Текст книги "Каждый глубокий вдох. Опасная сторона реанимации, о которой никто не говорит"

На этот раз я думал не только о легких или сердце Маркуса. Наконец-то в моем поле зрения оказался человек целиком.

* * *

Мне кажется, Маркус был первым пациентом, которого я по-настоящему увидел как личность. До этого я не понимал, что могу стать частью жизни своих пациентов в той степени, в какой я стал для Маркуса и его семьи, и что это сделало меня лучшим врачом. В течение нескольких месяцев бесцельного существования я много читал, стараясь получить некоторое представление о себе. После трансплантации у Маркуса я начал соединять точки. Я прочитал «Духовные упражнения» Игнатия Лойолы, написанные в 1500-х годах; в книге он пишет о наших частых неудачах в достижении полноты отношений, и я начал понимать влияние моих неудач на пациентов. Я всегда заботился о них и, как их врач, хотел сделать все возможное, но относился к ним как к неодушевленным предметам – философ Мартин Бубер относит подобное отношение к категории «я – это». Я собирал о них данные, анализировал и классифицировал их, рассматривая своих пациентов как набор органов, которые нужно починить, и список проблем, которые нужно решить. Я прочитал и рекомендую роман Сэмуэля Шэма «Дом Божий» о перегруженном работой интерне, осваивающем азы работы в больнице. Рассказчик Шэма, несмотря на то что это было забавным, использовал пренебрежительные термины вроде Gomer[15]15
   От англ. Get Out of My Emergency Room – «убирайся из моего отделения неотложной помощи». – Прим. пер.


[Закрыть]. Теперь же я видел, что также порой был бездушно пренебрежителен к некоторым своим пациентам. Я думал, что прозвища вроде Желчный пузырь в комнате 557 можно было безобидно использовать для консолидации как личности, так и диагноза; я не пытался копать глубже.

Я не видел в своих пациентах полноценных людей. Знали ли они?

Теперь, оглядываясь назад, я подозреваю, что многие знали. Когда я был студентом-медиком, меня часто учили сохранять профессиональную сдержанность и дистанцию, зная, что слишком хорошее знакомство с пациентами приведет к неприятным последствиям и вызовет у меня стресс, если они умрут. Когда я окончил медицинскую школу Тулейна в 1989 году, моя мама подарила мне экземпляр книги доктора Уильяма Ослера Aequanimitas в кожаном переплете – это было его знаменитое обращение к новым врачам в Медицинской школе Пенсильвании, написанное ровно 100 лет назад. Слова Ослера, советы, почерпнутые из Аристотеля, стали для меня эталоном: «Глубокий голос, медленная речь, тесные помещения, ум сосредоточен на рассматриваемом предмете». Я каждый день носил эту цитату на написанной от руки карточке, которую хранил в кармане своего белого халата, как будто это давало мне ощущение связи с ними обоими. Я много раз использовал невозмутимость как инструмент для установления паузы, отступления, чтобы у меня было время обработать информацию. Для поддержания равновесия и самообладания. Теперь я задавался вопросом, не прятал ли я свои чувства.

Но наконец с Маркусом я пережил то, что Бубер называет встречей «Я – ты», то есть полностью погрузился в его жизнь. Я сопротивлялся, и это заняло у меня много времени, но он и Данита настаивали. Я был безумно рад, что они это сделали. Благодаря им я снова обрел свой путь в качестве врача.

Трансплантация сердца и легких Маркуса стала подарком, о котором он мечтал: она не только предоставила ему больше времени с Данитой и его детьми, но и позволила заниматься тем, о чем он мечтал в прошлом. Теперь он мог отправиться в длительные походы на закате в горы Голубого хребта, даже прыгнуть с парашютом с вертолета. Он хватался за жизнь обеими руками. Но во время наших ежемесячных, а затем и ежеквартальных встреч в клинике я с улыбкой отметил, что занятия, которые, казалось, доставляли ему наибольшее удовольствие, были очень простыми, вроде бросания футбольного мяча со своими детьми.

* * *

Как мы знаем, все хорошее когда-нибудь заканчивается, и это так же верно и для прижившихся органов – по прихоти упрямой иммунной системы. Несколько лет спустя я должен был читать лекцию сотням врачей на медицинской конференции в Сан-Диего, когда зазвонил телефон. Это была Данита: «Маркус умирает. Он спрашивает о вас». Без колебаний я извинился перед организаторами встречи и помчался в аэропорт, чтобы успеть на самолет домой. День был особенно ясный, и со своего места у окна я наблюдал за проплывающими под нами каньонами и озерами, надеясь прибыть вовремя.

В такси из аэропорта Нэшвилла, по дороге в Вандербильт, я позвонил Даните, чтобы спросить номер комнаты. «Номер „пять“ на восьмом этаже… Но поторопитесь». В больнице я помчался к лифтам и выскочил в коридор. Завернув за угол, я увидел через открытую дверь толпу. Я проскользнул в почти полный круг примерно из семи человек. Они ждали меня. Я положил руку Маркусу на плечо, посмотрел ему в глаза и заговорил с ним. Он был единственным человеком в мире, который имел значение в тот момент. К тому времени такое поведение стало для меня второй натурой. Он посмотрел на меня, и я прошептал: «Спасибо». Затем Маркус умер.

* * *

После смерти Маркуса я нашел своего рода удовлетворение в общении со своими пациентами, ожидающими трансплантации. Я часто чувствовал смирение рядом с ними, наблюдая за их мужеством в ежедневной борьбе с хроническими заболеваниями и за их стремлением к полноценной жизни после трансплантации; все они знали, что жили взаймы. Для них их болезнь и лечение были настолько неразрывно связаны с жизнью, что разделить их было невозможно.

Я встретил человека с хроническим заболеванием легких по имени Дэнни Уэст. Он был ростом шесть футов, долговязый и всегда стоял, слегка скривившись и согнув одно колено. В Дэнни была непринужденность, которая заставляла меня расслабиться, и великолепные густые усы, которые подпрыгивали вверх и вниз, когда он смеялся.

Из-за его болезни нам приходилось видеться часто, и мы стали близко общаться. Я позволил себе подружиться с ним так, как еще год назад счел бы безрассудным. Может быть, это делало меня уязвимым, но казалось правильным решением.

Однажды весенним днем Дэнни сопровождал меня в медицинскую школу, где я обучал сотню начинающих врачей распознавать звуки легких, которые они могли слышать через стетоскоп во время физического обследования пациента. Дэнни, у которого было одно здоровое пересаженное и одно старое, покрытое шрамами легкое, был хорошим кандидатом для этой демонстрации. Студенты могли услышать свободный поток воздуха с одной стороны его груди и потрескивающую какофонию брызгающего воздуха с другой.

Годом ранее я читал ту же лекцию и попросил студента-добровольца пройти обследование перед классом. Тогда молодая женщина встала и спустилась по лестнице в нижнюю часть большого амфитеатра. Там она сняла блузку, обнажив бюстгальтер из леопардовой кожи, и весь класс разразился смехом. В этом году Дэнни был моим козырем в рукаве, который помог бы мне избежать подобного фиаско. Я объяснил классу, что мы будем делать, и попросил Дэнни снять рубашку, чтобы я мог осмотреть его. Я отвернулся, чтобы взять свой стетоскоп, и был поражен, услышав волну аплодисментов и воющий смех будто из пещеры. Обернувшись, я увидел озорно ухмыляющегося Дэнни, гордо демонстрирующего бюстгальтер из леопардовой кожи.

И даже потом, когда это старое гнилое легкое стало источником смертельного рака, который распространился на мозг, Дэнни никогда не терял чувства юмора. Ближе к концу я навестил его в онкологической клинике, и он шутил над самим собой. Я знал, что это будет последний раз, когда я увижу его. Хотя это был бы не последний раз, когда он заставил меня смеяться. Это произошло на похоронах, когда его жена Бекки попросила меня произнести речь. Дэнни оставил мне нашу фотографию в рамке, сделанную в тот день со студентами-медиками, и стихотворение, которое он написал сам, и это заставило меня смеяться сквозь слезы. Он пригласил меня быть частью его жизни за пределами больницы и вплоть до смерти. И я согласился.

* * *

Мои пациенты, перенесшие трансплантацию, пробудили во мне что-то новое – потребность в большей человечности во время лечения, – и я хотел привнести это в отделение интенсивной терапии своим пациентам на искусственной вентиляции легких. Я просто не знал, как сделать это в мире интенсивной терапии.

Я понимал, что мне нужно оторвать взгляд от мониторов и всматриваться в лица моих пациентов, а не в их легкие; я должен был увидеть в них людей, вырванных из их жизней и стремящихся вернуться обратно.

Но как сделать это, если всех их доставляли ко мне в отделение неотложной медицинской помощи усыпленными и парализованными, без воли или голоса?

В период, когда я пытался понять, как совместить технологический мир отделения интенсивной терапии с гуманизмом трансплантации, меня пригласили на лекцию в Нэшвилл, которую должен был вести сам доктор Томас Петти. Это было всего через пару лет после того, как его редакционная статья появилась в журнале Chest. Хотя он, возможно, и разозлил некоторых реаниматологов в сообществе, его по-прежнему уважали за большой вклад, что он внес в эту область. Я был рад оказаться с ним рядом и услышать его точку зрения. Лекция состоялась в местном ресторане под названием F. Scott’s (что показалось мне особенно интересным, хотя я больше ассоциировал себя с Эмори Блейном). После того как доктор Петти закончил говорить о пациентах, страдающих хроническими респираторными заболеваниями, на меня снизошло озарение. Я понял, что эти пациенты часто контактировали со своим врачом.

Я думал о своих подопечных только в пределах отделения интенсивной терапии, но что происходит после того, как они покидают отделение, когда их выписывают домой? Я даже не знал, куда они обращались за постоянной помощью, когда в ней нуждались.

Я подумал, не следует ли мне назначать встречи в клинике для ежемесячного или ежеквартального наблюдения, как я делал с пациентами, перенесшими трансплантацию. Все вокруг меня аплодировали, и я присоединился, чувствуя вдохновение. Я подошел к Петти с потрепанным экземпляром его редакционной статьи в руке. Мы вместе посмотрели на заключительный абзац, на его призыв к большей гуманности в медицине.

Я спросил его: «Как вы думаете, что нам следует делать?»

Он нахмурил брови: «Вам нужно решение проблемы?» Он пристально посмотрел на меня, его галстук-бабочка немного съехал вбок. «Честно говоря, я до сих пор не знаю, – мягко пошутил он, – но, может быть, вы поможете мне разобраться в этом».

Глава 5
Катастрофа с делирием – невидимое бедствие для пациентов и их семей

Давняя привычка не думать о чем-то неправильном придает этому внешнему виду правоту.

Томас Пейн, «Здравый смысл»

Во время пандемии COVID-19 Рэй Фугейт сидел согнувшись на стуле у кровати, его ноги были направлены в сторону. Испещренная выделениями дыхательная трубка, торчащая на несколько дюймов из его рта и подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких слева, подавала ему 380 мл воздуха от 18 до 24 раз в минуту – подходящая для него дозировка. Солнечный свет пробивался через большое окно и делал яркими его короткие рыжевато-каштановые волосы, которые стояли торчком сзади, придавая Рэю мальчишеский вид. Он помахал передо мной маленькой белой доской, выглядя расстроенным. Именно так он общался с нами, и я мог видеть большие красные слова, которые он написал маркером: «Позвольте мне повидаться с Шелли». Они были женаты 30 лет. Пациент провел в отделении интенсивной терапии две недели, пока коронавирус разрушал слизистую оболочку его легких. Ему был 51 год. Во время обхода в то утро я услышал знакомый щелчок, потрескивание и хлопанье, словно спереди и сзади в его груди были рисовые хлопья. Он боролся со смертельной пневмонией, вызванной COVID. Теперь Рэй снова писал что-то на своей доске, и, когда он поднял ее, слова не имели никакого смысла. Это были просто каракули красными чернилами. Несмотря на то что его легкие были отягощены болезнью, его мозгу было еще хуже. У него был делирий[16]16
   Делирий – психическое расстройство, протекающее с помрачением сознания, нарушением внимания, восприятия, мышления и эмоций. Причинами, приводящими к развитию делирия, могут быть практически любые заболевания или фармакологические воздействия. – Прим. пер.


[Закрыть]. Вирус был разрушительным для него, и пребывание в отделении интенсивной терапии усугубляло последствия, особенно когда семье не разрешали быть у постели больного. Рэю нужна была Шелли, возлюбленная детства.

На следующий день делирий прошел, и ему стало лучше настолько, что мы сняли его с аппарата искусственной вентиляции легких и попробовали менее агрессивные методы подачи кислорода. Это также означало, что они с Шелли могли разговаривать по телефону. К сожалению, пока Рэй говорил, он снова впал в бред, и уровень кислорода в его крови упал. Я слышал, как он кричал: «Шелли, забери меня, они пытаются убить меня! Шелли, они не позволят мне уйти. Они держат меня против моей воли. Шелли, мне нужно убираться отсюда!»

Было ужасно слушать душераздирающие крики Рэя, знать, что страх, который он испытывал, был реальным, и особенно понимать, что нам, скорее всего, придется снова подключить его к аппарату ИВЛ и лишить голоса.

Я приготовился, натянул свою защитную одежду и респиратор для очистки воздуха с электронным приводом и вошел в комнату, Дарт Вейдер в белом. Я опустился на колени у его стула, взял за руки, указал на часы и снова сказал ему: «Мистер Фугейт, я так рад, что вы смогли встать с кровати, и мне жаль, что вы находитесь в замешательстве. Я только что говорил с Шелли: она будет здесь через два часа, в час дня, чтобы поговорить с вами по телефону там, в холле, через стеклянную стену вашей комнаты. Самое главное, она просила передать, что любит вас!»

Сейчас меня удивляет, что раньше мы никогда не обращали внимания на делирий как на серьезную медицинскую травму у наших пациентов, находящихся в критическом состоянии. Мы заметили это только потому, что это доставляло неудобства нам как врачам, а затем мы отвергли это как совершенно нормальный, ожидаемый побочный эффект серьезного заболевания и лечения в отделении интенсивной терапии. Прошло много времени, прежде чем мы поняли, что это вредно для наших пациентов во многих отношениях.

* * *

Будучи молодым врачом в конце 1999 года, воодушевленный растущей уверенностью в своей способности ближе общаться с пациентами и желанием узнать их лучше, я продолжал их проведывать даже за пределами отделения интенсивной терапии, откуда их переводили, как только состояние становилось стабильнее. Я заходил узнать, как у них дела. Поначалу мне казалось это странным, как будто я вторгся на чужую территорию, и часть меня ждала, что кто-нибудь отправит меня обратно на мой этаж. Ведь они больше не были моими пациентами. Теперь они находились под присмотром других врачей.

Я становился у изголовья кровати, представлялся их близким и, если меня приглашали, пододвигал стул. Я взял за правило называть их по имени. «Здравствуйте, мистер Рамирес, я доктор Эли с верхнего этажа, и я просто пришел узнать, как вы себя чувствуете сегодня». Кое-что в этой транзакции, вдали от аппаратов, было очень простым. Иногда я впервые отчетливо слышал голос пациента или видел, как в глазах сияет надежда, а не страх. В отделении интенсивной терапии я в основном видел белки глаз пациентов, нарастающую панику, особенно если дыхательная трубка мешала говорить. Я заметил, что в палатах за пределами отделения интенсивной терапии некоторые пациенты становились спокойнее, когда они больше не были подключены к аппаратам жизнеобеспечения. Там они начинали думать о будущем, собираясь домой.

Но у других пациентов я видел страх и неуверенность. Как будто они были в чужой стране и не могли сориентироваться. Эти пациенты были особенно рады меня видеть. Они знали: я понимаю, через что они только что прошли. Я был кем-то знакомым в их дезориентированном сознании.

Вначале я задерживался всего на минуту или две, но потом, когда вошел в свою новую роль, стал оставаться подольше, слушая, как семьи воссоединяются и восстанавливают связь по другую сторону болезни. Позже я заметил удивительное различие в том, как пациенты и их семьи рассказывали совершенно разные истории о пребывании больного в отделении интенсивной терапии. Часто люди не имели ни малейшего представления о том, что они были так серьезно больны, имели слабое понимание о перенесенных процедурах и почти ничего не помнили о посещениях своих близких или общении с ними. Кроме того, они, казалось, проводили все время на аппарате искусственной вентиляции легких в ужасающе реалистичной альтернативной вселенной.

Я слышал, как один пациент описывал нападение толпы зеленых инопланетян; другой рассказал историю о том, как его окружили змеи; и еще один сказал, что его постоянно заталкивали в длинный темный туннель.

Я слушал историю за историей с чувством растущего понимания и тревоги. Мы думали, что наши пациенты на аппаратах ИВЛ спокойно спят под воздействием седативных, паралитических и обезболивающих средств и защищены от сильного дискомфорта аппаратов жизнеобеспечения. Но было очевидно, что ни о каком безмятежном сне речи не шло. Они были в бреду, напуганы и сбиты с толку. Когда члены семей обратились ко мне за помощью и спросили, как реагировать на состояние близких, я не знал. Должны ли они отвергнуть эти истории и сказать, что они не были реальными, или они должны согласиться с ними, признать, что это были галлюцинации и заблуждения? Ни один из ответов не казался особенно обнадеживающим.

Я начал постоянно думать об этих историях, о том, почему пациенты страдали делирием и почему я не до конца осознавал, насколько это распространено. В ответ на делирий мы обычно внутривенно вводили галоперидол – основной препарат, используемый для лечения психоза с 1950-х годов, а затем – многих неврологических заболеваний. Впервые он был применен для лечения делирия у тяжелобольных пациентов в 1973 году, когда доктор Эдвин Нед Кассем, очень уважаемый врач – священник-иезуит, курящий сигары, и бывший заведующий отделением психиатрии Массачусетской больницы общего профиля, искал безопасный способ успокоить взволнованного пациента в критическом состоянии с кардиогенным шоком. С тех пор это стало стандартной практикой во всем мире.

Я задумался, а не должны ли мы делать больше. Вернувшись в отделение интенсивной терапии, я начал искать признаки делирия и вскоре понял, что он широко распространен среди моих пациентов на искусственной вентиляции легких. Как однажды сказал знаменитый доктор Уильям Ослер: «Слушайте своего пациента, он говорит вам диагноз». Я недостаточно внимательно слушал – или смотрел – или, может быть, вообще не слушал. Я был слишком уверен в своей способности контролировать течение болезни каждого человека.

Впервые делирий я заметил у пациентов, которые всем своим поведением кричали нам об этом – они протестовали против ограничений и метались в кроватях. Когда они отходили от успокоительных, то думали, что медсестры пытались их отравить, а их семьи строят против них козни. Мне никогда не приходило в голову, что у них могут быть галлюцинации и они видят ужасные вещи, даже когда я стоял перед ними. Может быть, они думали, что я тоже хотел причинить им вред. Раньше я не обращал на это внимания, думая, что передо мной обычный случай психоза – последствие пребывания в отделении интенсивной терапии, нормальная и правильная реакция. Я просто думал, что эти пациенты злились из-за того, что они были привязаны к кроватям или что их беспокоил шум или недостаток сна, и я чувствовал себя разочарованным, поскольку они мешали мне заботиться о них. Отсутствие у них логики тоже тревожило меня. Они были расстроены тем, что их привязали за запястья к кровати, но не понимали, что убедить персонал снять ограничения можно было не прибегая к насилию. Теперь я понял, что был неправ. Их мозг не функционировал должным образом, и они нуждались в дополнительном уходе. Я просто не был уверен, что именно это поведение означало, поэтому увеличивал дозы успокоительных и нейролептиков, чтобы успокоить их, напряженных медсестер и напуганные семьи.

Кроме того, я начал прислушиваться к близким моих пациентов, когда они приходили в отделение интенсивной терапии и говорили: «Он просто не в себе» или «В ее словах нет никакого смысла». Они этого не знали, но так предупреждали меня о тихом типе бреда, который было легко не заметить. Раньше я игнорировал это нечеткое мышление как нормальный побочный эффект серьезной болезни. Но начал обращать на это внимание. Если пациент мирно просыпался после успокоительного и отвечал на вопросы кивками и улыбками, но не узнавал во мне своего врача через десять минут после моего пребывания у постели, это был признак того, что что-то идет не так. Теперь я просил медсестер во время обходов следить за спутанностью сознания как за возможным симптомом бреда.

«Вот вы опять, доктор Эли. У пациента просто психоз в отделении интенсивной терапии. Все это понимают, и здесь нет ничего особенного. Это пройдет, когда он окажется дома».

Казалось, что больше никого не беспокоил делирий в отделении интенсивной терапии. За все годы обучения я не слышал ни одной лекции, не проходил даже короткого курса о делирии в отделении интенсивной терапии. Я знал о классической статье по делирию докторов Джорджа Энгеля и Джона Романо в Journal of Neuropsychiatry 1959 года, но не смог найти аналогичной работы в области критических заболеваний. Используя электроэнцефалограмму (ЭЭГ), инструмент, который измеряет электрическую активность головного мозга, они изучили пациентов с делирием и пришли к выводу: «Наличие делирия не только часто усложняет и затрудняет лечение серьезного заболевания, но также несет в себе серьезную вероятность необратимого повреждения головного мозга». Это оказалось пророческим заявлением, на сорок лет опередившим свое время, и укрепило мое стремление к дальнейшему расследованию.

Я не мог выбросить из головы свои опасения по поводу делирия – этой связи между критическим заболеванием и возможным повреждением мозга.

Моей областью знания были легкие, однако тайны мозга также взывали ко мне. Пульмонологи обычно о таком не думают. Когда я написал в своем блокноте идею нового исследования: «Гипотеза: легочная кость соединена с мозговой костью», это было почти похоже на предательство.

Зачатки данной идеи появились, когда меня пригласили посетить гериатрический образовательный ретрит доктора Хаззарда и доктора Хапоника, двух моих наставников из Уэйк-Форест. Они организовали конференцию на прекрасном Сент-Джоне Виргинских островов США, надеясь привлечь внимание к гериатрии, и собрали вместе многих лидеров в области старения и интенсивной терапии, чтобы обсудить вопросы совершенствования лечения миллионов пожилых людей, страдающих заболеваниями, которые, скорее всего, приведут их в отделение интенсивной терапии.

Я не был в числе первых приглашенных, но накануне мероприятия стало известно, что один из врачей не сможет приехать. Меня позвали в качестве замены, чтобы я заполнил своим выступлением время. У меня была только одна опубликованная статья, и я понимал, что мое место в этом списке в лучшем случае сомнительно. Ошеломленный, я не спал семьдесят два часа, постоянно анализируя данные из моей единственной статьи, пытаясь найти способ сделать ее актуальной для гериатрической медицины. Двадцать процентов моих пациентов, участвовавших в исследовании, были пожилыми (семьдесят пять лет и старше), и хотя они, казалось, хорошо переносили отключение от аппарата искусственной вентиляции легких, они умирали достаточно скоро после выписки из отделения интенсивной терапии. Я решил сосредоточиться на этом.

Основное предположение состояло в том, что их смерть могла быть связана с легочной недостаточностью, вызванной их пребыванием на аппарате ИВЛ, поэтому, возможно, необходимо разработать специальный протокол отлучения от аппарата для пожилых пациентов. Однако чем больше я вникал в данные, тем больше убеждался, что это не так. Все мои пациенты, участвовавшие в исследовании, независимо от возраста следовали одному и тому же протоколу отлучения, и все они успешно могли дышать, когда им предоставлялась такая возможность и их легкие были готовы. Всех пожилых пациентов отключали от аппарата искусственной вентиляции легких и выписывали из отделения интенсивной терапии так же быстро, как и молодых пациентов.

В своей голове я представил метафоричные скачки, когда все лошади одновременно выбегают из стартовых ворот. Те, кто закончил гонку, сделали это примерно в одно и то же время. Только после финиша, то есть после выписки из отделения интенсивной терапии, пожилые пациенты начинали угасать. Одни умирали, а другие возвращались в отделение интенсивной терапии и снова подвергались интубации, иногда более одного раза, а затем впоследствии умирали. В то время как легочная недостаточность была основной причиной того, что все пациенты первоначально были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, данные показывали, как что-то другое, кроме их легких, заставляло пожилых людей умирать быстрее. Вопрос был в том, что именно? Я долго плавал в лазурных водах залива Канил, пытаясь найти ответ.

Когда я выступал с докладом, многие в аудитории, как я и опасался, выразили скептицизм относительно моих выводов. Я не только сказал группе врачей интенсивной терапии, в первую очередь пульмонологам, что легкие не были главным подозреваемым, но совершил еще один большой шаг вперед. Я сделал ставку на предположение, что виной всему был мозг. «И что нам с этим делать? – спросили они. – Мы специализируемся на легких!»

* * *

Во многих отношениях доклад, который я представил в 1998 году на Сент-Джоне, стал для меня поворотным моментом, хотя я только начинал собирать свои идеи воедино. Истории о делирии, появившемся у пациентов во время пребывания на аппарате искусственной вентиляции легких, в конце концов заставили меня сконцентрироваться не только на легких. Я рос как врач.

Я не переводил взгляда с одного органа на другой, переключаясь с легких на мозг. Вместо этого я держал и то и другое в поле зрения и, что более важно, начал понимать центральную роль, которую пациент и его близкие играют в рассказе о болезнях.

В попытках подтвердить новую гипотезу из моей записной книжки, которая теперь отражала направление моих исследований, я бросился на поиски связей между дисфункцией мозга, легочной недостаточностью и критическим заболеванием. В каком-то смысле это казалось предательством.

Предыдущие десять лет я был очарован медициной интенсивной терапии и ее спасительным потенциалом, я углублялся в ее мир и оттачивал свои навыки, чтобы использовать медицинские технологии и знания по максимуму. Уважаемые мною коллеги приняли мою работу и приветствовали меня в сообществе, но теперь я оказался на противоположной от них стороне. Мои новые исследовательские идеи не пользовались популярностью у других врачей или администраторов больниц. Не раз меня спрашивали: «Уэс, что ты делаешь?» И мои ответы вызывали новую волну покачиваний головами и негативных прогнозов: «Это исследование – тупик». – «Национальный институт здравоохранения не будет это финансировать». – «Это помешает твоей карьере. Сфокусируйся на физиологии легких и науке о грудной клетке».

Из уроков латыни в колледже я помнил, что слово delirium происходит от глагола delirare, термина, используемого в сельском хозяйстве для обозначения плуга, который выходит из борозды. Работая на ферме, я случайно совершил однажды этот смертный грех при посадке растений. Но теперь, несмотря на то что намеренно сворачивал с выбранного пути, я чувствовал себя дезориентированным и одиноким.

Я также был немного напуган будущим «урожаем» моего исследования. Мои пациенты в реанимации говорили мне, что у них делирий, и я намеревался выяснить причину, определить долгосрочные риски и найти способы смягчить последствия этого состояния. Я нутром чуял, что решение кроется в той самой технологии, которую мы использовали для спасения жизней наших пациентов. Эта мысль была ошеломляющей.

В июне 2000 года, посвятив себя этому новому исследованию, я ушел с должности в Центре трансплантации Вандербильта и покинул сферу пересаживания органов. Это изменило меня к лучшему как врача, научило замедляться, размышлять, ценить здесь и сейчас, но я надеялся, что мои наработки помогут большему количеству людей в долгосрочной перспективе. Я мог бы раскинуть более широкую сеть с помощью полномасштабных клинических испытаний, что было просто невозможно в рамках ограничений сферы трансплантации легких. Я также признался себе, что хотел бы, чтобы мои пациенты жили дольше, чем в среднем с новыми органами.

Из пары тысяч человек, которым делали пересадку легких за год, только около 60 % были живы спустя пять лет; основная причина смерти заключалась в разрушительных последствиях хронического отторжения.

Хотя я восхищался трансплантацией как наукой и феноменом, у меня были сомнения по поводу таймеров обратного отсчета, которые мы устанавливали в грудь наших пациентов. Но такова была природа легких.

Приготовившись изучать делирий, я достал свой любимый учебник медицинской школы по мозгу; на этот раз не Гайтон, а «Принципы нейронной науки» Эрика Канделя и Джеймса Шварца. Мне всегда было приятно открывать старые книги и вновь испытывать чувство возбуждения, готовность к поиску новых знаний, которые двигали мной, когда я был молодым врачом. Мой взгляд упал на цитату Гиппократа дветысячипятисотлетней давности, напечатанную на первой странице: «Люди должны знать, что из мозга, и только из мозга, возникают наши удовольствия, радости, смех и шутки, а также наши печали, боль, горести и слезы. Через него, в частности, мы думаем, видим, слышим и отличаем уродливое от прекрасного, плохое от хорошего, приятное от неприятного… Именно мозг сводит нас с ума, вызывает делирий, внушает нам страх и ужас, будь то ночью или днем, приносит бессонницу, несвоевременные ошибки, бесцельные тревоги, рассеянность и поступки, противоречащие привычке».

Я задержался на слове «делирий». Это было похоже на знак, зеленый свет для моих исследований. Я углубился в текст и нашел классическую френологическую карту мозга 1800-х годов, показывающую рядом расположенные области, которые, как утверждала эта ныне опровергнутая псевдонаука[17]17
   Френология – антинаучная теория о связи психических свойств человека и строения его черепа. – Прим. ред.


[Закрыть], будут расширяться или уменьшаться в зависимости от прогресса или регресса таких черт характера, как доброжелательность, духовность, надежда, агрессия, настойчивость и такт. Я сразу же задался вопросом, какие из нынешних представлений о мозге у тяжелобольных пациентов могут оказаться неверными.

Я перешел к тому, что, как знал, точно существовало: анатомия нейронов, миелиновые оболочки, перехваты Ранвье, электрофизиология и химия синапсов.