Текст книги "Каждый глубокий вдох. Опасная сторона реанимации, о которой никто не говорит"

Это был разум – именно он, как я и думал, был поврежден у моих пациентов на аппаратах искусственной вентиляции легких.

Мозг отличался от органов, на которых я обычно фокусировал внимание в отделении интенсивной терапии, то есть от почек, сердца, печени и легких. Это было нечто большее, чем сумма частей, центр идентичности и основа человека. Когда мозг был поврежден, мы замечали это в действиях, мыслях, поведении и словах пациента. Это было необыкновенно.

* * *

Как только я начал исследование делирия в отделении интенсивной терапии с Брендой Труман (ныне Бренда Пун), молодой практикующей медсестрой, то снова увидел, что технология, созданная с благими намерениями, буквально лишала наших самых больных пациентов голоса. А без их голосов мы никак не могли определить наличие делирия. Основываясь на работе доктора Шарон Иноуйе и ее коллег, мы создали инструмент специально для пациентов, находящихся на аппаратах ИВЛ, добавив скрининговые вопросы, которые позволяли интубированным (и, следовательно, не имеющим возможности говорить) отвечать кивком головы или пожатием руки.

В нашем первом с Брендой исследовании делирия приняли участие 111 пациентов. Дважды в день мы проверяли их на наличие делирия, определяли с помощью нашего нового метода оценки путаницы (МОП), специально разработанного для отделения интенсивной терапии, могут ли они концентрироваться и выполнять простые команды. Мы задавали вопросы: «Как вы себя чувствуете сегодня, мистер Роу? Вы можете посмотреть на меня и сжать мою руку?» Затем Бренда или я продолжали: «Отлично! Теперь сжимайте мою руку каждый раз, когда я произношу букву «А». Если я скажу другую букву, не нажимайте. Готовы? К-А-С-А-Б-Л-А-Н-К-А (или А-Б-А-Д-Б-А-Д-Д-А-Й). Отличная работа, мистер Роу!» Мы считали каждое пожатие на «А» и фиксировали отсутствие пожатия на согласные. Затем мы сравнили эти результаты с сорокапятиминутной стандартной оценкой психиатра и определили: восемь из десяти правильных ответов означали, что пациенты были способны концентрировать внимание, у них не обнаружились признаки невнимательности и, следовательно, не было делирия. Мы также показали им фотографии предметов повседневного обихода и задали еще несколько вопросов, на которые им нужно было ответить «да» или «нет». В среднем всего за тридцать семь секунд мы смогли определить, был ли у пациента делирий или риск травмы головного мозга. Пациент мягко пожимал мою руку, и я чувствовал глубокую связь между нами, когда смотрел ему в глаза. Так он говорил: «Я здесь. Я был здесь все это время». Когда пациент не мог сжать мою руку или сжимал в неподходящее время, это тоже было красноречивым сообщением. Крик о помощи. Я понимал, что он нуждается в другой медицинской помощи.

Одна пациентка, Джессика, молодая женщина с прогрессирующим заболеванием печени, прикованная к постели более двух недель, была так слаба, что не могла сжать мою руку. Вместо этого я попросил ее хлопать ресницами один раз, когда она слышала букву «А», и два раза – на другие буквы. Затем я проверил ее на невнимательность, произнеся «А-Б-Р-А-К-А-Д-А-Б-Р-А». Она смотрела на меня с доверием и каждый раз, когда я произносил букву, медленно и методично опускала свои длинные ресницы один или два раза. Ее результаты были идеальными, и это дало мне понять, что у нее не было делирия. Но еще важнее был урок, который Джессика мне преподала. Я видел, как она прошла через это испытание. Наряду с доверием я видел страх в ее глазах, потребность общения с другим человеком, необходимость задавать вопросы и слышать ответы. Я оставался у ее постели еще долго после того, как мы завершили тестирование: задавал ей вопросы, на которые она могла ответить, просто опустив ресницы. В центре высокотехнологичного мира отделения интенсивной терапии это казалось базовой основой. Два общающихся человека. Все выглядело правильно.

Необходимость определить, был ли у Джессики делирий, принесла больше пользы, чем я ожидал. В своем стремлении исцелить легкие я открыл для себя мозг и, кроме того, увидел пациента.

* * *

Спустя годы после того, как я начал свою одиссею в делирий, я прочитал пророческий роман Энн Пэтчетт «На пороге чудес» об ученых, путешествующих по Амазонке – по неизведанному пути, полному открытий. Я выделил цитату и делился ею с врачами на десятках международных конгрессов по интенсивной терапии: «Никогда не будьте настолько сосредоточены на том, что вы ищете, чтобы не упускать из виду то, что вы на самом деле находите». Мне нравится данная мысль. Это именно то, благодаря чему я нашел новое направление исследований.

Наш метод оценки путаницы, специально разработанный для отделения интенсивной терапии, был опубликован в Journal of the American Medical Association (JAMA) в 2001 году. Редактор JAMA и блестящий врач-ученый доктор Дебора Кук сыграли жизненно важную роль в продвижении работы о делирии в журнале, подняв вопрос важности человека в отделении интенсивной терапии, хотя рецензенты, принявшие статью позднее, игнорировали эту тему.

Теперь переведенный на более чем тридцать пять языков метод оценки путаницы, специально разработанный для отделения интенсивной терапии, используется во всем мире для мониторинга делирия как у пациентов, находящихся на ИВЛ, так и обычных пациентов интенсивной терапии.

Новый метод используется наряду с другим популярным инструментом – контрольным списком для скрининга делирия в интенсивной терапии, разработанным доктором Йоанной Скробик из Университета Макгилла. МОП был фундаментом, на котором я строил свои исследования.

* * *

В 2020 году перед карантином я посетил группу поддержки для людей, прошедших отделение интенсивной терапии в ЦКЗМДиВ; это был познавательный опыт, напоминание о центральном месте, которое делирий все еще занимает в жизни тяжелобольных пациентов как в отделении интенсивной терапии, так и по возвращении домой. Группа была большая, постоянные пациенты сидели за длинным столом: Томми, Джанет, Лавмор, Майк, Ричард, Сара Бет, Куртисс, Кайл и Мэрилу, – вместе с ними находились и новенькие. Огромный плоский экран, занимающий всю дальнюю стену, был заполнен лицами выписанных людей, присоединившихся к нам с помощью Zoom со всей страны и даже мира. Ян, Глинда, Стив, Шейла и Рон. Новенькие к нам тоже подключились. Слухи об этой группе быстро распространялись. Сессией руководили доктор Мина Норднесс, хирург, изучающий долгосрочные последствия критических заболеваний, и доктор Кэролайн Лассен-Грин, нейропсихолог, особенно интересующийся качеством жизни пациентов и лиц, осуществляющих уход.

«Иногда сны возвращаются, – тихо сказала Сара Бет. – Словно гром среди ясного неба». Она помолчала, размышляя. Несколько человек кивнули. Мы говорили об эмоциональном выгорании, усталости от жизни с длительной критической болезнью и том, как болезнь определяет само существование.

«Это вызывает беспокойство, потому что вы думаете, что сны ушли и ваша жизнь снова стала нормальной, но потом они возвращаются и напоминают вам, что это не так, – продолжила Сара Бет. – Как будто независимо от того, как давно вы болели, вы просто не можете избавиться от самой болезни».

«Это правда, это ощущение снова ко мне вернулось вчера в середине дня, – выпалил Кайл. Он схватил жену за руку. – Наша дочь Харпер была дома, у нас был пижамный день, и вот я снова увидел ягуара. Это было так реально, что я почувствовал ужас». Его глаза были широко раскрыты, он вспоминал. Ростом шесть футов один дюйм, он был хорош собой, как кинозвезда, молодой Кэри Грант с темными волосами и коренастым телосложением. Кайл вырос в Малдроу, штат Оклахома, где бросал тюки сена в сарай, был звездой футбола в средней школе, а затем стал пожарным: он использовал свою силу, чтобы спасать людей из раздавленных машин. Затем однажды его поджелудочная железа буквально взорвалась из-за рецептурного сердечного препарата, и он попал в отделение интенсивной терапии, когда был на пороге смерти. Ему было всего за тридцать.

Норднесс вмешалась: «Кайл, некоторые здесь могут не знать подробностей твоего пребывания в отделении интенсивной терапии. Не мог бы ты начать с некоторых „пережитых“ воспоминаний? Я прошу потому, что для тебя они настолько реальны, что не кажутся галлюцинациями».

«Если ты расскажешь о своем опыте, это поможет тебе стать свободнее и увереннее, – добавила Лассен-Грин. – Кайл, если ты начнешь, другие смогут последовать твоему примеру».

Кайл кивнул. Казалось, ему не терпелось поделиться. «Ну, все было в ярких цветах. Я находился на аппарате искусственной вентиляции легких; проснулся, моя жена Кэти сидела рядом, пытаясь объяснить мне, что происходит. Я посмотрел через плечо, просто взглянул направо, на свой монитор. Но за ним я увидел черного ягуара, затаившегося в углу в позе для прыжка и очень медленно двигающего хвостом. Я помню, как был поражен. Кэти подумала, что моя реакция была вызвана монитором, и сказала: „Все в порядке, это помогает тебе дышать“, но я подумал: „В углу сидит хищник. Неужели мы действительно будем притворяться, что этот кот не собирается напасть и разорвать нас всех на части?» Он сделал паузу на мгновение. «Я был убежден, что если я отвернусь от него, то он убьет всех нас. Мои руки были связаны, так что я даже не мог защититься. Это продолжалось почти весь день, и все думали, что я смотрю на монитор. Было неприятно, потому что я думал: „Не я здесь сумасшедший… Вы, ребята, не видите ничего?“»

Опыт делирия у Кайла в отделении интенсивной терапии был одним из худших, которые я видел за долгое время. В дополнение к черному ягуару он то представлял себя членом экипажа исследовательского судна, направляющегося к Полярному кругу для изучения кашалотов, то думал, что медсестры – ведьмы. После того как мы отключили его от аппарата искусственной вентиляции легких, его делирий быстро перерос в кататонию. Его мышцы застыли, он не мог поднять руки. Это состояние сопровождается каталепсией и автоматическим послушанием (нем. mitgehen). Когда мы слегка поднимали руку пациента в воздух, она оставалась там или даже продолжала непроизвольно подниматься, как будто он указывал на вершину здания Бэтмена на горизонте Нэшвилла за окном. Он мог сохранять эту позу часами. К следующему утру он совершенно онемел. Казалось, он бодрствовал, но в течение тридцати шести часов не произнес ни слова.

Позже Кайл рассказал нам, что в то время, как он не мог произнести ни слова, в своем сознании он управлял самолетом, а мониторы отделения интенсивной терапии были его приборной панелью.

«Насколько реальным выглядел ягуар?» – спросил я.

«Таким же реальным, как если бы зверь вошел в эту комнату прямо сейчас. И самое странное заключается в том, насколько четкие эти воспоминания до сих пор, а все остальное очень туманно».

Голос Кайла дрожал, и Кэти положила руку ему на плечо. Они многое пережили вместе. Я был очень рад, когда однажды они сказали, что этот опыт помог им стать ближе. С делирием нелегко справиться.

«Это словно романы Стивена Кинга», – сказала Сара Бет, кивая.

«Мне снилось, что я тону, – добавил Ричард. – В купели. В купели для крещения».

И люди начали делиться подобными историями. Их было так много. Одному пациенту приснилось, что его посадили в тюрьму на пять лет, а его жена умерла. Этот опыт был настолько реален для него, что ему потребовалось два года, после того как он вышел из отделения интенсивной терапии, чтобы осознать, что это неправда; все это время жена была рядом с ним, живая. Другой пациент поделился историей о том, как услышал выстрелы за пределами комнаты и ему отрезали пальцы, чтобы он не рассказывал другим о наркотиках, продаваемых медсестрами. Еще одна пациентка сообщила о необычайной ясности своих сновидений, когда она пыталась доказать родственникам, что здорова, чтобы ей разрешили покинуть больницу.

Я был поражен тем, сколько боли и страданий они все пережили. Как они открылись друг другу. И как сильно это, казалось, помогло.

«У меня никогда не было ничего подобного, ни галлюцинаций с ягуарами, ни утопления, но я совсем не мог сфокусироваться. Ни на чем. Я просто помню туман в сознании и то, как пытался найти слова, чтобы выразить даже самые элементарные вещи. Как будто у меня в голове были ржавые шестеренки, которые изо всех сил пытались работать».

Все повернулись к Лавмору Гороро. Он был одним из самых молодых членов группы, его все любили. Отличник из Зимбабве, он приехал в Соединенные Штаты по академической стипендии для поступления в колледж и недавно окончил юридическую школу Вандербильта. Он и его жена Дани, аспирантка, изучающая географию человечества, только-только поженились, и Лавмор решил выскользнуть из дома в сумерках, чтобы купить продукты и приготовить для своей возлюбленной кексы на День святого Валентина. Возвращаясь к своей машине, он заметил мужчину и дуло пистолета, направленное на него с расстояния тридцати ярдов, затем он услышал выстрел.

Лавмор надолго оказался в отделении интенсивной терапии. Его крупная нижняя полая вена, которая несет кровь от туловища и нижней части тела к правой стороне сердца, была открыта, а печень, кишечник и спинной мозг были повреждены.

Когда я смотрел на этого красивого парня с широкой улыбкой, то понимал, что пуля все еще находится у него в позвоночнике и что под серой толстовкой его тело покрыто шрамами, но в нем не было и следа гнева. Ему пришлось снова учиться ходить, и он все еще боролся с посттравматическим стрессовым расстройством.

«Подобная путаница – это своего рода делирий, – сказал я ему. – Это самое распространенное проявление».

В случае этого пациента симптомы были явными, и диагноз был поставлен, как только он прибыл в отделение. В медицинской карте медсестры отметили, что он не мог выполнять команды во время теста на делирий. Однако это происходит не всегда. Несмотря на то что бригады интенсивной терапии теперь осведомлены о предупреждающих признаках и опасностях делирия в отделении интенсивной терапии и ежедневно проверяют – или должны проверять – каждого пациента, мы все еще не так хороши в выявлении того тихого вида делирия, которым страдал Лавмор.

Сейчас мы знаем гораздо больше о делирии и его долгосрочных последствиях, чем когда я впервые начал свое исследование двадцать лет назад. Мы активно ищем признаки делирия в отделении интенсивной терапии. Мы знаем, что это форма острой мозговой дисфункции, и ей необходимо уделять такое же внимание, как и другим сбоям в работе системы органов.

Острый делирий поражает от 50 % до 80 % тяжелобольных пациентов, и 10 % из них остаются в бреду на момент выписки из больницы.

Мы определяем делирий как нарушение сознания, неспособность фокусировать внимание и изменение психического состояния, которое быстро развивается в течение короткого времени. Это проявляется многими способами и наиболее очевидно, когда пациент, очнувшись после седации, агрессивен, возбужден, вырывает капельницы и, возможно, видит галлюцинации. Это гиперактивный вид, который наблюдается лишь у 5 % пациентов в отделении интенсивной терапии. Гораздо чаще больные ведут себя тихо, занимаются своими делами и кажутся нормальными, хотя и немного дезориентированными. У них наблюдается гипоактивный бред, или они колеблются между различными видами делирия, что я вижу в 95 % случаев.

* * *

Возможно, сознание нужно рассматривать как совокупность двух основных компонентов: возбуждения и содержания. Проще говоря, возбуждение – это то, насколько бодр человек, а содержание – это то, насколько он осознает то, что его окружает. При делирии у многих пациентов наблюдается нормальное возбуждение, что означает, что они могут находиться в состоянии бодрствования в сочетании с ненормальным содержанием сознания. Вот почему ваша больная мать в отделении интенсивной терапии может смотреть вам прямо в глаза, но при этом думать, что она находится в лодке где-то в опасных водах Бермудского треугольника. Или почему Кайл мог оглянуться через плечо на свой монитор и увидеть притаившегося ягуара.

У формального определения делирия намного меньше общего с галлюцинациями или бредом, чем с невнимательностью; однако у многих пациентов именно галлюцинации и бред остаются в их жизни после выписки из отделения интенсивной терапии. В некоторых случаях у больных с делирием могут возникать бредовые мысли, непосредственно связанные с лечением в реанимации.

Некоторым пациентам снится, что они тонут или задыхаются, что логично, если они изо всех сил пытаются дышать на аппарате искусственной вентиляции легких. А те, кого привязывают к кровати, часто считают, что они находятся в тюрьме или что их удерживают против воли под землей.

Обычные медицинские процедуры могут вызвать ужасающие мысли о пытках и насилии: пациенты считают, что медсестры или врачи нападают на них, насилуют и похищают, когда вставляют катетеры и питательные трубки, моют их в постели и делают МРТ. Это может привести к тому, что больные начинают ставить под сомнение мотивы семьи и друзей. «Как они могут позволять таким ужасным вещам происходить со мной? – может спросить пациент. – Они тоже в этом замешаны?»

Другие страдают пугающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Роза Аллен – она была моей пациенткой много лет назад – была уверена, что за окном палаты интенсивной терапии на четвертом этаже плавал ее ребенок, при этом она не могла вспомнить, что родила.

Однажды у меня был пациент средних лет с сепсисом, который считал, что армия муравьев роится у него в носу и в ушах. За все годы моего лечения людей с делирием я слышал только об одном положительном видении. Женщина верила, что ее золотистый ретривер лежал у нее под больничной койкой на протяжении всего пребывания в отделении интенсивной терапии, и его предполагаемое присутствие ей очень помогало.

За последние пятнадцать-двадцать лет мы стали намного эффективнее предотвращать делирий, мы можем выявлять его у пациентов и смягчать его последствия, но это состояние – все еще большая проблема. Многие из участников нашей группы ежедневно борются с последствиями когнитивных нарушений, вызванных делирием. За неделю до собрания одна пациентка рассказала, что приготовила персиковый пирог по совершенно новому рецепту, но обнаружила, что вместе с маслом добавила в тесто и упаковку от масла из пчелиного воска. Она смеялась над собой, рассказывая эту историю, но ее голос дрожал. Это была мелочь, но она потрясла ее и снова напомнила, что ее мозг уже не такой, каким был раньше. Женщина была сломлена.

ПТСР Лавмора было вызвано как его травмой, так и делирием, который он пережил. Иногда ему снились яркие, жестокие кошмары, даже днем, но они стали случаться реже. Чаще всего он говорил: «Как будто мой разум больше не помещается в моем мозге. Я знаю, это звучит странно, но у меня слегка не все в порядке с головой – это как цвет рубашки, который не сочетается с остальной одеждой, или как запах молока, которое, хотя еще и не прокисло, явно портится». Как будто он просто больше не был самим собой.

А что касается Кайла, то постоянные видения ягуара все еще преследовали его. Когда это снова случилось, ему пришлось выйти из комнаты, дрожа в ужасе, чуть не потеряв все мужество на глазах у маленькой дочери. Его сила, которой он делился со своими товарищами, выжившими и испытавшими такой же страх, была львиной.

Когда терапия закончилась и присутствующие начали расходиться, я подошел, чтобы обнять Сару Бет. Она не казалась такой жизнерадостной, как обычно. Она улыбнулась своей сказочной улыбкой и пожала плечами: «Просто у меня был неудачный день. Но позже я поведу свою собаку Фредди на долгую прогулку. И хочу начать читать новую книгу».

Кайл и Кэти все еще сидели и разговаривали друг с другом. Оба ирландцы, они поженились около восьми лет назад в День святого Патрика, чтобы отдать дань общим традициям. Когда я спросил Кэти, чувствовала ли она себя неуверенно, защищая Кайла в течение его пребывания в отделении интенсивной терапии, она ответила: «Вовсе нет. Я чувствовала себя сильной».

Одна из важных вещей, которую мы обнаружили за эти годы, – это значение роли, которую играют близкие пациента: они помогают вытащить мозг из беспорядочного, бредового состояния, из состояния невнимательности.

Доктор Шарон Иноуйе, лидер в области гериатрической медицины и исследований старения, смогла уменьшить процент заболевания делирием у пожилых госпитализированных пациентов (не в отделении интенсивной терапии) – относительное снижение риска на 33 % – с помощью нескольких стратегий. Одна из них – вмешательство – представляла когнитивно стимулирующие действия, такие как игры в слова или разговоры о текущих событиях; другая – ориентация – напоминала пациентам об их окружении; третья – протоколы сна, такие как массаж спины, расслабляющая музыка или снижение уровня шума; четвертая – внимание к зрению и слуху – пациентам предоставлялись очки или слуховые аппараты. Мы основывались на сделанных выводах и адаптировали их для отделения интенсивной терапии.

Многие из этих стратегий могут проводить члены семей. Именно Кэти поверила Кайлу, когда он рассказал ей о ягуаре. Она поняла, насколько реальными были для него мучительные, бредовые странствия, и рассказала от его имени это медсестрам, позволив медицинской бригаде решить проблемы, которые он сам не мог высказать.

«Это было самое страшное, что когда-либо случалось со мной, – сказала Кэти. – Я теряла его. Он был так далеко в своем мозгу. Как будто я была физически отделена от него. Но это возымело обратный эффект, сблизив нас еще теснее, потому что я увидела… – Она сделала паузу. – Вы узнаёте все о человеке, когда он находится в отделении интенсивной терапии. Всё. Физическую, умственную и духовную стороны. Я видела, как он погрузился в глубины делирия, а затем вышел из них. Вы видите беззащитного, оголенного человека, но он все время добрый. Вот какой он на самом деле. – Ее голос немного дрогнул. – Так что да, это действительно сблизило нас».

* * *

Во время пандемии коронавируса отсутствие семьи у постели больного усугубило частоту и продолжительность делирия, способствуя долгосрочным последствиям этой ужасной болезни. Шелли Фугейт приехала в наше ковидное отделение интенсивной терапии ровно в 13:00, как и обещала Рэю. Это была стабильность, в которой он нуждался. Она глубоко вздохнула, постучала в дверь его комнаты, и он отвернулся от окна и посмотрел в ее сторону. Она могла ясно видеть его через стеклянную панель, и они лучезарно улыбались друг другу. Я мог только догадываться о ее мыслях, когда она увидела своего мужа, свою школьную любовь, лежащего так низко, так непохожего на себя, но она ничего не показала.

Шелли знала, что ее миссия – стоять за него горой. Она должна была стать светом, к которому мог двигаться его дисфункциональный мозг, выползающий из темноты беспорядочного мышления; родным человеком, напоминанием о том, кем он был раньше. Ее голос должен был достучаться через телефонные линии до самого его сердца, сориентировать и дать надежду, даже когда она сама уже отчаялась.

Я наблюдал, как Шелли начала звонить Рэю, и увидел, что он слушает. Я знал, что ей, должно быть, трудно разговаривать с любимым человеком, когда его мозг не работает, когда он уже не тот, каким она его когда-то знала. Делирий мучителен и безжалостен. Тем не менее я заметил, что Рэй уже выглядел спокойнее, наклоняясь в ту сторону, где стояла Шелли. Его сердцебиение и кровяное давление стали ниже – беспокойство уменьшилось. Я отошел дальше по коридору, чтобы дать мужчине и женщине немного уединения во время общения.

Даже с новейшими технологиями лучшим лекарством все равно может быть только присутствие семьи. Это особенно важно, чтобы сознание стало чище.