Текст книги "Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться"

Профессиональные отношения подразумевают неравные силы и тем самым возлагают на человека особую ответственность. В каждой профессии есть свой набор этических стандартов поведения, которые, в свою очередь, отражают общий набор внутренних ценностей, которые были широко рассмотрены в рамках обеспечения безопасности лиц, участвующих в исследовании в качестве испытуемых (Israel & Hay, 2006; National Research Council, 2009). Данные ценности включают четыре главных этических принципа: не навреди, делай благо, автономия и справедливость (Beauchamp & Childress, 2001).

Не навреди

«Прежде всего – не навреди» – древняя заповедь медицинской практики. В традиционной клятве Гиппократа этот принцип ставится даже впереди принципа «делай благо». Медицинское вмешательство должно по меньшей мере не причинять вреда людям. Невмешательство (бездействие) может принести вред. Хирург обратилась к специалистам по МК с вопросом об этичности лечения травм в отделении неотложной помощи, не затрагивая проблему алкоголя, являющегося непосредственной причиной травмы и предпосылки для будущих травм (Schermer, 2005; Schermer, Moyers, Miller, & Bloomfield, 2006; Schermer, Qualls, Brown, & Apodaca, 2001).

Делай благо

Клиническое вмешательство должно не только не причинять вред. Оно должно нести благо. Основополагающее положение данного принципа заключается в лечении методами с научно доказанной эффективностью, которые являются оптимальным способом достижения целей лечения. Кроме научной эффективности, внимание уделяется достижению согласия среди профессионалов в вопросе о том, что в данной ситуации является наилучшим курсом действий. Принцип «делай благо» отражен в сопереживании, которое является компонентом внутренней сути МК и заключается в том, что основной целью консультации является способствование благополучию клиента (см. Главу 2).

Автономия

Третьим главным этическим принципом является автономия: уважение свободы и достоинства человека. Когда люди соглашаются на лечение, они должны полностью осознавать потенциальные риски и пользу будущего лечения, а также иметь представление о возможной для них альтернативе.

Особое значение здесь придается вопросам самоопределения и выбора. Клиент принимает решение об изменении и о том, как его осуществить. В конечном счете, этого выбора у него не отнять (Frankl, 2006). Конечно, может случиться, что состояние человека (например, наркозависимость) само по себе снижает способность к самоопределению (Miller & Atencio, 2008). В таком случае поддержка автономии может быть выражена через стремление к цели, которую сам клиент не принял, по крайней мере в данный момент. Этому уделяется центральное внимание, например, в вопросах принудительной госпитализации.

Клиент принимает решение об изменении и о том, как его осуществить. В конечном счете этого выбора у него не отнять.

Справедливость

Наконец, принцип справедливости имеет отношение к беспристрастности, равным правам на получение медицинской помощи и защите от рисков. На доступность и ход лечения не должны оказывать влияния факторы, не связанные с вероятностью пользы или вреда от него.

Каким образом этические принципы, определяющие проведение исследований и оказание медицинской помощи, применяются при уточнении целей лечения? Чаще всего эти цели определяет сам клиент, рассказывая о своих проблемах, а клиницист либо соглашается работать над ними (ячейка А в Таблице 10.1) либо отказывается (ячейка С), возможно, руководствуясь принципом «не навреди».

Этические дискуссии часто имеют дело с ячейкой В, где клиницист может поставить и преследовать цель, которая в данный момент не была принята клиентом. Это может произойти в критической ситуации, например когда клиницист вмешивается, чтобы спасти жизнь с помощью принудительной госпитализации или реанимации пациента, находящегося в бессознательном состоянии из-за передозировки. Однако когда цель касается изменения поведения автономных личностей, ее невозможно достичь без вовлеченности и сотрудничества клиента. Клиницист не может решить за клиента, изменится ли он. Даже самые внешние способы мотивирования, такие, как плата за воздержание от алкоголя или наркотиков (Stitzer & Petry, 2006; Stitzer, Petry, & Peirce, 2010) предполагают добровольное участие в изменении. Преступников можно посадить в тюрьму, чтобы изолировать их от общества, однако изменение поведения после освобождения является результатом автономного выбора самого человека. Это означает, что достижение любой цели, связанной с изменением, которую клиент в настоящий момент не разделяет (ячейка В), обязательно включает вмешательства, направленные на то, чтобы повлиять на человека и убедить его принять цель и стремиться к ее достижению. Мы надеемся сделать такую цель совместной, перейдя из ячейки В в ячейку А (Таблица 10.1). В этом заключается одна из функций процесса побуждения.

Итак, когда же целесообразно использовать клинические стратегии, такие как МК, чтобы повлиять на то, что хочет или выбирает клиент? В потенциальной способности МК изменить волю и выбор клиента, а также связанное с этим поведение, содержится и опасение, и надежда. Опасений нет, когда желания клиента и консультанта созвучны. Однако когда желания клиента и консультанта расходятся, с этической точки зрения необходимо уделить внимание любому методу, который бы эффективно способствовал сближению ожиданий клиента и консультанта. Проблема усложняется, когда «реальный клиент» консультанта (тот, кто хочет изменений) – не тот, кто сидит в кабинете, а, например, судебная система, родитель или школа, которые просят изменить человека.

В задачи МК не входит убеждение людей сделать что-то, что противоречило бы их ценностям, целям или интересам.

Ключевыми этическими принципами здесь будут «делай благо» (способствуй благополучию человека) и «не навреди» (предупреди причинение вреда клиенту или другим людям). Как это уже обсуждалось ранее, существуют ситуации, в которых это кажется очевидным, например необходимость изменить угрожающее жизни поведение или рецидив насилия, несмотря на внешнее отсутствие мотивации клиента. В общем плане существуют ситуации, в которых консультант видит изменение, которое необходимо совершить в интересах самого клиента, хотя для клиента это не является очевидным. В такой ситуации клиницист стремится к изменению, а клиент в этот момент не разделяет его устремлений, поэтому клиницист надеется повлиять на клиента, чтобы тот захотел, выбрал и начал работать над осуществлением изменения.

Нарушает ли такое ожидание консультанта этический принцип автономии? Мы убеждены, что нет, потому что конечное решение о любом личностном изменении (в поведении, образе жизни, взглядах и т. д.) обязательно остается за клиентом. В задачи МК не входит убеждение людей сделать что-то, что противоречило бы их ценностям, целям или интересам. Только в том случае, если изменение каким-либо образом соответствует целям и ценностям клиента, существует основание для достижения положительного результата с помощью МК.

Как обсуждалось ранее, попытки повлиять на личностный выбор в обществе встречаются повсеместно. Реклама и маркетинг стремятся повлиять на желания людей, политические компании – повлиять на результат голосования, пропаганда здорового образа жизни – мотивировать изменение поведения в отношении здоровья. Являются ли такие действия манипуляцией? Этот термин обычно подразумевает искусное использование стратегий изменения недобросовестно и в собственных интересах тех, кто использует такие стратегии.

Именно поэтому мы добавили сопереживание как важный компонент внутренней сущности МК (Глава 2). Применение МК на практике должно осуществляться во благо клиента, в его, а не в ваших собственных интересах. Профессиональные помогающие отношения требуют более высокого стандарта поведения, чем обычные отношения; клиенты вступают в эти отношения с верой в то, что при его лечении будут соблюдены этические принципы.

Применение МК может стать проблематичным с этической точки зрения, когда интересы клиента потенциально противоречат интересам другого человека (Miller, 1994; Miller & Rollnick, 2002).

Личная заинтересованность

Уточним, что ситуация становится малопонятной в этическом плане или приобретает манипулятивный характер, когда вы лично заинтересованы в результате. Чем больше вы лично или организация, которую вы представляете, выиграет от определенного решения клиента, тем более неуместно, по нашему убеждению, применение МК с целью оказания влияния на этот выбор. Данный сценарий обычно называется термином «конфликт интересов». Рассмотрим два примера.

• Клиницист проводит клиническое исследование, сравнивая различные подходы к лечению определенной проблемы со здоровьем. Каждый из подходов обладает потенциальной пользой и рисками. Набор испытуемых для участия в исследовании отстает от графика. Клиницист встречает пациента, который выглядит подходящим для данного исследования. Заработок и репутация клинициста частично зависят от ее умения рекрутировать достаточное количество участников исследования. Она уверена, что исследуемые методы лечения способны помочь пациенту. Стоит ли ей применить процесс побуждения МК, чтобы убедить человека согласиться на участие в исследовании и подписать нужный для этого бланк?

• Консультант выполняет работу по подбору пациентов в частный реабилитационный центр по лечению наркотической зависимости. Звонит отец, обеспокоенный наркозависимостью сына. Программа данного учреждения весьма недешева, поэтому отцу придется взять большой кредит, заложив свой дом, чтобы оплатить стоимость расходов на лечение. В округе существуют и более доступные варианты лечения наркозависимости. Должен ли консультант применять МК, чтобы мотивировать отца воспользоваться услугами именно данного учреждения?

Это два наглядных примера ситуаций, когда, с нашей точки зрения, применение профессионалом клинических методов с целью повлиять на выбор клиента некорректно по причине личной заинтересованности или интереса организации, которую представляет данный специалист. МК задумывалось нами как метод, применяемый в ситуациях отсутствия значительного интереса в выборе клиента. Из исследований МК мы вынесли полезные знания о том, как не влиять, в том числе непреднамеренно, на выбор в ситуациях, когда требуется соблюдение беспристрастности (см. Главу 17).

Под понятием «отсутствие значительного личного интереса» мы не имеем в виду отсутствие заботы или сопереживания. В идеале мы всегда стремимся к хорошему результату для каждого клиента. Мы также не имеем в виду отсутствие мнения о том, какие действия отвечают интересам клиента наилучшим образом. Под термином «личный интерес» мы понимаем личную или институциональную заинтересованность в одном из вариантов выбора клиента; такого варианта, который был бы значительно лучше для консультанта или учреждения.

Консультант может иметь свое мнение по поводу того, что от того или иного выбора зависит результат, который скажется на клиенте, и, побуждаемый сопереживанием, может желать самого лучшего результата лечения, не испытывая при этом заинтересованности, связанной с прибылью или убытками для себя или для организации, которую он представляет. Мы пришли к выводу, что дифференциация трех различных типов заинтересованности консультанта в результатах лечения клиента: сопереживание, мнение и интерес, полезны для классификации некоторых этических дилемм, связанных с практикой МК. Эти дилеммы свойственны не только МК. Любому специалисту, оказывающему помощь, стоит задуматься над ними.

Личный интерес может быть основан на психологических или моральных закономерностях. Консультант, который сам борется с проблемой, идентичной высказанной клиентом, может чрезмерно идентифицировать себя со своим клиентом (особенно сам консультант находится на ранней стадии процесса восстановления), и усердно содействовать выбору одного из вариантов. Специалисты, которые связывают результаты лечения клиента со своей личной значимостью и компетентностью, как правило, также проявляют чрезмерную заинтересованность в выборе клиента. В силу глубоких моральных убеждений консультанты могут оказывать давление в достижении искомых результатов во время консультаций в связи с нежелательной беременностью, домашним насилием или злоупотреблением алкоголем или наркотиками среди будущих родителей. Заинтересованность может возникнуть в силу важности отношений. Члены семьи являются заинтересованными сторонами, поскольку выбор клиента и результаты лечения могут непосредственно и по-разному затрагивать их интересы. Психотерапевты не случайно избегают лечить людей, с которыми они находятся в личных или профессиональных отношениях.

Сила принуждения

Контекст консультирования варьируется в зависимости от того, насколько сильно консультант может влиять на поведение клиента и результаты лечения. На самой нижней ступени находится ситуация, когда консультант впервые встречает клиента и проводит всего одну консультацию по поводу его проблемы. Конечно, в одной проведенной консультации тоже существует неравноправие позиций, а консультант, предположительно, всегда способен оказать некоторое положительное влияние на поведение клиента. Если бы это было иначе, в проведении консультации не было бы смысла. На другом конце спектра находится работник пенетенциарной системы, который имеет дело с преступниками, досрочно освобожденными с испытательным сроком или отбывающими условное наказание. В его власти в любой момент изменить их статус и заключить их под стражу. Специалист, обладающий такой властью, должен выбирать, когда следует использовать свою власть и следует ли ею воспользоваться, чтобы убедить клиента двигаться в нужном направлении.

Наличие такой власти принуждать не делает МК неприемлемым само по себе. В рамках реабилитационной модели коррекции, например, инспекторы по надзору за условно осужденными выполняют как минимум две функции: функцию государственного агента по защите общественной безопасности и функцию сторонника правонарушителей, поддерживая и способствуя развитию в них позитивных изменений. Несмотря на то что эти две функции могут иногда противоречить друг другу, чаще всего они согласуются между собой: содействие позитивному изменению клиентов способствует увеличению общественной безопасности. МК может служить полезным инструментом в рамках роли по защите интересов клиента.

В ходе судебного разбирательства выносится решение, и функция инспектора заключается в обеспечении приведения его в исполнение. При этом в рамках данного решения инспектор и правонарушитель совместно исследуют, какой выбор может сделать и сделает преступник. Инспектор по надзору за условно осужденными не может навязать изменения из-за неотъемлемой автономии правонарушителя в выборе своего поведения. Однако, применяя МК, возможно направить этот выбор в положительное русло. Поддерживающий, совместный стиль МК никоим образом не расходится с обязанностью инспектора защищать общественное благополучие. Наоборот, помощь преступникам в изменении способствует общественной безопасности (McMurran, 2002, 2009).

Отношения становятся более проблематичными с этической точки зрения, если полномочия влиять на поведение и выбор других сочетаются с личной заинтересованностью в определенном исходе. Сила принуждения может быть как позитивной, так и негативной, включать поощрение или наказание. Родители обычно обладают силой принуждения и лично заинтересованы в результатах своих детей. Родителям очень трудно оставаться беспристрастными (и в то же время заботливыми) и сохранять дистанцию, необходимую для процесса вовлечения МК. Рекрутеры могут иметь в запасе существенные меры поощрения и одновременно быть заинтересованными в количестве завербованных. Мы считаем, что МК не должно применяться, когда присутствует такой конфликт интересов.

Польза

Наконец, из этических принципов «не навреди» и «делай благо» следует, что нельзя использовать МК, если существует вероятность того, что оно не принесет пользы или причинит вред. К примеру, существуют определенные доказательства того, что МК может сдерживать прогресс на «стадии действия» клиента, который уже решил измениться (Project MATCH Research Group, 1997b; Rohsenow et al., 2004: Stotts, Schmitz, Rhoades & Grabowski, 2001). Эти данные были получены до того, как мы дифференцировали четыре процесса МК. Если клиент уже имеет ясную цель и готов следовать ей, задачи процессов фокусирования и побуждения считаются выполненными, а причина тратить время на укрепление мотивации малоочевидна. В данной ситуации можно перейти непосредственно к процессу планирования при условии, что степень вовлечения достаточна для формирования рабочего альянса. Если в дальнейшем возникает амбивалентность, всегда можно вернуться к процессу фокусирования или побуждения.

Наши мысли в отношении этики МК развивались по мере дифференциации четырех составляющих процессов. В некоторых ситуациях из описанных выше могут быть противопоказаны некоторые конкретные процессы, а не МК в целом.

Как только что обсуждалось, когда клиенты оказываются готовыми к изменению (неважно, происходит ли это когда они впервые заходят в ваш кабинет или приходят к этому в процессе разговора), дальнейшее побуждение противопоказано, и пора приступить к планированию. В роли родителя навыки вовлечения с помощью хорошего слушания могут стать бесценным инструментом общения с детьми (Gordon, 1970). Помощь детям в выборе фокуса также является распространенным процессом в воспитании детей. Нелегкий конфликт ролей возникает в процессе побуждения при попытке направить волю детей в определенную сторону, используя стратегические инструменты. В нас просто недостаточно равнодушия (и слава богу!), чтобы мы могли сидеть с нашими детьми и бесстрастно оценивать все за и против внутривенного приема наркотиков или криминального поведения.

Таким образом, правильный этический вопрос рассматривает уместность каждого составляющего процесса. Маловероятно, что хорошее слушание причинит вред, напротив, оно само по себе способствует позитивному изменению. Фокусирование – это процесс, предполагающий направление действий к определенной цели с соблюдением этических требований. Побуждение предполагает выбор цели и стратегически ведет человека к этой цели. Побуждение редко является противоречивым, когда установленная цель совпадает с целью, высказанной самим клиентом. Этические соображения возникают, когда ожидания клиента и консультанта не совпадают. Наконец, планирование предполагает готовность двигаться дальше (стадии подготовки (preparation) и действия (action) в понятиях транстеоретической модели). Существуют подходящие и неподходящие моменты задействовать каждый из этих четырех процессов.

Мы заканчиваем эту главу некоторыми практическими рекомендациями для этичного применения МК.

1. Использование составляющих процессов МК нецелесообразно, когда имеющиеся научные доказательства свидетельствуют, что его применение будет неэффективным или вредным для клиента.

2. Когда вы чувствуете моральный дискомфорт или замечаете разногласие в ваших рабочих отношениях, уточните свои ожидания и устремления клиента.

3. Когда ваше мнение о том, что наилучшим образом отвечает интересам клиента отличается от того, что хочет сам человек, пересмотрите и обсудите свою программу, проясните для клиента свои опасения и желания.

4. Чем значительнее ваша личная заинтересованность в конкретных результатах лечения конкретного клиента, тем более нецелесообразно применять стратегическое побуждение. Очевидно, что ваш личный интерес может противоречить интересам клиента.

5. Когда право на принуждение сочетается с личной заинтересованностью в определенном поведении человека и его достижениях, использование стратегического побуждения неуместно.

Ключевые моменты

• Этический вопрос в помогающих отношениях заключается в том, должен ли клиницист содействовать разрешению амбивалентности в определенном направлении.

• Этические проблемы возникают, в частности, в ситуациях, когда клиницист или организация стремятся к изменению, но этого устремления не разделяет (пока) клиент.

• В подобных ситуациях применимы четыре ключевых этических принципа: «не навреди», «делай благо», автономия и справедливость.

• Нецелесообразно использовать МК, чтобы повлиять на выбор, когда практикующий специалист имеет личную или институциональную заинтересованность в определенном результате, особенно в сочетании с силой принуждения. Особенно это относится к процессу побуждения МК.

• Использование конкретных процессов МК должно быть адаптировано под нужды клиента. Например, побуждение может быть ненужным и даже вредным для клиента, который уже решил измениться.