Текст книги "Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться"

МК необходимо начинать с процесса вовлечения, если только ранее не был установлен рабочий альянс. Без вовлечения консультация не будет продвигаться вперед. Даже после того, как будут установлены непрерывные терапевтические отношения, МК, направленное на конкретное изменение, часто начинается с более пространного периода вовлечения, двигающегося в сторону четкого фокуса.

Вовлечение плавно перетекает в процесс фокусирования, двигаясь, по крайней мере, в сторону начального направления и цели (целям) консультации. Клинические навыки вовлечения не теряют своей значимости на протяжении всех процессов фокусирования, побуждения и планирования. В этом смысле вовлечение не заканчивается, когда начинается фокусирование. Некоторые нуждаются в повторном вовлечении на определенном этапе пути, и точно так же часто бывает нужным изменить или расширить фокус изложенной проблемы.

Побуждение становится возможным только после четкого определения цели изменения. Таким образом, фокусирование – это логическая предпосылка побуждения. Кроме того, побуждение часто возникает на первых минутах МК при условии наличия предопределенного или быстро принятого направления консультации. Существуют типичные стратегии консультирования и шаблоны разговора с клиентом, применимые в процессе побуждения. Многие формы консультирования включают период вовлечения, без которого консультирование не имело бы дальнейшего развития, и процесс фокусирования для выяснения совместных целей лечения. Вместе со стратегическим побуждением консультация приобретает отличительные черты МК. Консультант проявляет внимание, побуждает и отвечает определенным образом на конкретные типы речи клиента, продолжая придерживаться человекоцентрированного стиля и сущности МК. Теперь существует разумное эмпирическое обоснование причинно-следственной цепочки побуждения. Обучение МК увеличивает вероятность использования навыков консультации, характерных для МК (Madson, Loignon, & Lane, 2009; Miller, Yahne, Moyers, Martinez, & Pirritano, 2004). Это влияет на определенные виды речи клиента (Glynn & Moyers, 2010; Moyers & Martin, 2006; Moyers, Miller, & Hendrickson, 2005; Vader, Walters, Prabhu, Houck, & Field, 2010), по уровню и силе которой, в свою очередь, можно предсказать результат изменения поведения (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer, & Fulcher, 2003; Moyers et al., 2007).

Таблица 3.3

Некоторые вопросы относительно каждого процесса МК

1. Вовлечение

• Насколько удобно себя чувствует этот человек, разговаривая со мной?

• Насколько я поддерживаю этого человека и хочу помочь ему?

• Понимаю ли я точку зрения данного человека и его проблемы?

• Насколько мне удобно вести этот разговор?

• Ощущаю ли я, что наша беседа – это совместное партнерство?

2. Фокусирование

• К каким целям изменения этот человек стремится по-настоящему?

• Есть ли у меня желание, чтобы этот человек изменил что-то еще?

• Работаем ли мы вместе над одной задачей?

• Чувствую ли я, что мы движемся вместе в одном направлении?

• Есть ли у меня четкое ощущение того, куда мы движемся?

• Воспринимается ли это как танец или как рукопашный бой?

3. Побуждение

• Каковы личные причины изменения у этого человека?

• Это сопротивление скорее вопрос доверия или важности изменения?

• Какие изменяющие высказывания я слышу?

• Двигаюсь ли слишком быстро или слишком медленно в определенном направлении?

• Может быть, это выпрямительный рефлекс заставляет меня быть тем, кто отстаивает необходимость изменения?

4. Планирование

• Каким будет следующий разумный шаг на пути к изменению?

• Что поможет этому человеку продвинуться вперед?

• Помню ли я том, что должен побуждать человека, а не предписывать ему план действий?

• Предоставляю ли я необходимую информацию и советы, когда меня об этом просят?

• Сохраняю ли я чувство спокойного любопытства в поиске того, что лучше всего подойдет этому человеку?

Планирование естественно вытекает из побуждения и происходит в той же совместной, побуждающей манере. Данный процесс содержит обсуждение планов и цели изменения, обмен информацией, уточнение последующих действий, которые могут включать или не включать дальнейшее лечение. Для процесса планирования характерно повторное обращение к побуждению для консолидации мотивации и уверенности. Если лечение продолжается, для прогресса и мотивации характерны колебания, возврат к пересмотру плана, побуждение, повторное фокусирование или даже повторное вовлечение.

Вы постоянно то приближаетесь, то удаляетесь от этих четырех процессов: вовлечения, фокусирования, побуждения и планирования, а также проводите беседы, которые включают более одного из данных процессов одновременно. Кроме того, характеристики данных процессов не одинаковы. В Таблице 3.3. приведены вопросы к каждому процессу, которые помогут вам распознать их и будут служить подсказкой во время разговора с клиентом. Это вопросы относительно процесса помощи, которые вы можете задать самому себе. Некоторые из них вы зададите своим клиентам.

Практика МК включает в себя гибкое стратегическое использование некоторых базовых навыков коммуникации, употребляемых во многих других формах консультирования, в частности в других человекоцентрированных подходах (Hill, 2009; Ivey, Ivey,& Zalaquett, 2009).

Эти навыки пронизывают четыре процесса, описанные выше, и востребованы на протяжении всего МК, хотя определенные способы их использования могут варьироваться в зависимости от процесса. В следующих главах мы обсудим каждый из этих пяти навыков более подробно, в порядке их появления в связи с данными процессами. Здесь мы просто перечислим и вкратце опишем их для данной цели.

Открытые вопросы

МК определенным образом использует открытые вопросы, которые приглашают человека задуматься и поразмыслить. Закрытые вопросы, напротив, задают, когда интересуются определенными сведениями. На такие вопросы обычно дается короткий ответ. В МК получение информации не является важной функцией вопроса. В процессе вовлечения и фокусирования открытые вопросы помогают понять внутреннее мировоззрение человека, укрепить взаимоотношения и найти точное направление. Открытые вопросы также играют ключевую роль в побуждении мотивации и планировании курса изменения.

Подтверждение

МК опирается на сильные стороны, старание и ресурсы клиента. Именно клиент, а не консультант производит изменения. Подтверждение имеет общее и специальное значение в МК. Консультант в целом уважает клиента как достойного человека, способного расти и изменяться, а также принять волевое решение. Консультант признает и дает свои комментарии по поводу конкретных сил, способностей, добрых намерений и усилий клиента. Подтверждение – это также способ мышления: клиницист сознательно ищет в клиенте сильные стороны, правильные шаги и намерения. Установка ума «акцентировать положительное» говорит сама за себя.

Противоположная позиция – это дикая мысль о том, что люди изменятся, если вы заставите их чувствовать себя достаточно плохо. Джилл Вудолл и его коллеги заинтересовались результатом активности «Комитета матерей жертв вождения в нетрезвом виде» (VIP), когда правонарушители, водители в нетрезвом состоянии, должны были посетить публичную презентацию, организованную людьми, жизнь которых была разрушена по вине пьяных водителей. Судьи согласились предписать случайно отобранным правонарушителям посещение VIP в дополнение к обычному наказанию (Woodall, Delaney, Rogers, & Wheeler, 2000). После посещения VIP правонарушители признались, что чувствовали себя ужасно. Они испытывали растерянность, им было стыдно за то, что они совершили, они чувствовали себя опозоренными и виноватыми. После исследования процента рецидивов вероятность повторного ареста правонарушителей, посетивших VIP, была такой же, как и тех, кто его не посещал. Те люди, которые ранее совершили одно и более правонарушений и посетили VIP, были даже более склонны повторить правонарушение. Вывод: если заставить людей чувствовать себя ужасно, это не поможет им измениться.

Рефлексивное слушание

Рефлексивное слушание – это фундаментальный навык МК. Рефлексивные высказывания, в которых содержатся предположения о том, что клиент имеет в виду, выполняют важную функцию углубления понимания путем прояснения, насколько точно то или иное предположение. Рефлексивные высказывания также позволяют человеку еще раз услышать выраженные им мысли и чувства, возможно пересказанные другими словами, и снова задуматься над ними. При хорошем рефлексивном слушании человек продолжает говорить, исследовать и вглядываться в ситуацию. Оно всегда селективно, в том смысле что ведущий консультацию выбирает, что именно из сказанного клиентом должно быть отражено. В рамках процессов побуждения и планирования в МК существуют четкие инструкции в выборе того, что должно быть отражено, на что следует направить внимание.

Резюмирование

Резюмирование – это, по сути, рефлексия, подводящая итог всему, что было сказано человеком, как будто его слова собрали в корзинку и возвращают ему обратно. Резюме используется, чтобы свести сказанное воедино, как это делается в конце сессии. Оно может указать на связи между актуальным материалом и тем, что обсуждалось ранее. Резюмирование может выполнять функцию перехода от одной задачи к другой. В процессах вовлечения и фокусирования МК резюмирование способствует пониманию и демонстрирует клиентам, что вы их внимательно слушали, запоминая и серьезно оценивая сказанное ими. Оно также предполагает возможность дополнить то, что было упущено, у человека как бы спрашивают: «Что еще осталось?» На стадии побуждения существуют определенные инструкции по поводу того, что надо включить в резюме, чтобы подвести итог изменяющего высказывания и продвигаться вперед в сторону изменения. Во время планирования резюме соединяет воедино мотивы, намерения и конкретные планы клиента по изменению.

Данные четыре навыка могут перекрещиваться (см. Главу 6). Резюмирование в принципе представляет собой длительную рефлексию. Процесс рефлективного слушания может быть аффирмативным сам по себе. Хорошее слушание охватывает все четыре навыка.

Информирование и советы

Из-за человекоцентрирированной основы МК люди иногда делают ошибочное заключение о том, что терапевт никогда не должен предлагать клиентам информацию или давать советы. В МК определенно существуют случаи, когда следует сообщать информацию или дать совет, например, когда клиент просит об этом. Однако существуют как минимум два важных отличия от ситуации, когда специалист сообщает свое непрошеное мнение в строго директивном стиле. Первое отличие заключается в том, что в МК информация или совет сообщаются лишь тогда, когда на это получено разрешение. Второе отличие состоит в том, что недостаточно просто вывалить информацию на человека. Необходимо глубоко понять его точку зрения и потребности, чтобы помочь ему сделать собственные выводы об актуальности любой информации, которую вы сообщаете.

Эта мысль оформлена в виде последовательной цепочки «выявить – сообщить – выявить», описанной в Главе 11. Что бы ни предложил консультант, клиенту всегда предоставляется свобода согласиться или отказаться, прислушаться или не слушать, использовать или нет. Часто бывает полезно признать это напрямую.

Данные пять базовых навыков не составляют МК сами по себе. Они фактически являются необходимыми предпосылками для профессиональной практики МК. МК характеризуется определенным способом стратегического использования данных навыков для того, чтобы помочь людям двигаться в направлении изменения.

В конечном итоге, возможно, было бы полезным пояснить, чем МК не является, уточнить понятия и методы, с которыми иногда путают МК (Miller & Rollnick, 2009 г.). Мы надеемся, что некоторое представление об этом у вас уже появилось в результате вышеизложенных обсуждений.

Во-первых, МК – это не просто доброжелательное отношение к людям и оно не идентично подходу клиентцентрированного консультирования, который Карл Роджерс охарактеризовал как «нон-директивный». Процессы фокусирования, побуждения и планирования МК имеют четкую направленность. Здесь существует намеренное стратегическое движение в сторону одной или нескольких целей.

МК – это также не «техника», не хитрое приспособление, которое можно запросто освоить и в любое удобное время вытащить из ящика с инструментами. Мы описываем МК как стиль сосуществования с людьми, как интеграцию конкретных клинических навыков, способствующую развитию мотивации к изменению. Это комплексный стиль, в котором человек может продолжать развивать свои профессиональные навыки в течение многих лет. Однажды нам задали вопрос: «Какова разница между понятиями «практиковать МК» и «быть МК?», на что один из нас ответил: «Примерно 10 лет».

В то же время МК не является панацеей, решением всех клинических проблем. Сущность и стиль МК определенно могут быть использованы для решения широкого круга клинических задач, но в наши цели никогда не входило намерение сделать МК школой психотерапии или консультирования, которая обращала бы людей в свою веру и заставляла бы их присягать на верность, отвергая все остальное. Скорее можно сказать, что МК прекрасно сочетается с другими научно обоснованными клиническими методами и подходами. МК было специально разработано для того, чтобы помочь людям разрешить свою амбивалентность и укрепить мотивацию к изменению. Не всем людям надо проходить процесс побуждения в МК. Когда мотивация к изменению уже достаточно сильна, надо двигаться дальше, к планированию и осуществлению.

МК иногда путают с транстеоретической моделью (ТТМ), потому что они возникли примерно в одно и то же время (см. Главу 27). МК задумывалось не как универсальная теория изменения, а популярные этапы изменения ТТМ не являются неотъемлемой частью МК. МК и ТТМ сопоставимы друг с другом и дополняют друг друга (e.g., DiClemente & Velasquez, 2002; Velasquez, Maurer, Crouch, & DiClemente, 2001), и мы приносим свои извинения нашим переводчикам за такое сравнение, но МК и ТТМ – это все равно что старые друзья, которые так и не поженились.

МК иногда путают с методом баланса решений, в одинаковой степени исследующим все за и против изменения. В настоящем издании мы обсудим баланс решений как способ продвинуться вперед, когда вместо движения к определенной цели, связанной с изменением, консультант занимает нейтральную позицию (Глава 17).

МК не требует использования оценочной обратной связи. Путаница здесь связана с адаптированным вариантом МК, протестированным в исследовании Project MATCH (терапия усиления мотивации). Этот вариант сочетал клинический стиль МК с оценкой, которую участники давали до начала лечения (Longabaugh, Zweben, LoCastro, & Miller, 2005). Несмотря на то что оценочная обратная связь может быть полезна для усиления мотивации (Agostinelli, Brown, & Miller, 1995; Davis, Baer, Saxon, & Kivlahan, 2003; Juarez, Walters, Daugherty, & Radi, 2006), в частности среди тех, у кого готовность к изменению невысока (см. Главу 18), она не является ни необходимым, ни достаточным компонентом МК.

Наконец, МК совершенно точно не является способом манипулирования людьми, чтобы заставить их делать то, что вы хотите. МК не может использоваться для выработки мотивации, которой изначально нет. МК – это совместное партнерство, признающее и уважающее автономию другого человека, стремящееся понять внутреннее мировоззрение другого человека. К нашему описанию внутреннего духа МК мы добавили сопереживание (Глава 2) для того, чтобы подчеркнуть, что МК должно использоваться во благо и в интересах другого человека, а не в своих собственных.

Ключевые моменты

• Четырьмя ключевыми процессами МК являются вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование.

• Вовлечение – это процесс установления полезной связи и рабочих отношений.

• Фокусирование – это процесс, с помощью которого вы развиваете и поддерживаете определенное направление в беседе об изменении.

• Процесс побуждения включает выявление собственной мотивации клиента к изменению и лежит в сердце МК.

• Процесс планирования включает как развитие готовности к изменению, так и разработку конкретного плана действий.

• В МК используются пять ключевых навыков коммуникации: открытые вопросы, аффирмация, рефлексия, резюмирование и сообщение информации и советов с разрешения клиента.

Часть II
Вовлечение – основа отношений

Первым основным процессом МК является вовлечение клиента в совместные рабочие отношения. Установление и поддержание вовлеченности может произойти за несколько минут или занять намного больше времени. Это определяется тем, насколько участнику консультации удобно и насколько активным он себя ощущает. Вовлечение является топливом любой сферы услуг и основой отношений в МК.

Вовлеченность развивается в обоих направлениях. Ваши чувства влияют на связь с человеком, которому вы пытаетесь помочь. То же самое происходит и с клиентом. Силы, подрывающие вовлеченность, часто берут начало вне вашей непосредственной беседы. Внутренняя культура предприятия, оказывающего услуги, т. е. программы, процедуры и протоколы, могут совершенно ошеломить вас, а вашего клиента сделать пассивным. Бесполезный сбор анамнеза часто становится естественным и предсказуемым последствием. Если добавить к этому клиента с его страхами, замешательством или злостью, то установление значимой связи и поощрение вовлеченности выходят на первый план.

Признаком вовлечения является возвращение клиента, без чего ваша совместная работа закончилась бы, не начавшись. В некоторых условиях уровень отсеивания клиентов на начальном этапе высок и часто существенно варьируется у разных консультантов. Некоторым специалистам удается удержать практически всех своих клиентов, в то время как у других клиенты уходят чаще. Другим важным результатом вовлечения является развитие рабочего альянса, который, в свою очередь, предопределяет лояльность и исход консультирования.

Четыре главы второй части описывают процесс вовлечения и клинические навыки для индивидуальной работы с клиентами. Способы систематического улучшения вовлечения посредством особого построения программы и оказываемых услуг является темой, которую мы рассмотрим позже, в Главе 26.

Глава 4
Вовлеченность и утрата вовлеченности

Собраться вместе – это начало, оставаться вместе – это прогресс, работать вместе – это успех.

Генри Форд

Вид внимания, которого клиентоориентированный терапевт стремится достичь, – это доверительное внимание, при котором клиенты принимаются такими, какими, по их словам, они являются, без скрытого подозрения терапевта, что на самом деле это может быть иначе. Такое отношение не является глупостью со стороны терапевта. Это отношение, которое, вероятнее всего, ведет к доверию, последующему исследованию себя и коррекции ложных утверждений по мере углубления доверия.

Карл Роджерс и Рут Сэнфорд

Независимо от особенностей предоставляемых услуг, вовлеченность клиента является ключевой. В психотерапии исследование качества терапевтического альянса между клиентом и терапевтом (особенно в восприятии клиента) непосредственно предсказывает как склонность клиента продолжать контакт, так и развитие вовлечения. Как в психотерапии (Henry, Strupp, Schacht, & Gaston, 1994; Horvath & Greenberg, 1994), так и в здравоохранении (Fuertes et al., 2007) активно вовлекаемые люди более склонны остаться, придерживаться лечения и извлекать пользу от него независимо от профессиональной ориентации консультирующего. Рабочий альянс может также влиять на результаты обучения (Lacrose, Chaloux, Monaghan, & Tarabulsy, 2010) и реабилитации (Evans, Sherer, Nakase-Richardson, Mani, & Irby, 2008). Но что такое «альянс»? Что представляет собой вовлеченность с точки зрения терапевта? Одна широко применяемая система (Bordin, 1979) освещает три аспекта позитивной вовлеченности:

1. Установление доверительных и уважительных рабочих отношений.

2. Согласие в отношении целей лечения.

3. Сотрудничество в решении взаимосогласованных задач для достижения этих целей.

Поскольку в МК мы отграничиваем понятие «вовлечение» от процесса установления целей («фокусирование», см. Часть III), мы определяем понятие «вовлечение» как процесс установления доверительных помогающих отношений на основе взаимного уважения.

С точки зрения клиента (который способен лучше всего предсказать прекращение контакта или развитие вовлечения), могут быть заданы следующие вопросы:

«Чувствую ли я уважение со стороны консультанта?»

«Слушает ли он и понимает ли он меня?»

«Доверяю ли я этому человеку?»

«Могу ли я влиять на то, что происходит на данной консультации?»

«Мне предлагают варианты, подобранные специально для меня, или безличный универсальный подход?»

«Консультант со мной больше беседует или диктует мне?»