Текст книги "Стоматология собак"

Пульпа

Пульпа, или мякоть зуба (pulpa dentis), заполняет полость коронки зуба и корневых каналов (коронковая и корневая пульпа зуба). Общие очертания пульпарной камеры в известной мере повторяют контуры зуба. Так, на жевательной поверхности коронки, соответственно расположению жевательных бугорков, пульпа образует выступы, носящие название «рогов пульпы».

Пульпа имеет мезенхимальное происхождение. Это отражается на ее структуре и функциях в норме и при патологии.

Функции пульпы весьма разнообразные:

1) дентинообразующая, за счет расположенных в ней одонтобластов;

2) трофико-сенсорная, за счет сосудов и большого количества нервных элементов;

3) защитная, благодаря наличию макрофагов и лимфоцитов, других клеток, участвующих в местных иммунных и воспалительных реакциях, наличию гистогематического барьера и способности к образованию заместительного дентина.

Существуют компесаторно-адаптационные реакции пульпы, которые выражаются в ее противозастойных свойствах, в первую очередь за счет обильного микроциркулярного русла с наличием артероивенулярных анастомозов и высокой поглотительной способности эндо-телиальных клеток. В силу перечисленных причин депульпированный зуб не может длительное время выполнять функциональные нагрузки живого зуба с неповрежденной пульпой (рис. 29).

Рис. 29. Кровеносные сосуды в пульпе зуба собаки: 1 – эмаль, 2 – дентин, 3 – пульпарная полость с пульпой

Пульпа зуба представлена своеобразной рыхлой соединительной тканью. В ее состав входят клетки и межклеточное вещество с волокнистыми структурами (коллагеновыми, аргирофильными волокнами) и аморфным веществом. Ткань пульпы хорошо кровоснабжается и ин-нервируется. Своеобразие рыхлой соединительной ткани пульпы состоит в слоистом расположении клеточных элементов и большом количестве студенистого аморфного вещества. Клеточный состав пульпы зуба собаки многообразен. Он представлен специфическими для пульпы клетками – одонтобластами, а также фибробластами, малодифференцированными клетками, макрофагами, антиген-представляющими дендритными клетками типа Лангерганса, лимфоцитами, плазматическими, тучными клетками, гранулоцитами крови (эозинофилами).

Одонтобласты (клетки первого периферического слоя пульпы) представляют собой терминально дифференцированные клетки. Тела одонтобластов располагаются по периферии пульпы. Их длинные ветвящиеся отростки, отходящие от суженных апикальных частей тел одонтобластов, лежащих в пульпе, идут в дентин. Тела одонтобластов могут иметь грушевидную, призматическую или кубическую форму и характеризуются базофилией цитоплазмы. В клетках хорошо развиты синтетический аппарат и митохондрии, обеспечивающие его деятельность, секреторные гранулы с преколлагеном и протеогликанами, гранулы гликогена и липидов. Многочисленные элементы цитоскелета локализованы по длинной оси клетки. Активные одонтобласты содержат кальций, фосфор и калий. В отростках одонтобластов органелл меньше, чем в теле. В отростках и цитоплазме этих клеток выявляется щелочная фосфотаза, указывающая на участие их в обызвествлении дентина. На поверхности плазмолеммы имеются рецепторы к ряду биологически активных веществ.

Одонтобласты и их отростки играют важную роль в питании зуба и доставке минеральных солей к дентину и эмали. Одонтобласты сохраняются в пульпе взрослой собаки в течение всей ее жизни. При этом они постоянно осуществляют свою дентинообразующую функцию, хотя и не интенсивно, как это происходит в период развития зуба. Доказательством этого у животного может служить наличие в сформированном зубе слоя предентина, прилегающего непосредственно к пульпе, к ее наружному одонтобластическому слою.

С возрастом собаки по мере утолщения дентина и уменьшения размеров полости пульпы меняются расположение одонтобластов и их форма. В развивающемся зубе они лежат в один слой, в зубе взрослой собаки – в несколько слоев, особенно в рогах пульпы.

Одонтобласты связаны между собой, а также с фибробластами и малодифференцированными клетками межклеточными соединениями, в частности десмосомами, плотными и щелевыми контактами, что позволяет осуществлять барьерные и транспортные функции как между пульпой и дентином, так и внутри пульпы.

Среди клеток пульпы наиболее многочисленными являются фибробласты. Их много в промежуточном слое коронковой пульпы. В основном это отростчатые клетки со светлым ядром и крупными ядрышками. Фибробласты пульпы различаются по своей активности и функциям. С возрастом животного количество фибробластов с высокой синтетической активностью уменьшается. Фибробласты объединены друг с другом и с одонтобластами в трехмерную сеть. При воспалении (пульпите) фибробласты принимают участие в образовании фиброзной капсулы, окружающей очаг воспаления. Плазмо-лемма фибробластов содержит рецепторы, опосредующие влияние регулирующих факторов. Помимо фибробластов, в пульпе зуба имеется большое количество макрофагов. Эти клетки имеют овальную и веретеновидную отростчатую форму, четкие контуры, компактное ядро, электронно-плотную цитоплазму с вакуолизированной структурой, с большим количеством включений и лизосом. Макрофаги содержат органеллы, синтезирующие ферменты для расщепления чужеродного белка, и биологически активные вещества. Клетки обладают большой поглотительной способностью. Они захватывают и переваривают погибшие клетки, компоненты межклеточного вещества, микроорганизмы, участвуют в поддержании гомеостаза пульпы, в ее обновлении, в воспалительных и иммунных реакциях как антиген-представляющие и эффекторные клетки. В развивающемся зубе макрофаги раньше всего появляются в области верхушки зубного сосочка, где начинается дифференцировка мезинхимного зубного сосочка. По мере созревания и дифференцировки мезенхимы зубного сосочка и превращения ее в пульпу различия между коронковой и корневой частями пульпы постепенно исчезают.

У собак 3-7-летнего возраста большое количество макрофагов локализуется в центральном слое пульпы. По мере старения животного количество макрофагов в пульпе уменьшается.

В периферических слоях коронковой части пульпы, в рогах пульпы, около одонтобластов и по ходу сосудов располагаются дендритные клетки с большим количеством ветвящихся отростков. В их цитоплазме много пиноцитозных пузырьков и лизосом. Эти клетки близки по строению к клеткам Лангерганса эпителия кожи и слизистых оболочек. По мере дифференцировки пульпы их число нарастает. Установлено, что дендритные клетки поглощают антигены и после процессинга «представляют» их лимфоцитам. Имеются данные, что их в 4 раза больше, чем макрофагов. По своему влиянию на пролиферацию Т-лимфоцитов они во много раз превосходят макрофаги. По современным представлениям популяция дендритных клеток с макрофагами составляет 8 % всех клеточных форм пульпы.

В периферических слоях пульпы имеется небольшое количество лимфоцитов, в основном малых. Среди Т-лимфоцитов встречаются разные субпопуляции: супрессоры, хелперы, цитотоксические. Что касается В-лимфоцитов, то в пульпе, особенно при воспалении, обнаруживаются их активированные формы – плазматические клетки (конечные стадии дифференцировки В-лимфоцитов), синтезирующие иммуноглобулины – антитела, обеспечивающие гуморальный иммунитет. Немногочисленные тучные клетки пульпы локализуются вблизи сосудов, чаще в коронковой части. Полагают, что у собак их количество резко возрастает при воспалительных, иммунных реакциях. Некоторые авторы считают, что тучные клетки имеются только у щенков, а у взрослых животных в норме они вообще отсутствуют. Тучные клетки содержат в цитоплазме многочисленные метахроматические окрашивающиеся гранулы гепарина, гистамина и других биологически активных веществ и ферменты. При их дегрануляции увеличивается проницаемость сосудов, возникают локальные отеки, влияющие на просвет сосудов; ферменты вызывают разрушение тканевого матрикса. Малодифференцированные клетки мезенхимной природы в основном располагаются в субодонтобластическом слое. Эти отростчатые клетки со слабым развитием органелл могут дифференцироваться в одонтобласты и фибробласты. Снижение регенеративной способности с возрастом животного связывают с уменьшением этих клеток. К особенностям строения пульпы относится слоистое расположение ее клеточных элементов. Различают 4 слоя: одонтобластический периферический, слой, бедный клетками, промежуточный – субодонтобластический и центральный.

Наружный периферический слой, прилежащий к предентину, образован 1–8 слоями тел одонтобластов. За ним располагается слой, бедный клетками, или слой Вейля. Он состоит главным образом из волокон и клеточных отростков. В этом слое находятся сеть нервных волокон и кровеносные капилляры. Слой хорошо выражен в коронковой пульпе и отсутствует в корневой. Слой, бедный клетками, имеет вид тонкой светлой полоски между слоем одонтобластов и следующим (третьим) слоем – промежуточным, или субодонтобластическим. Некоторые авторы склонны считать этот слой артефактом, который проявляется в процессе действия фиксаторов на пульпу при изготовлении гистологических препаратов.

Субодонтобластический слой состоит из большого количества отростчатых звездчатых малодифференцированных клеток мезенхимной природы. Они способны транспортироваться в одонтобласты, поэтому их называют преодонтобластами. Малодифференцированные клетки синтезируют коллаген и гликозамины аморфного вещества. В промежуточном слое имеются также фибробласты, лимфоциты, макрофаги. Соединительная ткань центрального слоя пульпы содержит звездчатой и веретенообразной формы фибробласты, лежащие более рыхло, чем в предыдущем слое. Здесь также имеются макрофаги. Сосуды микроциркуляторного русла окружены адвентициальными клетками.

Аморфное вещество соединительной ткани пульпы включает в себя воду, ионы, коллаген, гликозаминогликаны, протеогликаны и гликопротеины. Среди гликозаминогликанов преобладает гиалуроновая кислота, имеются хондроитинсульфаты и дерматансульфаты. Гликозаминогликаны соединены с белками и протеогликанами. Гликопротеины в основном представлены фибронектином, связывающим клетки с внеклеточным матриксом. Волокна межклеточного вещества представлены коллагеновыми волокнами с коллагеном I типа и ретикулиновыми (преколлагеновыми, аргирофильными) волокнами с коллагеном III типа. Эластических волокон в рыхлой соединительной ткани пульпы у собак не обнаружено. Однако имеется небольшое количество незрелых эластических волокон – окситалановых. Их больше в периферических слоях пульпы, иногда они проходят между одонтобластами и нередко связаны с кровеносными сосудами. Ретикулиновые волокна, переплетаясь, формируют сетчатые структуры в пульпе. Наиболее распространены эти волокна по периферии пульпы. Коллагеновые волокна в коронковой части тонкие и не образуют толстых пучков. Некоторое сгущение коллагеновых и аргирофильных волокон отмечается лишь вдоль стенок кровеносных сосудов пульпы.

Пульпа, заполняющая корневые каналы, существенно отличается от коронковой. Она построена по типу плотной соединительной ткани с преобладанием пучков коллагеновых волокон над клеточными элементами. По своей структуре корневая пульпа очень напоминает ткань периодонта, с которой она сливается в области верхушечного отверстия корня. Клеточный состав более однообразен, одонтобласты уплощенной формы располагаются в 1–2 ряда. Слоистость корневой пульпы не выражена, кровоснабжение и иннервация менее интенсивны. В корневой пульпе проходят крупные кровеносные сосуды, пульсация которых влияет на специфику соединительной ткани, окружающей эти сосуды. Отличия в структуре коронковой и корневой пульпы представляют собой вполне нормальное явление и зависят скорее всего от различий в условиях питания твердых тканей зуба в области коронки и корня. В области коронки дентин и эмаль получают питательные вещества и соли кальция почти исключительно из пульпы (если не считать проникновения некоторых веществ, в том числе части кальция, из слюны). В области же корня питание твердых тканей зуба осуществляется не только через пульпу, но и посредством диффузии питательных веществ из периодонта. Следствием этого являются уменьшение трофической роли корневой пульпы по сравнению с коронковой и изменение ее структуры. Пульсация крупных кровеносных сосудов корневой пульпы также оказывает влияние на окружающую соединительную ткань. Перечисленные различия влияют на течение заболеваний в коронковой и корневой пульпе, что необходимо учитывать при лечении зубов у собак.

Пульпа зуба имеет чрезвычайно обильное кровоснабжение. Через апикальное отверстие входят 2–3 артериолы в сопровождении нескольких нервных стволиков, и выходят 1–2 вены. Эти структуры образуют в корневом канале нервно-сосудистый пучок и обеспечивают питание и иннервацию зуба. В зависимости от породы от 1 до 4 дополнительных более мелких артериол могут входить в пульпу через дополнительные отверстия. Как правило, это отмечается у пород собак с короткой пастью. Артериолы пульпы содержат сравнительно малое количество гладких миоцитов, расположенных спирально по ходу сосудов. В месте отхождения от артериол капилляров отмечается скопление миоцитов, формирующих здесь подобие прекапиллярных сфинктеров. По ходу корневого канала от артерий отходят боковые ветви, идущие к слою одонтобластов. В области коронковой пульпы разветвление кровеносных сосудов образует густую сеть, пронизывающую все вещество пульпы. Особенно густое сплетение кровеносных капилляров образуется в субодонтобластическом слое. Отсюда капиллярные петли проникают в слой одонтобластов.

Различают капилляры с непрерывной эндотелиальной выстилкой, а также фенестрированные капилляры (4–5 %). Последние обеспечивают быстрое поступление веществ, необходимых для образования предентина и кальцинирования.

Капилляры переходят в вены. Сосуды пульпы, и особенно вены, имеют очень тонкие стенки при широком просвете и чувствительны к изменению давления. Вены обычно сопровождают артериолы. В пульпе хорошо выражены артериоловенулярные анастомозы. При резких перепадах давления в пульпе они позволяют сбрасывать кровь из артериальных сосудов в венозные. При воспалительных процессах и сосудистых нарушениях в пульпе с ее тонкостенными сосудами возникают отек, гиперемия и стаз крови, приводящие к закрытию сосудов и гибели пульпы. Плотные стенки пульпарной полости, ее замкнутость при узких корневых каналах способствуют развившемуся отеку. В норме у собак в пульпе часть капилляров не функционирует, при раздражении же они наполняются кровью. Следует также учитывать, что кровеносные сосуды пульпы и периодонта берут начало от одних и тех же артерий и впадают в те же самые вены в мандибулярной и максилярной зонах.

Лимфатическая система пульпы представлена в основном лимфатическими капиллярами. Они выстланы тонким слоем эндотелиоцитов с микропиноцитозными пузырьками с большими щелями между клетками, базальных мембран не имеют. Тонкие ретикулиновые волокна в виде сети окружают лимфатические капилляры, располагающиеся преимущественно в одонтобластическом и промежуточном слоях. Лимфа поступает в мелкие собирательные, сообщающиеся между собой лимфатические сосуды. Последующие объединяются в более крупные лимфососуды, идущие в сосудисто-нервные пучки пульпы. От пульпы лимфа оттекает в лимфатические узлы головы (см. Лимфатическая система головы). Как уже сказано выше, нервные волокна проникают в пульпу вместе с сосудами через апикальное отверстие, формируя сосудисто-нервный пучок. Небольшая часть нервных волокон на своем пути через пульпу корня отделяет от себя боковые веточки, участвующие в иннервации слоя одонтобластов и кровеносных сосудов корневой пульпы. Однако наиболее обширные разветвления нервных стволиков так же, как и кровеносных сосудов, происходят при переходе из корневой пульпы в коронковую, а также в самой коронковой пульпе. Пучки нервных волокон, продолжая ветвиться, делятся на все более тонкие веточки, которые направляются в периферические отделы коронковой пульпы и образуют здесь густое сплетение.

Исследования Л. И. Фалина показали, что в пульпе имеется большое количество рецепторных окончаний. Часть из них связана с иннервацией одонтобластов и дентина, а часть – с иннервацией соединительной ткани и сосудов пульпы. Все они являются разветвленными кустиками с большой площадью ветвления. Среди них выделяются поливалентные сосудисто-тканевые окончания. Больше всего окончаний обнаружено в области рогов пульпы. Согласно данным физиологических исследований рецепторы пульпы отвечают болью на раздражение независимо от характера действующего агента (давление, различные температурные воздействия, химические раздражители). Исследования последних лет обнаружили в пульпе и эффекторные окончания со всеми характерными синаптическими элементами.

В последние годы с помощью электронномикроскопических исследований в некоторых дентинных канальцах наряду с отростками одонтобластов обнаружены тончайшие волокна, которые идентифицированы как нервные терминали. При этом предполагают, что они не воспринимают раздражение, а являются эфферентными, регулирующими активность одонтобластов. В то же время известно, что при препарировании полости зуба у животных и человека возникают сильные болевые ощущения. Имеются разные точки зрения по поводу их происхождения. Наиболее обоснованной представляется точка зрения шведского ученого М. Браннстрома. Согласно его теории, возникновение боли при обработке твердых тканей зуба зависит от изменения гидродинамических условий или давления в дентинных трубочках. В связи с чем происходит перемещение содержимого дентинных канальцев и, в частности, отростков одонтобластов. А вслед за этим процесс переходит на нервные элементы пульпы, связанные с одонтобластами.

Пульпа молочных зубов больше по объему, так как располагается в более крупной пульпарной камере с длинными пульпарными рогами в отличие от пульпы постоянных зубов. Следует учитывать, что в молочных зубах щенят пульпа располагается ближе к наружной поверхности, так как слои эмали и дентина более тонкие, апикальные отверстия и корневые каналы более широкие. Различия корневой и коронковой пульпы значительно менее выражены. В целом соединительная ткань пульпы молочных зубов более гидрофильная и рыхлая со сниженным содержанием волокон и более заметным разнообразием и многочисленностью клеточных элементов, особенно в центральном слое.

В пульпе молочных зубов очень хорошо выражен сосудисто-нервный пучок. При резорбции молочных зубов клетки их пульпы являются источником образования кластов – гигантских многоядерных клеток, напоминающих остеокласты. Эти клетки резорбируют предентин и дентин, начиная с корня. В постоянных зубах большую часть жизни собаки происходят возрастные изменения, в том числе и в пульпе зуба. Параллельно стиранию зубов идет непрерывное отложение дентина в течение жизни животного, что приводит к уменьшению и изменению пульпарной полости со сглаживанием ее рогов.

Иногда пульпарная полость исчезает, заполняясь заместительным дентином. Вскрытия пульпарной полости не происходит даже при выраженном процессе стирания коронки, поскольку образующийся заместительный дентин со стороны одонтобластов также подвергается стиранию. Отложение дентина у старых животных усложняет препарирование зуба и прохождение канала. В рыхлой соединительной ткани пульпы значительно возрастает количество коллагеновых волокон, снижается растворимость коллагена. Одновременно нарастает дегидратация пульпы в результате изменения состава и свойства гликозаминогликанов ее основного вещества.

С другой стороны, уменьшается количество клеток в слоях пульпы. Уменьшается число рядов одонтобластов и содержание в них клеток, а также их размеры. Клетки становятся кубическими, в них снижается количество органелл синтетического плана. Заметно уменьшается количество молодых фибробластов, активно участвующих в синтетических процессах. Менее разнообразным становится клеточный состав пульпы. В части клеток проявляются деструктивные изменения. Уменьшается количество миелиновых и безмиелиновых нервных волокон и нервных окончаний. Элементы сосудистого субодонтобластического сплетения редуцируюстя одновременно с регрессивными процессами в нервном аппарате. Уменьшается просвет сосудов. У части сосудов стенки склерозируются.