выделяет окситоцин. Ребенок начинает искать мамину грудь. Контакт кожа к коже такой удивительный! Мама согревает ребенка, если ему холодно, пребывание рядом с мамой регулирует уровень сахара в крови малыша, его ритм дыхания, сокращает плач и стресс. Это самый бережный способ познакомить ребенка с новым миром».

По словам Лесли Пэйдж, приглашенного профессора акушерства в Школе сестринского дела и акушерства имени Флоренс Найтингейл в Королевском колледже в Лондоне, «после родов можно увидеть классическое поведение установления привязанности: мама пристально вглядывается в своего ребенка, гладит, обнимает, целует, говорит с малышом. Это критически важное время. Это момент, когда мать и отец в первый раз видят глаза своего ребенка, а ребенок узнает человеческое лицо. Не стоит мешать им, потому что такого момента больше не будет у них никогда. В это время возникает любовь, и тогда же задается тон всей последующей жизни».

Происходит ли передача микробов во время контакта кожа к коже?

Во второй главе мы упоминали, как кожный контакт непосредственно после рождения помогает в передаче еще большего количества бактерий с кожи матери ребенку и формированию кожного микробиома малыша. Однако это еще не все.

В 1987 году Анна-Мария Видстрем и ее команда из Каролинского института в Швеции описали феномен, когда новорожденный, расположенный на животе у матери, вскоре после рождения без какой бы то ни было помощи карабкается к груди матери, находит сосок и начинает сосать [51]. Видстрем назвала этот феномен инстинктом поиска груди, его этапы она описала в своем докладе, опубликованном в 2014 году: «Сегодня нам известно, что здоровый новорожденный в первые часы после родов, если положить его кожа к коже на живот матери, выполняет врожденную последовательную поведенческую модель. Постепенно у него возникают рефлексы: он сжимает руку в кулак, кладет кулак в рот приблизительно через полчаса после родов, и примерно через час после появления на свет находит материнскую грудь и начинает сосать» [52].

Если тело матери от области живота до груди покрыто богатыми бактериями родовыми жидкостями (см. стр. 53), инстинкт поиска груди становится прекрасной возможностью извлечь максимальную пользу из контакта с этими жидкостями, особенно если малыш лижет и сосет кожу матери на своем пути к груди. Новорожденные очень часто лижут кожу. По словам Лесли Пэйдж, «грудное вскармливание не начинается мгновенно. Сначала малыш лижет мать и трется об нее носом». Эти действия, будучи частью «врожденной последовательной поведенческой модели», описанной доктором Анной-Марией Видстрем, дают ребенку прекрасную возможность заселить дружественными обитателями с поверхности тела матери не только кожные покровы, но и кишечник. По нашему предположению, одной из причин, почему младенец не начинает сосать грудь сразу же, может быть как раз необходимость получить больше бактерий во время облизывания и прикосновений носом к материнской груди.

Принимая во внимание все вышеуказанные факторы, зададимся вопросом: не вмешиваются ли рутинные послеродовые манипуляции с ребенком (включающие в себя осмотр, прикрепление метрик, взвешивание и измерение роста, смывание первородной смазки) в важный процесс передачи микробов от матери к ребенку в критически важные первые несколько часов после рождения?

Какая связь существует между грудным вскармливанием и микробиомом?

Как и все млекопитающие, мы рожаем живых детенышей, у нас есть шерсть (волосы), и у самок нашего вида выделяется молоко для кормления потомства. Мы все рождаемся сходным образом: проходим по родовому каналу, щедро населенному определенными бактериями, а затем питаемся материнским молоком.

Доктор Мария Глория Домингез Белло описывает весь процесс установления микробиома ребенка, начиная с беременности, продолжая родами и завершая грудным вскармливанием: «Микробные сообщества, населяющие влагалище женщины во время родов, относятся к молочнокислым бактериям, очень тесно связанным с молоком. Ребенок проходит богатые микробами родовые пути, а затем продолжительное время питается молоком. Мы считаем, что такой порядок вещей очень важен и отмечен адаптивностью». Под адаптивностью доктор Домингез Белло подразумевает, что мы эволюционировали на протяжении длительного периода времени таким образом, чтобы этот процесс происходил именно так и не иначе. Вот как это работает: в грудном молоке содержатся все питательные вещества, необходимые ребенку для выживания. Но помимо них, в нем есть также вещества, необходимые для процветания бактерий. Поэтому грудное вскармливание – совершенная естественная система.

Что содержит в себе грудное молоко?

Представляя собой комплексную и полноценную пищу, грудное молоко создано, чтобы удовлетворять все потребности новорожденного в первые минуты, часы, недели и месяцы жизни. Сначала из груди родившей женщины выделяется не молоко, а молозиво – густое, плотное, липкое желто-оранжевое вещество, концентрированное, легкое для переваривания младенцем, с низким содержанием жира и богатое белком.

Позже, через три-четыре дня после родов (или раньше, если женщина рожает не первый раз), кормящая мама говорит, что молоко пришло. В это время женщина начинает вырабатывать зрелое молоко. Оно светлее и более жидкое, чем молозиво, и вырабатывается в большем объеме.

Грудное молоко, как и молозиво, имеет сложный состав. Мать обеспечивает растущий и развивающийся организм ребенка основными питательными веществами, включая витамины, минералы, жиры, углеводы (в основном в форме лактозы), аминокислоты и белки [53]. И молозиво, и молоко содержат важные иммунные компоненты, такие как антигены, антитела и противовоспалительные вещества, а также вещества, стимулирующие рост, дифференциацию и созревание клеток.

Помимо этого, молозиво и молоко имеют в своем составе особый тип углеводов (сахара), который ребенок не в состоянии переварить. Что же это за вещество и для чего оно содержится в грудном молоке?

На сегодняшний день известно, что этот углевод представляет собой пребиотический олигосахарид. Организм новорожденного не может расщепить и переварить его, но это могут сделать кишечные бактерии. Пребиотики питают дружественные бактерии пробиотики, обитающие в кишечнике. Пребиотические олигосахариды, поступающие с грудным молоком, выборочно стимулируют рост полезных микробов, способствуя их созреванию и увеличению численности. Это в свою очередь тренирует иммунную систему ребенка. (см. стр. 103–113)

Как работает процесс посева и питания?

Вагинальные роды обеспечивают ребенка контактом с огромным множеством микроорганизмов из родового канала матери, а также из ее кишечника, кожи и из других источников. Этот контакт – основа формирования микробиома. Грудное молоко обеспечивает недавно заселившихся жителей кишечника суперпищей. Кроме того, в ротовой полости ребенка грудное молоко смешивается с лактобактериями, попавшими туда во время родов, и это тоже часть процесса посева и питания, так как лактобактерии относятся к молочнокислым бактериям, расщепляющим лактозу грудного молока; при этом высвобождается энергия. Их присутствие в ротовой полости иллюстрирует пример чудесной природной системы, которая эволюционировала для точного удовлетворения нужд новорожденного.

В книге «Плохие бактерии, хорошие бактерии» Мартин Блейзер пишет: «Едва родившись, младенец инстинктивно тянется ртом, полным лактобактерий, к соску матери и начинает сосать. Роды помогают встретиться лактобактериям с самым первым молоком, поступающим в рот малыша. Трудно представить себе взаимодействие более совершенное, чем это» [54].

Подобно точному рецепту, помогающему каждый раз приготовить прекрасное блюдо, для оптимального развития микробиома требуются правильные ингредиенты (вагинальные бактерии и грудное молоко), а также верный способ приготовления – роды через естественные родовые пути и грудное вскармливание.

Ниже еще раз кратко перечислены основные этапы посева и питания микробиома ребенка, рожденного через естественные родовые пути и находящегося на грудном вскармливании:

1. Во время беременности плод находится в матке в почти стерильных условиях.

2. На поздних сроках беременности баланс влагалищной микрофлоры женщины смещается в сторону увеличения количества определенных видов бактерий (лактобактерий).

3. Во время вагинальных родов, как только происходит разрыв плодных оболочек, ребенок оказывается под воздействием большого количества микроорганизмов из родового канала.

4. Бактерии из влагалища, в большей степени лактобактерии, покрывают кожные покровы ребенка, проникают в его глаза, уши, нос, рот и влагалище (если рождается девочка). Также ребенок заглатывает ртом определенное количество микроорганизмов.

5. Какое-то количество бактерий попадает в кишечник ребенка.

6. В то же время новорожденный получает еще больше микробов, частично из фекалий матери, воздуха, рук участвующих в родах людей. Все эти бактерии – участники «праздника колонизации» кожи, ротовой полости, органов дыхания и пищеварения ребенка. Это главное событие в посеве микробиома кишечника.

7. Новорожденный начинает сосать грудь матери. Лактобактерии во рту малыша смешиваются с грудным молоком и начинают расщеплять лактозу и вырабатывать энергию. Ребенок проглатывает молоко и вместе с ним еще некоторое количество микробов, в том числе молочнокислых бактерий.

8. Бактерии в кишечнике ребенка начинают испытывать «голод».

9. Грудное молоко обеспечивает потребность голодного ребенка в питательных веществах и лактозе (сахаре) и кормит голодных бактерий олигосахаридами (пребиотическими сахарами). Это питательная часть процесса.

10. Используя энергию из сахаров, лактобактерии и бифидобактерии размножаются с большой скоростью, колонизируя кишечник новорожденного и не позволяя другим потенциально опасным микроорганизмам занять пустующие места. Эти первые кишечные поселенцы также начинают тренировать иммунную систему ребенка. Идеально согласованный процесс!