Текст книги "Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей"

Бета-блокаторы не следует назначать вместе с антибиотиками и транквилизаторами, так как при их одновременном приеме увеличивается токсичность бета-блокаторов.

Кальций и железо жестко конкурируют между собой. Поэтому не следует одновременно назначать препараты, содержащие эти элементы.

Аминазин не следует назначать больным, получающим гликозидосодержащие препараты, так как аминазин снижает действие сердечных гликозидов. Кроме того, аминазин, повышая уровень фибриногена, создает предпосылки к тромбозам, а сердечные гликозиды, также усиливающие свертываемость крови, потенцируют этот отрицательный эффект.

Антибиотики, взаимодействуя с солями кальция, железа, магния, алюминия, образуют комплексы, не реабсорбируемые в желудочнокишечном тракте, что снижает антибактериальную активность антибиотиков.

Не сочетаются в приеме эритромицин с эуфиллином или антибиотики с отхаркивающими препаратами мукалтинового ряда, так как инактивируется действие антибиотиков.

При приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) следует уменьшить дозу сердечных гликозидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), воздержаться от назначения аспирина, так как последний снижает терапевтическую активность ингибиторов.

Учитывая высокую заболеваемость опорно-двигательного аппарата у пожилых и соответственно частое и длительное назначение НПВП на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, увеличивается риск возникновения сердечной недостаточности в связи с задержкой жидкости. Считается, что каждая пятая госпитализация из-за обострения хронической сердечной недостаточности связана с приемом НПВП (Мареев В. Ю., 2005). Особенно нежелательно назначение неселективных НПВП. Если есть крайняя необходимость назначения НПВП таким больным, то лучше назначать высокоселективные препараты, из них лучше всего зарекомендовал себя целекоксиб (целебрекс). И по мнению В. Ю. Мареева, одним из наиболее эффективных и безопасных НПВП остается целебрекс, даже у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. А больным с высокой АГ, получающим НПВП по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата, Европейское общество кардиологов как основу гипотензивного лечения рекомендует назначение блокаторов кальциевых каналов.

Наибольшую опасность представляет химическая несовместимость лекарственных препаратов, когда в результате их взаимодействия образуются осадки или высокотоксичные соединения.

Так, химическая несовместимость наступает при смешивании нескольких лекарственных веществ в одном шприце. Поэтому нельзя вводить в одном шприце раствор дибазола и эуфиллина или сульфата магния и дибазола, так как дибазол сразу же выпадает в осадок до наступления терапевтического эффекта.

Во избежание интоксикации лучше выбрать средний или медленный темп насыщений сердечными гликозидами. По этой же причине нельзя сочетать дигоксин с приемом панангина и аспаркама, так как в результате их взаимодействия образуются хилатные соединения.

Нельзя не учитывать и физическую несовместимость препаратов в результате нерастворимости составляющих ингредиентов или разрушающего влияния внешней среды, особенно воздействия света, высокой или низкой температуры. И как следствие – разложение лекарств.

Особо следует остановиться на несовместимости витаминов с целым рядом других лекарств. Так, витамин Е не совместим с препаратами железа. Витамин С не следует назначать с витаминами группы В.

Слабительные инактивируют действие витаминов А, D, Е; антибиотики инактивируют действие витаминов А, С, D, В₁, В₂; гипотензивные – витаминов А, D, Е, В₁₂; анальгетики – витаминов С, В₆, фолиевой кислоты.

Строго противопоказано введение в одном шприце смеси витаминов В₁, В₆ и В₁₂, так как последний разрушает другие витамины.

И, наконец, целый ряд лекарственных препаратов у старых людей просто несовместим с другими.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что лечить лиц пожилого и старческого возраста совсем не просто. Именно поэтому мудрое изречение «не навреди» в клятве Гиппократа актуально и в наше время.

Глава 1
ПРАВИЛА ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ГЕРИАТРИИ

Правила приема лекарственных препаратов в гериатрии:

1. При назначении врачом любого лекарственного препарата необходимо выяснить у больного, какие медикаментозные средства он сейчас принимает либо по назначению других специалистов, либо по рекомендации родственников, знакомых, или по собственной инициативе (с учетом эффекта навязчивой рекламы). Игнорирование этого положения может привести к тяжелым последствиям, так как врачом может быть назначен препарат, аналогичный одному из уже принимаемых больным, или препарат, несовместимый с другими медикаментозными средствами.

2. Запивать лекарства следует кипяченой водой в количестве не менее ¹/3 стакана, так как возрастное изменение объемов жидкостей может приводить к изменению концентрации применяемого лекарства.

3. Дозы лекарственных препаратов должны быть уменьшены и составлять ¹/2 или ²/3 доз, рекомендуемых для лиц молодого возраста. По утверждению социологов, из 1000 больных, посетивших врача, скрупулезно следуют его рекомендациям в отношении времени и дозировки лекарств 150 – 200 человек. При этом женщины гораздо послушнее мужчин. По данным зарубежной печати, только 41 % больных старше 60 лет получали правильную дозу лекарств. Надо иметь в виду, что старые люди могут забыть рекомендации врача и сами увеличить дозу или вообще прервать лечение. Сниженные дозы особенно следует назначать в начале лечения. И здесь есть определенный смысл. Начальные дозы следует уменьшить вдвое по сравнению с дозами для молодых. По достижении лечебного эффекта дозу не следует спешить увеличивать, так как положительный эффект может смениться отрицательным. Так, например, чувствительность к сердечным гликозидам в пожилом возрасте повышена за счет изменения нейрогуморальной регуляции, что позволяет получить терапевтический эффект меньшими дозами (на ¹/2 —¹/3), чем у молодых. Назначение препаратов в обычных дозах может вызвать интоксикации. Следует обратить внимание, что у пожилых и старых людей масса тела не может служить критерием дозировки медикаментозных средств, так как этот показатель не отражает степени инволюции различных паренхиматозных органов и тканей.

4. Полипрогмазия приносит большой вред старому человеку. Если больной одновременно принимает 3 – 4 лекарства, то вероятность осложнений составляет около 18 %, если более 4 препаратов – около 20 %, а прием более 10 лекарств дает осложнения в 40 % случаев. Прежде чем назначать лечение, необходимо решить вопрос, какое из имеющихся многих заболеваний в настоящее время является основным и представляет определенную угрозу для жизни старого человека. В соответствии с этим следует произвести выбор лекарственных препаратов.

5. Если возникает надобность в приеме нескольких препаратов, то необходимо их принимать не одновременно, а с интервалами в 20 – 30 мин, соблюдая определенную последовательность в приеме, а не «заглатывать их пригоршней». Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов может приводить к значительному нарушению экскреции некоторых из них. Так, индометацин, бутадион, аспирин, занимая транспортную систему почек, повышают концентрацию пенициллина, если их назначать одновременно. Аналогично растет концентрация сердечных гликозидов при приеме верошпирона. Строгое соблюдение интервалов между приемом лекарственных средств снижает вероятность побочных проявлений.

6. Способ приема лекарственных препаратов должен быть максимально простым. Если врач назначает α-адреноблокаторы в дозе 10 мг на прием, то и таблетки должны быть такого номинала (10 мг), а не 40 мг, так как старому человеку со сниженным зрением, с возрастным тремором рук очень нелегко отломить ее ¹/4 часть. Нередко, помучившись с этой процедурой, он принимает таблетку целиком. Точно так же бывает трудно отсчитать положенное количество капель или налить должный объем микстуры. Все это может лежать в основе возникновения побочных реакций в связи с передозировкой лекарств.

7. Необходимо учитывать, что с возрастом ухудшается память. К вечеру старый человек с трудом начинает вспоминать: «А принял ли я днем это лекарство?». И забыв, что препарат был принят, вновь принимает его. Это обязывает врача не только рассказать, но и разборчиво написать больному, что и когда принимать. Пожилому человеку необходимо дать совет: все лекарства разложить по определенным емкостям с соответствующей маркировкой: «утро», «день», «вечер». Желательно с этими рекомендациями ознакомить также родственников, которые осуществляют уход за больным.

8. Прием лекарств необходимо осуществлять с учетом времени приема пищи (табл. 2). Большинство пероральных лекарственных средств следует принимать за 30 – 60 мин до еды. Однако такие препараты, как аспирин, сульфаниламиды, в результате низкого содержания свободной соляной кислоты в желудочном соке, медленно распадаются и оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (вызывая нередко изъязвления и даже кровотечения). Поэтому их, а также анальгетики (анальгин, пенталгин, аскофен и др.) и противовоспалительные (бруфен, диклофенак, индометацин и др.) лучше принимать после еды. При назначении сердечных гликозидов с солями калия, кальция и магния образуются хилатные соединения. Поэтому соли калия, кальция и магния следует рекомендовать принимать после еды, а сердечные гликозиды – до еды. Препараты, содержащие панкреатические и кишечные ферменты, желчегонные средства, жирорастворимые витамины, желательно принимать за 10 – 20 мин до еды или во время еды. Желудочный сок, фестал, панзинормкреон следует принимать во время еды, так как они относятся к средствам заместительной терапии.

Таблица 2

Соотношение времени приема лекарств и приема пищи (рекомендовано ГНИЦ профилактической медицины)

9. Необходимо учитывать состав пищи при назначении медикаментозных средств. Известно, что в результате взаимодействия лекарств с пищей и входящими в ее состав физиологически активными веществами, а также с пищеварительными соками, могут происходить изменения биологической активности лекарственных средств, а значит, и их терапевтического действия.

Например:

При приеме антибиотиков тетрациклинового ряда или кофеинсодержащих препаратов (аскофен, цитрамон, каффетин) необходимо исключить из пищи молоко и молочные продукты, поскольку ионы кальция, содержащиеся в молоке, образуют с этими препаратами плохо растворимые и плохо всасывающиеся в кровь соединения. А препараты противовоспалительного действия, глюкокортикостероиды, наоборот, целесообразно запивать молоком, слизистыми отварами, так как снижается их раздражающее действие.

Препараты железа, папаверин, атропин не следует запивать чаем и фруктовыми соками, так как содержащийся в них танин снижает активность этих препаратов. Значительно снижается терапевтическая активность лекарств группы антагонистов кальция, если их запивать грейпфрутовым соком. По этой же причине несовместимы препараты кальция с соками, содержащими лимонную кислоту, а эритромицин, ампициллин – с фруктовыми и овощными соками. Практически почти все лекарства следует запивать холодной кипяченой водой в количестве не менее 100 мл (полстакана). Под влиянием состава пищи изменяется всасывание лекарственных препаратов. Пища, богатая жирами, значительно снижает эффективность аспирина, фурадонина, сульфаниламидов, 5-НОК, противоглистных средств. Если же надо повысить всасываемость жирорастворимых лекарственных средств (витаминов А, D, Е, К, антикоагулянтов, седуксена и др.), то богатая жирами пища этому способствует.

При взаимодействии препаратов теофиллинового ряда с жирами может возникнуть головная боль, нарушение сна, нарушение сердечного ритма.

Сахар и сладкие продукты замедляют эвакуацию содержимого желудка, что приводит к задержке всасывания сульфаниламидных препаратов.

Снотворные препараты нельзя запивать грейпфрутовым или апельсиновым соком, так как содержащиеся в цитрусовых флавоноиды создают повышенную концентрацию в крови, или, наоборот, при употреблении овсяных хлопьев блокируется усвоение лекарств из-за обилия в них клетчатки.

10. Особое внимание следует обратить на прием лекарств и пищи, богатой белками. Все белки, потребляемые с пищей, в последующем всасываются в кровь. Если в крови повышено содержание белка, то степень связывания всосавшегося лекарственного средства с белками крови также возрастает, что может приводить к снижению их терапевтической активности. Поэтому при приеме дигитоксина, антикоагулянтов, хинидина, циметидина, кофеина, теофиллина следует помнить о том, что белковая пища снижает их фармакологический эффект.

Сульфаниламиды, сердечные гликозиды и тромболитические средства имеют большое химическое сродство с белком, поэтому во время приема этих препаратов лучше снизить количество белка в пище (есть меньше мяса, птицы, творога, бобовых). Однако это не является абсолютным противопоказанием для белковой и витаминизированной диеты, так как можно значительно ослабить сам стареющий организм.

Кортикостероидные гормоны вызывают очень резкие изменения водно-солевого, белкового, углеводного и жирового обменов, поэтому для предупреждения осложнений при их приеме целесообразно увеличение в диете полноценных белков (творог, печень, нежирные сорта мяса, рыба), солей калия (курага, изюм, тыква, яблоки), кальция (молочные продукты), витаминов.

Во многих случаях необходимо подбирать соответствующую диету при назначении лекарств, чтобы компоненты пищи не изменяли биодоступность препаратов и не вызывали побочных явлений. Так, при лечении болезни Паркинсона не следует есть фасоль, орехи и другие продукты, содержащие придоксин. При назначении антикоагулянтов кумаринового ряда не рекомендуются зеленые овощи, содержащие витамин К (листья салата, капусты, крапивы, шпината), но очень желательны продукты, содержащие много витамина С (черная смородина, красный перец, шиповник). При приеме обезболивающих анальгетиков следует исключить копченые продукты.

Лечение мочегонными средствами тиазидового ряда приводит к гипокалиемии, поэтому пища должна быть богата калием (зеленая фасоль, картофель, шпинат, щавель, лук, морковь, персики, изюм, курага, горох). А тем больным, которые получают мочегонные спиронолактонового ряда, такая диета не показана.

При лечении противоопухолевыми препаратами необходима пища, способствующая улучшению кроветворения (печень, рыба, икра, гранаты).

При назначении антибиотиков и противотуберкулезных препаратов нужна полноценная витаминная диета – много фруктов, овощей, зелени.

Таким образом, построение правильного питания старого человека при назначении различных медикаментов является, в известной степени, фактором, предупреждающим целый ряд осложнений и побочных воздействий.

11. Поскольку лица пожилого и старческого возраста довольно часто используют различные обезболивающие препараты, то необходимо соблюдать время приема лекарств по отношению к приему пищи.

Из всех обезболивающих препаратов ненаркотического ряда наиболее эффективным считается тайленол (ацетаминофен, парацетамол). Данный препарат не оказывает вредного влияния на слизистую желудка, но он небезопасен для почек и печени, особенно, если его смешивать с аспирином и алкоголем.

Поэтому, прежде чем принимать все эти болеутоляющие препараты, больным надо помнить следующее:

– не смешивать лекарственные препараты;

– не принимать лекарство более 10 дней подряд;

– не пользоваться лекарством, действия которого вы точно не знаете.

12. При приеме лекарств больными пожилого и старческого возраста необходимо учитывать пути снижения токсического воздействия лекарственных средств (табл. 3).

Таблица 3

Пути снижения токсичности лекарственных препаратов различных групп

13. Говоря о правилах приема лекарственных препаратов, нельзя не учитывать и биологические ритмы. Дело в том, что все органы и системы нашего организма в течение суток функционируют неодинаково. Кроме индивидуальных, существуют и общие биологические ритмы, которые необходимо учитывать при приеме лекарств, чтобы они действовали эффективнее и лучше переносились.

Например:

Кортикостероиды при лечении бронхиальной астмы лучше принимать в 8 ч и в 15 ч. В это время препараты наиболее активны.

Антигистаминные препараты действуют более продолжительно, если их принимать в 7 ч утра.

Наилучшее время для приема аспирина – 8 ч утра. В это время слизистая оболочка желудка менее уязвима.

Нестероидные противовоспалительные препараты лучше принимать между 8 и 12 ч. Обезболивающие средства, например при зубной боли (если это возможно), лучше принимать в 15 ч. В этом случае препарат действует в 3 раза дольше, чем при приеме в 7 или в 19 ч.

14. Кроме того, возрастные изменения функций различных органов и систем стареющего организма оказывают определенное влияние на механизм воздействия лекарственных препаратов (табл. 4).

Таблица 4

Влияние возрастных изменений функций различных органов и систем стареющего организма на механизм воздействия лекарственных препаратов

(Безверхая Н. С., 1991)

15. При назначении лекарственных препаратов следует также учитывать психологический статус старого человека, личностные особенности пациента, которые, в известной мере, могут быть связаны с возрастными изменениями центральной нервной системы. Врач должен руководствоваться принципами максимального щажения психики старого пациента.

Отмечено, что пожилые больные, находящиеся в состоянии психической депрессии, равнодушные к окружающей обстановке, значительно хуже поддаются лечению в отличие от жизнерадостных людей, которые проявляют большой интерес к жизни и, несмотря на возраст, активны, оптимистично настроены и хотят сотрудничать с врачом.

Поэтому лечащему врачу необходимо проявить большое внимание, чтобы понять переживания старого человека, и большое терпение, чтобы завоевать его авторитет и доверие.

Глава 2
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Наиболее распространенными заболеваниями в возрасте 65 – 80 лет являются сердечно-сосудистые и онкологические. В возрасте старше 80 лет на первый план выступают дегенеративные расстройства: деменция, остеоартриты, остеопороз. Физиологические изменения и патологические нарушения в разных органах возникают не одновременно и прогрессируют не с одинаковой скоростью. Раньше всего начинают возникать сенильные изменения в центральной нервной системе.

Инволюция сердечно-сосудистой системы проявляется снижением ударного объема, сердечного выброса и замедлением ритма сердца. В основе нарушений функции лежит постепенное увеличение массы сердца (ежегодно на 1 – 1,5 г) за счет отложения липофусцина, базофильной дегенерации, отложения амилоида в интерстиции и в стенке интрамуральных артерий. Последнему способствует нарастание сосудистого сопротивления. Перечисленные процессы сопровождаются образованием мелких рубцов в миокарде, нарушением его сокращения и расслабления, что может приводить к появлению симптомов сердечной недостаточности. С возрастом артериальное давление повышается. Максимальный физиологический уровень достигается к 65 – 70 годам. Далее отмечается его относительное снижение. Уровень артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. считается артериальной гипертензией, наличие которой ассоциируется с увеличением смертности в 2 – 3 раза по сравнению с теми, кто имел более низкие цифры давления.

До недавнего времени существовало мнение о необходимости лишь симптоматического лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пожилых и престарелых и о незначительном влиянии медикаментозного вмешательства на прогноз жизни в этом возрасте. Между тем крупные клинические исследования убедительно свидетельствуют, что возраст пациента не является помехой к активному медикаментозному и хирургическому лечению многих сердечно-сосудистых заболеваний – ИБС, артериальной гипертонии, стенозирующего атеросклероза магистральных артерий, нарушений ритма сердца.

Так же как и в других возрастных группах, главные цели лечения у пожилых – улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Для врача, знакомого с основами гериатрии и особенностями клинической фармакологии у пожилых, обе эти цели в большинстве случаев достижимы.