Текст книги "Детский ЛОР. Как защитить здоровье ушек, носика и горлышка"

Куда ведут носовые ходы?

Околоносовые пазухи располагаются в лицевых костях черепа и сообщаются с полостью носа. Среди них выделяют клиновидную пазуху и три пары других, симметрично расположенных относительно срединной линии носа:

• верхнечелюстные, они же гайморовы;

• лобные;

• решетчатые, они же этмоидальные.

Большинство из этих пазух (а именно лобная, верхнечелюстная; передняя и средняя решетчатые) сообщаются со средним носовым ходом. Гной, истекающий из среднего хода, является симптомом опасных воспалительных процессов, протекающих в этих пазухах. Верхний носовой ход соединен с клиновидной пазухой и задними решетчатыми.

У новорожденных пазухи в норме недоразвиты, например, зачатки лобных и клиновидных полноценно разовьются лишь к восьми годам, а гайморовы пазухи уже имеются, но представляют собою узкие щели, пока что лишенные объема.

Полное формирование околоносовых пазух завершается в подростковом возрасте.

Для чего нужны околоносовые пазухи?

Помимо дыхательной и заградительной функций, околоносовые пазухи уменьшают вес лицевой части черепа, поддерживают форму костей черепа, сопровождают рефлекс чихания, а также рефлекс зевания как способ снизить температуру головного мозга и повысить приток к нему кислорода в жаркой и душной окружающей среде.

Одна из самых важных и необычных функций околоносовых пазух – резонаторная. Пазухи создают индивидуальные особенности голоса. Высокие тоны резонируют в решетчатых и клиновидных пазухах, а низкие – в лобных и верхнечелюстных.

У взрослого человека объем пазух более-менее постоянен, и неизменным же остается тембр голоса. А когда он может кратковременно измениться? Во время болезни: когда нос заложен, пазухи воспалены и слизистая оболочка утолщается из-за отека. Постоянное воспаление будет причиной хронической гнусавости и нечеткой речи. То же самое возникает и у детей, но, поскольку их организм еще развивается, длительный воспалительный процесс может привести к неправильному формированию околоносовых пазух. Как следствие, меняется и голос.

От состояния здоровья ЛОР-органов ребенка зависит будущее его голоса: звучность и тембр.

Верхнечелюстные или гайморовы пазухи располагаются в глубине верхней челюсти. Они – самые крупные и объемные, внутри выстланы мерцательным эпителием, при нормальной работе которого слизь постоянно продвигается к соустью в носовой стенке и отделяется через средний носовой ход наружу. При воспалительном процессе происходит закупорка соустья (обструкция), что, в свою очередь, вызывает скопление слизи в пазухе и образование гноя.

Кроме носовой стенки у пазухи различают глазничную, небную стенки, переднюю, заднюю и нижнюю. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи прилегает к щеке, и именно с этой стороны ЛОР-врач может проводить первоначальный осмотр носа пациента.

Развитие гайморовой пазухи связано с прорезыванием зубов, поскольку нижняя стенка или дно пазухи тесно прилегает к корням зубов верхней челюсти. Нередко киста зуба может стать причиной развития гайморита.

Лобные пазухи находятся в толще лобной кости и граничат с глазницами. Редко бывают симметричными: одна может быть намного больше другой или вовсе отсутствовать. Лобные пазухи сообщаются через устье со средним носовым ходом и тоже выстланы мерцательным эпителием.

Наиболее сложным строением отличается решетчатый «лабиринт», или этмоидальные пазухи, состоящие из множества ячеек решетчатой кости, сообщающихся между собой. Количество ячеек неодинаково и варьируется от восьми до двадцати с каждой стороны. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, а задние – в верхний.

Воспаление слизистой оболочки решетчатого лабиринта может вызвать распространение инфекции на глазницы, полость черепа, зрительный нерв.

Клиновидная – единственная непарная пазуха, состоит из двух частей, разделенных перегородкой. Эта пазуха расположена позади решетчатого лабиринта над хоанами в толще клиновидной кости черепа, одной из самых сложных по своему строению. Вблизи от клиновидной пазухи находятся сонная артерия, гипофиз, глазные нервы.

Врожденное искривление перегородки носа – стоит ли беспокоиться?

Стоит! Носовая перегородка должна быть ровной! Искривленная в детстве перегородка не обязательно является следствием того, что ребенок падал из коляски или бился лицом о кроватку, хотя бывают и такие случаи, а детские кости хрупкие, могут срастись неправильно. Достаточно часто перегородка изогнута уже от рождения.

Предрасположенность к искривлению носовой перегородки может быть наследственной. Поэтому, если у родителей она искривлена, то нужно не полениться и показать младенца ЛОР-врачу.

Искривленная носовая перегородка – это не только малозаметный косметический дефект. Такая деформация провоцирует образование множества нарушений в работе организма и оказывает крайне негативное влияние на развитие ребенка.

При искривлении носовой перегородки возникает перекос в кровоснабжении носовых полостей и пазух. Допустим, слева воздух проходит хорошо, а справа возникают застойные явления. Это создает благодатную почву для развития воспалений носа и носоглотки. Деформированная перегородка вполне может быть ответственна за аденоидит (воспаление аденоидов) и увеличение аденоидных вегетаций. А дальше все пойдет по цепочке: разрастание ткани аденоидов – крупные аденоиды прикрывают отверстие слуховой трубы в носоглотке – ребенок начинает плохо слышать. Но нам никак нельзя потерять слух хотя бы частично в период формирования голоса и речи, это ведь на всю жизнь!

К сожалению, соотношение «неровная перегородка равно тугоухость» порою совсем не очевидно родителям, но оно есть, и эта связка состояний очень устойчива! Вдобавок при искривлении перегородки плохо вентилируются гайморовы и лобные пазухи, как следствие появляются застойные явления: хронический синусит, гайморит.

Существует еще один порочный круг: при искривлении носовой перегородки ребенку трудно дышать носом, значит, он начнет дышать ртом. Как мы уже выяснили, слизь и реснички эпителия в носу фильтруют воздух от пыли и микробов, а потом транспортируют пойманный «улов» наружу. Здоровая слизистая задерживает и отделяет 40–60 % пыли, вирусов и микроорганизмов из поступившего воздуха.

Запомните: в норме ребенок вдыхает воздух носом!

При носовом дыхании по пути следования воздух успевает согреться, очиститься, увлажниться и частично проникнуть в область обонятельных рецепторов. Дыхательный рефлекс все время возбуждается от давления струи воздуха на слизистую оболочку внутри носа. То есть мы дышим так: вдыхаем – выдыхаем – и автоматически снова вдыхаем.

Чем хуже ротовое дыхание? Оно не такое глубокое и хуже снабжает организм кислородом. Отрицательное давление со стороны грудной клетки, которое должно побуждать легкие хорошо очищаться от «отработанного» воздуха, снижается, если ребенок дышит не носом, а ртом. Недостаток кислорода растущему организму совсем не на пользу: страдают нервная, сосудистая, кроветворная системы. При дыхании ртом пересыхает задняя стенка глотки, а это делает ребенка предрасположенным к таким заболеваниям, как фарингит и тонзиллит.

Если рост костной и хрящевой ткани не синхронизирован и одно перегоняет другое, то на перегородке носа могут образовываться следы рывков роста – шипы и гребни, что также нарушает свободное носовое дыхание.

Третья связка: даже небольшое искривление перегородки влияет на разрастание нижних носовых раковин, большой размер которых называют одной из основных причин вазомоторного нейровегетативного ринита, а проще – хронического необъяснимого насморка.

Есть зависимость частого возникновения головной боли с деформированной носовой перегородкой: искривленная часть давит на латеральную, противоположную стенку, и головная боль возникает рефлекторно.

Искривление носовой перегородки часто повышает предрасположенность к носовым кровотечениям.

«Но с искривленной носовой перегородкой все равно ничего нельзя сделать, тогда зачем нам волноваться?» – такое мнение у родителей очень популярно. Оно проистекает из того, что исправление перегородки – это стресс (да, хирургическая операция, период заживления), а оперироваться можно только по достижении определенного возраста. До этого септопластика (выравнивание перегородки) выполняется по строгим показаниям (если искривление настолько мешает носовому дыханию, что мозг испытывает некомпенсируемую гипоксию – серьезное кислородное голодание).

Хотя формирование и окостенение перегородки носа заканчивается к десяти годам, выполнять септопластику необходимо не ранее шестнадцати-семнадцати лет, когда весь череп сформировался, все участки роста окостенели и приняли форму.

Совершенно справедливо у родителей может возникнуть вопрос: «Так зачем же все-таки узнавать об искривлении перегородки, допустим, в год, если пройдет пятнадцать-шестнадцать лет, прежде чем можно будет оперировать?» Потому что эта особенность строения носа является первопричиной многих последствий, которые портят ребенку жизнь долгие годы с раннего возраста! Хроническое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, застой слизи, плохое снабжение мозга кислородом влияют на все – от аппетита до внимательности, усидчивости, способности к обучению. Очень важно ненарушенное носовое дыхание при занятиях спортом. Ведь при плавании, беге, прыжках, акробатике и танцах требуется учащенное дыхание в определенном ритме.

Родителям детей, которые имеют проблемы с носом, очень важно знать все о строении данного органа, о процессах, происходящих в нем. Информация нужна, чтобы понять масштаб проблемы: возможно, это легкое искривление и достаточно будет регулярно делать дыхательную гимнастику, научить ребенка правильно сморкаться, соблюдать уровень влажности в комнате, часто гулять на природе и обеспечивать приток кислорода к жизненно важным органам и системам, а может быть, придется периодически проходить курс процедур и думать об операции.

Операция при искривлении носовой перегородки. Важные рекомендации

Родителям важно знать, что септопластика – операция разовая. В прямом смысле этого слова. При операции происходит отслаивание (или, как говорят врачи, отсепаровывание) слизистых оболочек с двух сторон. Также с двух сторон отслаиваются надкостница и надхрящница – образования толщиной меньше листа бумаги, практически невидимые, но имеющие для питания носовой перегородки крайне большое значение. Поэтому очень важна отличная квалификация хирурга: если неправильно их отслоить, то перегородка носа в дальнейшем будет недополучать питание, станет сохнуть, что чревато воспалительными или атрофическими процессами в носу.

Затем во время операции выделяются кость и хрящ перегородки, после чего происходит удаление искривленной части, ее выпрямление, постановка на место. Далее все отсепарованные слои и выпрямленная носовая перегородка срастаются.

Так вот, если это все повторить, есть серьезный риск того, что слизистая порвется, и перегородка (уже оперированная) будет перфорирована – потеряет целостность, в ней будет дырка. Именно поэтому я призываю родителей не спешить с септопластикой у ребенка, пока он не достигнет нужного возраста. Разумеется, если отсутствуют показания к ее раннему проведению – например, серьезная гипоксия.

Противопоказания к септопластике примерно такие же, как и для хирургических вмешательств в общем:

• нарушения в системе свертываемости крови, системные заболевания крови (гемофилия);

• сахарный диабет;

• инфекционные заболевания;

• опухоли.

Давайте поговорим о том, как подготовиться к септопластике.

В первую очередь необходимо пройти обследование. Оно включает в себя:

• консультацию и осмотр ЛОР-органов у врача-оториноларинголога;

• компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух;

• общий и биохимический анализ крови;

• анализ крови на гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис;

• анализ крови на группу и резус-фактор;

• общий анализ мочи.

Немаловажной частью программы обследования является посещение стоматолога. Перед операцией врач должен проверить состояние десен и зубов и пролечить все проблемы, если они имеются. ЛОР-врачу необходимо предоставить справку от стоматолога, что в полости рта нет воспалительных процессов.

В том случае, если операция будет проводиться под общим наркозом, необходимо сделать рентгенографию носа.

Перед операцией должны быть полностью излечены все острые инфекционные заболевания, а хронические – введены в стадию ремиссии.

Не следует проводить хирургическое вмешательство в жаркое время года: повышенная температура окружающей среды повышает риск кровотечений. Девочкам стоит назначать операцию в середине менструального цикла.

Что же происходит после операции? Раньше многие боялись септопластики, поскольку врачи использовали тампоны в виде длинных бинтов. Такие бинтовые тампоны требовалось носить два-три дня, причем дышать больному удавалось только через рот. Сейчас используются совершенно другие средства: тампоны выполнены из материала, по своим свойствам похожего на монтажную пену. Он заполняет полость носа целиком, хорошо его тампонируя, но при этом не оказывая избыточного давления: у пациента не возникает ощущения сильного распирания в носу. И самое главное – через эти тампоны можно дышать носом! А вынуть их можно уже на следующий день после операции.

Важный момент: больной после операции должен пробыть в стационаре два дня. Не обращайтесь в клиники, где вам обещают, что можно пойти домой сразу после операции. Всегда существует риск кровотечений, порой они бывают настолько сильными, что начинают угрожать не только здоровью, но и жизни! Именно поэтому два дня за пациентом должен быть установлен усиленный контроль.

Что делать, если кровотечение возникло после выписки из стационара? Перед операцией стоит приобрести в аптеке гемостатическую губку и перекись водорода. При развитии кровотечения необходимо вырезать из губки конустреугольник, смочить его в перекиси и вставить в кровоточащую ноздрю, после чего нужно срочно обратиться к ЛОР-врачу!

В полости носа также скапливаются корки, которые нужно обязательно удалять, но не самостоятельно! Посещайте оториноларинголога столько, сколько требуется, не игнорируйте эту проблему. Скопление корок может спровоцировать появление синехий – сращения носовой перегородки с окружающими тканями. Этот дефект в дальнейшем потребует проведения новой операции.

После хирургического вмешательства врач может назначить антигистаминные препараты для снятия отека и масляные капли для увлажнения и питания слизистой оболочки носа.

Очень важно сразу после операции сказать «нет» сосудосуживающим каплям. Нос должен научиться дышать самостоятельно. Конечно, любое хирургическое вмешательство снижает местный иммунитет, что делает нос уязвимым перед инфекцией. Иногда развиваются бактериальные осложнения, появляется заложенность носа. В этом случае нельзя заниматься самолечением, капать сосудосуживающие капли. Обратитесь к ЛОР-врачу. Он проведет санацию полости носа и устранит инфекционное воспаление.

В комнате больного после операции хорошо расположить увлажнитель и очиститель воздуха. Также часто проветривайте помещение, проводите в нем ежедневно влажную уборку.

На месяц после операции накладываются следующие ограничения:

• Следует избегать тепловых процедур: прогреваний носа, посещений бань и саун, принятия горячих ванн.

• Нельзя посещать бассейны и аквапарки.

• Исключаются поднятия тяжестей, занятия спортом.

• Важно оградить ребенка от кашляющих, чихающих или температурящих родственников. Также лучше пропустить занятия в школе, если в классе есть несколько заболевших. В период эпидемий гриппа и ОРВИ нельзя посещать места массового скопления людей.

Если не возникло осложнений, врачу-оториноларингологу нужно показаться через месяц после операции, а затем ежегодно посещать его для профилактического осмотра ЛОР-органов.

Ринит

«Вот вы, врачи, даже простой насморк вылечить не можете!» Да, мгновенно не можем: как лечить то, чего не существует? Простой насморк на самом деле – сложное явление, в котором могут сочетаться как нормальная для организма реакция на переохлаждение, сужение сосудов, так и внутреннее воспаление, инфекционное заболевание, последствие травмы и, наконец, способ избавиться от аллергена. Насморк существует как самостоятельный патологический процесс в полости носа, а также охотно сопутствует ОРЗ (острым респираторным заболеваниям), ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции) и другим болезням.

Что имеют в виду родители, когда говорят «у ребенка насморк»?

• прозрачные обильные выделения из носа;

• чихание;

• общее недомогание (может и отсутствовать на начальном этапе): вялость, незначительное повышение температуры;

• покраснение носа, области под носом, глаз.

Да, такие симптомы указывают на ринит. В первые часы (и первые сутки) от начала насморка трудно определить, что именно его вызвало на этот раз. Откуда дровишки, в смысле, сопли? Причин немного:

• вирусы: риновирус (да, у насморка есть свой эксклюзивный вирус), вирус гриппа, аденовирус, энтеровирус;

• бактерии: стрептококки, стафилококки, пневмококки, хламидии, микоплазма, гонококк (редко у детей);

• грибковое поражение (маловероятно, но бывает);

• механическое раздражение (например, человек вдохнул опилки);

• травмы;

• аллергены.

Когда все хорошо, слизистая оболочка носа служит естественным барьером для вирусов, бактерий, инородных частиц: обволакивает слизью и ресничками выстилающего ее эпителия, удаляет к выходу из носа. Но сухой воздух, холод, большое количество пыли, лекарственные препараты и химические аэрозоли, сниженный иммунитет угнетают защитную функцию.

«Неиссякаемый источник»: много ринитов, нехороших и разных

Ринит без труда диагностируется детским лором на основе риноскопии и фарингоскопии – при визуальном осмотре носовой и ротовой полости. Дополнительными обследованиями могут стать эндоскопический осмотр носа и рентгенография околоносовых пазух, они требуются для исключения синусита.

При хронической форме заболевания обязательны подробные лабораторные исследования:

• общий и биохимический анализ крови;

• бактериологическое исследование мазка (смыва, соскоба) из носа;

• тест на чувствительность флоры к антибиотикам;

• цитологическое исследование мазка (смыва, соскоба) из носа;

• общий анализ мочи.

Иногда назначаются консультации смежных специалистов, например, врача-иммунолога, врача-аллерголога.

Главное для успешного лечения – установить вид ринита, а их достаточно много. Давайте подробнее поговорим про каждый из них.

Острый неспецифический ринит

Наверное, это самый «обычный» насморк из всех категорий насморков. Именно его имеют в виду, когда шутят про «лечить – пройдет за семь дней, а не лечить – только через неделю». Накопленный опыт ЛОР-врачей и исследования утверждают, что охлаждение некоторых областей тела, таких как поясница, стопы и вообще область спины, вполне может дать команду носу «течь». Спазм охлажденных сосудов провоцирует слизистую носа продуцировать больше жидкости. Возникает острый катаральный ринит, когда выделения из носа прозрачные. У него есть три стадии, которые могут очень быстро следовать одна за другой, а также любая из стадий может быть пропущена.

Стадия раздражения:

• сухость в носу;

• ощущение жжения в носу;

• напряжение, щекотка внутри носа, горла (уши могут чесаться изнутри);

• изредка присутствует тяжесть в голове, боль в области носа и лба;

• незначительно повышается температура.

На начальной стадии слизистая носа переполняется кровью, но внешне при этом остается сухой и набухшей. Запахи и вкус уже воспринимаются ребенком хуже, разговаривать приходится «в нос», аппетит страдает.

Дальше наступает стадия серозных выделений:

• дышать носом тяжело;

• из носа выделяется прозрачная водянистая слизь в больших количествах (потекли сопли, говоря народным языком, только теперь родители видят, что у ребенка «о, насморк!»);

• очень частый спутник ринита на этой стадии – чихание, причем многократное;

• в ушах может незначительно шуметь (особенно если чихание частое).

Слизистая носа не такая красная, как в самом начале, но значительно более отечная. Из носа течет даже без влияния сторонних раздражителей. Жидкость эта сама по себе раздражает кожу под носом, губы, а вдобавок, вытираясь, ребенок наносит микроповреждения, поэтому лучше промакивать выделения, а не тереть бумажным или тканевым платком, можно смывать их водой из-под крана и смазывать раздраженную кожу детским кремом.

Разрешительная стадия:

• прозрачные выделения становятся серовато-мутными, а потом зеленоватыми, потому что такой цвет имеют в массе своей лейкоциты, лимфоциты и муцин, боровшиеся в носу с «незваными гостями»;

• нос может болеть как из-за раздражения и отека, так и потому, что воспаление перешло дальше, например, в околоносовые пазухи, в слуховую трубу, в носослезный канал.

Если иммунитет ребенка хорошо справляется, то третья стадия – последняя. Между первой и третьей как раз проходит пять дней, и примерно через пресловутую неделю острый ринит (насморк) покидает организм. В ослабленном организме ринит похозяйничает пару-тройку недель и может перейти в другие формы воспалений.