Текст книги "Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться"

КЛИЕНТ: Думаю, с того, что мне нужно найти адвоката для сына. Он сегодня спросит меня об этом.

КОНСУЛЬТАНТ: Конечно, давайте начнем с этого. Вы согласны обсудить тему злоупотребления алкоголем после этого?

КЛИЕНТ: Конечно.

КОНСУЛЬТАНТ: Я буду следить за временем. Посмотрим, успеем ли мы обсудить что-нибудь еще, хорошо?

КЛИЕНТ: Да, отлично.

Изменение направления

Несмотря на то что тема беседы время от времени меняется, в МК важно следить за горизонтом, чтобы знать, куда вы направляетесь. В ходе консультирования, особенно в случае многократных приемов, вы можете достичь поворотного момента, где будет уместным задуматься об изменении фокуса и выбрать новое направление. Зачастую это влечет за собой выбор между двумя возможными направлениями. В таких ситуациях мы рекомендуем краткий метаразговор, чтобы вам обоим были понятны цели и ожидания от консультирования, подобно тому, как хороший гид должен остановиться и обсудить следующие возможные направления пути. Консультант может начать такой разговор следующим образом:

«Изначально вы оба пришли сюда, чтобы поговорить об улучшении ваших отношений. Вы, Линда, хотели более открытого общения, слышать чаще о том, что чувствует Карл. Мы провели с вами четыре сессии. Еще больше времени вы уделили разговорам друг с другом дома, используя некоторые навыки слушания, которые мы с вами обсуждали. Для вас, Карл, что-то стало для вас более понятным. Например, ваше сопротивление доверительным отношениям и чувство уязвимости, и вам хотелось бы узнать, связано ли это со службой в армии. Сейчас давайте на минутку вернемся обратно и поговорим о том, к чему мы стремимся. Один вариант для нас – это продолжать работать вместе над укреплением вашего общения и ваших отношений. Другим вариантом для вас, Карл, было бы переработать ваш боевой опыт и то, как он влияет на вашу жизнь сейчас. Возможно, в связи с этим вам потребуется консультирование в индивидуальном порядке.

Если вы чувствуете, что здесь вы бьетесь о стену, возможно, это станет первоочередной задачей, прежде чем мы будем двигаться дальше в работе над вашими взаимоотношениями. Или же, возможно, вам пришло в голову иное возможное направление. Полагаю, что хотел бы услышать мнение каждого из вас о том, какой шаг вы считаете наилучшим на следующем этапе».

Активация клиента до встречи с ним

Существует возможность распространить логику составления программы, чтобы побудить клиентов задуматься о том, к чему они страмятся, еще до встречи с ними. В одном из наших недавних исследований (McNamara и др., 2010) дети и молодые люди, страдающие диабетом, использовали набор для составления программы, чтобы исследовать и записать то, о чем хотели бы поговорить, еще находясь в комнате ожидания. Один из клиницистов был удивлен, когда один ребенок, до этого очень скрытный, задал единственный вопрос, отобразив его в своей программе: «Как долго я буду жить?» Усилия, направленные на раннюю активацию клиента, могут оказать влияние на культуру и организацию обслуживания, о чем будет сказано позже в Части VI. Предоставление клиенту времени и небольшой схемы подготовки к консультации не только экономит время, но и позволяет предупредить о том, как вы и ваши услуги смогут удовлетворить ожидания клиента. Данная подготовка должна проводиться в начале составления программы, а не в конце его. Результат будет зависеть от вовлеченности клиента и навыков фокусирования консультанта, которому иногда приходится сталкиваться с неожиданными устремлениями клиента.

Как перестать топтаться на месте

Случается, что в ходе консультации вы начинаете чувствовать, что ваша беседа ходит по кругу, охватывая слишком большое количество тем, и ни к чему не приводит. Будет полезным на некоторое время отойти от беседы для откровенного обмена мнениями, чем нести груз ответственности за единоличное решение по выходу из создавшегося тупика. Фактически вы используете клиента в качестве консультанта. В данной ситуации нет необходимости проходить через все описанные стадии составления программы целиком, достаточно лишь части из них, например:

«Я бы хотел прерваться на некоторое время (отграничивание метаразговора) и просто узнать, что вы чувствуете по поводу нашего разговора. Честно говоря, я размышляю над тем, куда мы могли бы двинуться дальше и что будет наиболее полезным для вас. Из всего, что вы упомянули, что, по-вашему, является наиболее важным, на чем мы должны сосредоточиться?»

Можно открыто признаться, что вы чувствуете растерянность, не утратив доверия к себе. Будет полезно просто послушать какое-то время.

В данной ситуации также можно начать процесс составления программы или вернуться к уже имеющейся, сделав резюме, перечисляющее возникшие в ходе консультации темы:

«Мне бы очень помогло, если бы мы просто ненадолго сделали шаг назад и поговорили о том, куда мы движемся. Мы говорили о вашем возвращении на работу, о препятствиях, на которые вы натолкнулись, о том, что вы чувствуете по этому поводу, о ваших повседневных делах, о проблемах с дочерью и даже о том, какой вы хотели бы видеть свою жизнь через 10 лет. На данный момент, какие чувства вызывает у вас наша беседа? Мне интересно, хотели бы вы уделить особое внимание какой-то из этих тем?»

Как предложить трудную для обсуждения тему

Практикующие специалисты порой задумываются, как правильно задать вопрос, чтобы вынести на обсуждение трудную тему. Проблема может состоять в слабой вовлеченности. Если ее усилить, она позволит вам откровенно высказать свои опасения. Однако обстоятельства зачастую далеки от идеальных, вы можете ощущать слабую вовлеченность клиента, несмотря на все ваши усилия. В этом случае вам поможет составление программы. Вы делаете шаг назад, выделяете трудную тему среди прочих, делаете акцент на автономии и оцениваете готовность клиента идти дальше. Возьмем для примера возможное злоупотребление алкоголем несомненно чувствительным человеком, рассказывающим о болях в животе и стрессе. Можно действовать так:

«Могу ли я спросить вас, куда мы направим наш разговор дальше? Вы рассказали о том, что вы называете чувствительным желудком, и, пожалуйста, скажите мне, если вас еще что-то беспокоит в связи с этим. Вы также рассказали мне о стрессе, и мы могли бы поговорить о том, как можно улучшить некоторые вещи, чтобы справиться с ним. Мне также интересен вопрос злоупотребления алкоголем и как это может влиять на ваш желудок. Кроме этого, возможно, есть другие вопросы, которые вы хотели бы затронуть. Решать вам».

Если вы думаете, что важно обсудить какую-то конкретную тему, вы можете поднять ее, спросив специального разрешения.

«Слушая о ваших проблемах с желудком, я подумал об одной вещи, которая может оказаться очень важной. Согласны ли вы поговорить немного о вашем пристрастии к алкоголю?»

Как ввести в разговор оценку

Если в процессе повседневной работы вам необходимо ввести стандартную процедуру оценки, вас может беспокоить вопрос о том, как она скажется на вовлеченности клиента. Начинать контакт с допроса – не лучший способ вовлечь клиента.

Одним из способов решить проблему будет составление программы вначале, прежде чем выполняется детальная оценка. Схема первого посещения может включать необходимую оценочную процедуру, но вы можете решить вместе с клиентом, когда именно ее проводить. Например:

«Это наша первая встреча и нам придется сделать, по крайней мере, две вещи. Есть несколько вопросов, на которые я попрошу вас ответить письменно, заполнив вот эту анкету. Ее заполняют все, кто к нам приходит. Я также хочу услышать, какие вопросы у вас есть сегодня, и как, с вашей точки зрения, мы могли бы помочь вам решить их. Мы можем начать с любого из этих дел. Вопросы из анкеты займут примерно 15 минут. Что вы предпочитаете? Следует ли мне сперва выслушать то, что вас беспокоит, или вы предпочитаете сначала заполнить форму?»

Некоторые люди захотят сначала рассказать свою историю, а другие предпочтут структурированную безопасность, какое-то время отвечая на вопросы. В любом случае, им предоставили возможность сделать выбор и показали, что во время консультации в любом случае будут решены обе задачи.

Уточнение ваших ролей в сложных обстоятельствах

Некоторым практикующим специалистам приходится существовать, по крайней мере, в двух плоскостях одновременно: благополучие клиента и безопасность других, например, уязвимых детей, супругов, подвергающихся жестокому обращению, и всего общества в целом. В вопросе безопасности последнего процедура и политика оценки могут сыграть не последнюю роль в ходе консультации. Кроме того, вы также хотите выступить в поддержку своего клиента и способствовать его изменению. Нельзя винить клиента в том, что он занял оборонительную позицию, пытаясь понять, на чьей вы стороне. На самом деле вы на обеих сторонах и вам может быть непросто установить и поддерживать отношения сотрудничества с целью изменения.

Составление программы способствует уточнению ролей, что в дальнейшем позволит легко переходить с одной темы на другую в ходе беседы. Вы вступаете в метаразговор, уточняете роли и, в зависимости от обстоятельств, приступаете к составлению программы. Можно использовать метафору «сменить костюм». Если в дальнейшем вы захотите сменить тему или поменять роль, переход не будет трудным, так как вы уже обозначили различия. Например:

«Возможно, будет полезно, если я уделю минуту и расскажу о своих ролях. Вы можете представить, как будто я надеваю разные костюмы. Если я в костюме консультанта, моей работой будет помогать вам удовлетворить ваши собственные потребности и достичь целей в повседневной жизни. Кроме этого, как вы знаете, у меня есть еще один костюм, который связан с защитой других людей. Мне не всегда просто носить его, но я несу ответственность за безопасность и интересы ваших детей. У меня две работы и два костюма: помогать вам и помогать вашим детям в плане их безопасности.

Я надеюсь, мы сможем сработаться, независимо от того, в какой роли я выступаю, какой костюм ношу. Так что, давайте начнем с ваших потребностей и опасений. Какие изменения вы хотели бы видеть в вашей жизни?»

Сценарий 3. Неясное направление: ориентирование

Составление программы начинается с меню возможностей, т. е. списка возможных тем для проведения изменений. Однако иногда списка отдельных проблем не существует. Здесь нет карты с четко обозначенным выбором направлений. Представленный клиентом сценарий может быть достаточно неопределенным. Клиент описывает некоторые проблемы, но остается неясным то, как они взаимосвязаны, и четкий фокус изменения отсутствует. Клиент может показаться «рассеянным по всей карте», и тогда первоочередной задачей будет устранение замешательства (Gilmore, 1973). Если выбрать в качестве фокуса изменения одну из представленных им проблем, существует риск упустить общую картину.

Здесь задача клинициста становится более сложной, чем просто составление списка приоритетов. Необходимо выслушать рассказ клиента о своей жизни и совместно решить проблему поиска пути из «темного леса». В то время, как вы пытаетесь составить карту местности, вам могут встретиться различные течения. Общий процесс ориентирования заключается в движении от общего к частному, и в нем важнейшую роль будет играть прочная вовлеченность клиента, являющаяся основой происходящего.

Зачастую в задачи ориентирования входят формулировка случая, разработка четкой совместной картины (или, по крайней мере, гипотезы) того, в какой ситуации находится клиент, и как эту ситуацию следует рассматривать. Клиент дает вам части головоломки, и вместе вы должны сложить из них картину. Процесс ориентирования может быть инициирован в начале консультации и сопутствовать процессу вовлечения. В данном случае в центре как фокусирования, так и вовлечения окажутся навыки ОАРР, описанные в Главах 5 и 6. Иллюстрацией к этому служит раскрывающаяся история Юлии, начавшаяся в Главе 6 и продолжающаяся далее. Эта часть первой сессии начинается с того, что консультант делает резюме, перечисляя вопросы, возникшие ранее в ходе беседы. Если речь идет о простом составлении программы, тогда достаточно всего лишь принять решение, с какой из проблем начать, однако все может быть намного сложнее. Консультанту следует удерживать фокус на всей картине в целом (орлиный взгляд), вместо того, чтобы приближаться к какой-то одной конкретной проблеме (мышиный взгляд). Задача состоит в том, чтобы совместно испробовать разные способы собрать все части головоломки.

КОНСУЛЬТАНТ: Итак, у вас на уме много всего. Давайте посмотрим, сложилось ли у меня начальное понимание того, что беспокоит вас. Вы злитесь и страдаете из-за расставания с Рэем. Вас волнует, что, возможно, ваши отношения с противоположным полом будут и в дальнейшем развиваться по тому же самому сценарию. Вы плохо спите и вы заметили, что вам трудно сконцентрироваться. У вас мало сил, вы чувствуете себя одинокой и иногда вы плачете непонятно из-за чего. Но больше всего вас беспокоит, что происходит. Вы хотите понять, что с вами случилось и беспокоитесь из-за того, что у вас «едет крыша», что, может быть, вы сходите с ума. Иногда вы теряете контроль, кричите, швыряете и ломаете вещи. Это случалось и раньше, когда вы расставались со своими молодыми людьми. Но в этот раз впервые вы порезали себя, и это испугало вас.

КЛИЕНТ: Я из-за этого просто в шоке. Но это принесло своего рода облегчение, что тоже пугает меня.

КОНСУЛЬТАНТ: Как если бы вы могли сделать это снова.

КЛИЕНТ: Не знаю. Я просто не знаю, что со мной.

КОНСУЛЬТАНТ: Сейчас в вашей жизни происходит много вещей, и вы не знаете, с чего начать, поэтому вы пришли сюда, в эту клинику.

КЛИЕНТ: Как вы думаете, вы сможете мне помочь?

КОНСУЛЬТАНТ: Да, думаю, что смогу. Вам это все кажется очень странным, в том числе и ваше обращение к нам, но я раньше работал с женщинами, у которых были похожие проблемы, поэтому я верю, что смогу помочь. По-моему, хорошо было бы начать с уточнения целей совместной работы. Если наша совместная работа окажется действительно успешной с вашей точки зрения, что изменится?

КЛИЕНТ: Наверное, я перестану чувствовать себя так плохо все время. Мне надо будет принимать лекарства?

КОНСУЛЬТАНТ: Это один из вариантов, но давайте сначала поговорим о том, к чему вы хотите прийти, до того как мы решим, как это сделать. Итак, вы хотели бы изменить то, как вы себя чувствуете. Расскажите мне подробнее об этом.

КЛИЕНТ: Я просто чувствую себя расстроенной и много плачу. Я не сплю и чувствую себя измотанной, переутомленной.

КОНСУЛЬТАНТ: ОК, вы хотели бы наладить свою эмоциональную жизнь, спать и быть полной сил и энергии. Что еще?

КЛИЕНТ: Я хочу хорошие отношения.

КОНСУЛЬТАНТ: Расскажите об этом.

КЛИЕНТ: Я хочу быть с мужчиной, который был бы по-настоящему мне близок, с кем-то, кто мне интересен, и с кем я могла бы разговаривать. Секс – это хорошо, но я хочу кого-то, кто бы меня по-настоящему любил и не игнорировал бы. Почему мужчины так себя ведут?

КОНСУЛЬТАНТ: Это как раз то, что расстраивало вас в отношениях с Рэем: чувство, что вас игнорируют.

КЛИЕНТ: Да! Я просто хочу узнать, почему я постоянно разрушаю все свои отношения. Что со мной не так?

КОНСУЛЬТАНТ: Это уже другая вещь, расстраивающая вас: незнание, почему вы чувствуете себя так плохо и почему все это случается с вами. Вы хотите понять, что происходит с вашими отношениями и почему вы режете себя.

КЛИЕНТ: Разве понимание этого не важно?

КОНСУЛЬТАНТ: Разумеется, это важно для вас. Вам не нравится ощущение потери контроля над собой, и еще есть другие вопросы, которые вы хотели бы прояснить. Вы хотите чувствовать себя лучше, обрести внутренний покой, решить проблемы со сном и концентрацией внимания. Вы хотели бы обрести отношения, в которых вы любили бы и были любимой, в которых вы оба были бы близки друг с другом. Вы считаете, что вам поможет понимание того, что происходит с вами, и почему это происходит. Подходит это для начала?

КЛИЕНТ: Да, особенно понимание того, что происходит.

КОНСУЛЬТАНТ: Эта проблема имеет для вас высокий приоритет. У меня есть идея, которая соберет некоторые части головоломки, не все, заметьте, но это позволяет понять многое из того, что вы переживаете, по крайней мере, я так думаю. Если вас это устраивает, мы можем поговорить об этом.

КЛИЕНТ: Конечно. Что это за идея? (Продолжение см. в Главе 11.)

Что здесь происходит? Консультант не спрашивает Юлию, с какой проблемы она хотела бы начать, как это бывает в случае составления программы, но ее опасения остаются в центре картины. Здесь присутствует движение от общего к конкретным частям головоломки. Консультант не просто следует за клиентом, куда бы тот ни шел, но и не диктует ему, куда следует отправиться. Это совместный процесс, в котором консультант выполняет функцию опытного гида. Со временем картина станет более отчетливой, и в конце этой части сессии консультант будет готов предложить одну возможную формулировку, которая укажет дальнейший путь. Однако головоломка еще не собрана: формулировка является догадкой, гипотезой о том, какой может быть картина. Если клиент и консультант согласятся принять такую гипотезу в качестве рабочей, они смогут перейти к ее проверке, чтобы выяснить, действительно ли та помогает разобраться с проблемами Юлии.

Мы решили назвать данный комплексный процесс ориентирующим. Он не так прост, как в случае первого сценария, где конкретный фокус возникает довольно быстро, или второго сценария, где существует список возможных целей изменения, которые могут быть рассортированы в зависимости от их важности. В данном случае задача состоит в том, чтобы совместно сложить все части головоломки. Здесь происходит подлинное соединение профессионального опыта консультанта и знаний клиента о самом себе. Здесь по-прежнему присутствуют признаки процесса фокусирования: движение от общего к частному и выявление четкого направления движения. Когда в фокусе виден горизонт, можно начать движение к побуждению и планированию.

Ориентирование – это очень хороший пример ориентирующего стиля. Клиенты в этой неразберихе могут не сработаться с консультантом, если тот с трудом следует за ними. Необходимо и удобно иметь опытного гида. В хорошем ориентировании консультант не просто принимает на себя ответственность. Он по-прежнему много слушает, уделяет внимание пожеланиям, опасениям и опыту клиента. Клиницист вкладывает свой опыт в формулирование возможных путей следования, но процесс фокусирования сохраняет совместный характер.

Конечно же, эти три сценария фокусирования не обособлены, между ними есть промежуточные участки. Они представляют собой континуум от единственного четкого фокуса на одном конце к беспорядочной головоломке на другом. Можно подойти к ситуации Юлии как к задаче составления программы, выбрать, какой пункт или несколько пунктов из списка проблем, сформированного по ходу консультации, следует рассмотреть в первую очередь. Общим звеном в процессе фокусирования является разработка четкого направления, горизонта, в сторону которого следует двигаться. Горизонт условен, и со временем цели и направления могут измениться. Несмотря на это, для продвижения вперед в процессе побуждения и планирования в МК крайне важно иметь ясный взгляд на далекий горизонт.

Ключевые моменты

• В МК фокусирование является совместным процессом поиска направления, приемлемого для обеих сторон.

• Когда существует достаточно четкий набор возможных тем для разговора и консультации, задача по составлению программы заключается в выборе и расстановке приоритетов.

• Составление программы – это метаразговор, в котором вы ненадолго отступаете назад, чтобы рассмотреть будущий путь вместе с клиентом.

• Составление программы может быть полезным при изменении направления, выходе из тупика, вынесении на рассмотрение сложных тем и разъяснении ролей.

• Когда цели консультации кажутся более размытыми, необходим процесс ориентирования, который может включать формулировку, т. е. собирание частей головоломки, во время которого рождаются предварительные гипотезы о том, с чего начать.

Глава 10
Когда цели различаются

У меня нет права желать изменить другого человека, если я сам не открыт для изменений.

Мартин Бубер

Одним из параметров, которым различные виды терапии отличаются друг от друга, является степень вовлечения консультанта как специалиста в открытое управление. В какой степени клиницист стремится направлять клиента к определенной цели, изменению или образу жизни? В рационально-эмотивной терапии, например, терапевт специально выискивает «иррациональные» убеждения клиента и использует дискуссионные стратегии, чтобы заместить такие убеждения теми, которые терапевт считает рациональными (Ellis & MacLaren, 2005). В терапии реальностью (Glasser, 1975) клиницист также выступает в роли специалиста, который ставит обманывающего самого себя клиента перед лицом действительности. В обоих случаях терапевт является авторитетным судьей в вопросе того, что составляет рациональность и реальность. Другими словами, эти подходы к лечению в значительной степени опираются на руководство консультанта как эксперта.

На противоположном конце данного спектра находится лечение, изначально созданное как недирективное, термин, изначально определяющий подход клиентоцентрированного консультирования Карла Роджерса (1965). В данном подходе клиент определяет содержание, направление и цели лечения. Консультант обеспечивает поддерживающую, неосуждающую и безоценочную атмосферу для безопасного исследования личного опыта и в значительной степени опирается на следование за клиентом с помощью искусного слушания. С этой точки зрения, направление клиента к определенному результату является анафемой. Терапевты, придерживающиеся гуманистического или экзистенционального подхода, могли бы высказать возражения против управляющего аспекта МК, в котором клиенты намеренно направляются к тому, что консультант сочтет соответствующей целью. В рамках подлинно недирективного подхода цели лечения должны определяться исключительно самим клиентом.

Ощущения от факта управления другим человеком существенно различаются в зависимости от клинического контекста. Сомнительно, чтобы те, кто работает в исправительных учреждениях, были бы шокированы замечанием, что консультант преследует цели сокращения числа правонарушений в будущем.

Клиницисты в таких учреждениях работают, чтобы предотвратить дальнейшие инциденты насилия, вождения в нетрезвом состоянии или половых преступлений, независимо от одобрения данной цели преступником в настоящий момент. Те, кто работает на «горячей линии» по предупреждению самоубийств, по определению должны держать в голове определенный результат, начиная с того момента, как они сняли трубку. Мало кто будет удивлен или потрясен тем, что общей целью консультантов, работающих в программе лечения зависимостей, является сокращение приема наркотических веществ и связанного с этим страдания, даже если эта цель изначально не поддерживается клиентами, многие из которых проходят лечение принудительно. Такие обстоятельства призывают клинициста к ясным целям изменения.

Как вы решаете, правильно ли будет двигаться к конкретному фокусу? Наш коллега доктор Тереза Мойерс однажды предложила «тест официантки» из клинической практики, отвечающий здравому смыслу. Представьте себе занятую официантку, целый день проводящую на ногах, которая платит из своего заработка значительную сумму налогов, идущих, помимо всего прочего, на учреждения, оказывающие услуги населению, в том числе и услуги консультанта. Сочтет ли она разумным, если клиницист не будет двигаться к определенной цели (например, если практика клинициста сосредоточена на лечении шизофрении, профилактике наркомании, вождения в нетрезвом состоянии, домашнего насилия или жестокого обращении с детьми)? Оценит ли она это, как хорошее применение с трудом заработанных ею денег, отданных в уплату налогов, если они пойдут на финансирование лечения, не предполагающего намеренного направления в сторону положительных изменений?

С другой стороны, существуют очевидные клинические ситуации, когда помогающий специалист не должен подсказывать конкретного направления, в котором люди должны двигаться. Обсуждение таких ситуаций и то, как проводить нейтральное консультирование, приведено в Главе 17. Нам кажется ясным, например, что нельзя использовать клинические навыки и влияние для того, чтобы убедить людей подписать контракт или бланк информированного согласия, пожертвовать свою почку или усыновить ребенка.

Между этими двумя этическими крайностями (ясной необходимостью иметь направление и ясной причиной избегать его) существует большое промежуточное пространство, где менее очевидно, следует ли клиницисту выделить определенную цель изменения и добиваться ее выполнения.

Рассмотрим допустимо упрощенную схему цели формата 2 × 2, приведенную в Таблице 10.1

Таблица 10.1.

Совпадение ожиданий клиента и клинициста

В ячейках А и D очевидной проблемы нет: цели клиента и консультанта совпадают. Большинство практикующих специалистов большую часть своего времени работают в ячейке А. Ячейка С включает цели клиента, которые вы не разделяете, возможно, потому что они выходят за рамки лечения или вашей сферы деятельности, или потому, что вам этически некомфортно, или вы по каким-то другим причинам не желаете помогать клиенту в достижении этих целей. Здесь вы можете сами отказаться от дальнейшей проработки такой цели лечения, возможно, направив клиента к другому специалисту.

В ячейку В попадает оставшаяся ситуация, в которой клиент не разделяет ваши желания, связанные с его изменением. Как было сказано ранее, это чаще встречается в ситуациях, когда клиенты по решению суда или иным способом принуждены проходить лечение (например, условно осужденные или подростки, приведенные родителями) или обращаются за помощью по совершенно другой причине (например, в отделение интенсивной терапии состояний и травм, связанных с употреблением алкоголя). Первоначально МК разрабатывалось для ситуаций из ячейки В, в частности, для ситуации, в которой клиент испытывает амбивалентность относительно конкретного изменения. Внутренний комитет клиента высказывает голоса за и против изменения. Если вы спросите человека, страдающего алкогольной зависимостью: «Готовы ли вы бросить пить?», он, вероятно, ответит «нет». Трезвость в настоящее время не является целью данного человека. Однако если вы будет исследовать его дальнейший жизненный опыт, то не раз услышите аргументы, высказанные в пользу изменения (это основная тема Части IV). Часть внутреннего комитета человека убеждена, что настало время совершить изменения, а другая часть хочет продолжать пить. Звучат оба голоса, и проблема не может разрешиться. При отсутствии нового решения статус-кво будет превалировать.

В ячейку В попадает и ситуация, когда клиент внешне не находится в состоянии амбивалентности, у него нет какой-либо видимой мотивации для изменения (стадия отсутствия осознания проблемы, precontemplation). Однако специалист обеспокоен и видит веские причины работать над изменением. Данная ситуация обсуждается в Главе 18, затрагивающей тему развития несоответствия.

Итак, что должен делать помогающий специалист, оказавшись в ситуации из ячейки В? Как один из вариантов специалист по лечению зависимостей сказал бы: «Возвращайтесь, когда будете готовы измениться». Это один из вариантов, но нам предельно ясно, что это не единственный возможный выбор, что нет необходимости ждать, пока клиент «опустится на дно» или «замотивируется», прежде чем вмешаться и помочь ему (Meyers & Wolfe, 2004; Miller, Meyers, & Tonigan, 1999; Sellman, Sullivan, Dore, Adamson, & MacEwan, 2001). Другой возможный вариант профессионального отношения к целям клиента – сохранять беспристрастность, т. е. не занимать никакой позиции и не поддерживать выбор какой-либо одной альтернативы (см. Главу 17). Однако, если следование этой модели ведет к значительному риску для жизни и благополучия клиента или других людей, есть смысл стремиться усилить мотивацию к изменению, и часто это возможно сделать.

В связи с этим обратимся к краткому рассмотрению этических аспектов влияния на людей с целью их изменения, относительно которого они испытывают амбивалентность или отсутствие интереса. Этот разговор актуален, в частности, потому, что повлиять на мотивацию и выбор человека возможно. Психология межличностного влияния хорошо изучена (Cialdini, 2007) и повседневно применяется в рекламе, маркетинге, политике, тренингах, пропаганде здорового образа жизни и организационном развитии.

Консультанты и психотерапевты иногда стремятся оказать «безоценочные» или «недирективные» услуги, хотя возможность действительно сделать это таким образом является спорной (Bergin, 1980; Truax, 1966). Мы считаем, что важно знать и уметь с умом управлять этическими решениями, обладая четко определенным набором выбранных профессиональных ценностей.