Текст книги "Заболевания нервной системы и беременность"

Особенности течения беременности и родов у женщин, перенесших черепно-мозговые травмы

Исход беременности известен у 31 из 53 беременных после сотрясения головного мозга и у 22 из 36 – после ушиба головного мозга. Из 31 беременной после сотрясения головного мозга первобеременных было 21, повторнородящих – 10. После ушиба головного мозга эти цифры составляли соответственно 15 и 7. Из 10 повторнородящих после сотрясения головного мозга у 5 женщин роды были до черепно-мозговой травмы, у 5 – после черепно-мозговой травмы. У 5 женщин из 4-х черепно-мозговая травма произошла за 8-15 лет до беременности. Спонтанные роды у 3-х женщин произошли в срок, у одной – в 34 недели. Все дети живы. У одной женщины сотрясение головного мозга произошло за год до беременности. В 32 недели произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная гибель. Из 7 повторнородящих после ушиба головного мозга у 2-х роды были до травмы. У 5 женщин срочные роды наступили через 2-16 лет после травмы. Из 5 женщин 3 родили спонтанно, а 2 родоразрешены кесаревым сечением. Показанием к кесареву сечению у одной была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 40 недель через 2 года после ушиба головного мозга, у второй операция произведена в связи с сочетанной черепно-мозговой травмой, случившейся за 16 лет до операции. Все дети доношены и живы.

Характер и частота осложнений настоящей беременности и родов приведены в табл.3.

Таблица 3

Характер и частота (в %) осложнений беременности и родов после перенесенной черепно-мозговой травмы у беременных

* – достоверность различий между группами p<0,05.

Как видно из табл.3, частота осложнений после черепно-мозговой травмы была высока. После ушиба головного мозга осложнений было больше, чем после сотрясения головного мозга. У каждой 3-й женщины после сотрясения головного мозга и у 3-х из 4-х женщин после ушиба головного мозга имела место угроза прерывания беременности, которая чаще возникала во II, и особенно, в III триместре. У 3-х из 4-х беременных после ушиба головного мозга и у каждой 2-й после сотрясения головного мозга имел место гестоз. При этом более чем у половины женщин наблюдалась нефропатия. Нефропатия II–III степени после ушиба головного мозга имела место в 2,5 раза чаще, чем после сотрясения головного мозга. Анемия наблюдалась у каждой 3-й больной после ушиба головного мозга и у каждой 4-й – после сотрясения головного мозга. Высокий процент угрозы во II–III триместрах совпадает с началом гестоза у этих больных.

Изучение частоты гестоза у женщин, перенесших черепно-мозговую травму, показало, что чем раньше после травмы наступает беременность, тем больше вероятность гестоза. При давности от 1 до 3-х лет гестоз развивается у 2/3 беременных, при давности от 3-х до 6 лет – у 1/2, и при давности 6 лет и более – у 1/3 больных. Несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 2/3 женщин с сотрясением головного мозга и у 1/3 с ушибом головного мозга (табл.3).

Преждевременные роды после сотрясения головного мозга имели место в 30–34 недели в 9,7±5,3 % случаев, после ушиба головного мозга – в 34–36 недель в 13,6±5,8 % случаев. Все дети родились живыми. Средняя масса тела доношенных детей составила: после сотрясения головного мозга 3400 г, после ушиба головного мозга – 3230 г, недоношенных, соответственно, 2350 г и 2105 г. Дети, как правило, рождались, с оценкой в 8–9 баллов по шкале Апгар.

Важным является вопрос о способах родоразрешения и показаниях к кесареву сечению. У 31 женщины после сотрясения головного мозга операция кесарева сечения произведена у 16,1±4,8 %, после ушиба головного мозга – у 45,4±10,1 % женщин. В 1-й группе лишь в одном случае имелись неврологические показания: посттравматическая энцефалопатия с ортостатическими пароксизмами и синкопальными состояниями на фоне нефропатии I степени. В остальных случаях показания были акушерские: тазовое предлежание крупного плода, рубец на матке, отсутствие эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод и т. д.

Таким образом, черепно-мозговая травма является показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения после сотрясения головного мозга только при нарастании неврологической симптоматики, особенно при наличии гестоза. После ушиба головного мозга показанием к операции кесарева сечения являются открытые травмы черепа с последующей трепанацией или посттравматический арахноидит с гидроцефально-гипертензионным синдромом из-за опасности повышения внутричерепного давления в период потуг. Показанием к кесареву сечению является также сочетание ушиба головного мозга с повреждением других органов (мочевыделительных, желудочно-кишечного тракта и др.) или переломы костей с последующей их деформацией. По нашим данным, соотношение неврологических показаний к акушерским после сотрясения головного мозга составляет 1:4, после ушиба головного мозга – 7:1.

Лечение больных с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы

Лечение больных с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы должно быть комплексным с дифференцированным индивидуальным подходом с учетом клинической формы травмы.

Патологические процессы, вызванные механической травмой непосредственно после ее нанесения, подвергаются сложному патогенетическому развитию, обусловливая травматическую болезнь головного мозга, что в дальнейшем и определяет тактику их диагностики, лечения и профилактики.

Интенсивная терапия проводится по общим правилам с использованием реополиглюкина, гемодеза, солевых растворов, трентала и его аналогов, эуфиллина, реланиума, димедрола и др. Учитывая, что у беременных с черепно-мозговой травмой обычно наблюдаются экстрагенитальные заболевания (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, анемия, ожирение), а также высокий процент гестозов, они нуждаются в интенсивном лечении на фоне базисной терапии основного заболевания. Базисная терапия включает в себя прием витаминов группы В, особенно В₁, В₆, В₁₂, фолиевую кислоту, витамины Е, С и др., а также 20–30 дневные курсы лечения дибазолом, папаверином, но-шпой, эуфиллином, “Магне-В6”, тренталом, циннаризином с повторением при ухудшении состояния. Широко применяются успокаивающие средства: настойки валерианы, пиона, пустырника и др.

При неврологических осложнениях или гестозе назначаются транквилизаторы: седуксен, реланиум, диазепам, тазепам, периодически диуретики. При судорожной готовности или гипертензионном синдроме используются противоэпилептические препараты, магния сульфат, диуретики.

У женщин с посттравматической эпилепсией при наступлении беременности продолжается прием противоэпилептических препаратов в виде монотерапии. При возобновлении припадков проводится интенсивная терапия реланиумом или его аналогами и к лечению добавляется еще один препарат. При отсутствии эффекта от лечения ставится вопрос о прерывании беременности.

До и после комплексного лечения больных с последствиями черепно-мозговых травм проводилась оценка следующих данных: жалобы, неврологический статус, инструментальные методы исследования.

Положительный клинический эффект базисной терапии проявлялся через 24–48 ч и в дальнейшем возрастал, достигая максимума к концу курса лечения, т. е. до уменьшения или исчезновения неврологической симптоматики. В первую очередь, уменьшается количество жалоб на головную боль, тошноту, головокружение, неуверенность при ходьбе. Объективно больные становились менее раздражительными, тревожными, снижалась вегетативная лабильность, улучшалась координация. Постепенно существенно изменялась двигательная активность больных. Это улучшение совпадало с положительной динамикой электроэнцефалограммы и результатами психологического обследования больных. Оценка эффективности лечения проводилась по данным субъективных и клинических показателей и объективных методов исследования (табл.4).

Значительным улучшением считали несомненный регресс неврологической симптоматики, при этом “светлый” промежуток сохранялся в течение 1,5–2 месяцев после завершения комплексного лечения. Заметное улучшение – “светлый” промежуток после курса терапии сохранялся в течение 1 месяца. Незначительное улучшение – “светлый” промежуток сохранялся менее 2-х недель после курса лечения.

Как видно из табл.4, значительное или заметное улучшение после лечения чаще отмечалось у беременных, перенесших сотрясение головного мозга, чем у беременных, перенесших ушиб головного мозга.

Анализ полученных результатов у беременных, перенесших черепно-мозговую травму, проводился по данным транскраниальной допплерографии и электроэнцефалографии. Критериями оценки эффективности транскраниальной допплерографии были: индексы цереброваскулярной реактивности на гипер– и гипокапническую нагрузку, значения линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии. Критерием улучшения является восстановление нормальных показателей линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии и нормализация индексов цереброваскулярной реактивности.

Таблица 4

Динамика жалоб после курсового лечения больных с последствиями сотрясения головного мозга (СГМ) и ушиба головного мозга (УГМ)

По данным электроэнцефалографии были следующие критерии: наличие нормального спектра альфа-диапазона, увеличение индекса медленноволновой активности и гипоксический паттерн в ответ на гипервентиляцию. Критерием значительного улучшения являлась нормализация перечисленных показателей, заметного улучшения – уменьшение индекса медленноволновой активности, регресс патологического гипоксического паттерна, незначительного улучшения – регресс гипоксического паттерна, минимальный регресс значений патологической активности. Оценка эффективности лечения по данным инструментальных методов приведена в табл.5.

По данным клинико-психологического исследования (шкалы астении и других психологических тестов) улучшение психической деятельности проявлялось некоторым увеличением объема памяти, повышением умственной работоспособности и внимания.

Таблица 5

Эффективность лечения по данным инструментальных методов обследования после курсового лечения больных с последствиями сотрясения головного мозга (СГМ) или ушиба головного мозга (УГМ)

Степень выраженности церебрастенических симптомов у беременных женщин оценивали в начале и в конце психотерапии. Результаты, полученные по клинической шкале эффективности психотерапии, свидетельствовали о статистически достоверном снижении ее показателей у беременных с астеническими синдромами в процессе индивидуальной и групповой психотерапии. Так, в начале лечения 65 % беременных оценивали свою симптоматику как резко выраженную (4 балла) и 35 % – как значительно выраженную (3 балла). К моменту окончания психотерапии лишь 5 % беременных отметили значительную степень выраженности симптоматики, 65 % характеризовали ее как незначительную (2 балла), 30 % беременных указывали на полное отсутствие симптоматики (1 балл).

Одновременно с лечением неврологических осложнений черепно-мозговых травм проводилась терапия и профилактика осложнений беременности и нарушений в развитии внутриутробного плода по общепринятым правилам. Беременные с последствиями черепно-мозговых травм проходили курс индивидуальной психотерапии с психологической поддержкой во время беременности. У них же проводилась лечебная физкультура по специально разработанному комплексу с учетом срока беременности и особенностей ее течения. Диета была с ограничением соли и с проведением разгрузочных дней.

За женщинами, перенесшими черепно-мозговую травму, осуществлялось строгое наблюдение в родах. Необходимо следить за динамикой артериального давления и максимально обезболить роды с использованием нейролептоаналгезии, закиси азота, фторотана и др. При затянувшихся родах при нарастании явлений гестоза показано укорочение периода изгнания путем перинеотомии или наложение акушерских щипцов. Показанием к родоразрешению кесаревым сечением являются костно-пластические трепанации черепа, травмы, сочетанные с повреждением других органов, нарушение ликвородинамики, судорожная готовность, вегетососудистые пароксизмы.

Таким образом, наступление беременности у женщин, имеющих последствия черепно-мозговых травм, сопровождается неврологическими нарушениями, указывающими на наличие общемозговой или очаговой симптоматики, а также их сочетаний.

Имеется связь между тяжестью черепно-мозговой травмы, временем, прошедшим между травмой и наступлением беременности. Высока частота осложнений беременности и родов: имеется угроза прерывания, невынашивание, гестоз, несвоевременное излитие околоплодных вод. Частота осложнений после ушиба головного мозга в 1,5–2 раза выше, чем после сотрясения головного мозга. Кесарево сечение, в основном, из-за последствий черепно-мозговой травмы после ушиба головного мозга производилось у каждой 2-й женщины, после сотрясения головного мозга – в 3 раза реже.

Чем меньше времени проходит после черепно-мозговой травмы, тем больше вероятность осложненного течения беременности. Особенно высока частота осложнений в первые 3 года после травмы. С первых дней беременности появлению ее осложнений способствует усиление вегетососудистых нарушений, к которым во 2-ю половину беременности присоединяется повышение ликворогипертензивных процессов, способствующих развитию гестоза.

Наличие объективных и субъективных неврологических признаков последствий черепно-мозговых травм нередко может затруднить выявление осложнений беременности (рвота, гестоз) и вместе с тем утяжелить их течение и лечение. Несмотря на наличие последствий черепно-мозговых травм и осложнений беременности разработанная тактика ведения беременности и родов дала возможность довести беременных до родов и получить живых детей в хорошем состоянии.

Следовательно, женщины, перенесшие черепно-мозговые травмы, представляют группу риска по развитию осложненного течения и родов, неблагоприятных исходов для матери и плода и требуют своевременного профилактического и противорецидивного лечения последствий черепно-мозговых травм, направленного на улучшение ликвородинамики, нормализацию корковой нейродинамики с использованием комплекса лечебно-профилактических мероприятий: медикаментозного лечения, психотерапии, лечебной физкультуры и других методов лечения.

Характер и особенности васкулярно-церебральных нарушений при гипертонической болезни у беременных

Васкулярно-церебральная патология является одной из актуальных проблем в неврологической и акушерской практике. Это определяется как частотой сосудистых заболеваний, так и тяжестью их последствий.

При оценке сосудистых поражений головного мозга при гипертонической болезни использовалась классификация сосудистых поражений головного мозга при гипертонической болезни придерживались принципов классификации сосудистых поражений головного мозга, разработанная в 1971 г. Е.В.Шмидтом и Г.А.Максудовым, Е.М.Бурцевым (1991, 1995), а также международная классификация болезней причин смерти Х пересмотра (1992).

Под нашим наблюдением находилось 125 беременных в возрасте от 18 до 42 лет, страдающих гипертонической болезнью I и II степени.

Характер и частота цереброваскулярных патологий при гипертонической болезни у беременных представлены в табл.6.

Таблица 6

Характер и частота васкулярно-церебральной патологии (%) при гипертонической болезни разной степени у беременных

* – достоверность различий между группами с гипертонической болезнью IА степени (ГБ IА) и гипертонической болезнью IIА степени (ГБ IIА) р<0,05.

Как видно из табл.6, цереброваскулярные расстройства усугублялись с нарастанием тяжести гипертонической болезни.

У женщин с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ) при гипертонической болезни I степени были жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение сна, ослабление памяти, снижение работоспособности (табл.6). В качестве диагностического критерия условно принималось наличие 3-х из указанных жалоб, повторяющихся не реже 1 раза в неделю на протяжении последних 3-х месяцев.

В клинической картине начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга отмечается раннее появление церебрастении, что подтверждалось клинико-биологическими тестами. Органические неврологические симптомы, как правило, отсутствовали, более характерными были проявления нарушений вегетативных функций (гипергидроз, тахибрадикардия, метеочувствительность).

У 8 больных с гипертонической болезнью IА степени, кроме перечисленной симптоматики, отмечалась асимметрия глубоких рефлексов, дистальные нарушения чувствительности, нарушение координаторных проб. Для них характерно расхождение между субъективными ощущениями и отсутствием или малой выраженностью объективной неврологической симптоматики.

При гипертонической болезни IБ и IIА степени таких больных было, соответственно, в 4 и в 10 раз больше. Кроме того, у 2-х больных с дисциркуляторной энцефалопатией в результате гипертонической болезни IIА степени развилась медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, обусловившая нарастание нарушений функций высшей нервной деятельности.

Анализ данных неврологического обследования беременных, страдающих цереброваскулярными расстройствами на фоне гипертонической болезни, показал, что неврологическая картина соответствует особенностям стадий гипертонической болезни (табл.7).

У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IА степени в неврологическом статусе патологии черепных нервов не выявлялось, глубокие рефлексы были оживленны. В 20 % случаев у них имела место анизорефлексия. Все виды чувствительности были сохранены. В 18 % случаев выявлялись признаки нарушений болевой чувствительности. Нарушений речи, гнозиса и праксиса не было. Пробу на координацию 35 % больных выполняли неуверенно и с интенцией. Из этих больных у 54 % отмечался ладонный и подошвенный гипергидроз. Патологических знаков не было.

У беременных, страдающих начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени, в 22 % случаев имелись жалобы астенического характера. У 70 % женщин общемозговые жалобы сочетались с очаговой неврологической симптоматикой (слабость конвергенции, гиперрефлексия или анизорефлексия, локальная гипестезия, кохлевестибулярный синдром).

У больных, страдающих начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени, в 84 % случаев имелись типичные жалобы, указывающие на декомпенсацию высшей нервной деятельности, из них у 76 % больных выявлялась микроочаговая неврологическая симптоматика, у 16 % – васкулярно-церебральные расстройства, представленные дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

В неврологическом статусе у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IIА степени в 55 % случаев выявлялся установочный нистагм. Анизорефлексия имела место в 65 % случаев. У 22 % больных чувствительность изменялась по гиперстетическому типу, у 8 % – по парестетическому типу. В 60 % случаев при пробах на координацию у больных обнаружена шаткость при ходьбе, в 55 % случаев больные выполняли координаторные пробы (пальце-носовые и пяточно-коленные) неувереннно и с интенцией. У 30 % беременных отмечались признаки ослабления внимания и памяти.

Таблица 7

Неврологические осложнения гипертонической болезни у беременных с васкулярно-церебральными нарушениями

(+) – наличие признака, (++) – слабая степень признака, (+++) – умеренная степень признака, (++++) – выраженная степень признака, (-) – отсутствие признака; ГБ IА – гипертоническая болезнь IА степени; ГБ IБ – гипертоническая болезнь IБ степени; ГБ IIА – гипертоническая болезнь IIА степени.

С целью подтверждения особой значимости астенических симптомов при цереброваскулярных расстройствах на фоне гипертонической болезни, используя оценочную шкалу астенических состояний, уточнялся уровень психологического состояния беременных. Нами установлено, что у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IА степени по шкале астенических состояний выявлялся допороговый уровень: слабая степень астении (от 51 до 75 баллов) имела место у 40 % больных, умеренная степень астении (от 76 до 100 баллов) – у 60 % больных. У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени эти показатели составили 22 % и 78 %, а у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени – 8 % и 92 % соответственно.

У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IА степени артериальное давление было в пределах 140/90±5 мм рт. ст., кардиоэнергетический показатель был устойчивым (1,0–1,4), показатели вегетативной нервной системы (дермографизм, клиностатический и ортостатический рефлексы) характеризовались преобладанием симпатического тонуса над парасимпатическим.

У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени артериальное давление было в пределах 150/90±5 мм рт. ст. кардиоэнергетический показатель был неустойчивым (от 1,0 до 1,4, показатели вегетативной нервной системы характеризовались преобладанием симпатического тонуса, но более неустойчивого по характеру, чем при гипертонической болезни IА степени.

У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени артериальное давление было в пределах 170/100±5 мм рт. ст. Кардиоэнергетический показатель составил 1,4–1,6 и более. Показатели вегетативной нервной системы характеризовались усилением парасимпатических влияний.

У 20 больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни I и II степени и у 22 здоровых женщин была произведена транскраниальная допплерография.

Так как проведение каротидного теста у беременных затруднено и небезопасно, для уточнения характера патологических изменений и функционального состояния церебральной гемодинамики нами проводились гипер– и гиповентиляционные пробы. По результатам ультразвуковых измерений произведены расчеты гемодинамических параметров (систолическая, диастолическая и средняя скорости) для правой и левой средней мозговой артерии в клинической группе, представленные в табл.8.

Таблица 8

Характеристика кровотока в средней мозговой артерии (см/с) у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни во II половине беременности

В скобках приведены данные, полученные после проведения проб.

* – достоверность различий между группами с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга (НПНКМ) при гипертонической болезни IБ степени (ГБ IБ) и гипертонической болезни IIА степени (ГБ IIА), р<0,05;

^w – достоверно по сравнению со здоровыми женщинами, р<0,05.

У большинства больных с гипертонической болезнью II степени с неврологической симптоматикой тип допплерограмм соответствовал гипертоническому типу с умеренно выраженным периферическим сопротивлением. В ходе анализа результатов допплерографии в выборке из обследуемых беременных, получены средние значения линейной скорости кровотока, пульсационного индекса, межполушарной асимметрии васкуляризации.

Если у здоровых беременных после пробы превышение линейной скорости кровотока составило 12,0±0,4 см/с, то у беременных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения уже при гипертонической болезни IБ степени оно возросло до 23,5±0,6 см/с, а при гипертонической болезни IIА степени – 25,8±0,8 см/с, что свидетельствует о срыве механизма ауторегуляции.

Методом реоэнцефалографии обследовано 22 беременных в возрасте от 18 до 22 лет. У 12 диагностирована гипертоническая болезнь I степени, у 10 – гипертоническая болезнь II степени.

При гипертонической болезни I степени реоэнцефалографическая картина характеризуется признаками неустойчивости сосудистого тонуса с тенденцией к его повышению, в основном за счет артерий мелкого калибра. При этом наблюдается отчетливое смещение позднего систолического и дикротического зубцов кверху с образованием слабо выраженного плато и раздвоенной вершины, напоминающей форму “гребня”. Пульсовое кровенаполнение мозга не было изменено. Отмечалось повышение дикротического индекса до 78,6 % и незначительное повышение модуля упругости.

При гипертонической болезни II степени характеризовалась замедлением подъема основной волны и формированием вершины за счет позднего систолического зубца. Ранний систолический зубец расположен на анакорте, что приводит к увеличению времени a и указывает на повышение тонуса артерий крупного калибра. Дикротический зубец расположен у вершины. На катакроте выявляются единичные венозные волны. Реографический индекс существенно не менялся. Отмечалось возрастание модуля упругости до 21,8 % и дикротического индекса до 81,2 %, что связано с повышением тонуса артерий мелкого и среднего калибра. Коэффициент асимметрии у больных с гипертонической болезнью не превышал 6 %, что соответствует норме (менее 10 %).

Таким образом, при углублении гипертонической болезни от степени I до степени II усиливаются признаки декомпенсации кровоснабжения головного мозга, которая проявляется в виде васкулярно-церебральных нарушений. Комплексное обследование больных позволяет в полном объеме оценить состояние нервной системы при гипертонической болезни у женщин во время беременности. При соответственной и своевременной оценке неврологического статуса беременной, страдающей гипертонической болезнью, можно более четко определить тактику лечения неврологических осложнений в виде нарушения мозгового кровообращения (начальные проявления недостаточности кровообращения головного мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический или геморрагический инсульт).