Текст книги "Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться"

«(Выявление.) Мне нужно кое-что объяснить вам. Интересно узнать, что вы об этом подумаете. (Сообщение.) Как вы знаете, наша беседа носит конфиденциальный характер, однако существует важное исключение: закон о защите детей, требующий, чтобы я сообщал властям о жестоком обращении с детьми сразу, как только мне станет известно об этом. Иногда это приводит к судебному разбирательству. Я хочу, чтобы наша совместная работа принесла вам пользу, и я хочу быть уверен, что вы понимаете, что у меня есть такая обязанность. (Выявление.) Мне хотелось бы узнать, что вы думаете по поводу того, как нам лучше действовать в этом вопросе. Возможно, вы захотите обсудить это с вашим супругом или со мной. Я также буду рад ответить на ваши вопросы. Что, как вам кажется, было бы наиболее полезным?»

В этом случае закон разъяснен точно так же четко, но тон сильно отличается. Для этого предусмотрена структура ВСВ («Интересно узнать…», «Что вы думаете по поводу…?»). Использование местоимения «вы» смягчено, в речи используется больше конструкций, предполагающих сотрудничество: «наш», «нам». Уважительный, поддерживающий автономию тон становится коконом, окружающим сообщаемую вами информацию. Как и все в МК, эффективность вашего подхода можно увидеть по тому, как реагирует клиент. Вы будете знать, что делаете все правильно, когда клиент продолжает обсуждение и задает вопросы, а не занимает оборонительную позицию.

Не регламентируйте ответ клиента

Вы можете предоставлять информацию, но не можете предопределять, как ваш клиент отреагирует на нее. Мы не рекомендуем говорить клиентам, как им следует реагировать или понимать информацию, предоставленную вами. Лучше спросить.

Выявление

Теперь становится очевидным и третий шаг в последовательности «выявление – сообщение – выявление». Это перепроверка того, как человек понимает, интерпретирует и реагирует на сказанное вами. В последовательности ВСВ такая проверка проводится регулярно, через равные интервалы после преподнесения каждой порции информации. Существует много различных способов выразить словами «выявление», следующее после «сообщения»:

«Можете что-нибудь сказать по этому поводу?»

«Понятно ли я рассказываю?»

«Вы кажетесь озадаченным».

«Понятно ли это вам?»

«Что вы еще хотели бы узнать?»

«Что вы думаете об этом?»

«Это имеет какое-то отношение к вашей ситуации?»

«Интересно, что все это значит для вас?»

«Как я могу вам это объяснить?»

«Перескажите мне своими словами то, что я рассказал».

«Как вы думаете, что станет вашим следующим шагом?»

Обратите внимание на то, что здесь компонент «выявление» может принять форму рефлексивного слушания. Рефлексируйте то, что вы видите и слышите в реакции клиента, включая невербальные аспекты, такие, как выражение лица. Как и в случае других рефлексий, не имеет значения, верна ли ваша догадка о том, что это означает. Главное здесь – предоставить клиенту возможность обработать предоставленную вами информацию и ответить на нее.

Рассмотрим дальше случай Юлии из Главы 9, в которой обсуждался процесс фокусирования. Здесь мы приведем пример того, как может идти процесс ВСВ.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы изо всех сил пытаетесь понять, что происходит с вами. Можно мне спросить вас о том, что вы знаете о депрессии? (Выявление.)

КЛИЕНТ: Полагаю, это как когда тебе действительно грустно, и ты расстроен, может быть, у тебя нет сил, чтобы что-либо делать. Вы считаете, что это происходит со мной?

КОНСУЛЬТАНТ: Ну, если можно, позвольте мне описать то, что чувствуют некоторые люди, находясь в состоянии депрессии, а вы можете сказать мне, что из этого вам подходит (запрос разрешения).

КЛИЕНТ: Да, ОК.

КОНСУЛЬТАНТ: (Сообщение.) Депрессия – это набор определенных симптомов, и у вас не обязательно должны быть все эти симптомы. Вам даже может не быть грустно. Это как при простуде, все чувствуют себя по-разному. Некоторые кашляют или чихают, у других температура, кто-то будет ощущать повышенную усталость. У вас может болеть не болеть горло, или вы голос потеряете. Так же и депрессия имеет определенные симптомы, которые могут присутствовать, а могут отсутствовать (сообщение). Это вам понятно?

КЛИЕНТ: Да. Что это за симптомы?

КОНСУЛЬТАНТ: Одним из них, как вы и сказали, является грусть, подавленность, желание плакать. Часто люди теряют интерес к вещам, которым они обычно радовались (сообщение).

КЛИЕНТ: Прямо как у меня. Мне не слишком весело в последнее время.

КОНСУЛЬТАНТ: Ну да. Другой симптом – изменение сна. Некоторые жалуются на проблемы со сном, другие спят намного больше, чем обычно. Аппетит тоже может измениться. Некоторые люди набирают вес, а некоторые теряют его. Вам это знакомо? (Сообщение – выявление.)

КЛИЕНТ: Сплю я не очень хорошо, это точно, но мой вес практически не изменился. Я думаю, что ем так же, как и раньше.

КОНСУЛЬТАНТ: ОК. Как я и сказал, разные люди испытывают разные симптомы. Вы упомянули, что вам трудно сосредоточиться, а это тоже является характерным для депрессии. Постоянное чувство усталости. Вам бывает жалко себя? Бывает, что вы чувствуете себя бесполезной или виноватой?

КЛИЕНТ: Совершенно точно. Это про меня.

КОНСУЛЬТАНТ: Кроме того, люди, находящиеся в состоянии депрессии, иногда замечают, что много думают о смерти или о том, чтобы лишить себя жизни. Как у вас с этим?

КЛИЕНТ: На самом деле, я не думаю о том, чтобы убить себя. Я не думаю, что сделаю это когда-либо, но иногда я думаю о смерти, что она избавила бы меня от моего жалкого существования. Кладбища в последнее время вызывают у меня мурашки.

КОНСУЛЬТАНТ: Понятно. Итак, это распространенные симптомы депрессии. Кажется, у вас их достаточно много. Я понятно объяснил? Что еще я могу рассказать вам о депрессии? (Выявление.)

КЛИЕНТ: Это очень похоже на меня (продолжение в Главе 13).

Обратимся теперь к трем особым темам обмена информацией, часто возникающим в практике МК: (1) совет, (2) самораскрытие консультанта и (3) оценка и обратная связь.

Предложение совета

Совет в каком-то роде является просто специальным типом информации. Он раскрывает то, что вы думаете и что рекомендуете сделать клиенту. В этом отношении сохраняются все условия, свойственные обмену информации. Сначала необходимо получить разрешение одним из трех описанных выше способов. Будьте точным и конкретным, предлагайте советы малыми дозами, регулярно проверяйте и прислушивайтесь к реакции клиента. Используйте стиль речи, поддерживающий автономию клиента. Не предполагайте, что человек обязан следовать вашему совету и что он ему последует.

Кроме простой передачи информации, совет характеризуется некоторыми дополнительными функциями. Совет включает в себя компонент выполнения, рекомендацию касательно изменения человека. В этом качестве совет обладает увеличенным потенциалом запускать реакцию. Чем более настойчив или авторитарен совет, тем больше вероятность, что он вызовет обратную реакцию. Большинство людей просто не любят получать непрошеные советы, хотя многие не против сами давать их.

КЛИЕНТ: У меня столько проблем с детьми. Они не хотят делать то, что я им говорю.

КОНСУЛЬТАНТ: Вспомните, что мы говорили об использовании процедуры тайм-аута…

КЛИЕНТ: Я пыталась, но они не сидят на месте во время тайм-аута.

КОНСУЛЬТАНТ: Просто оставьте их в своей комнате и закройте дверь.

КЛИЕНТ: Им нравится быть в своей комнате! Там их игрушки и игры. Я не хочу, чтобы они проводили там больше времени. Кроме того, я не могу видеть, чем они там заняты.

КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, вы можете усадить их на стул лицом в пустой угол, ненадолго, на короткое время. Вы сможете присматривать за ними, не давая им вести себя плохо.

КЛИЕНТ: Вы уже говорили мне об этом раньше, я пыталась так делать, но они просто отворачиваются и болтают.

Неожиданно, даже если этому предшествовало квалифицированное использование навыков МК, консультант становится сторонником изменения, который предлагает варианты, а клиент отбрасывает их один за другим. Очень легко попасть в этот замкнутый круг предложений и отказов. Процесс разработки плана изменения будет подробнее рассмотрен в Части V, а пока мы дадим некоторые конкретные рекомендации касательно того, как преподносить советы.

Сначала вовлечение

Совет будет принят хорошо, если существует прочная основа вовлеченности. Когда у вас с клиентом сложился хороший рабочий альянс, совет может передавать сопереживание, уважение и надежду.

Умеренное использование

Совет не является главным направлением в МК, которое исходит из того, что клиента нужно побуждать к поиску самостоятельных решений, а не просто давать их. По нашему мнению, многие учреждения, оказывающие различные услуги, чрезмерно злоупотребляют советами и директивным стилем. В условиях ограниченного времени остерегайтесь выпрямительного рефлекса, диктующего незамедлительное решение проблемы. Вместо этого хорошенько послушайте клиента. Когда вы предлагаете совет, обращайте внимание на то, как реагирует клиент. Остекленевший пассивный взгляд, защитное поведение или объяснения, почему ваш совет не сработает (сохраняющие высказывания), будут сигналами того, что вы идете ошибочным путем.

Спрашивайте разрешения

Если клиент не просил у вас совета, сначала попросите разрешения дать его.

Сделайте акцент на личном выборе

Даже если клиенты спрашивают вас, что, по вашему мнению, им следует сделать, будет разумным шагом признать их автономию или даже вновь спросить разрешения.

КЛИЕНТ: Хорошо, что, по-вашему, мне следует делать?

КОНСУЛЬТАНТ: Я могу предложить несколько способов, которые сработали с другими людьми, но важнее всего найти то, что поможет в вашем случае, и вы главный знаток в этом вопросе. Хотели бы вы выслушать несколько идей?

Приведем пример стиля речи, поддерживающего автономию, который можно использовать в тандеме с советом:

«Это действительно решать вам, но я могу описать некоторые варианты».

«Этот совет может не подойти вам».

«Не знаю, будет ли это приемлемо для вас …».

«Вы можете согласиться или не согласиться с моими соображениями…».

«Я не могу сказать вам, что делать, но я могу рассказать вам, что сделали другие люди».

«Вы могли бы попробовать кое-что, если захотите …».

В сущности, вы даете людям разрешение не принимать во внимание ваш совет, что, конечно, всегда является их прерогативой, независимо от того, скажете ли вы это или нет. Признание этой свободы имеет парадоксальный эффект, заставляя человека прислушаться и внять вашему совету.

Предлагайте варианты выбора

Один из конкретных способов избежать цикла «предложение – отказ» – это предоставить набор различных вариантов, а не предлагать их по одному за раз. Внесение одного предложения (как в примере с родителем, приведенном выше) приглашает к сохраняющему высказыванию. Список возможностей актуализирует другую установку: «Какой из этих вариантов может оказаться лучшим?» И вместо того чтобы реагировать возражениями, клиент ставит перед собой задачу рассмотреть ряд возможностей и сделать выбор. Когда люди замечают, что свободно выбрали курс действий среди имеющихся вариантов, их готовность принять данный курс и следовать ему намного выше.

Таким образом, предложенный совет может соответствовать МК, если он используется умеренно, с предварительного разрешения, сохраняя приоритет вовлечения клиента в поиск самостоятельных решений и признания автономии клиента в процессе выбора из заданных вариантов.

Самораскрытие

Ранее мы не рассматривали роль самораскрытия консультанта в МК. В рамках клиентоцентрированного консультирования Роджерс (1959, 1965) выделил «искренность», или «конгруэнтность», как ключевую предпосылку изменения, которую должен сообщить консультант. Позже он определил это как «когда мое переживание данного момента присутствует в моем сознании и когда то, что есть в моем сознании, присутствует в том, что я сообщаю» (Rogers, 1980b, стр. 15). Другими словами, как и в случае компонентов сущности МК, описанных в Главе 2, существуют два уровня искренности: сознание и выражение. Роджерс придерживается мнения, что на уровне сознания консультанту стоит настроиться на свои собственные реакции, на то, что вы сами переживаете во время работы с клиентами. На уровне выражения конгруэнтность предполагает сообщение этого своему клиенту.

Обратите внимание, что описание Роджерса заметно отличается от рассказа клиенту о своем прошлом. Термин «самораскрытие» может предполагать рассказ клиенту о собственном жизненном опыте, связанном с его ситуацией. Роджерс говорил об осознании и связи с тем, что вы переживаете, в момент разговора с клиентом.

Мы, конечно, не выступаем за то, что клиенту нужно говорить все, что придет в голову во время консультации, и никто из клиницистов, известных нам, не делает этого. МК сосредоточено на переживаниях и благополучии клиента, а не консультанта. Необязательно и неэффективно говорить все, что с вами случается во время консультации. Но мы не поддерживаем и противоположную позицию, породившую реакцию Роджерса, заключающуюся в том, что следует оставаться отстраненным и не раскрывать ничего о себе. В классическом психоанализе терапевт сидит буквально за клиентом, свободно отклонившимся на спинку кресла, что позволяет скрыть даже невербальные сигналы (Viscott, 1972).

Между этими двумя противоположными позициями существует некий баланс готовности поделиться чем-то своим, когда кажется, что это способно помочь. Как в таком случае вы решаете раскрыть то, что является частью вашего опыта, прошлого или настоящего? Сейчас проведем проверку.

Правда ли?

Чтобы быть искренним, то, что вы сообщаете о своем опыте, должно быть правдой (хотя не обязательно всей правдой). Несмотря на возможность придумать историю о вашем прошлом или настоящем опыте, мы не рекомендуем делать этого. Кроме того, отрицание того, что вы переживаете в настоящее время («Нет-нет, на самом деле это совсем не вызывает у меня отторжения. Я не осуждаю»), на каком-то уровне все равно заметно клиенту.

Может ли это навредить?

Другая проверка, связанная с заповедью «Во-первых, не навреди», это вопрос о том, может ли самораскрытие навредить. На первом месте в списке идет критика (Simon, 1978), комментарии по поводу возможностей клиента, его намерений, усилий, внешности и так далее.

Существует ли веская причина, по которой это должно помочь?

В близких дружеских отношениях самораскрытие происходит повседневно и двусторонне. В профессиональных помогающих отношениях, однако, по нашему мнению, должна существовать веская причина для самораскрытия. Существует различие между целесообразным самораскрытием (с соответствующим уровнем подробностей, удерживая внимание на клиенте) и чрезмерным самораскрытием, при котором фокус смещается на консультанта (Rachman, 1990). Прежде чем приступить к описанию своего собственного настоящего или прошлого опыта, спросите себя, почему вы считаете, что это сможет помочь. Приведем несколько возможностей:

• Содействовать доверию и вовлеченности (Cozby, 1973).

• Сформировать открытость и содействовать взаимному раскрытию (Sullivan, 1970).

• Ответить на вопрос клиента («У вас есть дети? «Вы когда-нибудь чувствовали себя так, как я сейчас?»).

• Аффирмация, которая является формой самораскрытия: подлинное, происходящее здесь и сейчас, ощущение натуры клиента или его действий.

Стандартная процедура оценки и обратная связь

Практические аспекты стандартной процедуры оценки

Оценка имеет множество форм, от продолжительного формального консультирования до нескольких стандартных вопросов в пределах одной консультации. Как правило, на консультациях ей отдается приоритет, и зачастую она включает в себя односторонний сбор информации, полезной для программы или консультанта[12]12
  Один из нас встретился с аддикционистом (консультантом по работе с людьми, страдающими зависимостью), который работал в тюрьмах. Его задача заключалась в привлечении людей, вновь арестованных за вождение в нетрезвом виде, к участию в программе лечения. Время, отпущенное на контакт с одним клиентом, составляло 20 минут, а форма оценки занимала целых 17 листов. Кто-то явно упустил из виду перспективу практикующего специалиста, призванного помогать клиенту!


[Закрыть]. Стоит рассмотреть, как клиенты обычно реагируют на вал оценок, когда они в первый раз обратились в данное учреждение. Маловероятно, что стандартная процедура оценки способствует развитию вовлеченности, некоторые клиенты становятся пассивными и больше не обращаются за услугами.

Учитывая данные, что МК способствует удержанию клиентов в рамках самых различных условий (например, Grote, Swartz, & Zuckoff, 2008; Heffner et al., 2010; Klag, O’Callaghan, Creed, & Zimmer-Gembeck, 2009; McMurran, 2009; Secades-Villa, Fernánde-Hermida, & Arnбez-Montaraz, 2004; Sinclair et al., 2010; Wulfert, Blanchard, Freidenberg, & Martell, 2006), возможно, что интегрирование МК в начальную процедуру оценки способно послужить нуждам и программы, и клиента. Мы рекомендуем предварять оценку как минимум десятью минутами МК. Для этого достаточно просто начать с открытого вопроса, за которым следует рефлексивное слушание:

«Есть ряд вопросов, которые мне потребуется задать вам через некоторое время, но сначала я хотел бы узнать, что привело вас сегодня сюда и каковы ваши надежды на нашу помощь».

Это также означает, что вводная консультация не должна становиться задачей делопроизводителя, она должна проводиться квалифицированным клиницистом. Вводная оценка является началом вовлечения и лечения и заслуживает внимания опытного профессионала.

Мы рекомендуем собрать минимальное количество информации, которая понадобится для фокусирования и требований отчетности. В организациях, занимающихся психиатрической и психологической помощью, вводная оценка сама по себе иногда требует одной или более сессий. Содержание такой оценки может быть определено кем-то очень далеким от повседневной практики. Сколько информации действительно необходимо? Может клиент заполнить хотя бы часть анкет на столе в приемной или дома между сессиями?

Можно ли отложить заполнение хотя бы части бумаг на потом? Оценка, ставящая под угрозу вовлеченность клиента, может оказаться пустой тратой сил. Значимая роль хорошего менеджера заключается в работе с коллективом, чтобы разъяснить, как и когда можно собрать основные данные для работы так, чтобы усилить вовлеченность клиента. Обычно здесь есть, где проявить гибкость. В программе лечения зависимостей, которой руководил один из нас, мы обнаружили, что абсолютно необходимые вопросы при первичном приеме занимают около 20 минут. Мы поручили нашим самым опытным специалистам проводить вводные консультации, начинающиеся с тридцати минут открытого МК до начала оценки. Консультанты обнаружили, что к тому времени, как они приступали к оценке, у них уже имелось большинство необходимой информации. Консультанты также отметили, что клиенты были гораздо более честными, а процент клиентов, никогда не вернувшихся после оценки, существенно снизился.

Обмен результатами оценки

Зачастую начальная оценочная информация заполняется безо всякой пользы для клиентов или медицинского персонала. Как использовать собранную вами информацию, чтобы усилить вовлеченность и мотивацию к изменению клиента?

«Проверка пьющих» стала фактически первым экспериментальным применением МК (Miller & Sovereign, 1989; Miller, Sovereign, & Krege, 1988), которое постепенно развилось в мотивационно-стимулирующую терапию (motivational enhancement therapy, MET; Miller, Zweben, Diclemente, & Rychtarik, 1992; Project MATCH Research Group, 1993). Центральным компонентом, вдохновившим нас на модель ВСВ, было то, как консультант делится информацией о своих находках и впоследствии использует открытые вопросы и слушание, чтобы побудить клиента сформировать собственные ответы. В сущности, консультант не говорит клиентам, как им следует понимать результаты, но выявляет их собственную интерпретацию и опасения. Это сократовский способ представления информации с целью помочь клиентам прийти к собственным выводам и найти мотивы для изменения. Такой формат проверки был адаптирован для лечения зависимости от марихуаны (Swan et al., 2008), организации реабилитационных мер (Rush, Dennis, Scott, Castel, & Funk, 2008; Scott & Dennis, 2009), организации учебного процесса (Reinke et al., 2011), терапии супружеских отношений (Morrill et al., 2011), семейной терапии (Slavet et al., 2005; Uebelacker, Hecht, & Miller, 2006) и профилактики домашнего насилия (Roffman, Edleson, Neighbors, Mbilinyi, & Walker, 2008).

Данный процесс может представлять собой просто открытый вопрос, заданный после проведения начальной оценки, за которым следует рефлексия и слушание в изменяющем разговоре.

«Итак, это все, о чем мне нужно было спросить вас сегодня. Спасибо за всю эту информацию. Прежде чем мы двинемся далее, скажите, было ли что-то в нашем сегодняшнем разговоре, что заставило вас задуматься или заинтересовало вас? (Лучше спросить таким образом, чем задать закрытый вопрос «да/нет», как, например, «У вас вопросы есть?», который, вероятнее всего, спровоцирует ответ «нет»).

Наряду с этим, мотивационно-стимулирующая терапия подразумевает получение собственных ответов клиента, что достигается с помощью последовательности ВСВ, накапливая разговор об изменениях, чтобы рефлексировать и резюмировать его. Когда информация предоставляется таким образом, клиенты часто приходят к тому же выводу, что и консультант. Отличие, разумеется, заключается в том, что они пришли к выводам самостоятельно и в свое время.

В качестве заключения мы предостерегаем против навязывания оценки, как одностороннего сбора информации, который оставляет за клиентом пассивную роль. Несмотря на то что некоторая информация может потребоваться в практических и административных целях, односторонний сбор фактов может привести к потере вовлеченности клиента. Существует риск такого посыла: «Как только мы соберем достаточно информации, у нас появится ответ для вас». Когда желаемым результатом является изменение клиента, модель типа вопрос – ответ, движимая экспертным знанием, редко оказывается эффективной. Таким образом, лучше всего свести оценку к необходимому минимуму и интегрировать ее в более масштабную задачу содействия изменению.