Текст книги "Справочник по реабилитации после заболеваний"

При лечении ишемического инсульта, в отличие от геморрагического, больной должен быть уложен в постель горизонтально, а голова должна быть приподнята лишь незначительно. Терапия ише-мического инсульта направлена на улучшение кровоснабжения мозга, на повышение степени резистентности тканей мозга к сформировавшейся гипоксии и улучшение метаболизма. При правильном лечении ишемического инсульта должно происходить улучшение мозгового кровообращения, условий функционирования клеток, уцелевших от гибели. Своевременная и правильно выбранная тактика лечения инсульта является профилактикой смертельно опасных осложнений, таких, как воспаление легких, пролежни и др.

В терапии ишемического инсульта большое значение придается эуфиллину, так как он не только снижает степень выраженности отека головного мозга, но и положительно влияет на гемодинамику мозга. Положительное действие эуфиллина заключается в том, что он лишь кратковременно расширяет сосуды головного мозга, влияя главным образом на сосуды как сосудосуживающий фактор. Его действие при этом направлено главным образом на непострадавшие сосудистые бассейны, из которых кровь может перемещаться в ишемизированную зону. При применении вазоди-лататоров может приводить к феномену «обкрадывания», т. е. происходит усиление ишемизации головного мозга в пострадавшем участке. Препарат необходимо вводить очень медленно, применяется он в виде 2,4 %-ного раствора по 10 мл внутривенно. Применяется раствор эуфиллина с 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Назначение препарата можно повторить через 1–2 ч, а после применять по 1–2 раза в день в течение первых 10 дней. Эффективность действия эуфиллина связана в первую очередь со сроком, который прошел после инсульта, отмечается отличный эффект, если препарат был введен в первые минуты или часы после начала инсульта. У больного уже к окончанию инъекции восстанавливается речь и движение. Вазодилататоры применяются только в том случае, когда патогенетическую роль играют ангиоспазмы. В этом случае возможно назначение но-шпы, никотиновой кислоты, папаверина, ксавина, компламина.

В настоящее время для лечения ишемического инсульта широко применяется метод гемодилюции, для этого вводят полиглюкин внутривенно капельно или реополиглюкин в объеме 800-1200 мл. Этот метод позволяет улучшить микроциркуляцию и коллатеральное кровообращение в зоне инфаркта, а также снизить активность свертывающей системы крови.

При проведении интенсивной терапии учитывается обеспечение нормального водно-солевого обмена. Это требует контроля влажности кожных покровов и языка, тургора кожи и показателей крови. К последним относятся: уровень гематокрита и электролитов сыворотки крови. При выявлении нарушений необходимо проведение их коррекции. Ограничивается жидкость и осуществляется контроль за рациональным применением диуретиков, так как при их нерациональном использовании происходит дегидратация организма, способствующая повышению свертываемости крови и снижению артериального давления. В то же время избыточное введение жидкости при проведении инфузионной терапии может привести к увеличению отека головного мозга. Немаловажными являются контроль за уровнем гликемии и поддержание нормо-гликемии. Этот факт может способствовать изменению терапии у больных сахарным диабетом. У данной категории больных прибегают к временному переходу на инсулин и увеличению или снижению его дозы.

Так как доказано, что ишемический инсульт может возникать на фоне повышения коагулирующих свойств крови и снижения активности ее фибринолитической системы, то в терапии широко применяются антикоагулянты и антиагреганты.

Если диагноз ишемический инсульт выставлен достоверно и нет противопоказаний со стороны почек, печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нет злокачественных опухолей, а цифры артериального давления ниже 200/100 мм рт. ст., применяются антикоагулянты. Назначаются они в 1–2 сутки после инсульта под строгим контролем показателей свертывающей системы крови, т. е. коагулограммы, тромбоэластограммы. Если выявляется закупорка церебральных сосудов эмболом или тромбом, то их сочетают с фибринолитическими препаратами.

Терапию антикоагулянтами начинают с гепарина, который является антикоагулянтом прямого действия. Назначают гепарин в дозе по 5000-10000 ЕД внутривенно, внутримышечно или подкожно 4 раза в сутки. Терапию препаратом проводят под обязательным контролем показателей свертываемости крови 3–5 дней. Заблаговременно, за 1–2 дня до его отмены, в терапию включают антикоагулянты непрямого действия, такие, как фенилин, неодику-марин, дикумарин. Терапию данной группой препаратов проводят длительно, в течение 1–3 месяцев, иногда и дольше, под строгим контролем коагулограммы, тромбоэластограммы и протромбиново-го индекса, последний не должен снижаться менее 40–50 %. Время кровотечения при терапии данными препаратами должно увеличиваться в 1,5–2 раза. К тромболитической терапии относится применение фибринолизина в сочетании с гепарином. Начинают лечение в первые часы или сутки после начала заболевания с назначения фибринолизина в дозе 20 000-30 000 ЕД внутривенно капельно. Препарат растворяют предварительно в 250–300 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 10 000 ЕД гепарина. Смесь назначается сначала 1 раз в сутки, а затем через каждые 6 ч. Гепарин вводится внутримышечно по 5000-10 000 ЕД. Лечение фибринолизином продолжается в течение 2–3 дней, а затем продолжают антикоагулянтную терапию по предложенной выше методике. Противопоказаниями к назначению гепарина являются следующие состояния: артериальное давление выше 180 мм рт. ст., значительное снижение артериального давления, эпилептические припадки, коматозное состояние, тяжелые заболевания печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническая почечная недостаточность.

Выявлено, что у больных молодого и среднего возраста с выраженными признаками атеросклероза или сочетанием атеросклероза с гипертонической болезнью более эффективным является пентоксифиллин, не оказывающий выраженного действия на свертывающую систему крови, но положительно влияющий на ее реологические свойства.

Пациентам преклонного возраста без значительных признаков патологии сердечно-сосудистой системы целесообразно назначать ксантинол никотинат, пармидин, индометацин. Если у больного наблюдается выраженная тахикардия, стойкое повышение артериального давления, то это является показанием для назначения анаприлина.

В случае быстрой отмены антиагрегантов у больных возникает синдром отмены, который характеризуется резким повышением реологических свойств крови и ухудшением общего состояния пациента. Учитывая этот факт, необходимо строго соблюдать схему снижения дозы препаратов.

При ишемическом инсульте мозга предпочтительно назначение кавинтона. В некоторых случаях данный препарат может ухудшать венозный отток из полости черепа, его нельзя применять в комбинации с гепарином. При инфаркте ствола мозга лучше назначать циннаризин. В некоторых случаях можно применять ацетилсалициловую кислоту, влияющую только на тромбоцитарное звено гемостаза.

Ацетилсалициловая кислота в этом случае используется в дозе 80-130 мг/сут, наиболее часто применяют назначение малых доз 80-325 мг/сут, так как при этом снижается риск возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение простациклинов сосудистой стенки, которые обладают антитром-ботическим действием. С целью уменьшения раздражающего влияния ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка ис-поль-зуют форму, не растворяющуюся в желудке.

Курантил применяется в дозе по 75 мг 3 раза в день. По результатам исследований комбинированного применения ацетилсалициловой кислоты и курантила, доказана эффективность этого сочетания для профилактики инсульта у пациентов с транзитор-ными ишемическими атаками в анамнезе заболевания, также сокращается риск развития повторного инсульта, снижается риск развития тромбоза глубоких вен и окклюзии артерий у больных с сосудистой патологией. Одной из главных характеристик препарата является возможность применения его у пациентов различного возраста без лабораторного контроля показателя крови.

Препарат тиклопидин назначается обычно в дозе 250 мг 2 раза в день под строгим контролем общего анализа крови. Анализ крови берется для контроля каждые 2 недели в течение первых трех месяцев лечения из-за опасности развития лейкопении.

Клопидрогель назначается в дозе 75 мг/сут и имеет гораздо меньше побочных явлений, чем ацетилсалициловая кислота и тик-лопидин.

Важную роль в терапии ишемического инсульта играет проведение метаболической терапии с назначением барбитуратов-ан-тигипоксантов, которые угнетают метаболизм мозга, периферическую дилатацию интактных сосудов и вазогенный отек мозга, что приводит к перераспределению крови в зону локальной ишемии. Рассматриваемые препараты показаны преимущественно больным с психомоторным возбуждением, наличием судорожной готовности на ЭЭГ, пароксизмальными изменениями мышечного тонуса. Чаще всего используют тиопентал – натрий или гексенал, фенобарбитал. Доказано, что выраженным антигипоксическим свойством обладает оксибутират натрия, или ГОМК, отличающийся от барбитуратов способностью поддерживать окислительные процессы в мозге на достаточно высоком уровне. Терапию барбитуратами и ГОМК проводят под строгим контролем артериального давления, электрокардиографии и эхоэнцефалографии.

К средствам метаболической терапии относят препараты группы ноотропов, которые повышают устойчивость мозга к гипоксии за счет стимуляции церебрального метаболизма и вторичного усиления кровообращения, а также предупреждают преждевременную гибель жизнеспособных нейронов рядом с очагом инсульта (область ишемической полутени). К данным препаратам относят пирацетам, пиридитол и аминалон. Назначение препаратов группы ноотропов целесообразно в остром периоде у пациентов с ма-ловыраженной общемозговой симптоматикой и расстройствами сознания, а также у всех больных в восстановительном периоде заболевания.

Церебролизин необходимо назначать в больших дозах – 20–50 мл/сут. Эта доза вводится 1 или 2 раза, разведенная в 100–200 мл физиологического раствора, внутривенно капельно в течение 60–90 мин, курсом 10–15 дней.

Пирацетам назначается по 4-12 мг/сут внутривенно капель-но, курсом 10–15 дней, а затем доза снижается до 3,6–4,8 г/сут. Такая доза может назначаться больному и с начала лечения.

В качестве препаратов с антиоксидантным действием может быть назначен эмоксипин в дозе 300–600 мг внутривенно ка-пельно, а также налоксон в дозе 20 мг внутривенно капельно (препарат необходимо вводить медленно на протяжении 6 ч).

Допускается проведение терапии не только одним препаратом, но и их комбинацией. Курс лечения составляет 1,5–2 месяца. Наравне с этими препаратами назначаются глутамат и аспар-тат. Рекомендуют также применять глицин сублингвально в дозе 1–2 мг в сутки в первые 5 дней инсульта.

Хирургическое лечение ишемического инсульта следует проводить при наличии патологии магистральных сосудов, в том числе сонных и позвоночных артерий. Само хирургическое лечение может заключаться в операции на головном мозге в области очага ишемического инсульта и в операции на магистральных сосудах, в результате поражения которых возник и сформировался инфаркт. Еще нет четко сформулированных физиологических обоснований проведения оперативного лечения. Учитывая этот факт, операции на головном мозге при ишемическом инсульте проводятся очень редко. Наиболее часто предпринимают хирургическое вмешательство на сонных и позвоночных артериях, плечеголовном стволе, подключичных, гораздо реже средних мозговых артериях. Показаниями к хирургической тактике лечения на сонных артериях являются стеноз внутренней сонной артерии, который сопровождается преходящими нарушениями кровообращения, стойкой, но в то же время не грубой неврологической симптоматикой, симптомами протекающей хронической ишемии мозга; патологическая извитость сонных артерий с нарушением мозгового кровообращения; двусторонний окклюзирующий процесс в сонных артериях. Показаниями к поведению операции на позвоночных артериях являются атеросклеротическая их окклюзия или стеноз, аномальное отхождение и сдавление при шейном остеохондрозе.

Сразу после острого периода инсульта следует длительный и напряженный период реабилитации, при котором восстанавливаются частично или полностью утраченные функции. Сосудистыми хирургами в нашей стране с успехом проводятся все виды хирургических вмешательств на сонных и позвоночных артериях. Благоприятный исход заболевания гарантируют правильный подход к показаниям, техника проведения оперативного вмешательства и правильное ведение послеоперационного периода. В этом случае сводится к минимуму вероятность развития опасных для жизни осложнений. Доказано, что вовремя осуществленное оперативное вмешательство надежно предотвращает появление повторных и первичных инсультов, а также улучшает восстановление утраченных в результате инсульта функций.

В особом адекватном лечении нуждаются пациенты с нарушением сознания или расстройствами психики. Эта категория больных нуждается в адекватном питании, контроле жизненных функций тазовых органов, в уходе за кожными покровами, глазами и полостью рта. Желательно использовать для таких больных кровати с гидромассажным матрасом и боковыми бортиками во избежание падения такого пациента. Питание в первые дни обеспечивается внутривенным введением специальных питательных растворов, а в последующие дни целесообразно осуществление питания через назогастральный зонд. Питание больных, находящихся в сознании и с нормальным актом глотания, начинают с жидкой пищи, а далее переходят на получение пищи в полужидкой и обычной форме. При отсутствии возможности нормального глотания питание пациента осуществляется посредством зонда. В случае если акт глотания не восстанавливается через 1–2 недели после инсульта, то необходимо решить вопрос о наложении гаст-ростомы для дальнейшего питания больного через нее. В целях предупреждения запоров и натуживания больного при акте дефекации, что особенно важно при субарахноидальном кровоизлиянии, пациентам назначаются слабительные средства. Если запор все же развился, то назначается очистительная клизма, но не реже 1 раза в сутки при достаточном объеме питания. Если имеется задержка мочеиспускания, то при необходимости устанавливается постоянный уретральный катетер. Для профилактики пролежней помимо переворачивания больного необходимо обеспечивать сухость кожных покровов, своевременно производить смену постельного и нательного белья больного, расправлять складки и предупреждать недержание мочи и кала. В случае покраснения и мацерации кожи ее обрабатывают 2–5 %-ным раствором перманганата калия либо маслом облепихи, либо солкосериловой мазью. Если же произошло инфицирование пролежней, то их обрабатывают антисептическими растворами.

Часто инсульт возникает на фоне сопутствующей патологии, такой, как артериит, гематологические заболевания. Наличие этой патологии отягощает течение инсульта и соответственно требует особого лечения.

При инфекционном артериите терапия определяется основным заболеванием. При обнаружении у больного неинфекционной природы артериита назначаются кортикостероиды, например, преднизолон в дозе 1 мг/кг/день, применяется он либо как самостоятельная терапия, либо в сочетании с цитостатиками. Если у пациента диагностирована полицитемия, то необходимо снизить объем крови с помощью флеботомии с целью поддержания гематокрита на уровне 40–45 %. В случае сопутствующего тром-боцитоза используют миелосупрессанты, такие, как радиоактивный фосфор и др. При наличии у больного тромбоцитопенической пурпуры показано назначение плазмафереза, введение свежезамороженной плазмы и кортикостероидов, так, например, назначается преднизолон в дозе 1–2 мг/кг/сут. Пациентам с серповидно-клеточной анемией показаны повторные трансфузии эритроцитов. При обнаружении в анализах крови выраженной диспротеинемии эффективным методом лечения является плазмаферез. У пациентов с антифосфолипидным синдромом применяется назначение антикоагулянтов и антиагрегантов, возможно проведение плазма-фереза и применение преднизолона в дозе 1–1,5 мг/кг/ день, если у пациента диагностируются повторные ишемические атаки, то применяются цитостатики. Если диагностируется лейкемия, то больному целесообразно назначить цитостатические препараты, а также показана трансплантация костного мозга. В лечении больных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяется, как и в терапии основного заболевания, гепарин натрия. Иногда ишемические инсульты развиваются у молодых женщин. В этом случае им рекомендуется прекратить прием перо-ральных контрацептивов, и назначаются альтернативные способы контрацепции.

При стенозе внутренней сонной артерии после острого периода инсульта обсуждается целесообразность проведения каротидной эндартерэктомии. Назначается этот метод лечения при выраженном ее сужении на 70–99 % диаметра у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку. В некоторых случаях она проводится при умеренном сужении на 30–69 % диаметра внутренней сонной артерии. Это является показанием у пациентов, перенесших малый инсульт, или с наличием умеренного неврологического дефицита после перенесенного инсульта. Также при выборе тактики лечения больных с атеросклерозом прецеребраль-ных и церебральных сосудов учитывается распространенность поражения, степень выраженности патологии и наличие сопутствующей патологии.

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений инсульта являются двигательные нарушения. Восстановление нарушенных движений происходит максимально в течение 2–3 месяцев с момента поступления больного инсультом в стационар. Восстановление продолжается на протяжении года, наиболее важными являются первые шесть месяцев лечения. Даже у больных с утраченными способностями к самостоятельному передвижению происходит восстановление функций. Больные с отсутствием способности самостоятельно передвигаться из-за гемиплегии также могут полностью восстанавливать свои способности. В случае адекватной физиотерапии большинство этих пациентов начинают сами передвигаться, по крайней мере, уже через 3–6 месяцев после начала заболевания.

При нахождении больного в стационаре проводится лечебная гимнастика, массаж, занятия с логопедом и т. д.

Глава 5
РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация больных после острого нарушения кровообращения направлена на восстановление функциональных возможностей нервной системы или компенсацию неврологического дефекта, социальную, профессиональную и бытовую реабилитацию. Длительность процесса реабилитации зависит от степени тяжести инсульта, распространенности зоны поражения и топики поражения. Мероприятия, направленные на реабилитацию больного, важно начинать в остром периоде заболевания. Они должны осуществляться поэтапно, систематически и в течение длительного времени. При восстановлении нарушенных функций различают три уровня восстановления. Первый уровень наиболее высокий, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию, это уровень истинного восстановления. Истинная реабилитация возможна только тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, и патологический очаг состоит в основном из инактивированных элементов. Это является следствием отека и гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов, диашиза. Вторым уровнем восстановления является компенсация. Понятие «компенсация» включает в себя выработанную в процессе развития живого организма способность, которая позволяет при нарушении функции, вызванном патологией какого-либо ее звена, эту функцию пострадавших структур брать на себя другим системам, которые не были разрушены при действии травматизирующего фактора. Основным механизмом компенсации функций при инсульте является функциональная перестройка и включение в функциональную систему новых структур. Необходимо отметить, что на основе компенсаторной перестройки редко удается добиться полного восстановления функции.

Третий уровень восстановления – реадаптация (приспособление). Она наблюдается в том случае, когда патологический очаг, приведший к развитию дефекта, настолько велик, что нет возможности компенсации нарушенной функции. Примером реадаптации к длительному выраженному двигательному дефекту может явиться использование разнообразных приспособлений в виде тростей, кресел-каталок, протезов, «ходилок».

В восстановительном периоде после инсульта принято выделять в настоящее время несколько периодов: ранний восстановительный, длящийся первые 6 месяцев; поздний восстановительный период включает в себя отрезок времени от полугода до 1 года; и резидуальный период, после года. В раннем периоде реабилитации, в свою очередь, выделяют два периода. К этим периодам относят период до трех месяцев, когда в основном начинается восстановление объема движений и силы в пораженных конечностях и подходит к завершению формирование постинсультной кисты, и от 3 месяцев до полугода, когда продолжается процесс восстановления утраченных двигательных навыков. Реабилитация речевых навыков, психическая и социальная реабилитация занимают более длительное время. Выделяют основные принципы реабилитации, к которым относятся: раннее начало реабилитационных мероприятий; систематичность и длительность. Это возможно при хорошо организованном поэтапном построении процесса реабилитации, комплексности и мультидисциплинированности, т. е. включении в реабилитационный процесс специалистов различных направлений (неврологов, терапевтов, в некоторых случаях урологов, специалистов зиологов или нейропсихологов, массажистов, логопедов-афафизиотерапевтов, по кинезотерапии (лечебной физкультуре), афазиологов-иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи); адекватности реабилитационных мероприятий; наиболее важным принципом реабилитации больных после инсульта является участие самого больного, его близких и родных в процессе. Для эффективного планирования и осуществления программ восстановления необходимы совместные, скоординированные усилия различных специалистов. Кроме врача-реабилито-лога, специалиста в области реабилитации больных, перенесших инсульт, в состав такой команды входят специально обученные медицинские сестры, врачи-физиотерапевты, врач по профессиональной реабилитации, психолог, логопед и социальный работник. Причем состав команды медработников может варьировать в зависимости от степени выраженности нарушений и их разновидности.

Диетотерапия при реабилитации после инсульта во многом схожа с диетотерапией при атеросклерозе, поскольку атеросклероз мозговых сосудов бывает причиной развития инсультов. Принципы следующие.

Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3–5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло. Строгость диеты, естественно, зависит от состояния пациента. Особо внимательно необходимо относиться к диетотерапии больных с большим количеством факторов риска развития повторного инсульта, если пациент курит, страдает от излишнего веса, его давление имеет склонность к повышению, а уровень холестерина остается повышенным по сравнению с нормой. В некоторых случаях при последнем факторе риска возникает необходимость в подключении лекарственной терапии данного состояния.

Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, особенно свинину и баранину, крепкие мясные бульоны, соленья, большое количество соли. Необходимо рекомендовать включить в рацион нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде. Рекомендуется регулярное употребление в пищу рыбы. В ней содержится полиненасыщенный жир, который эффективно снижает уровень холестерина в крови. Фрукты и овощи лучше всего употреблять в сыром виде. Рекомендуется заменить молоко и продукты из снятого молока продуктами с пониженным содержанием жиров, таких, как нежирный йогурт, маложирные сыры. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями.

В первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания.

В первые минуты мозговой катастрофы необходимо уложить больного таким образом, чтобы голова и плечи лежали на подушке, и не возникало сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям. Именно первые минуты при данной патологии являются самыми дорогими, это связано с тем, что в этот временной промежуток медицинская помощь может быть наиболее эффективной. При транспортировке больного необходимо соблюдать следующее правило: больной транспортируется исключительно лежа, только если это не кома третьей стадии.

Протяженность постельного периода зависит от типа инсульта, общего состояния больного, стабильности неврологических нарушений и жизненно важных функций. В случае удовлетворительного общего состояния больного, при ишемическом инсульте, непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 3–5 днями, в остальных случаях он не должен превышать двух недель, если нет соматических противопоказаний. Если произошло кровоизлияние в мозг, постельный режим рекомендуется в течение 1–2 недель с момента заболевания. При субарахноидальном анев-ризматическом кровоизлиянии рекомендуется постельный режим в течение 4–6 недель с целью предупреждения повторного кровоизлияния. В случае если была проведена операция клипирования аневризмы, то постельный режим значительно укорачивается и определяется общим состоянием больного. При активации больного необходимо осторожное, постепенное увеличение физических нагрузок.

Также эффективно сочетание физических нагрузок с массажем, физиотерапевтическими процедурами и рефлексотерапией. Во многом успех реабилитации больного зависит от активного приобщения его самого к процессу восстановительного лечения. Установлено, что при реабилитации больных после инсультов целесообразно использование метода биологической обратной связи (ЭМГ-обратной связи), позволяющей пациенту самому контролировать тонус и силу сокращения мышц. Мероприятия по коррекции речевых расстройств проводят логопедическими методами, эффективность которых также определяется активностью самостоятельных занятий больного.

В настоящее время разработано большое количество методов восстановительного лечения и реабилитации больных после инсульта. Одним из основных и наиболее эффективным является общеукрепляющая и специальная лечебная физкультура. В комплекс укрепляющих упражнений внесены пассивные и активные движения конечностей, которые подбираются строго индивидуально, а также дыхательные упражнения. Все эти мероприятия должны назначаться в как можно более ранние сроки после инсульта. Такая тактика реабилитации больных после инсульта помогает в ранние сроки восстановить двигательную активность пациента. Цель этой реабилитации – не допустить развития нарушений, которые могут быть вызваны гипокинезией. Так как при длительной гипокинезии могут развиться гипотрофия и гипотония мышц, уменьшиться минутный объем крови и жизненная емкость легких. При развитии у больных постинсультных двигательных нарушений систематические двигательные упражнения нормализуют вентиляцию легких и ликвидируют дыхательную недостаточность. Разработаны специальные физические упражнения, при выполнении которых восстанавливается патологически измененный мышечный тонус, уменьшается степень пареза, устраняются патологические содружественные движения, а также формируются важнейшие двигательные навыки. Наиболее целесообразно начинать лечебную гимнастику в тот период, когда у пациента уже начинают сглаживаться общемозговые явления, такие, как нарушения сознания, и проявляются двигательные расстройства. При этом, как правило, уже с 5–6 дня после инсульта для парализованных конечностей создается специальная укладка, так называемое лечение положением. Эти мероприятия проводятся с целью избежать развития мышечных контрактур.

Техника укладки включает следующие мероприятия: больной лежит на спине, его парализованную руку отводят в сторону, на уровень плеча, предплечье разгибают и супинируют, кисти и пальцам придают положение максимального разгибания, при этом положение кисти фиксируют лонгетой и мешочком с песком. Парализованные ноги также необходимо укладывать определенным образом, чтобы избежать сгибательных контрактур. Для этого парализованную ногу необходимо уложить выпрямленной с небольшим поворотом вовнутрь, под колено подложить невысокий марлевый валик, стопу слегка пронировать. Важно, чтобы стопа в состоянии тыльного сгибания упиралась в спинку кровати или специально сделанный для этого упор. Необходимо в течение дня следить за правильностью укладок паретичной руки и ноги, несколько раз в день менять положение больного в постели. Кроме положения на спине, больного необходимо укладывать и на здоровый бок, а также проводить пассивные движения в суставах, таких, как плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный. Простым, но эффективным методом снижения спастич-ности мышц является содержание парализованных конечностей в тепле, для этого на них надевают шерстяные чулки, варежки. В случае если контрактура мышц конечностей развилась рано и значительно выражена, то необходимо конечности фиксировать в коррегирующем положении круглосуточно. Такие мероприятия возможны, если общее состояние больного это позволяет. Лечение положением продолжается не только на время постельного режима, но и тогда, когда пациент начинает вставать и самостоятельно двигаться. Затем, с начала второй недели после инсульта, одновременно с лечением положением, начинают проводить сеансы легкого массажа и лечебной гимнастики. При проведении сеансов массажа необходимо соблюдать следующие принципы: на руке массажируют обычно мышцы, разгибатели, на ноге массажируют сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы. При проведении гимнастики пассивные движения паретичными конечностями выполняют в медленном темпе, осторожно, медленно, при этом стараются не вызвать боли или повышения тонуса мышц. Такая гимнастика сначала выполняется на здоровой, а затем на больной стороне. Важно начинать с проксимальных отделов, изолированно в каждом суставе. При этом проводят по 8-10 движений в каждом суставе. При восстановлении активных движений в паретич-ных конечностях эти движения необходимо стараться развивать, создавая облегченные условия выполнения путем поддержки пораженных конечностей лямками или прикроватными рамами, возможно использование и других конструкций. Несмотря на кажущуюся малую физическую нагрузку при выполнении пассивных упражнений, у больного, перенесшего инсульт, даже эти упражнения отнимают много сил. Учитывая этот факт, выполнение пассивной гимнастики для снижения общей нагрузки чередуют с дыхательными упражнениями и паузами отдыха. По мере того как общее состояние больного начинает улучшаться, начинают появляться произвольные движения в тазобедренных суставах, больного начинают сажать в кровати. Сажают сначала с опорой спиной, затем начинают опускать ноги, и он сидит самостоятельно, поставив ноги на скамейку. Важно при прохождении этих этапов обращать внимание на правильное положение парализованной стопы. При изменении положения пациента, в положении лежа, сидя или стоя, ему обязательно постоянно помогает медперсонал. К обучению самостоятельной ходьбе приступают еще в период постельного режима, при этом производят пассивные или активные движения (сгибание и разгибание) в паретичной конечности. Если у больного при изменении положения тела не возникает ни головокружения, ни изменения частоты пульса, т. е. он хорошо переносит положение сидя, то ему помогают вставать, его постепенно приучают опираться на парализованную конечность и переносить тяжесть тела на нее. При благоприятном течении периода реабилитации на 4–6 неделю после инсульта больного начинают учить активно самостоятельно ходить. Вначале требуется помощь двух человек, так как его необходимо придерживать с двух сторон, при этом пациент должен осторожно постепенно нагружать паретичную конечность, наклоняя при этом туловище вперед.