Текст книги "Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов"

Понятие о резекции ребра для пластики

Цель операции: извлечение фрагмента ребра с сохранением надкостницы на внешней его поверхности для замещения дефекта челюсти.

Положение больного: лежа на боку или на спине.

Оперативный доступ:

1. Производят линейный разрез кожи длиной 7-10 см с правой стороны между средней подмышечной и лопаточной линиями. Обычно разрез располагают на уровне IV–VI ребер.

2. Последовательно рассекают мягкие ткани груди до надкостницы, покрывающей ребро.

3. Пластинчатыми крючками раздвигают мягкие ткани для обнажения ребра.

Оперативный прием:

• По предварительно сделанному расчету намечают участок ребра, подлежащий резекции (длина извлекаемого участка ребра должна на 5–6 см превышать длину дефекта челюсти).

• По границам зоны резекции на наружной поверхности ребра рассекают надкостницу в виде прямоугольника. При этом поперечные разрезы соответствуют границам резекции, а продольные разрезы проводят отступя на 1–2 мм от верхнего и нижнего краев ребра.

• Прямым распатором Фарабефа отслаивают надкостницу от верхнего и нижнего края ребра.

• С помощью изогнутого распатора Фарабефа по середине ребра отслаивают надкостницу с его граней, намечая канал для проведения реберного распатора Дуайена под заднюю поверхность ребра.

Правила работы реберным распатором

1. Начинать подводить реберный распатор нужно с наиболее опасной стороны – то есть со стороны прилегания межреберного сосудисто-нервного пучка к нижнему краю ребра.

• Межреберный сосудисто-нервный пучок прилежит к нижнему краю ребра (взаимоотношение элементов межреберного сосудисто-нервного пучка в направлении сверху вниз соответствует мнемонической аббревиатуре ВАНя – Вена, Артерия, Нерв).

2. В первый момент подведения инструмента его рабочая часть должна быть ориентирована приблизительно под углом 45° к длиннику ребра. Проводя распатор по задней поверхности ребра, нужно осторожно изменить направление его рабочей части на перпендикулярное относительно ребра.

3. При проведении рабочей части распатора позади ребра нужно строго следить за тем, чтобы кончик инструмента непосредственно скользил по его поверхности. Несоблюдение этого правила может привести к повреждению глубже расположенных мягких тканей грудной стенки с развитием пневмоторакса (проникновения воздуха в полость плевры).

4. Кончик распатора при выведении его на противоположную сторону должен непосредственно прилегать к верхнему краю ребра. Грубые неосторожные манипуляции могут привести к повреждению вышележащего межреберного сосудисто-нервного пучка.

5. При отделении надкостницы от задней поверхности ребра важно соблюдать следующие условия:

• режущая кромка распатора должна находиться относительно поверхности ребра под углом 30–45°. Для этого нужно соответственно наклонить рукоятку распатора;

• режущая кромка должна плотно прилегать к задней поверхности ребра. Это обеспечивается приложением небольшого усилия к рукоятке, имитирующего как бы извлечение фрагмента ребра.

• направление движений рабочей части реберного распатора – поступательно-возвратные.

Действия после отделения надкостницы от внутренней поверхности ребра.

• С помощью реберных ножниц Штилле или Пиртца пересекают ребро по краям резекции. При этом следует соблюдать следующие правила:

1) начинать подводить рабочую часть ножниц следует с наиболее опасной стороны (нижней поверхности ребра);

2) после рассечения ребра с одной стороны не следует извлекать из раны рабочие части реберных ножниц. Осторожно разведя режущие кромки, ножницы перемещают к другому углу раны и пересекают ребро еще раз.

• Резецированный участок ребра с сохраненной надкостницей на внешней поверхности с помощью пинцета осторожно извлекают из раны.

• Мягкие ткани, составляющие края раны, послойно ушивают. Основные этапы резекции ребра показаны на рис. 36.

Рис. 36. Этапы резекции ребра: а – рассечение надкостницы на внешней поверхности ребра; б – отслаивание надкостницы с верхнего и нижнего краев ребра с помощью распатора фарабефа; в – отслаивание надкостницы с помощью реберного распатора Дуайена; г – пересечение ребра с помощью ножниц Пиртца (Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

Для «удвоения» реберного трансплантата может быть произведено иссечение его центрального отдела (рис. 37).

Рис. 37. Замещение участка тела нижней челюсти «удвоенным» трансплантатом ребра: а – удаление центральной части трансплантата; б – замещение участка тела нижней челюсти после складывания двух фрагментов ребра, соединенных надкостницей (по: Калакуцкий Н. В., 2003).

Ложки костные острые

Костные ложки предназначены для выскабливания костных полостей после секвестрэктомии, трепанации верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, удаления зуба, удаления одонтогенной кисты и т. д.

Острые костные ложки подразделяют:

1. По форме рабочей части:

• на круглые костные ложки;

• на овальные костные ложки.

2. По диаметру рабочей части:

• на большие костные ложки (диаметром 8 – 14 мм);

• на средние костные ложки (диаметром 4–7 мм);

• на малые костные ложки (диаметром 2–3 мм).

3. По длине:

• малые костные ложки (длиной 12–14 см);

• средние костные ложки (длиной 15–17 см);

• длинные костные ложки (длиной 18–23 см).

4. Острые костные ложки обычно бывают односторонними (ложка Брунса), реже – двухсторонними (острая костная ложка Фолькмана, рис. 38).

Рис. 38. Острые костные ложки фолькмана (а) и Брунса (б) (по: Medicon instruments, 1986).

5. Острые костные ложки в зависимости от конструкции можно удерживать в руке по-разному:

• рукоятку односторонней костной ложки прочно фиксируют в ладони, прикладывая дистальную фалангу указательного пальца к шейке;

• при необходимости такую костную ложку можно удерживать в позиции «писчего пера»;

• двухстороннюю костную ложку Фолькмана можно удерживать только в позиции «писчего пера» или «смычка».

Правила пользования острыми костными ложками

1. Движения острой кромкой рабочей части костной ложки должны быть мелкими и непродолжительными по времени. Следует часто осматривать содержимое костной ложки и проверять состояние стенки выскабливаемой полости.

2. Не следует использовать костную ложку в качестве рычага. Это может привести к проламыванию стенки костной полости.

3. Костную ложку при санации полостей с тонкими стенками следует держать как «писчее перо», избегая фиксации ее рукоятки в ладони. Только при выскабливании полости с толстыми стенками можно фиксировать рукоятку костной ложки «в кулаке».

4. Движения острой кромкой костной ложки должны производиться в направлении «снаружи внутрь».

5. При санации выскабливающие движения костной ложкой следует чередовать с извлечением полученных крупных фрагментов анатомическим пинцетом.

6. Для введения костной ложки в полость следует в ее стенке сформировать отверстие, не менее чем в 1,5 раза превышающее размер рабочей части инструмента.

7. Поступательные движения костной ложкой следует производить с большой осторожностью.

8. При извлечении костную ложку следует проводить только через центр полости.

9. С помощью возвратно-поступательных и маятникообразных движений можно установить объем костной полости и уточнить характеристики ее стенок.

10. При поступательных движениях не следует сильно надавливать рабочей частью ложки на противоположную стенку полости.

Хирургические пилы

1. Рабочая часть (полотно) пилы может быть выполнена в следующих вариантах:

• листовом (плоском);

• циркулярном (в виде круга с механическим, электрическим или пневматическим приводом);

• проволочном (лезвие в виде 3–4 витков стальной проволоки).

2. Рукоятки (приспособления для удерживания полотна) могут иметь вид:

• рамки;

• Т-образной конструкции.

Для придания жесткости лезвию пилы на верхнюю его кромку помещают П-образную направляющую (рис. 39).

Рис. 39. Различные конструкции хирургических пил: а – листовая пила: 1 – лезвие; 2 – рукоятка; 3 – направляющая конструкция для придания лезвию жесткости. б – проволочная пила: 1 – проволочная пила Джильи; 2 – ручки для проволочной пилы; 3 – проводник Поленова для защиты прилегающих к кости тканей.

Рис. 39 (окончание). Различные конструкции хирургических пил: в – рассечение щитовидного хряща с помощью циркулярной пилы (по: Medicon instruments, 1986).

Листовые пилы обычно применяют в общехирургической практике для ампутаций конечностей и выполнения ортопедических операций. В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, как правило, используют проволочные и циркулярные пилы (фиссурные боры). Проволочные пилы в зависимости от выраженности зубьев бывают двух видов:

1. Проволочная пила Джильи (Джигли) с небольшой высотой зубцов.

2. Проволочная пила Оливекрона с выраженными клиновидными зубцами.

Правила перепиливания кости с помощью проволочной пилы

1. Проволочную пилу нужно натягивать в виде прямой линии или под тупым углом. При образовании лезвием пилы прямого угла или петли происходит его излом.

2. Ассистент хирурга должен постоянно контролировать ширину костной щели, предупреждая возможность перелома кости или ограничения движения лезвия пилы.

3. При углублении пропила кости нужно движения лезвием замедлить, исключив возможность ятрогенных повреждений мягких тканей и сосудисто-нервных пучков.

4. Для проведения проволочной пилы под перепиливаемый участок кости следует использовать проводник Поленова. Эта узкая металлическая пластина также предохраняет подлежащие ткани от повреждения. Подводить проволочную пилу под кость можно также с помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима, лигатурной иглы, желобоватого зонда или диссектора.

5. При внезапном разрушении ушка проволочной пилы взамен ручки можно применить кровоостанавливающий зажим Кохера.

6. Во избежание ятрогенных повреждений не следует погружать в кость циркулярную пилу глубже основания зубьев. Кроме того, для повышения точности движений пилой предплечье хирурга обязательно должно иметь опору.

К вспомогательным инструментам, использующимся для разъединения тканей механическим способом, относятся:

• зонд желобоватый;

• зонд Кохера;

• пуговчатый зонд;

• лопаточка для разъединения мягких тканей и т. д.

Зонд желобоватый

Этот зонд (рис. 40) используют:

Рис. 40. Желобоватый зонд: 1 – желоб; 2 – ручка (по: Medicon instruments, 1986).

1. Для исследования глубоких ран, полостей и свищевых ходов.

2. Для безопасного рассечения собственной фасции или апоневроза в качестве вспомогательного защитного инструмента.

• Название этот инструмент получил вследствие основной конструктивной особенности – углубления в виде желоба по длине, придающего изделию прочность.

• Ручка, имеющая форму миртового листа, может быть использована для приподнимания кончика языка перед рассечением короткой уздечки.

Последовательность действий при использовании желобоватого зонда

1. Первый ассистент хирургическим пинцетом в правой руке должен зафиксировать и приподнять собственную фасцию в центре раны.

2. Хирург должен захватить кончиком хирургического пинцета, находящегося в левой руке, собственную фасцию в непосредственной близости к ранее установленному пинцету.

3. Оба пинцета должны образовывать угол 60–90°.

4. Хирург производит лезвием брюшистого скальпеля небольшую продольную насечку длиной 2–3 мм собственной фасции или апоневроза. Критерием правильности выполнения этого приема является появление в разрезе следующего слоя (мышцы, фасции, жировой клетчатки).

5. Желобоватый зонд осторожно проводят под фасцией в сторону одного из углов раны. При этом во избежание ятрогенных повреждений кончиком желобоватого зонда нужно осторожно приподнимать собственную фасцию:

• зонд для проведения под фасцией нужно удерживать в «позиции смычка»;

• следует избегать протыкающих грубых движений;

• желательно, чтобы зонд просвечивал сквозь толщу фасции.

6. Уложив обушок скальпеля в желоб зонда, осторожно рассекают собственную фасцию до угла раны – «обушок в желобок».

7. По уже описанным правилам вводят зонд по направлению к другому углу раны и производят рассечение собственной фасции или апоневроза (рис. 41).

Рис. 41. Рассечение собственной фасции с помощью желобоватого зонда (объяснение в тексте) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

По аналогии для рассечения собственной фасции можно использовать и ножницы, укладывая тыльную поверхность одного из лезвий в желоб зонда.

Зонд пуговчатый

Основное предназначение этого зонда – исследование глубоких полостей и свищевых ходов. Зонд представляет собой металлический стержень диаметром около 2 мм с утолщением на конце в виде пуговки:

• односторонний пуговчатый зонд имеет на другом конце рукоятку в виде петли;

• в ряде случаев пуговчатое утолщение имеется на обоих концах (двусторонний зонд);

• для проведения толстых нитей сквозь ткани или для подведения толстой лигатуры под сосуд на конце зонда может быть ушко.

Пуговчатый зонд фиксируют в руке в позиции «писчего пера».

Правила работы пуговчатым зондом:

1. Пуговчатый зонд следует вводить в свищевой ход или в полость кисты очень осторожно, прощупывая концом стенки.

2. При невозможности прямолинейного движения следует моделировать форму зонда по форме свищевого хода или иной полости. При этом не следует допускать изгиба зонда более чем на 120°.

3. Не следует «силовым» способом пытаться провести зонд через узкий свищевой ход. При неудаче лучше извлечь зонд и попытаться повторить манипуляцию.

4. Для облегчения продвижения зонда можно осторожно отклонять его в ту или иную сторону, нащупывая продолжение канала.

5. Допустима незначительная ротация зонда для облегчения проведения по раневому каналу или свищу (рис. 42).

Рис. 42. Зонд пуговчатый двусторонний (а) и односторонний (б) (по: Medicon instruments, 1986).

Зонд Кохера («зонд зобный»)

Этот инструмент предназначен:

• для раздвигания мышц по ходу волокон;

• для осторожного выделения из соединительнотканной оболочки элементов сосудисто-нервного пучка;

• для выделения из фасциального футляра долей желез (поднижнечелюстной, околоушной, щитовидной);

• для подведения лигатуры под крупные глубоко залегающие сосуды (для этого предназначено отверстие на конце);

• для осторожного отодвигания края мышцы.

Зонд Кохера следует держать в руке в позиции «писчего пера» (рис. 43).

Рис. 43. Зонд Кохера: 1 – рабочая часть; 2 – шейка; 3 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).

Правила работы зондом Кохера

1. Движения кончиком зонда должны производиться по ходу мышечных волокон или элементов сосудисто-нервного пучка.

2. Не следует «поддевать» сосудисто-нервный пучок или его составляющие, используя зонд в качестве рычага. Это может привести к ятрогенному повреждению сосудов или нервов.

3. Нужно в любой момент манипуляции визуально контролировать положение кончика зонда, не допуская его слепого погружения в ткани на всю длину рабочей части.

4. Ни в коем случае нельзя для увеличения прилагаемого усилия держать рукоятку зонда в кулаке. Приложение несоизмеримого с прочностью тканей усилия может завершиться непоправимыми последствиями вследствие перфорации стенки крупного сосуда.

5. Для минимального расширения межтканевой щели можно установить зонд поперек раны.

6. Зонд Кохера можно использовать для подведения лигатур под сосуды. Порядок действий при этом следующий:

• в имеющееся на конце зонда отверстие следует провести лигатуру. Середина длины лигатуры должна находиться в отверстии зонда;

• при подведении конца зонда под поверхностно расположенный сосуд движение должно быть сочетанным:

– продольным сверху вниз;

– поперечным «зачерпывающим».

Не следует использовать только поперечное движение зонда. Это опасно из-за возможного протыкания стенки сосуда. Так же как и в других случаях, следует руководствоваться общим правилом: «начинать подведение инструмента с наиболее опасной стороны». При подведении лигатуры под глубоко расположенный сосуд зонд проводят только в одном направлении (обычно спереди назад). С другой стороны сосуда проводят пинцет и осторожно захватывают его кончиками конец лигатуры. Аналогичные правила следует соблюдать при применении лопаточки для разъединения мягких тканей (рис. 44).

Рис. 44. Лопаточка для разъединения мягких тканей: 1 – рабочая часть; 2 – шейка; 3 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).

Сравнительная характеристика механического способа разъединения тканей

Преимущества механического способа разъединения тканей

1. Универсальность, обусловливающая возможность применения этих инструментов для послойного рассечения однородных тканей в разных областях тела человека.

2. Особая точность выполнения всех действий при разъединении тканей (инструмент является непосредственным продолжением руки хирурга).

3. Экономическая целесообразность применения метода из-за относительно низкой стоимости инструментов.

4. Возможность многократного применения одних и тех же инструментов при тиражировании стандартных манипуляций.

5. Широкий диапазон действий – применение одного и того же инструмента как для непосредственного рассечения тканей, так и их опосредованного разделения тупым способом.

6. Способность к увеличению эффективности механического способа разъединения тканей при его сочетании с современными высокоэнергетическими методиками.

7. Относительная простота обучения пользованию инструментами.

8. Стабильность режущих свойств инструментов при правильной эксплуатации и уходе.

9. Простота подбора формы лезвия и величины угла заточки инструмента для рассечения тканей с разными свойствами.

10. Очевидность оценки утраты режущей кромкой инструмента основных свойств.

Недостатки механического способа разъединения тканей

1. Кровотечение и лимфорея, сопровождающие разъединение тканей.

2. Образование микрогематом по линии рассечения с возможностью их последующего нагноения.

3. Отсутствие непосредственного санирующего эффекта при вскрытии гнойных полостей.

4. Вероятность инфицирования края раны при рассечения стенки полого органа, ухудшающее заживление раны.

5. Возможность образования неровностей краев раны (своеобразных зазубрин), затрудняющих заживление.

6. Отсутствие абластического эффекта вследствие возможности попадания жизнеспособных опухолевых клеток на стенки раны, а также в просвет кровеносных и лимфатических сосудов.

7. Значительная степень зависимости качества рассечения тканей от состояния режущей кромки инструмента.

8. Необходимость применения для рассечения каждого вида тканей другого типа инструментов.

9. Желательность использования дополнительных приспособлений для улучшения качества разрезов.

10. Высокая степень инфицирования режущей кромки инструмента.

Электронож (электрохирургический метод разъединения тканей)

Механизм электрохирургического воздействия на ткани

Тканевые эффекты электрохирургии основаны на преобразовании электрической энергии в тепловую.

Механизм электрорассечения любой биологической ткани стандартен и состоит из нескольких этапов:

1. При подаче в биологическую ткань электрической энергии происходит разогревание прилежащего к электроду клеточного массива с обратимым разрушением клеток.

2. При превышении температуры 49 °C происходит необратимое разрушение клеток с трансформацией полисахаридов в глюкозу.

3. При дальнейшем повышении температуры происходит быстрая диссекция клеточного пласта с формированием лоскута дегидратированной ткани с высоким удельным сопротивлением электрическому току. На этом этапе «электрорассечение» включает механическое разрушение ткани режущим электродом.

4. При дальнейшем увеличении мощности подаваемой электрической энергии разъединение прилежащего участка биологической ткани происходит взрывообразно. Формируются пузырьки перегретого пара, разрушающего как клеточные, так и тканевые структуры (резание с легкостью «писчего пера»).

5. При превышении определенного предела, за счет ионизации прослойки пара вокруг электрода, происходит образование электрической дуги. Вокруг зоны ионизации за счет высокой теплоотдачи происходит карбонизация краев хирургической раны:

• для работы в режиме коагуляции применяют модулированный (импульсный) электрический ток высокой частоты;

• для работы в режиме «резания» используют немодулированный (синусоидальный) переменный ток низкого напряжения (до 500 В, рис. 45).

Рис. 45. а – рассечение слизистой твердого неба с помощью электрохирургического метода; б – электрорезекция верхней челюсти: вверху – разрез кожи; внизу – объем удаляемых костных структур верхней челюсти (по: Пачес А. И., 1987).

Эффект «резания» оптимален, когда кончик электрода находится в непосредственной близости от тканей, но не касается их. При соприкосновении электрода с тканями или значительном удалении от них эффект «резания» ослабевает. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край. Это обеспечивает максимальную концентрацию энергии, определяемую отношением силы тока к площади ткани. В настоящее время для электрохирургических целей используется переменный ток радиочастоты около 500 кГц (500000 колебаний в секунду).

Электрохирургическое воздействие на ткани может быть осуществлено в следующих вариантах (режимах):

1. Монополярном.

2. Биполярном.

3. Триполярном (интегрированные свойства одного инструмента для реализации первых двух режимов) – рис. 46.

Рис. 46. Некоторые виды монополярных электродов: а, б, в – стилетообразные; г – игольчатый; д, е, ж – петлевидный; з – шарообразный (по: Medicon instruments, 1986).